LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PD TN.AM DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF

DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA

NAMA : Ns.MONITA YUSEVA, S.Kep

TGL : 16 AGUSTUS 2023

IDENTITAS PASIEN

Initial pasien : Tn. AM

Tgl lahir : 23-09-1985

No RM : 2023-53-59-30

Tgl masuk RS : 16 -08-2023

Pukul : 09.00 WIB

Diagnosa Medis : ARDS, PH Tipe 3 dd tipe 4, R-L HF pada CAD1VD

I PENGKAJIAN PRIMER

a. Air way
Tidak ada cidera pada jalan nafas atau leher, tidak ada sumbatan jalan nafas ( jalan
nafas paten )
b. Breathing
- Tdk tampak nafas cuping hidung,tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Bentuk dada simetris, tampak adanya tarikan dinding dada ke dalam,tidak tampak
adanya bekas luka, pola nafas normal I:E = 2:1, klien terpasang o2 nasal kanul 3
lpm,
- Tidak ada deviasi trakhea, tulang-tulang iga teraba normal,
- Bunyi perkusi terdengan sonor
- Suara nafas ronchi kasar +/+, RR 28 x/menit
c. Circulation
- Klien tidak tampak tanda-tanda sianosis, SPO2 84%,
- gambaran EKG : sinus takikardi dengan ST elevasi di V2-V5, Q path di V2-V5,
pure R di V2-V5 , LAD
- Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat , turgor kulit kering,
- CRT < 3 detik,
- BP 125/88 mmHg, HR 120 x/menit,suhu 36,50c
- Urine output : belum BAK
d. Disability
Tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS E4M6V5,
2. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Riwayat kesehatan

keluhan utama sebelum masuk rumah sakit : sesak nafas

Riwayat sebelum masuk RS :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu terakhir. Pasien
menggunakan oksigen tabung sejak 1 minggu terakhir, pasien lebih nyaman tidur miring ke
kanan, DOE (+),PND (-), ortopnoe (-).pasien terdiagnosa TB paru sejak februari 2023lalu
diberikan OAT selama 3 bulan, lalu distop oleh RS karena perburukan liver, dan dosisnya
diganti lebih rendah, sampai saat ini pasien masih minum obat ethambutol dan streptomisin
injeksi

b. Kepala dan leher

- Wajah
Tampak pucat,pasien gelisah
- Kepala
Bentuk simetris, rambut tampak bersih, tidak ada nyeri kepala
- Penglihatan
Sklera anikterik, conjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor ( 2mm/2mm), reflek
cahaya +/+, tdk ada edema
- Pendengaran
Tdk ada pengeluaran cairan, tdk ada infalamasi, tdk ada nyeri
- Hidung
Bentuk simetris,tdk ada riw sinusitis, tdk ada epistaksis
- Tenggorokan dan mulut
Jumlah gigi tidak lengkap, ada caries gigi, klien tdk menggunakan gigi palsu, lidah
tampak bersih, mukosa lembab, tdk ada tonsilitis
- Kelenjar leher
Tdk ada pembesaran kelenjar tirod dan linfe, tidk tampak denyut nadi karotis,tdk
tampak peningkatan JVP

c. Jantung dan Paru

Paru :

- Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya bekas luka, pola nafas I:E = 2:1,
- Tidak ada deviasi trakhea, tulang-tulang iga terba normal,
- Bunyi perkusi terdengar sonor
- Suara paru vesikuler, terdengar ronkhi kasar +/+
-

Jantung :
 - Tidak tampak ada bekas luka ( scar )operasi pada daerah sternum,tidak tampak bekas
luka PPM, tidak tampak iktus kordis
- Iktus kordis tidak teraba , thrill tidak terasa
- Saat diperkusi terdengar redup
- Suara jantung S1 dan S2 normal, tdk terdengar suara mur-mur, tdk terdengar gallop

d.Pencernaan

- Abdomen simetris, tidak tampak bekas luka dan striae, asites tdk tampak
- Peristaltik dan bising usus normal dg frekuensi 6x/menit
- Tidak ada nnyeri tekan abdomen, perabaan lunak( normal) hepar tdk teraba , ginjal
tdk teraba,
- Suara perkusi abdomen terdengan timpani ( normal)

e.Persarafan :

olfaktorius( I ) : fungsi pembauan normal

Optikus ( II ) : lapang pandang normal,

Okulomotor (III) : tdk ada strabismus, tdk deviasa conjugata

Toklear(IV) : pergerakan bola mata baik

Trigeminus(V) : reflek mengedip ada, kepekaan sensasi wajah, lidah dan gigi ada,
pergerakan rahang dan gigi baik

Abdusen (VI) : pergerakan bola mata lateral baik

Fasialis (VII) : fungsi motorik baik(Klien dpt mengerutkan dahi, mengangkat alis,
menutup mata, memperlihatkan gigi)

Vestibulokoklear(VIII): fungsi pendengaran baik

Glosoparingeal(IX): fungsi kecap baik gerak lidah normal

Vagus (X) : gag reflek ada, sensasi pita suara ada

aksesori (XI) : tahanan mastoid otot ada, tidak ada masa pada sternokleido

f.Muskuloskletal

- Otot sisi kiri dan kanan simetris, tdk ada deformitas, tdk ada perdarahan tdk ada
fraktur
- Tidak tampak clubbing fingger di tangan kanan dsn kiri
- Tidak tampak tremor
- Tidak ada nyeri, Tidak ada edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri, denyut nadi
arteri femoralis, a.poplitea dan a, dorsalis pedis normal
 - Akral teraba hangat

g.Kulit /integumen

- Tidak ada lesi, tdk ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit tampak
kering
- Tekstur kulit agak kasar,tidak ada nyeri tekan.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. laboratorium

hb 15mg/dl , leukosit 8760 , Ht 50,2, trombosit 175rb, GDS 140, Ur 35.60,Cr 0.70, Na 140
K 4.6, Cl 54, kalsium 2.17 mag 2.2SarsCoV antigen negative

AGDA

PH 7,28/ PCO2 89,2/ pO2 68,8/ HCO3 42,7/ BE 11,5/satO2 89,4/ GDS 150/ lactat 1,5/ Na
139/ K 4,6/ Cl 95

b. EKG

irama ST, HR 120 x/menit, gel P normal, PR int normal, komp QRS normal, ST elevasi
pada V2- V4, Q path di V2-V5, pure V2-V5, LAD

EKG serial

irama ST, HR 120 x/menit, gel P normal, PR int normal, komp QRS normal, ST elevasi
pada V2- V4, Q path di V2-V5, pure V2-V5, LAD

kesimpulan : tidak ada perubahan dari EKG sebelumnya

c. rongent thorak ( pondok kopi )

CTR 79% , segmen aorta normal, segmen Po melebar,congesti(+), infiltrat (+), efusi (-),batas
jantung kanan melebar

d.Echo

EF 20 % TAPSE 12

Akinetik apikal, anterior, anteroseptal, segmen lain hipokinetik

e.hasil CAG di rsud Dradjat prawiranegara

CAD1VD, CTO LAD

4. PENATALAKSANAAN PENGOBATAN

Nama obat Dosis frekuensi Rute Keterangan

CPG 75 mg 1x1 po
Aspirin 80mg 1x1 po
digoxin 0,25 mg 1x1 po
simvastatin 20 mg 1x1 po
Nitrokaf retard 2,5 mg 2x1 po
Spironolactone 25 mg 1x1 po
Furosemid 40 mg 1x1 po
Lansoprazole 30 mg 1x1 po
Curcuma 3x1 po
ethambutol 1000 mg 1x1 po
ANALISA DATA

Data senjang Etiologi Masalah

DS Perubahan membran alveolus Gangguan pertukaran gas
Pasien mengatakan sesak kapiler
nafas, terutama saat
beraktifitas ( DOE + )

DO:
- Wajah pucat
- Tampak gelisah
- Dispnoe
- RR 28 x/menit
- SPO2 84 %
- AGDA :PH 7,28/
PCO2 89,2/ pO2
68,8/ HCO3 42,7/ BE
11,5/satO2 89,4/
( asidosis
respiratorik)
- EKG: ST dg HR 120

DS: Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif

Pasien mengatakan sesak
nafas, terutama saat
beraktifitas ( DOE + )

DO :
- RR 28 x/menit
- tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
- tampak adanya
tarikan dinding dada
ke dalam
- inspirasi memanjang
I:E= 2-1 )
- SPO2 84 %

_
DS: Pasien mengatakan sesak Perubahan kontraktilitas dan Penurunan curah jantung
nafas, terutama saat perubahan frekuensi jantung
beraktifitas ( DOE + )

DO :
- EF 20 %
- Akinetik apikal,
anterior, anteroseptal,
segmen lain
hipokinetik
 - CTR 79%
- CAD1VD, CTO LAD
- EKG : ST
- HR 120 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolus

Kapiler
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas dan
perubahan frekuensi jantung