ANALISA PENYAKIT

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. A

NO.REKAM MEDIK: : 076234
RUANG RAWAT : Dahlia 2
UMUR : 26 tahun
TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

28/10 DS: Pasien mengatakan sesak Penurunan imunitas Bersihan jalan nafas
2019 nafas dan batuk selama 3 bulan tubuh tidak efektif
DO:
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran: composmentis Pernapasan menurun
- GCS: 456
- Hasil pengukuran TTV: Pneumonia
TD: 110/80 mmHg
HR: 113x/m Penumpukan secret
RR: 28x/m
S: 37,2 °C Secret susah
SpO2: 95% dikeluarkan
- Terdapat suara nafas tambahan
Ronchi Obstruksi jalan nafas
+ +
+ + Bersihan jalan nafas
+ + tidak efektif
- Terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan
- Terdapat pernapasan cuping
hidung
- Hasil pemeriksaan thorax: AP
infiltrate di kedua paru
- Terpasang oksigen nasal canul
4 liter/menit
28/10 DS: Penurunan imunitas Defisit Nutrisi

2019 - Pasien mengatakan sariawan tubuh
sudah 1 minggu tidak sembuh-
sembuh Infeksi oral
- Pasien mengatakan sulit
menelan makanan Sariawan, gangguan
DO: menelan
- Kesadaran umum: lemah
- Kesadaran: composmentis Nyeri
- GCS: 456
- Terdapat sariawan dimulut Defisit Nutrisi
bagian bawah
- Porsi makanan tidak
dihabiskan (1/2 porsi)
- BB: 40 kg
TB: 159 cm
IMT: 17
- BB mengalami penurunan
sebanyak 5 kg
Sebelum MRS: 45kg
28/10 DS: Pasien dan keluarga Defisit Pengetahuan
2019 mengatakan tidak mengetahui
penyakit yang diderita pasien
DO:
- Kesadaran umum: lemah
- Kesadaran: composmentis
- GCS: 456
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 26 tahun
NO TGL. TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TTD
DX. DITEMUKAN TERATASI
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 28-10-2019 30-10-2019
2. Defisit nutrisi 28-10-2019 30-10-2019
3. Defisit pengetahuan 28-10-2019 30-10-2019
RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 26 tahun
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

TGL INTERVENSI RASIONAL
DX KEPERAWATAN HASIL
28/ 1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Mengetahui apakah pasien
10/ nafas tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi kemampuan batuk mampu melakukan batuk efektif
2019 jam diharapkan bersihan jalan 2. Monitor adanya suara nafas 2. Mengetahui seberapa banyak
nafas efektif dengan kriteria tambahan sputum
hasil 3. Monitor pola napas (frekuensi, 3. Mengetahui apa penyebab
1. Batuk efektif meningkat kedalaman, usaha napas) infeksi saluran pernafasan
2. Dispnea tidak ada 4. Monitor saturasi oksigen 4. Mengetahui pola kedalaman
3. Ronchi menurun 5. Monitor bunyi suara nafas dan frekuensi nafas
4. Frekuensi napas membaik tambahan 5. Mengetahui kekurangan
18-20x/menit Terapeutik oksigen pada pasien
6. Posisikan semifowler 6. Mengetahui adanya secret/suara
7. Berikan minuman hangat tambahan lainnnya
8. Berikan oksigen tambahan 7. Memposisikan pasien agar
Edukasi batuk nyaman
9. Ajarkan teknik batuk efektif 8. Mengencerkan secret pada
10. KIE keluarga dan pasien tenggorokan
pemberian inhalasi ventolin 9. Mengurangi sesak nafas
Kolaborasi 10. Membantu pasien batuk secara
11. Kolaborasi pemberian obat efektif
mukolitik inhalasi 11. Obat mukolitik inhalasi dapat
membantu mengencerkan dahak
28/ 2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Mengetahui nutrisi yang
10/ keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi status nutrisi dibutuhkan pasien
2019 jam diharapkan status nutrisi 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan 2. Mengetahui berapa kebutuhan
klien terpenuhi dengan jenis nutrient kalori dan nutrisi tubuh
kriteria hasil : 3. Monitor asupan makan 3. Mengetahui jumlah makanan
1. Porsi makanan yg 4. Monitor berat badan yang masuk
dihabiskan meningkat ¾- 5. Monitor albumin, limfosit dan 4. Mengetahui adanya peningkatan
1 porsi diit TKTP elektrolit serum atau penurunan
2. Sariawan tidak ada lagi Terapeutik 5. Hasil laboartorium yg tidak
3. Frekuensi makan 6. Lakukan oral hygiene sebelum normal menunjukkan adanya
membaik 3x/hari makan gangguan pada darah
4. Nafsu makan membaik 7. Sajikan makanan yg menarik dan 6. Membantu pasien membangun
5. Berat badan meningkat suhu yg sesuai nafsu saat makan
8. Berikan makanan tinggi serat 7. Agar pasien makan dengan
untuk mencegah konstipasi nyaman
9. Berikan makanan tinggi kalori 8. Membantu pasien memberikan
dan protein tenaga agar tidak lelah
Edukasi 9. Membantu pasien member
10. KIE pemberian diit yang pemenuhan nutrisi pada tubuh
diprogramkan 10. Mengurangi sariawan pada
Kolaborasi mulut
11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 11. Untuk menentukan jenis dan
menentukan jumlah kalori dan jumlah kalori sesuai dengan
jenis nutrient yang dibutuhkan kebutuhan
28/ 3. Defisit Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Agar informasi dapat dipahami
10/ Pengetahuan keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi kesiapan dan jika pasien dan keluarga siap
2019 jam diharapkan defisit kemampuan menerima informasi 2. Faktor yang menurunkan
pengetahuan klien bertambah 2. Identifikasi faktor-faktor yang motivasi dapat dicegah
dengan kriteria hasil : meningkatkan dan menurunkan 3. Materi dan media pendidikan
1. Kemampuan menjelaskan motivasi perilaku hidup sehat dan kesehatan yang tepat sesuai
pengetahuan tentang bersih sasaran akan memudahkan
suatu topik Terapeutik dalam pemahaman
2. Perilaku sesuai dengan 3. Sediakan materi dan media 4. Menyediakan waktu yang tepat
pengetahuan pendidikan untuk penyampaian pendidikan
3. Pasien dan keluarga 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan kesehatan
mampu menjelaskan sesuai kesepakatan 5. Memberi kesempatan untuk
tentang masalah yang 5. Berikan kesempatan untuk menyakan hal yang kurang
dihadapi bertanya dipahami
4. Tidak ada persepsi yang Edukasi 6. Memberikan informasi
keliru terhadap masalah 6. Jelaskan faktor resiko yang dapat mengenai hal yang
Dapat berprilaku sesuai mempengaruhi kesehatan mempengaruhi kesehatan
anjuran 7. Ajarkan perilaku bersih dan sehat 7. Perilaku bersih dan sehat harus
8. KIE penyakit yang diderita pasien diterapkan pada kehidupan
kepada keluarga sehari-hariuntuk mencegah
penyakit
8. Tidak merahasiakan informasi
kesehatan pasien
CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)
NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 26 tahun
TGL DIAGNOSA TINDAKAN DAN HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
28/ Bersihan jalan 1. Mengidentifikasi kemampuan pasien untuk batuk
10/ nafas tidak efektif 2. Mengauskultasi lapang paru
2019 3. Menghitung frekuensi pernafasan
4. Memonitor saturasi pernafasan
5. Memeriksa dispnea/sesak pada pasien
6. Mengatur posisi semifowler
7. Memberikan minuman air hangat
8. Mengajarkan pasien untuk batuk efektif
9. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat
ventolin (nebul)
10/ nafas tidak efektif 2. Mengauskultasi lapang paru
7. Memberikan minuman air hangat
ventolin (nebul)
10 nafas tidak efektif 2. Mengauskultasi lapang paru
ventolin (nebul)

KEPERAWATAN
28/ Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
10/ 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori tubuh dan jenis
2019 nutrient
3. Memonitor asupan nutrisi
4. Mengajarkan diit yang diprogramkan
5. Berkolaborasi pemberian diit dengan ahli gizi
6. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
10/ 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori tubuh dan jenis
2019 nutrient
10 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori tubuh dan jenis
2019 nutrient

KEPERAWATAN
28/ Defisit 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
10/ Pengetahuan informasi
2019 2. Menyediakan materi dan media pendidikan
3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit
yang diderita
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya
5. Menjelaskan faktor resiko yang dapat menyebabkan
penyakit
6. Mengajarkan perilaku bersih dan sehat
7. Mengedukasi penyakit yang diderita pasien kepada
keluarga
29/10 Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
2019 informasi
2. Menyediakan materi dan media pendidikan
yang diderita
penyakit
keluarga
30/10 Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
2019 informasi
2. Menyediakan materi dan media pendidikan
yang diderita
penyakit
keluarga
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. A

UMUR : 26 tahun
TGL DIAGNOSA EVALUASI/SOAP
KEPERAWATAN
28/10 Bersihan jalan S: Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
2019 nafas tidak efektif O:
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
- Hasil pengukuran TTV
TD: 110/80 mmHg
HR: 113 x/m
RR: 28 x/m
S: 37,2°C
SpO2: 95%
- Pasien mampu melakukan batuk efektif
- Terdapat suara ronchi diseluruh lapang paru
- Terpasang oksigen nasal canul 4 liter/menit
- Posisi semifowler
- Dahak dapat dikeluarkan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1-8
29/10 Bersihan jalan S: Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk sudah berkurang
- Keadaan umum: cukup
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
- Hasil pengukuran TTV:
TD: 117/75 mmHg
HR: 90 x/m
RR: 23 x/m
S: 36,5°C
SpO2: 96%
- Terdapat suara ronchi di lapang paru
- Terpasang oksigen nasal canul 4 liter/menit
- Posisi semifowler
30/10 Bersihan jalan S: Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk sudah berkurang
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
TD: 110/78 mmHg
HR: 86 x/m
RR: 20 x/m
S: 36,5°C
SpO2: 98%

KEPERAWATAN
28/10 Defisit Nutrisi S: Pasien mengatakan sariawan tidak sembuh-sembuh dan
2019 sulit menelan makanan
O:
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
TD: 110/78 mmHg
HR: 86 x/m
RR: 20 x/m
S: 36,5°C
- BB: 40 kg
TB: 159 cm
IMT: 17
- Jenis diit: Tinggi Kalori Tinggi Protein
- Kebutuhan kalori
Energi: 2083 kkal
Protein: 82,6 gr
Lemak: 64, 9 gr
Karbohidrat: 297, 6 gr
- Porsi makan habis setengah
P: Lanjutkan Intervensi 1-7
29/10 Defisit Nutrisi S: Pasien mengatakan sariawan berkurang dan sudah bisa
2019 menelan makanan
O:
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
TD: 110/78 mmHg
HR: 86 x/m
RR: 20 x/m
S: 36,5°C
- BB: 40 kg
TB: 159 cm
IMT: 17
- Kebutuhan kalori
Energi: 2083 kkal
Protein: 82,6 gr
Lemak: 64, 9 gr
- Porsi makan habis ¾ porsi
30/10 Defisit Nutrisi S: Pasien mengatakan sariawan berkurang dan sudah bisa
2019 menelan makanan
O:
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
TD: 110/78 mmHg
HR: 86 x/m
RR: 20 x/m
S: 36,5°C
- BB: 40 kg
TB: 159 cm
IMT: 17
- Kebutuhan kalori
Energi: 2083 kkal
Protein: 82,6 gr
Lemak: 64, 9 gr
- Porsi makan habis satu porsi

KEPERAWATAN
28/10 Defisit S: Pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui
2019 Pengetahuan penyakit yang diderita pasien
O:
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
- Pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita
pasien sudah diberikan menggunakan media leaflet
- Pasien dan keluarga tampak memahami informasi
- Pasien dan keluarga dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan perawat seputar penyakit
P: Lanjutkan intervensi
29/10 Defisit S: Pasien dan keluarga mengatakan mengetahui penyakit
2019 Pengetahuan yang diderita pasien dan cara pengobatannya
O:
- Kesadaran: CM
- GCS: 456
30/10 Defisit S: Pasien dan keluarga mengatakan mengetahui penyakit

2019 Pengetahuan yang diderita pasien dan cara pengobatannya
O:
- Kesadaran: CM
- GCS: 456

ANALISA PENYAKIT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISA PENYAKIT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. A

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

28/10 DS: Penurunan imunitas Defisit Nutrisi

NAMA PASIEN : Ny. A

NAMA PASIEN : Ny. A

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NAMA PASIEN : Ny. A

TGL DIAGNOSA TINDAKAN DAN HASIL KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA TINDAKAN DAN HASIL KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. A

TGL DIAGNOSA EVALUASI/SOAP

TGL DIAGNOSA EVALUASI/SOAP

30/10 Defisit S: Pasien dan keluarga mengatakan mengetahui penyakit

Anda mungkin juga menyukai