Kasus I

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS : klien mengeluh sesak napas yang semakin memberat,

DO :
- Pasien batuk disertai sputum berwarna putih dan
kental
- Penggunaan otot bantu pernapasan (+)
- Retraksi dinding dada (+)
- Bagian apeks kanan dan kiri paru fremitus meningkat
- Ronchi (+)
- RR 30x/menit
- BTA (+) pada tiga kali pemeriksaan
- Hasil foto thoraks kesan infiltrate di kedua lapang
paru.
- PO2 90 mmHg
- PCO2 28,6 mmHg
- HCO3- 17,8 mEq/L
- BE -6
Sirkulasi DS : -

DO:
- Hb 8,9 gr/dL
- Leukosit 5,63 x 10^3µL
- Eritrosit 2,83x106/µL
- Trombosit 250.000/µL
- Hematokrit 27 %
- pH 7,30
Nutrisi dan Cairan DS : klien mengatakan mual dan nafsu makan menurun

DO :
- Berat badan 44 kg (BB tahun lalu 70 kg)
- Tinggi badan 165 cm
- GDS 76 mg/dL
- Diet yang diberikan makanan biasa 2.500 kkal
 - Natrium 135 mEq/L
- Kalium 4,20 mEq/L
- Clorida 102,0 mEq/L
- Ureum 23 mg/dL
- Kreatinin 0,9 mg/dL
- IMT 16,16
Eliminasi

Aktivitas
dan Istirahat
Neurosensori

Reproduksi dan DS : klien mengatakan memiliki 1 orang istri dan 4 orang

Seksualitas anak

Psikologis Nyeri dan

Kenyamanan

Integritas Ego DS : klien mengatakan sejak sakit tidak mampu lagi

bekerja dengan maksimal
Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan DS: klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok 12

Pembelajaran batang/hari.

Relasional Interaksi Sosial DS : klien mengatakan bekerja sebagai butuh pabrik,

memiliki satu orang istri dan 4 orang anak, sejak sakit
klien mengurangi berkumpul dengan tetangga karena
batuk-batuk
Lingkungan Keamanan dan
Proteksi
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Analisis Data*
Keperawata
Objektif
n
DS : klien mengatakan Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas
mengalami sesak napas yang tidak efektif
semakin memberat, memiliki
kebiasaan merokok 12
batang/hari

DO:
- Batuk dengan produksi
sputum berwarna putih dan
kental
- Penggunaan otot bantu
napas (+)
- Retraksi dinding dada (+)
- Bagian apeks kanan dan kiri
paru fremitus meningkat
- Ronchi (+)
- RR 30x/menit
- 2 tahun SMRS hasil
pemeriksaan BTA (+) 3 kali
- Hasil foto thoraks kesan
infiltrate di kedua lapang
paru

DS : klien mengatakan mual dan Kurang asupan makanan atau efek Defisit Nutrisi
nafsu makan menurun penggunaan obat anti tuberkulosis

DO:
- Berat badan 44 kg (70 kg
tahun lalu)
- Tinggi badan 165 cm
- GDS 76 mg/dL
- Hb 8,9 gr/dl
- IMT 16,16
DS : klien mengatakan bekerja Krisis situasional Koping tidak efektif
sebagai buruh pabrik dan
semenjak sakit tidak mampu
bekerja dengan maksimal, klien
juga mengurangi berkumpul
dengan tetangga karena batuk-
batuk, klien juga memiliki
kebiasaan merokok 12
batang/hari

Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang
menggambarkan mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga
munculnya masalah keperawatan
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosis Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****

o* Keperawatan**
1. Bersihan jalan napas tidak Bersihan Jalan Napas Meningkat Manajemen Jalan Napas
efektif berhubungan dengan Observasi
hipersekresi jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi , kedalaman, usaha
dibuktikan dengan klien diharapkan bersihan jalan napas meningkat napas)
mengatakan mengalami sesak dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
napas yang semakin 1. Batuk efektif meningkat wheezing, ronchi kering)
memberat, memiliki kebiasaan 2. Produksi sputum menurun 3. Monitor sputum
merokok 12 batang/hari, batuk 3. Dispnea menurun Terapeutik
dengan produksi sputum 4. Frekuensi napas membaik 1. Posisikan semi-fowler atau fowler
berwarna putih dan kental, 5. Pola napas membaik 2. Berikan minum hangat
penggunaan otot bantu napas 3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
(+), retraksi dinding dada (+), 4. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
bagian apeks kanan dan kiri 5. Berikan oksigen, jika perlu
paru fremitus meningkat, Edukasi
ronchi (+), RR 30x/menit, dan 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
hasil foto thoraks kesan 2. Ajarkan teknik batuk efektif
infiltrate di kedua lapang paru Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Latihan Batuk Efektif
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik)
Terapeutik
1. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
2. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Defisit nutrisi berhubungan Status Nutrisi Membaik Manajemen Nutrisi
dengan kurang asupan Observasi
makanan atau efek Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
penggunaan obat anti diharapkan status nutrisi dengan kriteria 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
tuberkulosis dibuktikan hasil : 3. Identifikasi makanan yang disukai
dengan klien mengatakan 1. Porsi makan yang dihabiskan 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
mual dan nafsu makan meningkat 5. Monitor asupan makanan
menurun, berat badan 44 kg 2. Berat badan membaik 6. Monitor berat badan
(70 kg tahun lalu), tinggi 3. IMT membaik Terapeutik
badan 165 cm, dan GDS 76 4. Nafsu makan membaik 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
mg/dL 2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
4. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Promosi Berat Badan

Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Koping tidak efektif Status Koping Membaik Promosi Koping
berhubungan dengan krisis Observasi
situasional dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai
klien mengatakan bekerja diharapkan status koping membaik dengan tujuan
sebagai buruh pabrik dan kriteria hasil: 2. Identifikasi pemahaman proses penyakit
semenjak sakit tidak mampu 1. Kemampuan memenuhi peran sesuai 3. Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
bekerja dengan maksimal, usia meningkat hubungan
klien juga mengurangi 2. Verbalisasi kemampuan mengatasi 4. Identifikasi metode penyelesaian masalah
berkumpul dengan tetangga masalah 5. Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap
karena batuk-batuk 3. Kemampuan membina hubungan dukungan social
meningkat Terapeutik
1. Diskusikan perubahan peran yang dialami
2. Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
dibutuhkan
3. Motivasi terlibat dalam kegiatan social
Edukasi
 1. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
2. Anjurkan keluarga terlibat
3. Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
4. Latih keterampilan social, sesuai kebutuhan

Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic,
Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)
 Kasus II

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi DS:
- Klien mengatakan sering haus
- Klien mengatakan kakinya sering kesemutan
- Pasien mengatakan mudah lapar
- Pasien mengeluh mudah haus
- Pasien mengatakan sering BAK
DO:
- Luka lambat sembuh
- Hb 10,7g/dL
- GDS = 413 mg/dL
- Hematocrit 35%
- Klien tampak sering buang air kecil
- Klien tampak sering minum
Eliminasi

Aktivitas
dan Istirahat
Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan

Kenyamanan

Integritas Ego

Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

 Penyuluhan dan
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan DS:

Proteksi - Klien mengatakan kakinya bengkak sudah 2
bulan
- Klien mengatakan kakinya sering kesemutan
- Klien mengatakan mengatakan terdapat luka
pada jempol kaki kanan
- Klien mengatakan luka pada kaki disebabkan
saat memakai sepatu baru
DO:
- Tampak adanya luka pada jempol kaki kanan P=
10cm, L=5cm, kedalaman 1cm, keadaan luka
terdapat sloughy.
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Objektif Analisis Data*
Keperawatan
DS: Penyempitan pembuluh darah Ganggun integritas
- Klien mengatakan kulit/jaringan b.d
kakinya bengkak Gangguan sirkulasi perubahan sirkulasi
sudah 2 bulan d.d kerusakan
- Klien mengatakan Suplay darah & oksigen ke jaringan dan/atau
kakinya sering jaringan perifer menurun lapisan kulit
kesemutan
- Klien mengatakan Jaringan terjauh tubuh
mengatakan terdapat
luka pada jempol kaki Terjadi luka
kanan
- Klien mengatakan Gangguan integritas kulit
luka pada kaki
disebabkan saat
memakai sepatu baru
DO:
- Tampak adanya luka
pada jempol kaki
kanan P= 10cm,
L=5cm, kedalaman
1cm, keadaan luka
terdapat sloughy.
DS: Gaya hidup tidak sehat Ketidakstabilan kadar
- Pasien mengatakan glukosa b.d gangguan
mudah lapar DM toleransi glukosa
- Pasien mengeluh darah d.d kadar
mudah haus Hiperglikemia glukoa dalam darah
- Pasien mengatakan tinggi
sering BAK Glukosa dalam rah tidak stabil
DO:
- GDS= 413 mg/dL Ketidakstabilan kadar glukosa
- Klien tampak sering darah
buang air kecil
- Klien tampak sering
 minum
DS: Hiperglikemia Perfusi perifer tidak
- Klien mengatakan efektif b.d
sering haus Aliran darah melambat hiperglikemia d.d
- Klien mengatakan penyembuhan luka
kakinya sering Iskemik jaringan lambat `
kesemutan
DO: Perfusi jaringan perifer tidak
- Luka lambat sembuh efektif
- Hb 10,7g/dL
- GDS = 413 mg/dL
- Hematocrit 35%

Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang
menggambarkan mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga
munculnya masalah keperawatan
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No* Diagnosis Keperawatan** Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****

1. Ganggun integritas 1. Perfusi jaringan
kulit/jaringan b.d perubahan meningkat(warna luka,
sirkulasi d.d kerusakan jaringan sensabilitas baik)
dan/atau lapisan kulit 2. Perdarahan sedang
3. Kemerahan sedang
4. Hematoma menurun
5. Nekrosis menurun
6. Suhu kulit membaik
7. Sensasi meningkat
Observasi:
4. Monitor perubahan sirkulasi (dengan mengukur
tanda-tanda vital)
5. Monitor perubahan status nutrisi
6. Monitor penurunan kelembapan
Terapeutik:
1. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
Edukasi :
1. Anjurkan mengguanakan
2. pelembab (mis. Lotion,serum)
Perawatan luka:
1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase warna,
ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi

2. Ketidakstabilan kadar glukosa
b.d gangguan toleransi glukosa
darah d.d kadar glukoa dalam
darah tinggi
1. Kadar glukosa darah berada
pada rentang normal
2. Rasa haus menurun
3. Kadar glukosa dalam darah
membaik
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non
toksik
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi, jika perlu
7. Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
8. Pertahankan tehnik steril pada saat perawatan luka
9. Ganti balutan sesuai jumlah exsudat dan drainase
10. Edukasi perawatan kulit
11. Anjurkan mika miki(bila perlu)
12. Edukasi pola perilaku kebersihan
13. Edukasi 5 pilar DM
14. Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam
pemberian terapi dan diet
15. Pemeriksaan gula darah
Manajemen hiperglikemia
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Terapeutik :
1. Berikan asupan cairan oral

3. Perfusi perifer tidak efektif b.d
hiperglikemia d.d penyembuhan
luka lambat
Edukasi :
1. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu
Edukasi program pengobatan
Observasi :
1. Identifikasi pengobatan yang direkomendasi
Terapeutik :
1. Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
Edukasi:
1. Jelaskan mamfaat dan efek samping
pengobatan
1. Anjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi
1. Denyut nadi perifer Observasi
meningkat. 1. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
2. Penyembuhan luka Terapeutik
meningkat. 2. Lakukan pencegahan infekai
3. Edema perifer menurun. Edukasi
3. Anjurkan berolahraga rutin
4. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi.
Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)

revisi

1. Glukosa darah, etiologi retensi insulin

2. Gangguan integritas etiologi hiperglikemi tidak …

KASUS III

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DO:
- RR 35x/menit
- Pernapasan ireguler
Sirkulasi DO:
- TD 180/100 mmHg
- Nadi 58 x/menit
Nutrisi dan Cairan DO :
- Terpasang NGT

Eliminasi

Aktivitas DS : klien mengatakan badan sebelah kanan mengalami

dan Istirahat kesemutan dan baal, berangsur-angsur tangan dan kaki
sebelah kanan mengalami kelemahan
Neurosensori DS: klien mengatakan 3 hari SMRS mengalami sakit
kepala hebat dan tiba-tiba terjatuh, bicara pelo, dan
penurunan kesadaran

DO:
- Tingkat kesadaran soporcoma
- GCS E3M3V2
- Afasia
- Pupil anisokor
- Diameter pupil 4/3
- Refleks terhadap cahaya +/+
- Terlihat kelainan pada nervus VII dekstra, IX-X
Reproduksi dan DS : klien mengatakan memiliki 1 orang istri dan 5 orang
Seksualitas anak

Psikologis Nyeri dan

Kenyamanan

Integritas Ego DS : klien mengatakan bekerja sebagai pedagang dan

sejak sakit tidak dapat bekerja dengan maksimal
 Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri DS : klien mengatakan tidak dapat melakukan kebersihan

diri secara mandiri
Penyuluhan dan
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial DO : bicara pelo

Lingkungan Keamanan dan DO :

Proteksi - T 39,3°C
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Analisis Data*
Keperawata
Objektif
n
DS : keluarga klien mengatakan Hipertensi intracranial idiopatik Penurunan Kapasitas
3 hari SMRS mengalami sakit Adaptif Intrakranial
kepala hebat dan tiba-tiba
terjatuh, bicara pelo, badan
sebelah kanan mengalami
kesemutan dan baal, berangsur-
angsur tangan dan kaki sebelah
kanan mengalami kelemahan dan
penurunan kesadaran

DO:
- Tingkat kesadaran
soporcoma
- GCS E3M3V2
- Pernapasan 35x/menit
ireguler
- Pupil anisokor
- Kelainan pada nervus VII
dekstra
- TD 180/100 mmHg

Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang
menggambarkan mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga
munculnya masalah keperawatan

Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

 R
E
N
C
A
N
A

I
N
T
E
R
V
E
N
S
I

K
E
P
E
R
A
W
A
T
A
N

No* Diagnosis Keperawatan** Luaran Keperawatan*** Intervensi

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Kapasitas Adaptif Intrakranial Manajemen Peningkatan T
Intrakranial berhubungan dengan Meningkat Observasi
hipertensi intracranial idiopatik 1. Identifikasi penyebab
dibuktikan dengan klien Setelah dilakukan tindakan gangguan metabolism
 mengatakan 3 hari SMRS
mengalami sakit kepala hebat dan
tiba-tiba terjatuh, bicara pelo, badan dengan kriteria hasil:
sebelah kanan mengalami
kesemutan dan baal, berangsur-
angsur tangan dan kaki sebelah
kanan mengalami kelemahan dan
penurunan kesadaran, tingkat
kesadaran soporcoma, GCS
E3M3V2, pernapasan 35x/menit
ireguler, pupil anisokor, kelainan
pada nervus VII dekstra, dan TD
180/100 mmHg
Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES
(aktual) atau PE (risiko)
keperawatan diharapkan kapasitas
adaptif intracranial meningkat
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Tekanan darah membaik
4. Tekanan nadi membaik
5. Pola napas membaik
6. Respon pupil membaik
2. Monitor tanda/gejala
darah meningkat, tek
pola napas ireguler, k
3. Monitor CVP (Centr
4. Monitor ICP (Intra C
5. Monitor CPP (Cereb
6. Monitor status perna
7. Monitor intake dan o
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus
yang tenang
2. Hindari maneuver V
3. Cegah terjadinya kej
4. Hindari pemberian c
5. Pertahankan suhu tub
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberia
perlu
Pemantauan Tekanan Intr
Observasi
1. Monitor peningkatan
2. Monitor pelebaran te
3. Monitor penurunan t
4. Monitor perlambatan
pupil
Terapeutik
1. Pertahankan posisi k
2. Atur interval pemant
3. Dokumentasikan has
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan p
2. Informasikan hasil p
 ***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip
SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan
(observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)

Revisi:
1. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
2. Do defisit = penurunan kesadaran
3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neomuskular
4. Do gangguan mobilitas = hemiphrase, gcs,
5. Etiologi 1 terjadi pada Wanita hamil, ubah ketidak adekuatan sirkulasi
6.

Kasus 2 Revisi

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data berdasarkan
subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi DS:
- Klien mengatakan sering haus
- Klien mengatakan kakinya sering kesemutan
- Pasien mengatakan mudah lapar
- Pasien mengeluh mudah haus
- Pasien mengatakan sering BAK
DO:
- Luka lambat sembuh
- Hb 10,7g/dL
- GDS = 413 mg/dL
- Hematocrit 35%
- Klien tampak sering buang air kecil
- Klien tampak sering minum
Nutrisi dan Cairan DS:
-
DO:
- BB= 45kg
 - TB= 160cm
- IMT= 17,57
Eliminasi

Aktivitas
dan Istirahat
Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan

Kenyamanan

Integritas Ego

Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan DS:

Proteksi - Klien mengatakan kakinya bengkak sudah 2
bulan
- Klien mengatakan kakinya sering kesemutan
- Klien mengatakan mengatakan terdapat luka
pada jempol kaki kanan
- Klien mengatakan luka pada kaki disebabkan
saat memakai sepatu baru
DO:
- Tampak adanya luka pada jempol kaki kanan P=
10cm, L=5cm, kedalaman 1cm, keadaan luka
terdapat sloughy.
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Objektif Analisis Data*
Keperawatan
DS: Hiperglikemia Perfusi perifer tidak
- Klien mengatakan efektif b.d
sering haus Aliran darah melambat hiperglikemia d.d
- Klien mengatakan penyembuhan luka
kakinya sering Iskemik jaringan lambat
kesemutan
DO: Perfusi jaringan perifer tidak
- Luka lambat sembuh efektif
- Hb 10,7g/dL
- GDS = 413 mg/dL
- Hematocrit 35%
DS: Defisit nutrisi b.d
- ketidakmampuan
DO: mengabsorbsi
- BB= 45kg nutrient d.d berat
- TB= 160cm badan dibawah
- IMT= 17,57 rentang normal
DS: Penyempitan pembuluh darah Ganggun integritas
- Klien mengatakan kulit/jaringan b.d
kakinya bengkak Gangguan sirkulasi perubahan sirkulasi
sudah 2 bulan d.d kerusakan
- Klien mengatakan Suplay darah & oksigen ke jaringan dan/atau
kakinya sering jaringan perifer menurun lapisan kulit
kesemutan
- Klien mengatakan Jaringan terjauh tubuh
mengatakan terdapat
luka pada jempol kaki Terjadi luka
kanan
- Klien mengatakan Gangguan integritas kulit
luka pada kaki
disebabkan saat
memakai sepatu baru
DO:
- Tampak adanya luka
 pada jempol kaki
kanan P= 10cm,
L=5cm, kedalaman
1cm, keadaan luka
terdapat sloughy.
DS: Gaya hidup tidak sehat Ketidakstabilan kadar
- Pasien mengatakan glukosa b.d gangguan
mudah lapar DM toleransi glukosa
- Pasien mengeluh darah d.d kadar
mudah haus Hiperglikemia glukoa dalam darah
- Pasien mengatakan tinggi
sering BAK Glukosa dalam rah tidak stabil
DO:
- GDS= 413 mg/dL Ketidakstabilan kadar glukosa
- Klien tampak sering darah
buang air kecil
- Klien tampak sering
minum

Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang
menggambarkan mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga
munculnya masalah keperawatan
No* Diagnosis Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****
Keperawatan**
1. Ganggun integritas 1. Perfusi jaringan Observasi:
kulit/jaringan b.d meningkat(warna luka, 4. Monitor perubahan sirkulasi (dengan mengukur tanda-tanda vital)
perubahan sirkulasi sensabilitas baik) 5. Monitor perubahan status nutrisi
d.d kerusakan 2. Perdarahan sedang 6. Monitor penurunan kelembapan
jaringan dan/atau 3. Kemerahan sedang Terapeutik:
lapisan kulit 4. Hematoma menurun 1. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
5. Nekrosis menurun Edukasi :
6. Suhu kulit membaik 1. Anjurkan mengguanakan
7. Sensasi meningkat 2. pelembab (mis. Lotion,serum)
Perawatan luka:
1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi, jika perlu
7. Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
8. Pertahankan tehnik steril pada saat perawatan luka
9. Ganti balutan sesuai jumlah exsudat dan drainase
10. Edukasi perawatan kulit
 11. Anjurkan mika miki(bila perlu)
12. Edukasi pola perilaku kebersihan
13. Edukasi 5 pilar DM
14. Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam pemberian terapi dan
diet
15. Pemeriksaan gula darah

Manajemen hiperglikemia
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
2. 1. Kadar glukosa darah Terapeutik :
berada pada rentang 1. Berikan asupan cairan oral
Ketidakstabilan kadar normal Edukasi :
glukosa b.d gangguan 2. Rasa haus menurun 1. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
toleransi glukosa 3. Kadar glukosa dalam Kolaborasi :
darah d.d kadar darah membaik 1. Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu
glukoa dalam darah Edukasi program pengobatan
tinggi Observasi :
1. Identifikasi pengobatan yang direkomendasi
Terapeutik :
1. Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik
 dan benar
Edukasi:
1. Jelaskan mamfaat dan efek samping
pengobatan
1. Anjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)
Kasus 3
Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DO : Pernafasan : 35 x/menit, pernafasan ireguler

Sirkulasi DO : Tekanan darah : 180/100 mmHg, Nadi: 58x/menit,

suhu: 39,3 C

Nutrisi dan Cairan DO : Pasien terpasang NGT

Eliminasi

Aktivitas DS: Klien mengatakan sejak mengalami sakit, pasien tidak

dan Istirahat mampu lagi bekerja dengan maksimal dan tidak dapat
melakukan kebersihan diri secara mandiri.
Neurosensori DO : GCS E3M3V2
neurologis ; pupil anisokor, diameter pupil 4/3, reflek
terhadap cahaya +/+
Reproduksi dan
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan DS: klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Kenyamanan mengalami sakit kepala hebat
 Integritas Ego

Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri DS: pasien mengatakan tidak mampu lagi bekerja dengan
maksimal dan tidak dapat melakukan kebersihan diri
secara mandiri

Penyuluhan dan
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial DO : bicara pelo, dan sulit dalam berinteraksi.

Lingkungan Keamanan dan

Proteksi
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Objektif Analisis Data* Keperawatan
DS :klien mengatakan keluhan 3 Sirkulasi yang tidak adekuat di Penurunan kapasitas
hari sebelum masuk rumah sakit otak adaptif intrakranial b.d
mengalami sakit kepala hebat sirkulasi yang tidak
dan tiba-tiba terjatuh, bicara pelo, adekuat di otak
badan sebelah kanan mengalami
kesemutan dan baal, berangsur-
angsur tangan dan kaki sebelah
kanan mengalami kelemahan dan
penurunan kesadaran.

Do : tekanan darah: 180/100

mmHg, Nadi: 58x/menit,
frekuensi pernapasan: 35
x/menit, pernapasan ireguler,
suhu: 39,3 C
Ds :keluarga Klien mengatakan Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas
sejak mengalami sakit, pasien fisik
tidak mampu lagi bekerja dengan
maksimal dan tidak dapat
melakukan kebersihan diri secara
mandiri.

Do :
GCS E3M3V2 afasia, tekanan
darah: 180/100 mmHg, Nadi:
58x/menit, frekuensi pernapasan:
35 x/menit, pernapasan ireguler,
suhu: 39,3 C
Ds : keliuarga kelien mengatakan Kelemahan Defisit kelemahan diri
sejak sakit tidak dapat melakukan
kebersihan diri secara mandiri

Do : tidak mampu mandi/

menggunakan pakaian/makan/
ketoilet
Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang
menggambarkan mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga
munculnya masalah keperawatan
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN

No* Diagnosis Keperawatan** Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****

1 Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial b.d edema serebral
(stroke iskemik)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam tekanan
intrakarnial menurun dengan kriteria
hasil
- Tekanan darah normal
- Suhu tubuh menurun
Observasi
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (tekanan darah
meningkat, pola nafas ireguler, kesadarn menurun
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi

2 Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan asuhan Observasi

penurunan kendali otot
keperawatan 3x24 jam
Kekuatan otot meningkat dengan
kriteria hasil
- Klien dapat melakukan
mobilisasi
- Pergerakan klien meningkat
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
- Identifikasi toleransi fisik pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas dengan alat bantu
- Libatkan keluarga untuk untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedure mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
misalnya duduk ditempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur , pindah, dari tempat tidur ke kursi
Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic,
Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)