ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin 13 Agustus 2018 di Ruang ICU RS Bayangkara
Semarang secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Tanjung Rejo Semarang
Dx : CHF
No RM : 1808162641
Tanggal masuk : 13 Agustus 2018
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Anak
B. KELUHAN UTAMA
- Pasien mengeluh sesak nafas

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
- Pasien batuk berdahak, pada auskultasi terdengar whezing dan roncki
2. Breathing
- Pasien terpasang O2 masker 8 liter / menit. Pasien nampak sesak nafas, ada
pernafasan cuping hidung, terlihat penggunaaan otot bantu tambahan
pernafasan, ada retraksi dada, RR : 40 x/menit, SP O2 91 %, irama pernafasan
irreguler, pernafasan dangkal.
- Pasien sesak nafas bertambah berat jika posisi tidur terlentang
3. Circulation
- Ku : sadar, nadi (109 x/mnt) irregular kuat, tekanan darah ( 109/89 mmHg),
oedema derajat 1 di kedua ekstremitas atas dan bawah, capiler refill < 3 detik
4. Disability
- Pasien sadar. GCS 15: E 4 M 5 V 6
5. Eksposure/environment/event
- Oedem pada kedua ekstremitas atas dan bawah pasien
- Clubbing fingers

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke UGD RS Bayangkara Semarang dengan keluhan sesak nafas,
batuk-batuk, hilang timbul mulai lebih dari 1 bulan. Nafas terasa semakin sesak,
batuk berdahak dan kedua ekstremitas atas dan bawah bengkak. TD 110/70
mmHg. RR 34 x/menit HR 98 x / menit SPO2 93 %. Pasien terpasang Ringer
lactat + 1 ampul aminopilin 16 tpm. Pasien rawat inap ke ruang Cendana. Di
ruang rawat inap pasien tidak mengalami perbaikan dan semakin sesak nafas
kemudian pasien dipindah rawat ke ICU.
2. Riwayat kesehatan dahulu
- Pasien belum pernah opname. Pasien mempunyai riawayat TB 4 tahun yang
lalu dan dinyatakan sembuh. 4 bulan ini Pasien menjalani pengobatan TB lagi
karena dinyatakan oleh dokter penyakit TB pasien aktif lagi
 3. Riwayat kesehatan keluarga
- Keluarga tidak ada yang sakit seperti pasein
- Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
4. Anamnesa Singkat (AMPLE)
 Alergi
Ny. U tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat-obatan
 Medication
Ny U mempunyai riwayat mengkonsumsi obat TB
 Past Illnes
Ny U menderita batuk berdahak dan sesak nafas hilang timbul mulai sebulan
yang lalu kemudian kaki dan tangan bengkak mulai 2 minggu yang lalu.
 Event of injury :
klien tidak pernah jatuh atau kecelakaan
 Last Meal
Ny U mengatakan tidak nafsu makan karena sesak nafas dan batuk – batuk
terus menerus.
 Event
Ny U menderita batuk berdahak dan sesak nafas hilang timbul mulai sebulan
yang lalu, kaki dan tangan bengkak.

E. REFIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : lemah, tampak gelisah
Tingkat Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : Nadi: 109 x/mnt S: 36 oC RR: 40 x/mnt
TD: 109/ 89 mmHg
1. Sistem Pernafasan
RR 40 x/menit. Pasien tidak merokok. Frekuensi pernafasan iregular.
 Inspeksi :
Bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi dinding
dada, pernafasan cuping hidung, warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi
pada dinding dada, terdapat clubbing finger.
 Palpasi :
Tactil fremitus seimbang
  Perkusi :
Terdengar suara sonor
 Auskultasi : Terdengar ronchi dan whezing
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif):
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi
Tanda (Obyektif):
 Inspeksi :
Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, ictus kordis tidak tampak,tidak
ada jaringan parut.
 Palpasi :
Heart rate :109x/menit, irama teratur, isi nadi kuat, arteri karotis teraba dan
kuat, Ictus cordis teraba, ektremitas oedem, kulit akral hangat, clubbing finger
 Perkusi : Bunyi perkusi redup,batas jantung normal.
 Auskultasi : BJ murmur dan BJ II normal.
1. Sistem Integumen
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kulit, kulit warna sawo
matang, tidak ada lesi.
3. Sistem Perkemihan
Sebelum sakit :
Pasien bak lancar tidak ada keluhan
Pasien BAB lancar tidak ada keluhan
Selama sakit :
Pasien terpasang DC, urine warna kuning jernih, bau khas, volume ± 3000 cc
selama 24 jam
Selama di RS pasien belum BAB
4. Sistem Gastrointestinal
Sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan makan 3 x 1 sehari , tidak ada nyeri ulu hati, tidak
ada, alergi makanan, tidak mual muntah, BAB lancar, tidak ada riwayat
perdarahan, inkotenensia alvi, dan hemoroid.
Selama sakit:
Pasien kurang nafsu makan karena sesak nafas, makan habis 1/3 porsi.
 Inspeksi simetris, tidak tampak distensi abdomen
Auskultasi: Bising usus (+), peristaltik usus 10 x/mnt
Perkusi : Terdapat suara timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa
2. Sistem Persyarafan
Tidak ada kelainan
3. Sistem Endokrin
Pasien tidak mempunyai riwayat DM, GDS 241 mg/Dl.
4. Sistem Immune
Keluarga Pasien mengatakan kurang paham apakah pasien mendapat pemberian
5 imunisasi dasar.
Pasien tidak mempunyai riwayat sakit yang berhubungan dengan dengan sistim
imunologi
5. Sistem Muskuloskeletal
Pasien dapat menggerakkan anggota tubuhnya dengan baik
6. Sistem Reproduksi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada kelainan.
7. Sistem Sensori
Keluarga mengatakan pasien mengalami rabun senja
Tetapi dapat mendengar dengan baik.

F. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
2.
Tanggal 13-8-2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
PDW 13.0 10-18 %

Glukosa sewaktu 88 74-106 Mg/Dl

UREUM 18 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,36 0.62-1.1 mg/dl

3. EKG tanggal 13 – 8 – 2018 : sinus tackhikardi

4. Hasil Radiologi tanggal 13-8-12018 :
 - Bronkopneumia kanan supect TB aktif disertai bercak lunak
Pleura kanan DD penebalan, pulmo gambarana bronkitis
5. Terapi
 Injeksi:
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Methyl 1 62,5 mg
- Furosemid 2,5 mg / jam
- Omeperazol 2 x 40 mg

 Oral:
- ISDN 3 x 5 mg
- Ambroxol sirup 3 x 1 cth

 Infuse:
- Ringer lactat plus 1 ampul aminophylin 16 tpm

 Diet : Lunak rendah garam

 II. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 Senin Ds: Ketidakefektifan Hiperventilasi
13-8-2018 Pasien mengatakan sesak pola nafas
Jam 14.00 nafas

Do:
Dyspnea
Ortopnea
Pasien menggunakan otot
bantu pernafasan
Pernafasan cuping hidung
RR 40 x/menit
Irama nafas irregular
Pernafasan dangkal

2 Senin, Ds: Resiko gangguan Kongesti paru

13-8-2018 Pasien mengatakan sesak pertukaran gas
Jam 14.00 nafas
DO.
Clubing finger
Tampak lemah
Tampak sesak nafas

3 Senin DS. Kelebihan volume Gangguan mekanisme

13-8-2018 - cairan regulasi
DO.
Bunyi nafas tambahan
Efusi plura
Dyspnea
Ortopnea
Pasien gelisah
Pasien odema
Clubbing finger

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
IV. INTERVENSI
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd
DX (NOC)

1 Setelah dilakukan asuhan Monitor Pernafasan: Tim

keperawatan selama 3x 24 jam
ketidakefektifan pola nafas
teratasi, dengan KH:
Status pernafasan : ventilasi
 Frekuensi nafas 16 – 20 x /
menit
 Akumulasi sputum
berkurang
 Nafas tidak dangkal
 Pengembangan dada
simestris
 Dyspnea berkurang
 Pasien tidak menggunaan
otot bantu pernafasan
 Tidak ada retraksi dinding
dada
Irama pernafasan reguler
Mulai dan pertahankan oksigen tambahan
seperti yang diperlukan.
a. Monitor kecepatan, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, ketidak
simetrisan, penggunaan otot-otot
bantu pernafasan
c. Monitor suara nafas tambahan
d. Monitoring pola pernafasan
e. Catat perubahan pada saturasi
oksigen, volume tidal akhir CO2 dan
perubahan nilai BGA
f. Monitor hasil foto thorak
g. Ajarkan pasien untuk melakukan
batuk efektif
Bantuan ventilasi
a. Posisikan pasien untuk mngurangi
sesak
b. Posisikan untuk meminimalkan upaya
bernafas
c. Bantu dalam hal perubahan posisi
d. Auskultasi sura nafas dan catat area
area penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan suara nafas tambahan
e. Anjurkan untuk bernafas lambat dan
dalam
f. Monitor pernafasan dan status oksigen

2 Setelah dilakukan asuhan Monitor Pernafasan: Tim

keperawatan selama 3x 24 jam h. Monitor kecepatan, kedalaman, dan
gangguan pertukaran gas tidak kesulitan bernafas
terjadi, dengan KH: i. Catat pergerakan dada, ketidak
 Terjadi peningkatan simetrisan, penggunaan otot-otot
 ventilasi dan oksigenasi bantu pernafasan
yang adekuat j. Monitor suara nafas tambahan
 Suara nafas bersih k. Monitoring pola pernafasan
 Tidak ada sianosis l. Catat perubahan pada saturasi
 Respiratoryr rate 16- oksigen, volume tidal akhir CO2 dan
24x/menit perubahan nilai BGA
m. Monitor hasil foto thorak
n. Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan

Bantuan ventilasi
g. Posisikan pasien untuk mngurangi
sesak
h. Posisikan untuk meminimalkan upaya
bernafas
i. Bantu dalam hal perubahan posisi
j. Auskultasi sura nafas dan catat area
area penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan suara nafas tambahan
k. Anjurkan untuk bernafas lambat dan
dalam
l. Monitor pernafasan dan status oksigen
m. Mulai dan pertahankan oksigen
tambahan seperti yang diperlukan.

3 Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan Tim

keperawtan selama 3x24 jam, a. Jaga intake yang akurat dan catat
keseimbagan cairan tercapai output
dengan KH: b. Monitor status hidrasi
Status jantung paru c. Monitor tanda tanda vital
 Saturasi oksigen 95-100 d. Monitor indikasi kelebihan cairan
% e. Kaji lokasi dan luasnya oedem
 Irama jantung reguler f. Beikan cairan dengan tepat
 Tekanan darah normal g. Berikan diuretik yang diresepkan
 Pasien tidak oedem
 Dyspnea berkurang Manajemen hipervolemia
 Tidak ada retraksi dada a. Monitor pola nafas untuk
mengetahuai adanya oedem pulmonal
b. Monitor suara paru abnormal
c. Monitor suara jantung abnormal
d. Monitor oedem perifer
e. Monitor intake dan output
 f. Tinggikan posisi kepala untuk
memperbaiki ventilasi sesuai
kebutuhan
g. Berikan obat yang diresepkan untuk
mengurangi preload ( furosemid )
h. Monitor adanya efek pengobatan yang
belebihan ( dehidrasi, hipotensi
takikardi )

V. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/JA IMPLEMENTASI RESPON ttd
DP M
1,2 13-8-2018 jam - Memonitor status S: Pasien mengatakan masih
15.00 pernafasan dan sesak nafas
pemberian oksigen O:
- Mengatur posisi semi - Tampak sesak nafas
fowler - RR 38x/ menit
- Batuk berdahak
-Terdengar suara ronchi dan
whezing
1,2 13-8-2018 jam - Memonitor kecepatan, S: Pasien mengatakan belum
16.00 kedalaman, dan bisa melakukan batuk efektif
kesulitan bernafas O:
- Mengajarkan cara - Tampak sesak nafas
batuk efektif - Batuk dahak sulit keluar
- RR 38x/ menit
-Terpasag O2 NRM 8
liter/menit

3 13-8-2018 jam - Memonitor tanda-tanda S: -

16.00 vital O:
- Memonitor pemberian - TD: 106/62, N : 104x/menit,
infus RR 38x/menit
- Memonitor terapi -Oedema pada ekstremitas atas
diuretik furosemid dan bawah
 syrenge pump 2,5 - Kadang tampak gelisah
mg/jam -Dypsnea
1,2 14-8-2018 jam - Memonitor status S: Pasien mengatakan sesak
15.00 pernafasan, kecepatan, nafas sedikit berkurang
kedalaman, dan O:
pemberian oksigen - Tampak lebih tenang
- Memberikan posisi -RR 32x/menit
tidur yang nyaman -Terpasang O2 masker 8
dengan posisi semi liter/menit
fowler -Batuk berdahak
1,3 14-8-2018 jam - Memonitor tanda-tanda S: -
16.00 vital O:
- Mengajarkan batuk - RR 28x/ menit
efektif -Pasien mampu melakukan
- Memonitor pemberian batuk efektif, dahak bisa keluar
terapi diuretik -Terpasang furosemid dalam
furosemid syringe syringe pump 2,5 mg/jam
pump 2,5 mg/jam -Terpasang infus RL 16
- Memonitor intake dan tetes/menit
output cairan -Urin 600cc warna kuning
jernih
1,2 15-8-2018 jam - Memonitor status S: Pasien mengatakan sesak
15.00 pernafasan, kedalaman, nafas sudah berkurang
irama, dan pemberian O:
oksigen -RR 26x/menit
-Tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
Tidak tampak retraksi dada
3 15-8-2018 jam - Memoniotr tanda-tanda S: -
17.00 vital O:
- Memoitor intake dan -TD: 112/68 mmHg
output Nadi : 100x/ menit
- Memonitor oedema RR : 24x/ menit
ekstremitas -Terpasang infus RL 16
tetes/menit
 -Udema pada ekstremitas
bawah berkurang

VI. EVALUASI

NO TGL/JAM EVALUASI TTD

DX
1 13-8-2018 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas
O:
-Tampak sesak nafas
-Terdengar ronchi dan whezing
-Baatuk dahak yang sulit keluar
-RR 38x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
-Ajarkan batuk efektif
2 13-8-2018 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas
O:
-Tampak sesak nafas
-RR 38x/menit
-Tampak menggunakan otot bantu
penafasan
-Retraksi dada
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
-Pertahankan posisi semi fowler
-Monitor starus pernafasan
3 13-8-2018 S: -
O:
-Oedema pada kedua ekstremitas
-Tampak sesak nafas
-TD: 106/62 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
 Monitor intake dan output cairan
1 14-8-2018 S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit
berkurang
O:
-RR: 30x/menit
-Pasien mampu melakukan batuk efektif
-Pasien mampu mengeluarkan dahak
-Whezing tidak terdengar, ronchi masih
ada
A:Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Monitor pernafasan
2 14-8-2018 S: Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O:
-RR: 30x/menit
-tidak tampak pernafasan cuping hidung
-Tidak tampak gelisah
-Pernafasan teratur
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Monitor adanya sianosis
3 14-8-2018 S: -
O:
-Udema pada kedua kaki berkurang
-Urin output 3000cc/ 24 jam
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Monitor balance cairan
1 15-8-2018 S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah
berkurang
O:
-RR 24x/menit
-Mampu mengeluarkan dahak saat batuk
-Ronchi dan whezing tidak terdengar
 A: Masalah teratasi
P: Motivasi batuk efektif saat kesulitan
mengeluarkan dahak

2 15-8-2018 S: Pasien mengatakan sesak nafas

berkurang
O: RR 24x/ menit
-Tidak ada otot bantu pernafasan
Tampak lebih tenang , tidak gelisah
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan posisi semi fowler
Monitor adanya sianosis
3 15-8-2018 S: -
O:
- Udema ekstremitas berkurang
-Produksi urin 3000cc/ 24 jam
-Tidak tampak sesak nafas
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
-Monitor intake dan output cairan
-Monitor adanya udema ekstremitas