ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN A
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 78 Thn.
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Perum Indah. No. XX Kota Malang
No. Reg : 321321321
Diagnosa medis :
………………………………………………………………
……
Tanggal MRS : 09-03-2024
Jam MRS : 20.00 WIB
Tanggal pengkajian : 09-03-2024
Jam pengkajian : 20.30 WIB

II. Data Subyektif

 Keluhan utama :
Pasien mengatakan letargi selama 3 hari, dan sesak nafas.
 Provocative
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Quality
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
 Regio/Radiation
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Severe-severity
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
  Skala
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
 Time
…………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………….
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan letargi sudah 3 hari dan disertai demam, pasien juga mengeluh sesak nafas yang
memperberat keluhannya. Pasien juga mengeluhkan nyeri punggung sebelah kanan yang dirasakan pada
saat batuk dan nafas dalam dengan skala nyeri 6.

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit non-insulin dependent diabetes, dan batuk dengan produksi sputum
berwarna hijau.

III. Data Obyektif

 Airway
Tidak ada benda asing pada jalan nafas, tidak ada edema, pasien memiliki riwayat batuk dan adanya
produksi sputum berwarna hijau.
 Breathing
Respiratory rate pasien 28x/menit; dengan penggunaan ringan otot bantu pernafasan dan saturasi
oksigen sebesar 92%.
 Circulation
Heart rate pasien 120x/menit; nadi tidak teratur; warna kulit merah muda, akral terasa panas dan
kering.
 Disability
GCS (4-6-4)
 Exposure - Environment
Suhu pasien 38.50C, TD : 145/90 mmHg.

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 2

  Full Vital Signs - Five intervention – Family presence
TD : 145/90 mmHg, HR : 120x/menit, RR : 28x/menit
Fasilitasi kehadiran keluarga/putrinya sebagai sumber informasi dan meningkatkan kenyamanan
pasien.
 Give Comfort measures
- Kaji airway breathing dan circulation pasien, apakah ada hambatan jalan nafas, bunyi tambahan
atau tidak.
- Kaji rasa nyeri ketika pasien batuk
 History - Head to Toe examination
 Keadaan Umum
Pasien nampak ter engah-engah, pasien nampak susah bernafas, pasien nampak lesu dan kurang
bergairah, pasien nampak kelelahan dan letih, lesu lemas, namun dapat berjalan atau
beraktivitas sendiri.
 Kepala dan Wajah
- Kepala
Kepala simetris tidak ada kelainan dan normal.
- Mata
Ada kantung mata dan mata pasien terlihat sayu.
- Telinga
Tampak simetris dan tidak ada abnormalitas dan kelainan
- Hidung
Tidak ada kelainan pada hidung pasien.
- Mulut
Mulut pasien membuka menutup secara cepat untuk membantu bernafas. Tidak ada lesi dan
edema, mulut normal bibir kering.
- Leher
Terdapat otot bantu nafas, tidak ada edema.

 Dada
Jantung:
HR pasien 120xmenit, dan nadi pasien tidak teratur, denyut jantung cepat.
Paru :
RR pasien 28x/menit, pasien tampak sesak nafas dan ter engah-engah, terdapat
sputum berwarna hijau.

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 3

  Perut dan Pinggang
Perut pasien cekung dan nampak pasien kurang menjaga pola makan sehingga kurus dan
banyak kerutan kulit di perut.
 Pelvis dan Perineum
Tidak terkaji.
 Ekstremitas Atas
Normal, pasien dapat menggerakkan dengan madiri dan tidak di bantu, serta
simetris antara kanan dan kiri.

Bawah

Normal, pasien dapat menggerakkan dengan madiri dan tidak di bantu, serta
simetris antara kanan dan kiri.

 Inspect posterior surface

Tidak terkaji.

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah : -
 Lab urin : -
 ECG : -
 Rontgen : -
 USG : -
 CT Scan : -
 BGA :
 Pa CO2 : ……………………………………………………….
 Pa O2 : ……………………………………………………….
 Sa O2 : ……………………………………………………….
 pH : ……………………………………………………….
 HCO3 : ……………………………………………………….

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 4

V. Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

VI. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem

1 DS: - Px mengeluh sesak nafas Virus, Bakteri, Jamur Pola nafas tidak efektif
dan terasa sakit di dadad
menjalar ke punggung sebelah Menyerang pernafasan bawah
kanan
Penyebaran bakteri
DO: -Klien nampa lemah
- Klien terpasang nasal Reaksi Radang bronkus
kanul alveolus

Ataleksis

Gangguan difusi

Pola nafas tidak efektif

2 DS: - Px mengatakan saat
batuk terdapat sputum
berwarna hijau
- Px merasa sulit berna
DO: - Pasien mengeluh sesak
sejak 3 hari yang lalu
- Batuk tidak efektif
Mukosa meningkatkan sekresi
Alergen Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
Hipersensitivitas
Degranulasi
Melepaskan histamin
mukus berlebih

Merangsang batuk

Ketidak efektian bersihan

jalan nafas

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 5

VII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa
Keperawatan
1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret atau mukus
berlebih
2 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penggunaan otot bantu pernafasan

3 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
asupan makanan

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 6

VIII. Intervensi Keperawatan

Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd

&
Kep Jam
Rasional
1 09-03 Intervensi diagnosa ketidak efektifan bersihan - manajemen jalan nafas
21.00 jalan nafas - penghisapan lendir
- monitor pernafasan

2 09-03 Intervensi diagnosa ketidak efektifan pola nafas - terapi pemberian oksigen
21.00 - monitor TTV
3 09-03 Intervensi diagnosa ketidak seimbangan nutrisi - manajemen nutrisi
21.00 - monitor nutrisi

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 1

IX. Implementasi

Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam
09-03 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
21.00 - Menginstruksikan batuk efektif
- Monitor suara nafas tambahan
- Memberikan terapi nebulizer
- Memberikan oksigenasi
- Monitor TTV
- Menganjurkan diiet sesuai kebutuhan
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor adanya pucat pada conjungtiva
10-03 - Lakukan TTV
07.00 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Menginstruksikan batuk efektif
- Monitor suara nafas tambahan
- Memberikan terapi nebulizer
- Memberikan oksigenasi
- Menganjurkan diiet sesuai kebutuhan
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor adanya pucat pada conjungtiva
- Evaluasi pasien

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 1

 X. Lembar Observasi (khusus Px P1)

NO. TGL JAM TD NADI RR S GCS SaO2 INPUT OUTPUT KET

CAIRAN URIN
1 09-03 21.00 145/90 Tidak 28x/menit 38.5 13 92% 500ml BAK 1x Px baru
teratur masuk RS
2 10-03 07.00 120/90 90x/menit 26x/menit 37 15 97% 500ml BAK 1x Px membaik

XI. Evaluasi Akhir

Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 09-03 S: - px mengatakan letargi
21.00 - px mengatakan sesak nafas
- px mengatakan lelah

O: - px nampak lesu
- px napmak ada otot bantu nafas
- px nampak terengah-engah
- px nampak cemas dan bingung

A: - ketidak efektifan bersihan jalan nafas

- ketidak efektifan pola nafas
- ketidak seimbangan nutrisi

P: - intervensi ketidak efektifan bersihan jalan nafas

- intervensi pola nafas tidak efektif
- intervensi pemenuhan nutrisi
2 10-03 S: - px sudah mengatakan tidak terlalu sesak nafas
07.00 - px megatakan bisa tidur tadi malam
- px mengatakan ke kamar madi tadi pagi dan tanpa bantuan
putrinya

O: - px nampak lebih membaik

- px tidak nampak otat bantu pernafasan
- px tidak bingan dan tidak merasa cemas
- px masih sering terbaring dan kurang bugar

A: - keletihan
- pemenuhan nutrisi kurang

P: - Manajemen pemenuhan nutrisi

- Monitor TTV

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 1

 Nama pasien Ny. M (P) masuk rumah sakit pada tanggal 09-03-2024, Jam 20.00 WIB
dengan diagnosa medis PPOK telah dilakuakn tindakan di atas.

Terapi obat yang diberikan.:

- Ventolin
- Nebulizer
- NS
- Multivitamin

Anjuran :
- Anjurkan edukasi batuk efektif pada px
- Anjurkan posisi untuk memaksimalkan ventilasi pada px
- Anjurkan pemenuhan nutrisi tubuh dengan baik pada px

Malang, 10-03-2024
ttd

( Nur Wahyu Abdullah )

FORM ASKEP EMERGENCY NON- 1