LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn. H

Dengan Diagnosa Effusi Pleura ec TB

Disusun oleh :

Arina Shinta Dewi Ruswana

KHGC17107

STIKes Karsa Husada Garut

2020
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 29 Juni 2020
Jam : 09.30
1. Identitas
a. Identitas klien
- Nama : Tn. H
- Umur : 26 Tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Pekerjaan : wiraswasta
- Alamat : Garut
- Pendidikan : SMA
- Agama : Islam
- Suku bangsa : Sunda
- No RM : 10006995
- Diagnosa medis : Effusi Pleura Ec TB
- Tanggal masuk RS : 25 Juni 2020
- Tanggal pengkajian : 29 Juni 2020
b. Identitas penanggung jawab
- Nama : Ny. A
- Umur : 25 tahun
- Jenis kelamin : perempuan
- Pekerjaan : wiraswasta
- Alamat : Garut
- Pendidikan : SMA
- Agama : Islam
- Hubungan dengan klien : Istri
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke RS dengan keluhan utama sesak nafas dan
mengeluh batuk-batuk berdahak semakin banyak. Penderita ada
keluhan panas badan hilang timbul yang tidak terlalu tinggi disertai
ada keringat di malam hari sampai baju basah. Penderita ada
keluhan Berat badan yang semakin menurun disertai kurang nafsu
makan. Penderita tidak menimbang berat badan namun
diasumsikan celana yang dipakai longgar..
c. Riwayat kesehatan dulu
Klien mengatakan bahwa 6 minggu SMRS klien mengeluh sesak
nafas disertai bengkak pada perut yang semakin lama semakin
besar. 3 minggu yang lalu penderita mulai ada keluhan bengkak
pada tungkai kaki .Klien mengatakan 3 bulan SMRS klien
menderita batuk-batuk dengan dahak kuning.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien dan keluarga, tidak ada anggota keluarga
lain yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang
ini.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : compos mentis
b. Penampilan : Klien tampak sesak
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 90 kali/menit
R : 32 kali/menit
S : 36,1 C.
d. Pemeriksaan Fisik
Klien dilakukan pemeriksaan fisik yaitu Bentuk dada simetris,
Nafas 38 x/mnt tachypneu, menggunakan otot pernafasan
tambahan. Diperkusi daerah paru kanan dullness, pengembangan
dada asimetris. Suara paru rochi (+).
 4. Pemeriksaan penunjang
a. Photo Torax

b. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 12.000 3,8-10,6 ribu/uL
Eritrosit 5,4 4,4-5,9 juta/uL
Hb 10 13,2-17,3 g/dL
Ht 36 40-52%
Trombosit 426.000 150-440 ribu/uL
MCV 67 80-100 jU
MCH 18,7 26-34 pg

5. Terapi
- cairan infus yg terpasang adalah natrium klorida 20
tetes/menit
- ceftriaxone 2 x 1
- ranitidine 2 x 1
- aminophilin drip
- codein 10mg 3 x 1
- combivet 3 x 1 nebu
6. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS : Peningkatan Ketidakefektifan
- Klien mengatakan 3 produksi sekret bersihan jalan napas
bulan SMRS klien
menderita batuk-batuk Produksi sekret
dengan dahak kuning. meningkat
- Klien mengeluh
batuk-batuk berdahak
Penurunan
semakin banyak
DO : kemampuan batuk
-Suara paru rochi (+). efektif

Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2. DS : Gangguan ventilasi, Gangguan
- klien mengatakan difusi, distribusi pertukaran gas
sesak nafas dan transportasi O2
DO :
- Respirasi 32 Pa O2 , PCO2
kali/menit

Gangguan
pertukaran gas
3. DS : Pernafasan cepat Ketidakefektifan
-6 minggu SMRS klien
dan dalam pola nafas
mengeluh sesak nafas
disertai bengkak pada
perut yang semakin lama
semakin besar. Dispneu/sesak
- Penderita ada keluhan nafas
panas badan hilang
timbul yang tidak terlalu
tinggi disertai ada Pola nafas tidak
keringat di malam hari
sampai baju basah efektif
DO :
-Nafas 38 x/mnt
 tachypnea
-menggunakan otot
pernafasan tambahan
-Diperkusi daerah paru
kanan dullness
4. DS : Efek hiperventilasi Ketidakseimbangan
- klien mengatakan
nutrisi kurang dari
Berat badan yang
semakin menurun Produksi asam kebutuhan tubuh
disertai kurang nafsu
makan. lambung
- klien mengatakan tidak meningkat,
menimbang berat badan
namun diasumsikan peristaltic menurun
celana yang dipakai
longgar..
Mual, nyeri
lambung, anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d menurunnya ekspansi
paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura
2. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan kemampuan eksapansi
paru, kerusakan membrane alveolar-kapiler.
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat
sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen
C. RENCANA KEPERAWATAN
 No. Diagnosa keperawatan Tujuan kriteria hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan -pastikan
asuhan keperawatan
bersihan jalan nafas kebutuhan
selama 1 x 24 jam,
DS : - - Klien maka oral/tracheal
ketidakefektifan
mengatakan 3 bulan suctioning
bersihan jalan nafas
SMRS klien menderita pasien teratasi -auskultasi suara
dengan kriteria hasil :
batuk-batuk dengan nafas sebelum
-mendemonstrasikan
dahak kuning. batuk efektif yang dan sesudah
bersih, tidak ada
- Klien mengeluh batuk- suctioning
sianosis dan dyspnea
batuk berdahak semakin
(mampu -buka jalan
banyak
mengeluarkan
DO : nafas, gunakan
sputum, mampu
-Suara paru rochi (+). bernafas dengan teknik chin lift
mudah, tidak ada
atau jaw thrust
pursed lips)
-menunjukan jalan bila perlu
nafas yg paten (klien
tidak merasa
tercekik,irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
-mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang dapat
menghambat jalan
nafas
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan -buka jalan
asuhan keperawatan
DS : nafas, gunakan
selama 1 x 24 jam,
- klien mengatakan sesak maka gangguan teknik chin lift
pertukaran gas
nafas atau jaw thrust
dengan kriteria hasil :
DO : -mendemonstrasikan bila perlu
- Respirasi 32 kali/menit peningkatan ventilasi -keluarkan
dan oksigenasi yang secret dengan
 adekuat batuk atau
-memelihara suction
kebersihan paru-paru -monitor pola
dan bebas dari tanda- nafas:
tanda distress bradipena,
pernafasan takipenia,
-mendemonstrasikan kussmaul,
batuk yg efektif dan hiperventilasi,
suara nafas yg bersih, cheyne stokes,
tidak ada sianosis dan biot
dypsneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
-tanda-tanda vital
dalam rentang normal
3. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan -buka jalan
asuhan keperawatan
nafas nafas, gunakan
selama 1 x 24 jam,
DS : maka teknik chin lift
-6 minggu SMRS klien ketidakefektifan pola
atau jaw thrust
mengeluh sesak nafas nafas pasien teratasi
disertai bengkak pada dengan kriteria hasil : bila perlu
perut yang semakin lama -mendemonstrasikan
semakin besar. -pertahankan
-Nafas 38 x/mnt batuk efektif dan
jalan nafas yg
tachypnea suara nafas yang
- Penderita ada keluhan paten
panas badan hilang timbul bersih, tidak ada
-monitor TD,
yang tidak terlalu tinggi sianosis dan dypsneu
disertai ada keringat di nadi, suhu dan
malam hari sampai baju (mampu
RR
basah
mengeluarkan
DO :
sputum, mampu
-Nafas 38 x/mnt
tachypnea bernafas dengan
 -menggunakan otot mudah, tidak ada
pernafasan tambahan pursed lips)
-Diperkusi daerah paru -menunjukkan jalan
kanan dullness
nafas yg paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal)
-tanda-tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan -kolaborasi
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh selama 1 x 24 jam, untuk
DS : maka menentukan
- klien mengatakan Berat Ketidakseimbangan jumlah kalori
badan yang semakin nutrisi kurang dari dan nutrisi yg
menurun disertai kurang kebutuhan tubuh dibutuhkan
nafsu makan. pasien teratasi pasien
- klien mengatakan tidak dengan kriteria hasil : -berikan
menimbang berat badan -adanya peningkatan makanan yg
namun diasumsikan erat badan sesuai terpilih (sudah
celana yang dipakai dengan tujuan dikonsultasi
longgar.. -berat badan ideal dengan ahli
sesuai dengan tinggi gizi)
badan -monitor
-mampu adanya
mengidentifikasi penurunan
kebutuhan nutrisi berat badan
-tidak ada tanda- -monitor mual
tanda malnutrisi dan muntah
-menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
-tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti