BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. M Dengan Diagnosa Penuruan Kesadaran

+ Tetanus Grade II + Sepsis di ICU RSUD M Natsir Kota Solok Tahun
2023

A. Pengkajian

Identitas Pasien

Nama. : Tn. M

Umur. : 52 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 15-12- 2023

Alasan Masuk : Pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 15 Desember 2023 jam 22.00,

pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan perut tegang sejak magrib, leher tegang

(+), muntah (+) mengeluarkan air liur segar, demam (+) mulut sulit dibuka sejak 2 hari

SMRS, BAB sulit. TD : 158/90 mmhg N:90, P: 20, S:36.0, Spo2 98%.

Medis : Tetanus Grade II

Initial survey:

A (alertness) :

V (verbal) :

P (pain) :

U (unrespons) : √
PENGKAJIAN PRIMER

Keadaan jalan nafas

Jalan nafas. : Jalan Nafas tidak paten

Benda asing : terdapat obstruksi berupa sputum berwarna kuning, kental

Bunyi nafas : Gurgling

Hembusan nafas : Terdengar seperti berkumur-kumur

BREATHING

Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Sesak

Frekwensi Pernafasan : 26 x /menit

Retraksi Otot bantu nafas : Terdapat retraksi dinding dada

Kelainan dinding thoraks : Dinding thoraks tampak

simetris CIRCULATION

Akral perifer : Hangat

Sianosis : Tidak ada

Nadi : Teraba Hangat

Kapilari Refill: 3 detik

Tekanan darah : 140/94 mmHg

Nadi radial/carotis : 108 x/menit

RR : 23 x/m

DISABILITY

Pemeriksaan

Neurologis:

GCS : E1 V1(ETT) M1: 3

Tingkat kesadaran : Koma (Unrespon)

 Reflex fisiologis. : Reflek pupil (+/+)

Kekuatan otot : Tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. RKD

Keluarga mengatakan pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit dan

baru pertama kali masuk rumah sakit.

b. RKS

Pasien Tn. M masuk ke ICU pada tanggal 17 Desember 2023 jam 10.25,

pasien pindahan dari bedah dengan penurunan kesadaran soforas koma dengan

keluhan penuruna kesadaran. Terpasang ventilaor PC-SIMV dengan Fio 50%,

terpasang CVC, terpasang kateter dan NGT. Terdapat TD 140/94 mmhg, N:

108 x/menit, P: 26 x/menit, S: 39,3, Spo2: 97%. terdapat retraksi dinding dada

dan otot bantu dada.

c. RKK

Keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mengidap penyakit

hipertensi ,Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit

jantung,DM,asma,dll.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME

TRAUMA (Tidak ada)

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala : Rambut bersih sedikit beruban, tidak ada lesi, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada pembengkakan

b. Mata. : Ukuran pupil isokor, kongjungtiva tidak anemis

c. Telinga : Tampak bersih, fungsi pendengaran berkurang

d. Hidung :terpasang NGT, tidak ada pembengkakan, ada pendarahan

e. Mulut dan tenggorokan : Terpasang ETT, gigi lengkap, membran

mukosa sedikit kering dan warna sedikit kehitaman.

f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, terpasang CVC

g. Dada/ thoraks Paru-paru

Inspeks. : Tampak simetris, normal chest, terdapat otot bantu napas, terdapat
retraksi dinding dada
Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak
Palpasi. : Tidak ada benjolan, Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler Jantung, Murmur jantung (-)
 h. Abdomen

Inspeksi : Perut datar seperti papan

Palpasi : Abdomen menegang

Perkusi : Terdengar bunyi timpani, tidak ada pembesaran hati dan limpa

Auskultasi : Bising usus 19/menit

i. Pelvis

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Palpasi : Tidak ada benjolan

j. Perineum dan rektum : Tampak bersih, tidak ada lesi

k. Genitalia : Terpasang cateter urine

l. Ekstremitas

Status sirkulasi: CRT 2 detik, akral hangat, nadi teraba, tidak ada edema, kaki tampak kaku tetap

m. Neurologis

Fungsi sensorik : Tidak terkaji

Fungsi motorik : Tidak ada

4. HASIL LABORATORIUM

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

Pemerik Rujukan
saan
Kimia Klinik pH 7.300 7.35-7.45 Rendah
Analisa Gas
Darah PCO2 37.50 mmHg 35-45 normal
(AGD)
PO2 57.70 mmHg 80-100 Rendah

HCO3 18.10 mEq/L 22-26 Rendah

BE -6.2 mEq/L -2 - +2 Normal

Total CO2 19.1

(TCO2)
Imunologi Anti HIV Non Non Reaktif
Reaktif
HBsAg Non Non Reaktif
Reaktif
Anti HCV Non Non Reaktif
Reaktif
5. TERAPI DOKTER

- NAC 4x200 gr
- Vit D3
- Vit B komplex
- As.folat
- Ibu profon
- Bicnat
- Topiramide
- Nebu combivet
- Calak
- Curcum
- IVFD Aminofluid 1500cc/24 jam
- Syr NE 4 mg
- Syr Thiopentol
- Syr Furosemid 75 mg/ jam
- Heparin
- Fentanyl 0,25 mg
- Metronidazol 4x500 mg
- Ampicilin sulbactam
- Parcetamol
- Metorlorpamide
- Omeprazol
 B. Diagnosis Keperawatan

1. Analisis data

Data Etilogi Masalah

fokus
DS Adanya benda asing Bersihan jalan nafas
:- di jalan nafas tidak efektif
DO
: Obstruksi jalan nafas
- Pasien tampak sesak terpasang
ETT Jalan nafas
- GCS : E1V1(ETT)M1 (3) terhambat
- Jalan nafas tidak paten
- Terdengar suara nafas gurgling Bersihan jalan nafas
seperti berkumur-kumur tidak efektif
- Pasien tampak tidak mampu batuk
- Tampak terbaring kaku
- Pasien terpasang ventilator
- Pasien terpasang NGT
- Terdapat refraksi dinding dada
- P: 26x/m Hipertensi Penurunan Curah
jantung
Peningkatan beban
Ds: -
kerja jantung
Do:
- pasien tampak penurunan Hipertropi serabut
kesadaran jantung
- Td : 140/94 mmhg
- N. : 108x/m Penurunan oksigen
- S : 39,3 ke organ dan
- P. :26x/ menit
jaringan
- Tampak cairan pada NGT
berwarna kuning
- Pasien tampak terbaring kaku Penurunan perfusi
- Pasien terpasang kateter
- Mukosa bibir pucat Kelelahan, lemah,
- Pasien terpasang NGT pucat, ekstermitas,
dingin dan sianosis

Penurunan curah Gangguan

jantung
pertukaran gas
Ateletaksi paru
Ds: -
Do:
Pertukaran O2 dan
- PCO2 37.50 mmhg CO2 terganggu
- PO2 57.70 mmhg
- SAO2 : 97% Hasil AGD
abnormal,
- RR 26 x/mnt hiperkapnia
- N : 108 x/mnt
Gangguan
pertukaran gas
 C. Rencana Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
nafas tidak efektif tindakan asuhan Observasi:
keperawatan selama  Monitor pola nafas
3x24 jam diharapkan (frekuensi, kedalam,
 Produksi usaha napas)
sputum  Monitor bunyi nafas
meningkat (1) tambahan (gurgling,
menjadi mengi,
menurun (5) wheezing,ronkhi)
 Wheezing  Monitor sputum
meningkat (1) Terapeutik
menjadi  Pertahankan
menurun (5) kepatenan jalan nafas
 Dispnea  Posisikan semi fowler
meningkat (1) atau fowler
menjadi  Lakukan fisoterapi
menurun(5) dada, jika perlu
 Pola nafas lakukan penghisapan
memburuk (1) lendir kurang dari 15
menjadi detik
membaik  Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontra
indikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung
jantung tindakan keperawatan Observasi:
3x24 jam diharapkan  Identifikasi tanda dan
 Kekuatan nadi gejala penurunan
perifer menurun curah jantung
(1) menjadi  Monitor tekanan
meningkat (5) darah
 Bradikardia  Monitor intake dan
meningkat (1) output cairan
menjadi enurun  Monitor berat badan
(5) setiap hari pada
 Takikardia waktu yang sama
meningkat (1)  Monitor saturasi
menjadi oksigen
menurun (5) Terapeutik
 Tekanan darah  Posisikan pasien semi
memburuk (1) fowler atau fowler
menjadi  Berikan diet jantung
membaik (5) yang sesuai
 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
Edukasi
 Ajarkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
3. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertukaran gas tindakan keperawatan Observasi:
3x24 jam diharapkan  Monitor frekuensi,
  Tingkat irama, kedalam, dan
kesadaran upaya napas
menurun (1)  Monitor pola nafas
menjadi  Monitor adanya
meningkat (5) produksi sputum
 Dispnea  Monitor adanya
meningkat (1) sumbatan jalan napas
menjadi  Monitor saturasi
menurun (5) oksigen
 Bunyi nafas Teraupetik
tambahan  Atur pemantauan
meningkt (1) respirasi sesuai
menjadi kondisi pasien
menurun (5)  Dokumentasikan hasil
 PCO2 pemantauan
memburuk (1) Edukasi
menjadi  Informasikan hasil
membaik (5) pemantauan, jika
perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Implementasi Evaluasi
1. 18-12-2023 Jam 21.00 S: -
Bersihan jalan nafas  Memonitor pola O:
tidak efektif nafas (frekuensi,  Pasien tampak sesak
terpasang ETT
kedalam, usaha
 Pasien tampak
napas) terpasang ventilator
 Memonitor bunyi  GCS :
E1V1(ETT)M1 (3)
nafas tambahan  Jalan nafas tidak
(gurgling, mengi, paten
wheezing,ronkhi)  Terdengar suara
nafas gurgling
  Memonitor seperti berkumur-
sputum kumur

Pasien tampak tidak
mampu batuk.
A: bersihan jalan nafas tidak
efektif
P: Intervensi dilanjutkan

No Tanggal Implementasi Evaluasi

19-12-2023 Jam 10.00 S: -
 Memonitor pola O:
nafas (frekuensi,  Pasien masih tampak
sesak terpasang ETT
kedalam, usaha
 Pasien tampak
napas) terpasang ventilator
 Memonitor bunyi  GCS :
E1V1(ETT)M1 (3)
nafas tambahan  Jalan nafas masih
(gurgling, mengi, tidak paten
wheezing,ronkhi)  Terdengar suara
nafas gurgling
 Memonitor seperti berkumur-
sputum kumur

Pasien penurunan
kesadaran
A: bersihan jalan nafas tidak
efektif
P: Intervensi dilanjutkan

No Tanggal Implementasi Evaluasi

2 18-12-2023 Jam 09.00 S: -
Penurunan curah  mengidentifikasi O:
jantung tanda dan gejala
 pasien tampak
penurunan curah penurunan kesadaran
 pasien terpasang
jantung
ventilator
 Memonitor  Pasien terpasang
 tekanan darah kateter
 Pasien terpasang NGT
 Memonitor intake
TTV : Td : 140/94 mmhg
dan output cairan N. : 108x/m
S : 39,3
 Memonitor berat
P. :26x/ menit
badan setiap hari
A: Penurunan curah jantung
pada waktu yang
P: Intervensi dilanjutkan
sama
 Memonitor
saturasi oksigen

No Tanggal Implementasi Evaluasi

2 19-12-2023 Jam 10.00 S: -
Penurunan curah  mengidentifikasi O:
jantung tanda dan gejala
 pasien masih tampak
penurunan curah mengalami penurunan
kesadaran
jantung
 pasien masih
 Memonitor terpasang ventilator
 Pasien terpasang
tekanan darah
kateter
 Memonitor intake  Pasien terpasang NGT
TTV : Td : 141/87 mmhg
dan output cairan
N. : 115x/m
 Memonitor berat S : 40,1
P. :29x/ menit
badan setiap hari
pada waktu yang A: Penurunan curah jantung
sama P: Intervensi dilanjutkan
 Memonitor
saturasi oksigen

No Tanggal Implementasi Evaluasi

3 18-12-2023 Jam 14.00 S: -
Gangguan pertukaran  Memonitor O:
gas frekuensi, irama,
 PCO2 37.50 mmhg
kedalam, dan
 PO2 57.70 mmhg
upaya napas
 SAO2 : 97%
  Memonitor pola
 RR 26 x/mnt
nafas
 N : 108 x/mnt
 Memonitor
adanya produksi A: Gangguan pertukaran gas
sputum P: Intervensi dilanjutkan
 Memonitor
adanya sumbatan
jalan napas
 Memonitor
saturasi oksigen

No Tanggal Implementasi Evaluasi

19-12-2023 Jam 10.00 S: -
Gangguan pertukaran  Memonitor O:
gas frekuensi, irama,
 PCO2 37.50 mmhg
kedalam, dan
 PO2 57.70 mmhg
upaya napas
 SAO2 : 95%
 Memonitor pola
 RR 26 x/mnt
nafas
 N : 108 x/mnt
 Memonitor
adanya produksi A: Gangguan pertukaran gas
sputum P: Intervensi dilanjutkan
 Memonitor
adanya sumbatan
jalan napas
 Memonitor
saturasi oksigen