PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
Kampus: Jalan Soekarno-Hatta Nomor 1 Bandar Lampung
Telp/Fax: (0721) 703580

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT (IGD)

KASUS 1 – KEGAWATDARURATAN PERNAFASAN

Seorang laki-laki usia 45 tahun diantar ke UGD dengan keluhan sesak nafas berat disertai sianosis.
Riwayat kesehatan pasien menderita asma sejak usia 25 tahun. Hasil pemeriksaan awal: TD: 138/92
mmHg, Nadi: 112 kali/menit, RR: 34 kali/menit, SaO2: 86%, suara nafas whezing dan ronchi basah di
seluruh lapang paru.

Nama Mahasiswa :ULFA SARI NASTITI Tempat Praktek :-

Semester :7

A. Identitas Pasien
Nama :Tn.A Tanggal masuk IGD :senin,2-9-2020
Umur :45 tahun Pukul : 22.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki

B. Tindakan Pra Hospital (rumah sakit)

Pasien tn.A(45) tahun mengalami sesak nafas sebelum dibawa ke rs pasien sudah menggunakan obat
inhaler namun sesak masih terasa berat .

C. Riwayat Masuk IGD

Pasien dibawa ke igd RS Abdol muluk pada pukul 22.00 wib diantar oleh keluarganya .Pasien mengeluh
sesak nafas berat disertai sianosis pada bagian mulut dan jari jari tangan.

D. Pengkajian Primer
Airway (A) :
-Terdapat secret pada saluran nafas
-terdapat sumbatan jalan nafas
-bunyi nafas wheezing dan ronci basah di seluruh lapang paru
-pasien batuk batuk

Masalah/diagnosis keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Tindakan: melakukan suction untuk membuka jalan nafas

Breathing (B) :
-Terlihat pengembagan dada kanan dan kiri simetris
-Pasien kesulitan bernafas seperti tersengal sengal
-RR : 34x/m
-Irama nafas tidak teratur
-Nafas cuping hidung
-Nafas cepat dan pendek
- terdengar suara nafas wheezing dan rochi basah

Masalah/diagnosis keperawatan: pola nafas tidak efektif

Tindakan: pemberian oksigen 6 liter/menit dengan sungkup
Circulation (C) :
-Td :138/92 mmhg
-Nadi : 112 x/m
-Terdapat sianosis
-akral dingin ,pucat
Masalah/diagnosis keperawatan: Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler – alveolar
Tindakan: pemberian bronkodilator
Disability(D) :
-kesadran pasien composmetis
-GCS: 15
-pasien gelisah
-pasien cemas

Analisis Data Primer

Data Pathway/Patofisiologi Masalah

Pengkajian primer Bersihan jalan nafas
A: tidak efektif
Pada jalan nafas terdapat sekret
pada jalan nafas, terdengar
wheezing dan ronchi basah di
seluruh lapang paru.

B:
Nafas spontan, terdapat retraksi
dada, frekuensi pernafasan
meningkat, sesak napas yang berat
dan tersengal-sengal, serangan
batuk yang hebat, suara nafas
whezing dan ronchi basah di
seluruh lapang paru

C:
Sianosis (kulit kebiruan, yang
dimulai dari sekitar mulut),
akral dingin,TD: 138/92 mmHg,
 Nadi: 112 kali/menit.

D: Composmetis

E. Pengkajian Sekunder

Keluhan utama: sesak nafas

Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien dibawa ke igd RS Abdol muluk pada pukul 22.00 wib pada
tanggal 2-10-2020 diantar oleh keluarganya .Pasien mengeluh sesak nafas sejak I jam sebelum
dibawa ke rs, disertai sianosis .Sesak nafas hilang timbul dan disertai mengi,dalam 1 bulan ini
pasien sudah mengalami 2x sesak,sesak diawali batuk sejak 2 hari yang lalu ,terdapat dahak yang
sulit keluar ,pasien mengatakan mempunyai Riwayat alergi debu (+), Pasien mengeuh lemas dan
gelisah.Kesadaran pasien composmetis.Pasien mengatakan jika untuk tidur semakin terasa sesak
dan nyeri dada.Pasien terpasang oksigen 6 lt/menit.Bibir pasien pucat dan ujung ujung jari tampak
mulai kebiruan.

Riwayat Kesehatan Lalu: Pasien mempunyai riwayat penyakit asma sejak 25 tahun yang lalu dan
keluarga Tn.A yaitu ibunya mempunyai Riwayat penyakit asma .
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:
Kesadaran : composmetis ,GCS: 15 ,TD:138/92 mmHg, Nadi:34 kali/menit,
RR: 34 kali/menit, suhu: 36 o C, Nyeri: skala 4, SaO2: 86 %

Pengkajian Head to Toe

Kepala Rambut hitam,kepala bersih,tidak ada hematom

Mata terdapat refleks cahaya, pupil isokor (2 mm / 2 mm), konjungtifa anemis

Hidung
H tidak terdapat kotoran pada hidung.

membrane mukosa kering dan bibir sianosis tidak ada sariawan.

Mulut
Telinga tidak ada cairan serumen, tidak terdapat kotoran.

Leher Terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Thorak Paru paru
I :pengembangan dada simetris,menggunakan otot bantu pernafasan
P : ekspansi diafragma menurun
P :hipersonor
A : terdengar bunyi wheezing dan ronchi,ekspirasi panjang

Abdomen Tidak ada pemebsaran abdomen,bising usus7x/m,bentuk abdomen datar,tidak ada nyeri
tekan ,tidak ada lesi

Ekstremitas Akral dingin ,Crt 3 detik ,tidak terdapat edema

Integumen Akral teraba dingin,kulit pucat

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Terapi Medis
- -hemoglobin 12,5 gr% (normal ) -pemberian oksigen
-leukosit 6800 (normal ) 6 liter/menit dengan nasal
-trombosit 400.000 (normal ) kanul
-creatinin 0,6 mg/dl (normal ) -RL 15 tpm
-glukosa sesaat 77 mg/dl (normal ) -agonis beta 2 (nebulisasi)
-PCo2 50 mmhg tiap 20 menit dalam 1 jam
-Po2 40 mmhg -bronkodilator
-APE 52 % -kortikosteroid oral dosis 0,5
mg
-pemberian suction
-ventolin per 8 jam
-antibiotik bila ada infeksi
sekunder
Analisis Data Sekunder

Data Pathway/Patofisiologi Masalah

Ds : -pasien mengeluh sesak berat Bersihan jalan
dan lemas Infeksi,allergen > reaksi inflamasi > nafas tidak efektif
-pasien mengatakan terdapat penyempitan saluran pernafasan > jalan nafas
dahak namun sulit dikeluarkan tidak efektif
-pasien mengeluh batuk sejak
2 hari yang lalu
-pasien menegluh sulit batuk

Do : -pasien terlihat sulit bernapas

-terdapat sianosis pada bibir
dan jari jari pasien
- RR : 34x/m
-Terdapat wheezing dan ronci
pada lapang paru
-pasien terlihat gelisah
-frekuensi nafas berubah

Ds :pasien mengeluh sulit Atalektasis paru > pertukaran O2 dan CO2 Gangguan
bernafas ,sesak ,dan lemas terganggu > hasil AGD abnormal > pertukaran gas b.d
Do :-pasein terlihat sulit bernapas gangguan pertukaran gas ketidakseimbanga
-pasien menggunakan otot n ventilasi perfusi
bantu pernafasan
-pasien terlihat lemas
-SpO2 86 %
-RR :34x/m takikardi
 -N : 100 x/m
-terdapat bunyi nafas
tambahan wheezing/mengi
-pasien bernafas dengan
cuping hidung
-warna kulit kebiruan
- PCo2 50 mmhg
-Po2 40 mmhg
-APE 52 %

Ds :-pasien mengatakan sesak

napas ,batuk batuk,dan lemas Factor pencetus > reaksi antigen dan Pola Nafas tidak
Do : -ku lemah antibody > edema dinding bronkeolus > efektif b.d
- fase inspirasi lebih obstruksi saluran nafas > pola nafas tidak penyempitan
pendek dari fase ekspirasi efektif bronkus
-Td : 138/92 mmHg
- SpO2 86 %
-RR :34x/m
-N : 34x/m

F. Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi mukus

2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

3.Pola Nafas tidak efektif b.d penyempitan bronkus

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan
observasi
tidak efektif b.d keperawatan diharapkan
tachipnea, peningkatan bersihan jalan nafas tidak -Kaji warna, kekentalan, dan
produksi mukus, efektif dapat teratasi jumlah sputum
dengan kriteria hasil :
kekentalan sekresi dan -Monitor pernafasan dan batuk
- Respirasi dalam batas
bronchospasme
normal -Monitor status respiratori dan
- Irama pernafasan teratur oksigenasi
- Oksigenasi adekuat
terapetik

-Atur posisi semi flowler

-Keluarkan secret dengan batuk

efektif atau dengan suction

Edukasi

-anjurkan nafas dengan lambat

dan dalam

-ajarkan teknik persued lip

breathing

kolaborasi

-Berikan bronkodilator sesuai

kebutuhan

-Berikan therapy oksigen sesuai

kebutuhan

-Regulasi intaje cairan untuk

mencapai keseimbangan cairan

2 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah diberikan asuhan Observasi

ketidakseimbangan keperawatan diharapkan - kaji TTV
gangguang pertukaran gas -Pemantauan status pernafasan
ventilasi perfusi
teratasi dengan kriteria tiap 4 jam, hasil GDA, pemasukan
hasil
dan haluaran
- Oksigenasi dan
terapetik
- ventilasi adekuat
-Tempatkan klien pada posisi semi
- TTV dalam batas
fowler
normal
-Berikan terapi intravena sesuai
anjuran
 -Berikan oksigen melalui kanul
nasal 6 l/mt selanjutnya
sesuaikan dengan hasil PaO2
Edukasi
-ajarkan teknik batuk efektif
-ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
-ajarkan ubah posisi secara
mandiri
Kolaborasi
Pemberian bronkodilator

3 Pola Nafas tidak Setelah dilakukan asuhan

Observasi
efektif b.d keperawatan diharapkan
penyempitan bronkus pola nafas tidak efektif
-kaji TTV
teratasi dengan kriteria
hasil : -Periksa jalan napas terdapat
-Oksigenasi adekuat
sumbatan atau tidak, sebaiknya
-TTV dalam batas normal
dibebaskan segera dan
stabilisasi jika perlu.

-Monitor Kedalaman dan

frekuensi pernapasan, dan juga
suara napas, harus

terapetik

-Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
(posisi syok dan headup)

-Oksigenasi menggunakan
sungkup dengan 6 liter/m.

-Pertahankan kepatenan jalan

nafas
 -Auskultasi suara nafas
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

G. Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal & Jam Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)