Borang UKP Puskesmas Melati 2021-2022

1. Ny. H; 43 tahun; No.
RM :16059; (29-11-2021)
S/ Pasien mengeluh nyeri daerah ulu hati sejak hari kemarin. Pasien mengatakan kemarin ada telat makan waktu
malam hari. mual (-), muntah (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Temperatur : 36,6 °C
-Nadi : 105 x/mnt
-Respiratori : 20 x/mnt
-Tekanan Darah : 130/90 mmHg
2.Status Generalis
-Kepala : Bentuk normochepal, rambut hitam lurus.
-Mata : Konjungtiva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil ishokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, secret
-/-.
-Telinga : Deformitas (-), secret (-/-), membrane timpani intact
-Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-/-), epistaksis (-).
-Mulut : Biru pucat (-), kering (-), sariawan (-), sianosis (-).
-Tenggorokan : Uvula normal, faring simetris, tidak hiperemi.
-Leher : Bentuk simetris, trachea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba.
-Thorax :
a.Pulmonal
I : Dinding dada simetris, deviasi trakea (-), vena juguralis (-), retraksi (-), kontraksi otot bantu pernafasan (-).
P : Fremitus vocal simetris, fremitus raba simetris
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-.
b.Jantung
I : Iktus kordis dbn
P : Iktus kordis dbn
P : Batas jantung dbn
A : S1/S2 tunggal regular, murmur -/-, gallop -/-.
-Abdomen :
I : Flat, soefl, jejas (-)
A : BU (+) N, meteorismus (-)
P : Nyeri tekan (+) epigastrium. hepar, lien tidak teraba.
P : Timpani
-Extremitas : Tidak ada edema, akral dingin (-), petekie (-), CR <2 detik
-Genitalia : Tidak dievaluasi
-Anus : Tidak dievaluasi
A/ Dyspepsia
P/
R/ Ranitidin No. X
S 2 dd 1 ac
--------------------------
R/ Antasida DOEN No
S 3 dd 1 ac
KIE:
- Makan teratur dan tidak telat
- Mengurangi makanan yang pedas dan asam
- Minum obat sesuai aturan
2. Tn. A; 53 tahun; No. RM: 1977 (29-11-2021)
S/ Pasien mengeluh mata kiri merah sejak hari sabtu sore. Mata terasa gatal sehingga pasien sering mengucek
mata. Saat pagi hari selalu ada kotoran mata yang banyak. Pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan
dan terasa sedikit bengkak di kelopak mata bawah.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95 x/mnt
2.Status Generalis
-/-, visus ods: dbn, injeksi konjungtiva os, slight edema palpebra inferior os.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Nyeri tekan (-) epigastrium. hepar, lien tidak teraba.
P : Timpani
A/ Conjunctivitis
P/
R/ Gentamicin eye drop fls No. I
S 3 dd gtt 1 os
KIE:
- Menjaga higienitas mata dengan setiap pagi membersihkan kotoran mata menggunakan kain bersih, sabun bayi
dan air hangat
- Tidak mengucek mata bila gatal
- Menggunakan pelindung mata bila bepergian
- Menggunakan obat secara teratur
3. Ny. K; 27 tahun; No. RM: 07138 (29-11-2021)
S/ Pasien mengeluh sariawan di bibi kiri sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai bibir yang terasa sedikit
membesar. Pasien mengatakan sudah dibawa ke puskesmas ke minggu lalu dan belum ada perubahan. Pasien
mengatakan bahwa sedang dalam pengobatan TB sejak 2 bulan yang lalu. Demam (-), Batuk (-). RPO: pct, gentian
violet, vit. C, OAT. RPS: TB on OAT 2 bulan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 83 x/mnt
2.Status Generalis
-/-
-Mulut : Biru pucat (-), kering (+), sariawan (+) , sianosis (-).
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Stomatitis, TB
P/
R/ Paracetamol 500 mg No. XV
S 3 dd 1 prn
-------------------------------------
R/ Gentian Violet No. I
S 2 dd 1
-------------------------------------
R/ Vit. C 250 mg No V
S 1 dd 1
KIE:
- Tetap melanjutkan OAT
- Menjaga higienitas mulut
4. Tn. F; 53 tahun; No. RM: 17326 (29-11-2021)
S/ Pasien mengeluh gatal dan merah di daerah badan, leher dan lengan atas kanan sejak sabtu kemarin. Pasien
mengatakan gatal terjadi setelah pasien mengonsumsi ayam. Pasien lalu meminum obat antihistamin lalu gatal
serta merah mulai berkurang dan sekarang tersisa bekas berwarna agak gelap. Sesak (-), edema(-). RPO:
antihistamin
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 92 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Tenggorokan : Uvula normal, faring simetris, tidak hiperemi .
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Ditemukan patch hiperpigmentasi dan eritema di daerah leher dengan ukuran +/- 1 cm, ditemukan patch
hiperpigmentasi di daerah dada depan dengan ukuran bervariasi dari +/- 1 cm hingga 3 cm, ditemukan patch
hiperpigmentasi di lengat atas kanan dengan ukuran +/- 1 cm
A/ Urticaria
P/
R/ CTM 4 mg No. X
S 3 dd 1
KIE:
- Menghindari penyebab alergen yaitu ayam untuk sementara waktu.
- Menganjurkan untuk tes alergi di rumah sakit.
- Meminum obat secara teratur.
5. Ny. K; 70 tahun; No. RM: 293 (29-11-2021)
S/ Pasien mengeluh pusing berputar dan nyeri ulu hati. Keluhan pusing berputar sejak minggu pagi dan terkadang
pusing saat pasien berjalan. Keluhan nyeri ulu hati dirasakan sejak hari minggu. Pasien merupakan pasien PRB
dengan diagnosis HT mual (-), muntah (-), trauma kepala (-), pandangan kabur (-). RPD (HT), RPO: Ramipril
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 98 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT, Vertigo, Dispepsia
P/
R/ Ramipril 2,5 mg No. XXX
S 1-0-0
----------------------------------
R/ Betahistine 6 mg No. V
S 2 dd 1
----------------------------------
R/ Ranitidin 150 mg No. V
S 2 dd 1 ac
KIE:
- Minum obat secara teratur
- Mengurangi kegiatan fisik yang berat
- Makan secara teratur dan mengurangi makanan pedas dan asam
6. Tn. M.I; 19 tahun; No. RM: 25141 (9-12-2021)
S/ Pasien mengeluh batuk sejak 2 hari lalu. Keluhan disertai nyeri saat menelan. Pasien mengatakan kalau batuk
ada sedikit dahak dan warnanya bening. demam (-), pilek (+) minimal R. Sos: Pasien merupakan perokok aktif
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 94 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Tenggorokan : Uvula normal, faring simetris, hiperemi (+).
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Faringitis akut
P/
R/ Ambroxol 30 mg No. XV
S 3 dd 1
---------------------------------
S 3 dd 1 prn
---------------------------------
R/ CTM 4 mg No. V
S 2 dd 1
---------------------------------
R/ Vit C 250 mg No. V
S 1 dd 1
KIE:
- Perbanyak minum air putih
- Perbanyak makan-makanan bergizi
- Mengurangi makanan gorengan dan minuman manis
- Mengurangi atau menghentikan sementara aktivitas merokok
- Istirahat cukup
- Minum obat teratur
7. Tn. S; 42 tahun; No. RM: 25140 (9-12-2021)
S/ Pasien mengeluh sering mengeluarkan dahak kurang lebih 1 minggu. Dahak berwarna bening. Demam (-), batuk
(-), pilek (-), alergi (-), nyeri telan (-). Selain itu pasien mengeluhkan nyeri di sekitar ulu hati sejak kemarin, nyeri
disertai rasa panas dan tajam. Pasien mengatakan sering makan tidak teratur. Kembung (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 98 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Tenggorokan : Uvula normal, faring simetris, hiperemi (-).
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA, dyspepsia
P/
S 3 dd 1
---------------------------------
R/ Vit. C 250 mg No. V
S 1 dd 1
---------------------------------
R/ Ranitidin 150 mg No. X
S 2 dd 1
KIE:
- Mengurangi makanan berminyak dan minuman manis
- Mengurangi makanan pedas dan asam
8. Ny. M; 31 tahun; No. RM: 144 (9-12-2021)
S/ Pasien mengeluh batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. dahak berwarna bening dan disertai meriang kurang
lebih 2 hari tetapi hari ini tidak ada. Selain itu pasien mengeluhkan pilek tapi tidak banyak. Selain itu, setiap batuk
terkadang disertai sakit di dada. Nyeri tenggorokan (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Temperatur : 37 °C
-Nadi : 70 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------
R/ CTM 4 mg No. V
S 2 dd 1
-------------------------
R/ PCT 500 mg No. X
S 3 dd 1 prn
-------------------------
R/ Vit. C No. V
S 1 dd 1
KIE:
- Mengurangi makanan yang berminyak dan minuman manis
- Mengurangi aktivitas berat dan banyak istirahat
- Minum air putih hangat lebih sering
- Makan makanan yang bergizi
9. Tn. K.A; 25 tahun; No. RM: 2210 (9-12-2021)
S/ Pasien mengeluh pilek disertai nyeri kepala sejak 2 hari lalu. Pilek kambuh saat terkena suhu dingin dan nyeri
kepala timbul kadang-kadang. Batuk (-), demam (-). Pasien juga mengeluhkan BAB berdarah sejak 4 hari terakhir.
Darah muncul setelah kotoran keluar. Darah yang keluar berupa percikan, tidak banyak. Nyeri (-), benjolan (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 76 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), secret (+/+) minimal, epistaksis (-).
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold, cephalgia, hemoroid
P/
R/ Paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd 1 prn
------------------------------------
R/ CTM 4 mg No. V
S 2 dd 1
------------------------------------
R/ Vit. C No. V
S 1 dd 1
KIE:
- Mengurangi aktivitas berat
- Perbanyak istirahat
- Makan makanan bergizi
- Mengonsumsi makanan tinggi serat seperti sayur dan buah
10. Tn. M; 30 tahun; No. RM: 11379 (9-12-2021)
S/ Pasien mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dahak bening. Pasien juga mengeluhkan sedikit
nyeri saat menelan serta sedikit pilek. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 80 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
S 3 dd 1
---------------------------------
S 3 dd 1 prn
---------------------------------
R/ CTM 4 mg No. X
S 2 dd 1
----------------------------------
S 1 dd 1
KIE:
- Perbanyak minum air putih hangat
11. Nn. A; 26 tahun; No. RM: 25145 (9-12-2021)
S/ Pasien mengeluh pilek sejak 4 hari yang lalu. Pilek muncul sering setiap pagi dan kadang tidak menentu . Pasien
mengatakan sekret pilek berwarna bening. Batuk (-), Demam (-), alergi (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 96 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), secret (+/+), epistaksis (-).
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
R/ CTM 4 mg No. X
S 2 dd 1
------------------------
S 1 dd 1
KIE:
- Perbanyak minum air hangat
12. Tn. I.D; 93 tahun; No. RM: 1891 (9-12-2021)
S/ Pasien mengeluh batuk sejak seminggu lalu. Batuk disertai dahak dan juga pilek. Demam (-). Selain itu pasien
juga mengeluhkan panas dan nyeri di ulu hati dan di tenggorokan sekitar sehari yang lalu. Pasien mengatakan
panas di tenggorokan ketika seperti ada cairan yang keluar melalui tenggorokan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 89 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA, GERD
P/
S 3 dd 1
--------------------------------
R/ CTM 4 mg No. X
S 2 dd 1
---------------------------------
R/ Vit B Komp. No. V
S 1 dd 1
---------------------------------
R/ Lanzoprazole 30 mg No. V
S 1 dd 1
KIE:
13. Tn. A. W.; 50 tahun; No. RM: 13530
S/ Pasien mengeluhkan flu sejak hari kemarin. Keluhan berupa pilek, tenggorokan gatal serta sedikit nyeri kepala.
Batuk (-), demam (-). Pasien juga datang untuk ambil obat PRB. RPS: DM; RPO: Levemir, Novorapid
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 89 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ DM tipe 2, common cold
P/
R/ Paraceetamol 500 mg No. X
S 3 dd 1 prn
--------------------------------------
R/ CTM 4 mg No. V
S 2 dd 1
--------------------------------------
S 1 dd 1
--------------------------------------
R/ Levemir No. II
S 14u-0-0 sc
--------------------------------------
R/ Novorapid No IV
S 3 dd 14u sc
KIE:
- Minum dan suntik obat sesuai aturan
- Kontrol rutin setiap bulan terkain penyakit DM
14. Tn. P. A. R.; 73 tahun; No. RM 1674
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk dirasakan +/- 2 minggu. Batuk disertai dengan dahak berwarna
bening. Pasien mengatakan tidak ada mencoba minum obat batuk selama ini. Demam (-), nyeri tenggorokan (-)
penurunan bb (-), keringat malam (-), alergi (-), kontak dengan pasien TB (-). Pasien juga datang untuk ambil obat
PRB. RPS: DM, HT, CHF; RPO: Amlodipin, candesartan, glimepiride, metformin.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 84 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA, DM, HT, CHF
P/
R/ GG 100 mg No. XV
S 3 dd 1
--------------------------
S 1 dd 1
---------------------------
R/ Amlodipin 10 mg No. XXX
S 1-0-0
---------------------------
R/ Candesartan 8 mg No. XXX
S 0-0-1
---------------------------
Glimepiride 2 mg No. XXX
S 1-0-0 pc
----------------------------
R/ Metformin 500 mg No. XC
S 3 dd 1 pc
KIE:
- Memberi informasi kemungkinan batuk tsb dikarenakan ISPA atau CHF
15. Ny. I; 63 tahun; No. RM: 13663
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk dirasakan sudah 2 hari. Batuk disertai dahak. Pasien mengeluhkan
sesak nafas pada saat batuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala serta leher terasa tegang. Demam (-), pilek (-),
alergi (-). Pasien juga mengeluhkan ada nyeri di daerah ulu hati. Pasien mengatakan tidak makan pedas dan asam
tetapi kemarin ada makan terlambat. RPS: OA, HT, Dislipidemia; RPD: Dispepsia; RPO: Valsartan, amlodipin,
simvastatin (obat baru diambil seminggu yang lalu)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 74 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA, Dispepsia
P/
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------
S 3 dd 1 prn
-------------------------
R/ Ranitidin 150 mg No. V
S 2 dd 1 ac
-------------------------
R/ Vit C 250 mg No. V
S 1 dd 1
KIE:
- Mengurangi makanan berlemak dan minuman manis
- Mengurangi makanan pedas dan asam serta makan teratur
- Rajin kontrol setiap bulan
16. Tn. H. Y.; 54 tahun; No. RM: 15200
S/ Pasien mengeluh mata kanan terasa ada yang mengganjal. Keluhan dirasakan sejak kemarin ketika pasien
berkendara, pasien merasa ada kemasukan sesuatu ke mata. Keluhan sudah diobati dengan dicuci dengan air dan
diberi obat tetes, tetapi tidak ada perubahan. Gatal (-), berair (-), nyeri (-). Pasien juga mengeluhkan sejak 2 hari
terakhir setiap bangun tidur terasa berputar. Pasien mengatakan dulu juga memiliki keluhan serupa, setelah
diobati kemudian membaik. Mual (-), muntah (-), ggn pendengaran (-) RPD: HT, vertigo; RPO: obat tetes mata
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 102 x/mnt
2.Status Generalis
-/-, visus ods: dbn, injeksi konjungtiva od, corpus allineum cornea od.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Corpal Cornea, HT urgency, Vertigo
P/
R/ Amlodipin 10 mg No. X
S 1 dd 1
--------------------------------
R/ Betahistin 6 mg No. X
S 2 dd 1
--------------------------------
Rujuk ke Poli Mata RS
KIE:
- Secepatnya dibawa ke RS untuk dilakukan pengangkatan corpal
- Mengurangi konsumsi garam
- Jika obat habis, segera kontrol ke Puskesmas
17. Nn. E; 23 tahun; No. RM: 16309
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal. Gatal dirasakan di seluruh tubuh (punggung dan dada) sejak +/- 3-4 hari
yang lalu. Gatal dirasakan terlebih saat berkeringat dan saat di lingkungan yang panas. Demam (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 80 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Ditemukan papul eritema di regio thoracalis anterior dan posterior
A/ Miliaria
P/
R/ Bedak Salisilat No. I
S 2 dd 1 ue
-----------------------------
R/ Cetirizine 10 mg No. X
S 1 dd 1
------------------------------
R/ Hidrokortison Cream Kulit No. 1
S 2 dd 1
------------------------------
KIE:
- Oleskan tipis cream dahulu, setelah 10 menit lalu gunakan bedak
- Menjaga higienitas pakaian, jika sudah berkeringat, ganti dengan pakaian yang kering
- Menjaga agar badan tidak terlalu berkeringat
18. Ny. S; 55 tahun; No. RM: 873
S/ Pasien datang untuk ambil obat PRB. Pasien mengatakan kadang-kadang nyeri di kepala malam hari. Nyeri
dirasakan hilang timbul, tidak setiap hari. Demam (-). RPD: HT
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 81 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT, Cephalgia
P/
R/ Amlodipine 10 mg No. XXX
S 1-0-0
------------------------------------
R/ Vit. B Komp. No. XXX
S 1 dd 1
-------------------------------------
S 3 dd 1 prn
KIE:
- Rutin kontrol setiap bulan
19. Tn. P; 52 tahun; No. RM: 21923
S/ Pasien datang untuk ambil obat PRB. Pasien tidak ada keluhan untuk hari ini. RPD: HT, DM; RPO: Candesartan,
concor, glimepiride, acarbose.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 106 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT, DM
P/
R/ Candesartan 8 mg No. XXX
S 0-0-1
------------------------------------
R/ Concor 2,5 mg No. XXX
S 1-0-0
------------------------------------
R/ Glimepiride 2 mg No. XXX
S 1-0-0
------------------------------------
R/ Acarbose 50 mg No. XC
S 3 dd 1 pc
KIE:
- Mengurangi konsumsi gula dan garam
- Rutin kontrol setiap bulan
20. Ny. F; 46 tahun; No. RM 10544
S/ Pasien datang untuk ambil obat PRB. Pasien terakhir kontrol rumah sakit tahun 2018. Pasien memiliki kebiasaan
minum obat HT selang-seling sehingga obat tidak habis dalam 1 bulan. Saat ini pasien tidak ada keluhan. RPD: HT;
RPO: Amlodipin, valsartan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 97 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
S 1-0-0
-----------------------------------
R/ Valsartan 80 mg No. XXX
S 0-0-1
KIE:
- Minum obat sesuai aturan, tidak selang seling
- Menganjurkan untuk bulan depat kontrol ke rumah sakit sebelum obat habis
21. Tn. T. N.; 53 tahun; No. RM: 6076
S/ Pasien datang untuk ambil obat PRB. Saat ini pasien tidak ada keluhan. RPD: HT, post SNH, dislipidemia; RPO:
Amlodipin, mini aspilet, simvastatin, vit B12.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 66 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
-Extremitas : Tidak ada edema, akral dingin (-), petekie (-), CR <2 detik, Hemiparese sinistra
A/ HT, post SNH, Dislipidemia
P/
R/ Mini Aspillet 80 mg No. XXX
S 1 dd 1
-------------------------------------
S 1 dd 1
-------------------------------------
R/ Simvastatin 20 mg No. XXX
S 0-0-1
-------------------------------------
R/ Vit. B12 No. XXX
S 1 dd 1
KIE:
- Kontrol rutin setiap bulan
- Mengurangi konsumsi garam serta lemak
22. Ny. T. R; 56 tahun; No. RM: 8999
S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari. Demam (-), trauma (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri
di lutut sejak 1 minggu yang lalu. RPD: HT (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 81 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Cephalgia, OA
P/
R/ PCT 500 mg No. V
S 3 dd 1 prn
--------------------------
R/ Piroxicam 10 mg No. X
S 2 dd 1 prn
---------------------------
R/ Vit. B Komp. No V
S 1 dd 1
KIE:
23. Tn. J. F; 24 tahun; No. RM: 18082
S/ Pasien datang dengan keluhan penglihatan seperti berembun. Pasien mengatakan keluhan ini dirasakan sejak 1
bulan ini dan dirasakan memberat akhir-akhir ini. Pasien mengatakan penglihatannya sedikit kabur. DM (-), trauma
(-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 75 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Status lokalis: visus: od 6/6, os 3/6; lensa: keruh (+)
A/ Katarak metabolic
P/
- Rujuk poli mata RSUD Soemarno S. Kapuas
- Cek gula darah puasa
KIE:
- Penyakit ini kemungkinan karena adanya gangguan metabolik
- Mengurangi makan-makanan mengandung gula berlebih
- Rutin berolahraga
24. Ny. M; 45 tahun; No. RM: 1028
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk sudah 1 minggu. Batuk dideskripsikan berdahak dan sulit dikeluarkan,
kental dan berwara putih bening. Keluhan disertai tenggorokan terasa gatal. Demam (-), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-). RPO: Parasetamol, amoxicilin
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 71 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
S 3 dd 1
---------------------------------
S 1 dd 1
KIE:
- Perbanyak konsumsi air putih hangat
25. Tn. A; 62 tahun; No. RM: 25190
S/ Pasien datang untuk kontrol keluhan pusing berputar. Pasien mengatakan 5 hari yang lalu sudah berobat di
puskesmas. Pasien mengatakan keluhan pusing sudah mulai berkurang. Sebelum berobat minggu lalu, pasien
mengatakan pusing ketika perubahan posisi dari tidur ke duduk tetapi hanya sebentar. Selain pusing pasien juga
mengeluhkan nyeri kaki sampai ke paha, tetapi sudah mulai berkurang. Selain itu, pasien mengeluhkan mual dan
muntah, dan muntah terasa asam, tetapi sekarang sudah berkurang, hanya tadi malam saja. Pasien mengatakan
waktu berobat minggu lalu, tensi pasien tinggi. RPD: HT, vertigo; RPO: Amlodipin, betahistin, paracetamol,
antasida, domperidone
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 71 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Vertigo, HT, Dispepsia, foot pain
P/
R/ Betahistin 6 mg No. X
S 3 dd 1
------------------------------
Amlodipin 10 mg No. X
S 1 dd 1
-------------------------------
S 3 dd 1 prn
------------------------------
R/ Antasida DOEN No. X
S 3 dd 1
-------------------------------
R/ Domperidone 10 mg No. X
S 3 dd 1
KIE:
- Mengurangi aktivitas yang banyak perubahan posisi dari tidur ke duduk
26. An. A. V.; 5 tahun; No. RM: 11356; BB: 14,5 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 hari yang lalu. Batuk disertai dahak. Keluhan juga disertai dengan
nyeri tenggorokan sehingga pasien sulit makan. Demam (-), pilek (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
R/ GG 1/4 tab
mfla. pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
-------------------------
R/ Paracetamol Syr 120mg/5ml No. I
S 3 dd cth 1
KIE:
- Mengurangi minuman manis dan jajan snack yang berelebihan
- Istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas berlebihan seperti bermain
27. Tn. H; 63 tahun; No. RM: 1876
S/ Pasien datang dengan keluhan bisul dibelakang badan. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengatakan awalnya bisul tersebut kecil, terasa gatal, kemudian makin lama makin besar seperti sekarang. Pasien
mengatakan ada menggaruk bisul tersebut. Keluhan disertai nyeri pada bisul jika posisi berbaring. Pasien
mengatakan ada memencet bisul 2 hari lalu, keluar nanah sedikit. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan lokalis: ditemukan 1 nodul berukuran 1cm x 1cm, berbatas tegas disertai tanda peradadangan
berupa kemerahan, hangat dan nyeri jika ditekan.
A/ Abses
P/
R/ Metronidazole 500 mg No. XV
S 3 dd 1
----------------------------------------
S 3 dd 1 prn
----------------------------------------
S 1 dd 1
----------------------------------------
R/ CTM 4 mg No. XV
S 1 dd 1
KIE:
- Tidak menggaruk atau memencet bisul
- Minum obat secara teratur dan antiobiotik harus habis
28. An. M. W.; 1 tahun 9 bulan; No. RM: 21516
S/ Pasien datang bersama ibunya. Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak hari kemarin. Batuk berdahak
dan dahak putih bening. Tadi malam dikatakan ada demam dan diberi minum obat, demam turun, pagi ini tidak
ada demam. RPO: Flucadex. BB: 9,5 kg
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
S 3 dd cth 3/4 prn
---------------------------------------------
R/ GG 1/4 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
KIE:
- mengurangi aktivitas dan banyak istirahat
29. Ny. A. S.; 64 tahun; No. RM: 2097
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari. Batuk berdahak berwarna putih bening. Pasien tidak ada
minum obat untuk batuknya. Demam. RPD: HT. RPO: Amlodipin (rutin ambil tiap bulan di pkm).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 78 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold, HT
P/
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------
R/ CTM 4 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------
R/ Corovit No. X
S 1 dd 1
--------------------------
R/ Amodipin 10 mg No XXX
S 1-0-0
KIE:
- Diet rendah garam
- Istirahat yang cukup
30. An. A. Z.; 5 tahun 6 bulan; No. RM: 25397
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di badan. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan ini. Ibu pasien
mengatakan gatal dirasakan saat malam hari dan mandi air dingin, terutama saat cuaca dingin, gatal akan muncul
dan mengganggu istirahat malam pasien. Keluhan tidak dirasakan saat siang hari. Tidak ada gatal saat berkeringat.
Ibu pasien mengatakan gatal berupa kemerahan di beberapa bagian badan. Sesak nafas (-), bengkak di kelopak
mata/bibir (-). RPK: Ibu pasien mengatakan ada alergi makanan laut, tapi sudah lama. RPO: Bedak, obat gatal
minum. BB: 15,9
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 98 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: ditemukan beberapa bekas makula eritema yang sudah memudar ukuran bervariasi
sebanyak 6 buah pada badan.
A/ Urtikaria
P/
R/ Hidrokortison Cream No. I
S 2 dd 1 ue
------------------------------------
R/ Cetirizin Syr 5mg/5ml
S 2 dd cth 1/4
KIE:
- Menghindari faktor pencetus gatal
- Minum obat jika dirasakan gatal
- Tetap gunakan bedak dirumah untuk gatal
- Kontrol kembali jika keluhan tidak berkurang
31. An. T. Z.; 8 tahun; No. RM: 23310
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek. Keluhan batuk pilek dirasakan sudah 3 hari. Batuk dirasakan kering
disertai sakit tenggorokan. Pasien mengatakan ada demam tadi pagi. Selain itu pasien mengatakan ada nyeri ulu
hati sejak kemarin. Pasien kadang sering telat makan. Mual (-), Muntah (-) BB: 19 kg.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 100 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold, dyspepsia
P/
S 3 dd cth 1/2 prn
----------------------------------------------
R/ GG 1/4 tab
CTM ½ tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
-----------------------------------------------
R/ Ranitidin 1/2 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
KIE:
- Istirahat cukup
- Minum obat demam/nyeri tenggorokan saat setelah makan
- Makan secara teratur
- Mengurangi makanan asam dan pedas
32. Ny. N. N. ; 38 tahun; No. RM: 13263
S/ Pasien datang dengan keluhan demam batuk pilek. Keluhan batuk pilek dirasakan sejak kemarin. Batuk
dirasakan kering disertai tenggorokan gatal. Pasien mengatakan ada demam tadi malam. Pasien mengatakan ada
terkena hujan bersama anaknya sekitar hari sabtu kemarin. RPO: Parasetamol.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 99 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
S 3 dd 1 prn
------------------------------------
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
------------------------------------
R/ CTM 4 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------------------
R/ Corovit No. V
S 1 dd 1
KIE:
- Jika demam, segera minum obat penurun panas
33. An. M.A.M.; 4 tahun 8 bulan; No. RM: 249
S/ Pasien datang dengan keluhan demam batuk pilek. Keluhan batuk pilek dirasakan sejak kemarin. Batuk
dirasakan kering disertai tenggorokan gatal. Pasien mengatakan ada demam tadi malam. Pasien mengatakan ada
terkena hujan bersama ibunya sekitar hari sabtu kemarin. RPO: Parasetamol. BB: 17,5 kg
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 104 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
R/ Paracetamol Syr. 125mg/5ml No. I
S 3 dd cth 1 1/2 cth
----------------------------------------------
R/ GG 1/4 tab
CTM 1/4 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
-----------------------------------------------
R/ Vit. C 50 mg No V
S 1 dd 1/2 tab
KIE:
34. Tn. H; 43 tahun; No. RM: 24085
S/ Pasien datang dengan keluhan demam batuk berdahak disertai pilek. Keluhan batuk pilek dirasakan sejak 2 hari
kemarin. Batuk berdahak berwarna putih bening. Pasien mengatakan ada keluhan badan terasa panas dingin sejak
2 hari kemarin, tapi muncul tidak menentu. Selain itu pasien mengatakan badan terasa sakit atau linu-linu. Pasien
juga mengeluhkan kepala sakit jika posisi kepala menunduk. RPO: Amoxicilin
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 75 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Dx: common cold+myalgia
A/ Common cold, myalgia
P/
S 3 dd 1 prn
-------------------------------------
R/ CTM 4 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------------------
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
--------------------------------------
R/ Corovit No. V
S 1 dd 1
KIE:
- Antibiotik yang telah diminum harus dihabiskan dan mengedukasi jika antibiotik tidak boleh sembarangan
diminum
35. Tn. M.L.K; 20 tahun; No. RM: 17313
S/ Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak kemarin. Pasien mengatakan kemarin pagi ada keluar seperti
cairan nanah dari mata dan setelah itu mata mulai merah dan terasa sedikit gatal dan sedikit kabur. Pagi ini tidak
ada keluar cairan tersebut dan mata tidak ada kabur. Nyeri (-), blefarospasm (-), fotofobia (-), epifora (-). Pasien
tersebut juga mengeluhkan batuk pilek sejak 2-3 hari yang lalu disertai sakit kepala. Batuk berdahak dan pilek
berwarna putih bening.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 73 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan lokalis: visus ods dbn. os konjungtiva hiperemis
A/ Konjungtivitis, ISPA
P/
R/ Gentamicin Eye Drop No. I
S 4 dd gtt 1
-------------------------------------
S 3 dd 1 prn
-------------------------------------
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------------------
R/ CTM 4 mg No. X
S 3 dd 1
-------------------------------------
R/ Vit. 50 mg No. V
S 1 dd 1
KIE:
- Jika demam/nyeri, segera minum obat penurun panas
- Obat tetes mata digunakan setiap 6 jam sekali
- Jika keluhan mata tidak berkurang dalam 3-5 hari, kontrol kembali
36. Ny. G. R; 62 tahun; No. RM: 10360
S/ Pasien datang dengan pilek sejak 2 hari. Pilek muncul terlebih saat pagi hari. Batuk (-), demam (-). Pasien juga
mengeluhkan kadang nyeri lutut. Sakit sudah sejak lama dan berkurang jika minum obat pereda nyeri. Pasien juga
datang untuk ambil obat PRB bulanan. RPD: HT post stroke, OA, dispepsia. RPO: Amlodipin, aptor, PCT
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 107 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Dx: HT post stroke, ISPA, OA
A/ HT, Stroke, OA, ISPA
P/
S 1 dd 1
-----------------------------------
R/ Aptor No. XXX
S 1 dd 1
------------------------------------
R/ CTM 4 mg No. X
S 2 dd 1
------------------------------------
S 3 dd 1 prn
-------------------------------------
R/ Vit. B Komp. No. X
S 1 dd 1
KIE:
- Obat paracetamol diminum jika nyeri dan setelah makan
37. Tn. A; 57 tahun; No. RM: 22192
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu ini. Batuk berdahak berwarna
putih bening. Keluhan batuk berdahak ini sudah sering terjadi, kadang sembuh, kadang muncul. Demam (-), pilek
(-), sesak (-). Pasien juga datang untuk ambil obat PRB bulanan. RPD: CHF. RPO: Nitrokaf, concor, furosemide,
spironolakton, cpg.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 77 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
-Dx: CHF
A/ Heart Failure
R/ Nitrokaf 2,5 mg No. XXX
S 1 dd 1
----------------------------------
R/ Concor 2,5 mg No. XXX
S 1 dd 1
----------------------------------
R/ Furosemide 40 mg No. XXX
S 1-0-0
----------------------------------
R/ Spironolakton 25 mg No. XXX
S 1 dd 1
------------------------------------
R/ CPG 75 mg No. XXX
S 1 dd 1
------------------------------------
R/ Corovit No. X
S 1 dd 1
------------------------------------
R/ GG 100 mg No. X
S 2 dd 1
KIE:
- Mengurangi aktivitas yang berat
- Menjelaskan bahwa batuk kemungkinan berasal dari penyakit jantung pasien, sehingga menganjurkan untuk
minum obat bulanan secara teratur
- Kembali berobat bulan depan untuk ambil obat
38. Tn. R; 42 tahun; No. RM: 13371
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu. Batuk berdahak berwarna putih
bening. Keluhan disertai nyeri tenggorokan dan suara parau yang berlangsung sekitar 2- 3 hari dan hidung
mampet. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 103 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT, ISPA,laryngitis akut
P/
R/ Amlodipin 5 mg No. X
S 1 dd 1
--------------------------------
R/ OBH Plus Syr. No. I
S 3 dd cth 2
--------------------------------
R/ Corovit No. V
S 1 dd 1
--------------------------------
R/ Metilprednisolon 4 mg No. v
S 1 dd 1
KIE:
- Vocal rest
39. Ny. S.A; 32 tahun; No. RM: 25406
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek. Keluhan dirasakan sejak 3 hari. Batuk berdahak berwarna putih
bening. Keluhan disertai hidung mampet. Pasien mengatakan ada demam waktu awal batuk pilek dan minum obat.
RPO: Parasetamol
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 124 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
R/ Paracetamol 500 mg No. V
S 2 dd 1 prn
------------------------------------
R/ OBH Plus Syr. No. I
S 3 dd cth 2
------------------------------------
R/ Corovit No. V
S 1 dd 1
KIE
40. Tn. A; 44 tahun; No. RM: 14237
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak. Batuk berdahak berwarna putih bening. Batuk muncul terlebih
saat cuaca dingin. Batuk kadang disertai dengan asma pasien yang kambuh. Demam (-), pilek (-).Pasien memiliki
riwayat asma, tapi sekarang sedang stabil. Obat bulanan untuk HT dan asma sudah diambil. RPD: HT, asma
bronkial. RPO: Amlodipin, metilprednisolon, lisinopril, symbicort
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT, ASMA
P/
S 3 dd 1
--------------------------------
R/ Corovit No. X
S 1 dd 1
---------------------------------
KIE:
- Menghindari faktor pencetus asma
- Menjelaskan kalau batuk tersebut kemungkinan akibat penyakit asma pasien
41. Ny. P; 37 tahun; No. RM: 8547
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek. Batuk berdahak berwarna putih bening. Batuk pilek dirasakan sejak
3-4 hari yang lalu. Pasien mengatakan ada meriang kemarin dan hanya minum parasetamol. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati sejak kemarin. Pasien mengatakan nyeri saat minum parasetamol tapi belum
ada makan. RPO: Parasetamol
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 74 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA, dyspepsia
P/
S 3 dd 1 pc prn
------------------------------------
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
------------------------------------
R/ Ranitidin 150 mg No. X
S 2 dd 1 ac
-------------------------------------
R/ Corovit No. X
S 1 dd 1
KIE:
- Makan teratur
- Minum parasetamol setelah makan
42. An. M.M.U; 7 tahun; No. RM: 3577; BB: 23,5 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal di daerah tangan dan kaki sejak 4 hari yang lalu. Gatal sering digaruk hingga
menimbulkan nyeri kata ibu pasien. Ibu pasien mengatakan bahwa kakak pasien juga menderita keluhan yang
sama dan mereka tidur di tempat tidur yang sama.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 96 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan lokalis: efloresensi ditemukan papul, makula dan krusta tersebar di daerah tangan dan kaki.
A/ Skabies
P/
R/ Salep 2-4 No. I
S 2 dd 1 ue
-----------------------
R/ CTM 1/2 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
-----------------------
R/ Paracetamol 1/2 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd 1 prn pc
------------------------
R/ Vit. C 50 mg N0. V
S 1 dd 1/2 tab pc
KIE:
- Mengganti sprei dan sarung bantal dengan yang baru dan yang lama direndam dahulu dengan air panas, dicuci
lalu dikeringkan di bawah sinar matahari.
- Untuk sementara kakak dan adik harus dipisah sementara untuk mencegah tertular lebih lama
- Kakak pasien disarankan untuk berobat terkait keluhan yang sama
- Minum obat secara teratur serta salep digunakan setelah mandi
43. An. S.D.A; 8 tahun; No. RM: 10852; BB: 23,1 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam, batuk serta pilek. Keluhan dirasakan sejak 1 hari. Orang tua pasien
mengatakan hanya minum obat parasetamol. Keluhan demam hanya hari pertama saja, setelah diminum obat
sudah sembuh namun orang tua pasien merasakan anaknya ada sedikit demam hari ini. Batuk berupa dahak
berwarna putih bening. RPO: Parasetamol
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 100 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
R/ GG 1/2 tab
CTM 1/2 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd 1
------------------------
R/ PCT syr. 5ml/125mg No. i
S 3 dd cth 2
---------------------------
R/ Vit. C No. V
S 3 dd 1/2 tab
KIE:
- Mengurangi aktivitas bermain
- Menghindari jajan sembarangan dan minuman manis serta makanan berminyak
44. An. By.S.A; 3 bulan; No. RM: 25143; BB: 4,9 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan pilek. Ibu pasien mengatakan keluhan sudah sejak 1 minggu. Demam (-), batuk
(-). Ibu pasien mengatakan anaknya ada kontak dengan keluarga yang sedang flu. RPO: Parasetamol
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 130 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
R/ CTM 1/5 tab
mfla pulv dtd No. X
S 2 dd pulv 1
-------------------------
R/ PCT drop No. I
S 3 dd 0,5 mg gtt prn pc
--------------------------
KIE:
- Lanjutkan asi
- Menghindari kontak dengan orang banyak
- Menjaga higienitas pasien
45. An. F.H.J; 1 tahun 7 bulan; No. RM: 25457; BB: 7,8 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam batuk pilek. Keluhan demam dirasakan sejak 2 hari. Demam turun jika
diminumkan obat. Keluhan batuk pilek dirasakan sejak 1 hari yang lalu dengan dahak berwarna bening. Selain itu,
ibu pasien mengeluhkan ada gatal di sekitar daun telinga dan di kaki sejak 2 hari. Pasien sering menggaruk bagian
gatal tersebut hingga seperti bentukan koreng.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 115 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan lokalis: ditemukan makula dan papul disekitar telinga dan kaki dan terdapat krusta yang menebal
disekitar telinga sebesar 1-2 cm
Dx: Common cold+dermatitis akut(infeksi sekunder)
A/ Common cold, dermatitis (infeksi sekunder)
P/
R/ PCT syr. 5ml/125mg No. I
S 3 dd cth 3/4 prn pc
-----------------------------------
R/ GG 1/5 tab
CTM 1/5 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
------------------------------------
R/ Oxytetrasiklin salep kulit No. I
S 2 dd 1 ue
-------------------------------------
KIE:
- Mnegurangi aktifitas berat
- Mengedukasi ibu agar gatal jangan digaruk
46. An. I.N.A; 15 tahun; No. RM: 4240
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek. Keluhan dirasakan sejak 2 hari. Batuk berdahak berwarna bening.
Demam (-). Selain itu pasien mengeluhkan sakit kepala dan sakit dada. Keluhan sakit dada di daerah ulu hati dan
nyeri tajam dan kadang terasa ada cairan keluar ke mulut. Pasien tidak ada riwayat makan telambat atau makan
pedas dan asam. RPO: Asam mefenamat
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 100 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold, gerd
P/
R/ Omeprazole 20 mg No. X
S 2 dd 1
-----------------------------------
R/ GG 100 mg No. X
S 3 dd 1
-----------------------------------
R/ PCT 500 mg No. X
S 3 dd 1 prn pc
KIE:
- Makan teratur dan bergizi
- Menghindari makanan pedas dan asam
- Setelah makan jangan langsung tidur selama 30 -60 menit untuk mencegah asam lambung naik ke atas
- Obat asam mefenamat untuk sementara dihentikan
47. An. M.C; 3 tahun 1 bulan; No. RM: 17962; BB: 16,9 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal. Gatal disertai bintik merah keluhan gatal ada di lengan atas dan betis dan
binti merah tidak banyak. Ibu pasien mengatakan ada bintik berair 1 buah di kaki. Tidak ada bitnik merah di badan.
Orang tua pasien mengatakan anaknya curiga cacar air. Demam (-). RPO (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 104 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan lokalis: ditemukan papul dan patch eritem di daerah lengan atas dan betis dengan jumlah berkisar
<20 dan terdapat 1 buah papul berisi cairan ukuran <1cm di betis.
Dx: Obs. Varicella dd dermatitis
A/ Obs varicella dd dermatitis
P/
R/ CTM 1/4 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
--------------------------
R/ Bedak salisil No. I
S 3 dd 1 ue
--------------------------
KIE:
- Gunakan bedak setelah mandi dan jika terjadi gatal
- Jika gatal belum membaik dan jika ada demam disertai bintik merah berair sudah muncul, langsung bawa ke
puskesmas
48. An. M.I.A; 5 tahun: No. RM: 2281; 39 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak kemarin pagi. Ibu pasien mengatakan sakit demam sering hilang
timbul dan hilang jika diminumkan paracetamol sirup 1 sendok Keluhan disertai sakit tenggorokan disertai batuk
berdahak berwarna putih bening dan ada pusing dan badan sakit-sakit. RPO: PCT sirup
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 108 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Tenggorokan : Uvula normal, faring simetris, hiperemi (+).
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Faringitis akut
P/
R/ GG 1/2 tab
CTM 1/2 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
---------------------------
R/ PCT 3/4 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd 1 pulv 1
KIE:
- Menghindari minuman manis dan makanan berminyak
- Mengurangi aktifitas bermain
49. An. M.I; 10 bulan; No. RM: 25463; BB: 7,5 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga dikeluhkan
ada muntah dahak berwarna bening putih. Ibu pasien mengatakan sebelum sakit ada kontak dengan ayahnya yang
katanya sedang sakit batuk pilek. Demam (-). RP: Baby cough, pimtrakol.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 122 x/mnt
2.Status Generalis
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
R/ GG 1/5 tab
CTM 1/5 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
--------------------------
KIE:
- Menghindari kontak dengan orang sakit
- Minum asi yang cukup dan mpasi yang adekuat dan bergizi
50. An. Q.R; 10 tahun; No. RM: 8633; BB: 21,4 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan sakit perut dan mual. Keluhan dirasakan sejak 2 hari. Pasien memiliki kebiasaan
suka makanan pedas. Pasien selalu makan teratur. Tadi pagi ada diare 1x. RPO: PCT dan amoxicilin
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 98 x/mnt
2.Status Generalisd
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Dx: Dyspepsia (obs. abdominal pain)
A/ Dyspepsia (obs abd pain)
P/
R/ Antasida syr. No. I
S 3 dd cth 1 ac
KIE:
- Menghentikan makanan pedas dan asam untuk sementara
- Obat paracetamol dihentikan
- Amoxicilin dianjurkan agar dihabiskan karena sudah diminum
- Makan secara teratur
- Obat diminum 30 menit sebelum makan
51. An. W.S; 10 bulan; No. RM: 23625; BB: 6,1 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan muntah diare. Keluhan muntah sejak tadi pagi sebanyak 2x dan diare dari
kemaren subuh 2x dan siang 1x dan diare cair ada lendir. Ibu pasien mengatakan untuk minum masih kuat. Pasien
juga dikeluhkan batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Demam (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 110 x/mnt
2.Status Generalisd
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
A : BU (+) meningkat, meteorismus (-)
P : Timpani
- Pemeriksaan lokalis: Kondisi umum cukup, compos mentis; turgor normal
A/ Nause and vomit, GEA, ISPA
P/
R/ Domperidon syr. No. I
S 3 DD cth 1/4
------------------------------
R/ Oralit No. X
S 3 dd 1 prn
-------------------------------
R/ Zinc 10 mg No. X
S 1 dd 1
-------------------------------
R/ GG 1/5 tab
CTM 1/5 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
KIE:
- Jika muntah segera diminumkan domperidon dan oralit
- Jika diare segera minumkan oralit
- Oralit diseduh dengan air hangat sebanyak 250 ml/ 1 buah aqua gelas
- Tablet zinc harus diminum habis selama 10 hari
- Asi adekuat
- Jika pasien masih muntah diare kemudian kesadaran menurun, segera dibawa ke igd
52. An. M.H; 1 tahun 3 bulan; No. RM: 21327; BB: 8,2 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 2 hari. Batuk berdahak berwarna putih bening. Demam (-). RPO
(-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 111 x/mnt
2.Status Generalisd
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
A : BU (-) N, meteorismus (-)
P : Timpani
A/ISPA
P/
R/ GG 1/5 tab
CTM 1/5 tab
mfla pulv dtd No. X
S 3 dd pulv 1
KIE:
- ASI dan MPASI adekuat
- Menghindari kontak dengan orang luar
53. An. N.O.M; 3 bulan; No. RM: 25465; BB: 5,1 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak kemarin malam hingga sekarang. Batuk (-),
pilek (-), diare (-), kejang (-). RPO (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 126 x/mnt
2.Status Generalisd
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
-Dx: obs. Febris
A/ Fever
P/
R/ PCT drop No. I
S 3 dd 0,5 ml gtt prn
KIE:
- Obat diminum jika demam, jika tidak demam tidak usah diminum
- ASI adekuat
- Jika demam tidak membaik setelah 3 hari, kembali ke puskesmas
54. Ny. N.L; 21 tahun; No. RM: 25064
S : G1P0A0 ingin kontrol kehamilan. HPHT : 23-6-2021. Keluhan : tidak ada
O:
TD : 108/82
BB : 46 kg
TB : 145 cm
Status generalis:
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen : Tidak dievaluasi
Pemeriksaan Kehamilan
Taksiran persalinan : 30-3-2022
UK: 31 mgg
LILA : 22 cm
TFU: 3 jari diatas pusat
DJJ: 144x/menit
Letak janin: Letak kepala
Lab :
Hb: 9,3 (21/1/22)
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A : G1P0A0, uk 31 mgg
P:
- Tablet tambah darah 1x1 XXX
- Kalk 1x1 X
- Vit. B Komp. 1x1 X
KIE: - Kontrol kembali 1 bulan lagi
55. Ny. R.S; 25 tahun; No. RM: 19774

O:
TD : 140/99
BB : 69 kg
TB : 150 cm
Status generalis:
-/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen : Tidak dievaluasi
UK 38 mgg
LILA : 25 cm
TFU: 3 jari dibawah procecus xyphoid
DJJ: 140x/menit
Lab :
Hb: 10
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
Protein Urin: +1
Glukosa Urin: Negatif
A : G1P0A0, uk 38 mgg + pre eklampsia
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
- Kontrol kembali 1 bulan lagi
- Rujuk poli kandungan terkait preeklampsia
56. Ny. F; 27 tahun; No. RM: 25495
O:
TD : 108/80
BB : 44 kg
TB : 155 cm
Status generalis:
-Kepala: Bentuk normochepal, rambut hitam lurus.
-Mata: Konjungtiva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil ishokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, secret -/-.
-Telinga: Deformitas (-), secret (-/-), membrane timpani intact
-Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-/-), epistaksis (-).
-Tenggorokan: Uvula normal, faring simetris, hiperemi (-).
-Thorax:
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen: Tidak dievaluasi
-Extremitas: Tidak ada edema, akral dingin (-), petekie (-), CR <2 detik
-Genitalia: Tidak dievaluasi
-Anus: Tidak dievaluasi
UK: 21 mgg
LILA : 22 cm
TFU: Setinggi pusat
DJJ: 140x/menit
Lab :
Hb: 11,5 (21/1/2022)
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
Protein Urin: Negatif
Goldar: O
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
57. Ny. A.I.P; 18 tahun; No. RM: 25507
S : G2P1A0 ingin kontrol kehamilan. HPHT : ...-9-2021. Keluhan : tidak ada
O:
TD : 115/65
BB : 43 kg
TB : 146 cm
Status generalis:
-Thorax:
a.Pulmonal
b.Jantung
Taksiran persalinan : ...-6-2022
UK: 16 mgg
LILA : 24,5 cm
TFU: 1 jari dibawah pusat
DJJ: 140x/menit
Letak janin: Ballotement +
Lab :
Hb: 9,2 (22/1/2022)
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
58. Ny. N.A; 38 tahun; No. RM: 14502 (BEDAH)

S/ Pasien datang dengan hasil IVA (+) tanggal 18-1-2022
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Temperatur: 36,5 °C
-Nadi: 86 x/mnt
-Respiratori: 20 x/mnt
-Tekanan Darah: 120/74 mmHg
2.Status Generalisd
-Thorax:
a.Pulmonal
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
-Genitalia: didapatkan hasil iva (+) di portio uteri
A: IVA (+)
P:
- Dilakukan Cryoterapi; hasil: Bagus
KIE:
- Kontrol ulang 1 bulan
59. Ny. L; 20 tahun; No. RM: 25510
O:
TD : 100/70
BB : 50 kg
TB : 150 cm
Status generalis:
-Thorax:
a.Pulmonal
b.Jantung
UK: 10-11 mgg
LILA : 23 cm
TFU: Belum teraba
DJJ: Belum terdengar
Letak janin: Belum teraba
Lab :
Hb: 14,4 (22/1/2022)
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A : G1P0A0, uk 10-11 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
60. Ny. T.Y; 21 tahun; No. RM: 25508

S : G1P0A0 ingin konsultasi perihal hasil USG di tem[at dr. Rudi Sp.OG tanggal 27-12-2021 dengan hasil tidak
ditemukan kantung kehamilan atau belum terlihat. HPHT : 23-11-2021. Keluhan : tidak ada
O:
TD : 108/92
BB : 46 kg
TB : 155 cm
Status generalis:
-Thorax:
a.Pulmonal
b.Jantung
Taksiran persalinan : ...-…-2022
UK: 4 mgg
LILA : 22,5 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
PP Test : Positif (24/12/22)
A : G1P0A0, uk 4 mgg + Susp. Blighted Ovum
P:
KIE:
- Rujuk Poli Kandungan RS Kapuas
61. Ny. M; 33 tahun; No. RM; 25550
S : G3P2A0 ingin kontrol kehamilan. HPHT : 17-8-2021 (lepas kb). Keluhan : sakit gigi
O:
TD : 105/70
BB : 54 kg
TB : 152 cm
Status generalis:
-Mata: Konjungtiva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil ishokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+,
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
I : Dinding dada simetris, deviasi trakea (-), vena juguralis (-), retraksi (-), kontraksi otot bantu pernafasan
(-).
b.Jantung
Taksiran persalinan : ...-...-2022
UK: 23 mgg
LILA : 32 cm
TFU: 3 jari bawah pusat
DJJ: belum terdengar
Letak janin: ballotement (+)
Lab :
Hb: 14,2 (27/1/2022)
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G3P2A0, uk 23 mgg + susp. gingivitis
P:
- Kalk 1x1 X
- PCT 2X1 X (K/P nyeri)
KIE:
- Menjaga kebersihan mulut dan menjaga makanan
62. Ny. P; 23 tahun; No. RM: 25310
O:
TD : 86/60
BB : 52 kg
TB : 153 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 22-23 mgg
LILA : 26 cm
TFU: Setinggi pusat
DJJ: 158x/Menit
Lab :
Hb: 10,9 (18/2/2022)
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G1P0A0, uk 22-23 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
63. Ny. Y.A; 33 tahun; No. RM:25209
S : G3P2A0 ingin minta rujukan ke RS Kapuas untuk suntik pematangan paru. Pasien merupakan pasien
post covid sehingga dianjurkan untuk suntik pematangan paru pada saat isolasi di rumah sakit. HPHT : 9-
7-2021. Keluhan : tidak ada
O:
TD : 105/78
BB : 60 kg
TB : 151,6 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 32 mgg
LILA : 27,5 cm
TFU: 3 jari diatas pusat
DJJ: 140x/Menit
Lab :
Hb: 10,9 (18/12/2021)
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
Goldar: B
A: G3P2A0, uk 32 mgg + Post Covid
P:
- Rujuk Poli Kandungan RS Kapuas
64. Ny. E; 34 tahun; No. RM: 25388
S : G5P3A1 ingin kontrol kehamilan. HPHT : 30-11-2021. Keluhan : Demam, pusing batuk, pilek sekitar 1
hari.
O:
TD : 117/80
BB :69 kg
TB : 156 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 6 mgg
LILA : 27 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G5P3A1, uk 6 mgg, common cold
P:
- Kalk 1x1 X
- PCT 500 mg 3x1 X (jika demam)
- Bromhexin syr. 2x1 I
KIE:
- Mengurangi makanan manis dan minuman dingin
65. Ny. M; 38 tahun; No. RM: 25391
S : G4P3A0 ingin kontrol kehamilan. HPHT : 25-11-2021. Keluhan : Demam, batuk kering, mual. pusing.
Dirumah menggunakan kipas angin dan langsung mengarah ke px.
O:
TD : 117/80
BB :58 kg
TB : 153 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 6 mgg
LILA : 28 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G4P3A0, uk 6 mgg, common cold, obs. nausea
P:
- Kalk 1x1 X
- PCT 500 mg 3x1 X (jika demam)
- Bromhexin syr. 2x1 I
KIE:
- Mengurangi makanan manis dan minuman dingin
- Tidak mengarahkan kipas angin langsung ke badan
66. Ny. W; 25 tahun; No. RM: 25581
S : G1P0A0 ingin kontrol kehamilan. HPHT : ...-9-2021. Keluhan : tidak ada keluhan
O:
TD : 107/83
BB : 48 kg
TB : 157 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 19-20 mgg
LILA : 29 cm
TFU: Setinggi pusat
DJJ: 138x/menit
Lab :
Hb: 8,7
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G1P0A0, uk 19-20 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
67. Ny. F.R; 33 tahun; No. RM: 25607
S : G1P0A0 ingin kontrol kehamilan. HPHT : 20-12-2021. Keluhan : tidak ada keluhan
O:
TD : 109/79
BB : 70 kg
TB : 156 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 6 mgg
LILA : 33 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 14,4
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G1P0A0, uk 6 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
68. Ny. R.A; 21 tahun; No. RM: 25616
O:
TD : 121/73
BB : 54 kg
TB : 148 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 5 mgg
LILA : 26,5 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 13,2
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
Goldar: AB
A: G1P0A0, uk 5 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
69. Ny. N.S; 26 tahun; No. RM: 15583
O:
TD : 102/68
BB : 66 kg
TB : 157 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 20 mgg
LILA : 28 cm
TFU: setinggi pusat
DJJ: 142x/menit
Lab :
Hb: 11,2
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G2P1A0, uk 20 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
70. Ny. N; 19 tahun; No. RM: 25434
O:
TD : 109/77
BB : 47 kg
TB : 150 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 27 mgg
LILA : 28 cm
TFU: 3 jari atas pusat
DJJ: 140x/menit
Lab :
Hb: 11,3
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
Protein urin: Negatif
Glukosa urin: Negatif
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
71. Ny. N.I; 27 tahun; No. RM: 25421
O:
TD : 100/60
BB : 57 kg
TB : 150 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 34 mgg
LILA : 26 cm
TFU: pertengahan antara pusat dan processus xypoideus
DJJ: 147x/menit
Lab :
Hb: 13,5
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
72. Ny. R; 35 tahun; No. RM: 25442
O:
TD : 140/92
BB : 55 kg
TB : 155 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 19 mgg
LILA : 25 cm
TFU: 1 jari bawah pusat
DJJ: 138x/menit
Letak janin: Ballotement (+)
Lab :
Hb: 15,4
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
Goldar: O
A: G3P2A0, uk 19 mgg, HT Gestasional
P:
- Kalk 1x1 X
- Rujuk Poli Kandungan RS Kapuas terkait hipertensi
KIE:
73. Ny. D.A; 33 tahun; No. RM: 25451
O:
TD : 106/78
BB : 57 kg
TB : 151 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 8 mgg
LILA : 28 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 12,3
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G2P1A0, uk 8 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
74. Ny. S.S; 25 tahun; No. RM: 25452
O:
TD : 110/70
BB : 62 kg
TB : 156 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 24 mgg
LILA : 25 cm
TFU: Setinggi pusat
DJJ: 134x/menit
Lab :
Hb: 12
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
75. Ny. H; 37 tahun; No. RM: 12503
S : G2P1A0 ingin kontrol kehamilan. HPHT : ...-11-2021. Keluhan : tidak ada keluhan
O:
TD : 130/105
BB : 59 kg
TB : 148 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 9 mgg
LILA : 28,5 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 14,4
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G2P1A0, uk 9 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
76. Ny. E.O; 33 tahun; No. RM: 25470
O:
TD : 144/109
BB : 60 kg
TB : 150 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: +/- 6 mgg
LILA : 34 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 15,5
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G3P2A0, uk +/- 6 mgg, Hipertensi gestasional
P:
- Kalk 1x1 X
- Rujuk poli Kandungan RS Kapuas
KIE:
- Cek kembali urin di uk 20 minggu
77. Ny. S; 39 tahun; No. RM: 25516
O:
TD : 117/84
BB : 56 kg
TB : 155 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: +/-6 mgg
LILA : 26 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 12,1
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G3P2A0, uk +/- 6 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
78. Ny. I; 24 tahun; No. RM: 23965
O:
TD : 109/74
BB : 45 kg
TB : 141 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: +/- 4 mgg
LILA : 29 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 11,1
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G2P1A0, uk +/- 4 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
79. Ny. L.D; 39 tahun; No. RM: 04487
O:
TD : 121/96
BB : 90 kg
TB : 156 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 7 mgg
LILA : 34 cm
TFU: Belum teraba
Lab :
Hb: 13,8
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
A: G4P3A0, uk 7 mgg
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
80. Ny. M; 26 tahun; No. RM: 25173
O:
TD : 94/79
BB : 58 kg
TB : 148 cm
Status generalis:
secret -/-.
-Thorax:
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
UK: 14 mgg
LILA : 26,9 cm
TFU: pertengahan antara pusat dan symphisis pubis
Lab :
Hb: 12,2
HIV: Negatif
HbsAg : Negatif
Sifilis : Negatif
P:
- Kalk 1x1 X
KIE:
81. An. ALA; 9 tahun 4 bulan; No. RM: 26127; BB: 25 kg
S/ Pasien datang untuk kontrol luka jahitan di daerah lutut. Pasien mengatakan luka sejak 1 minggu lalu
dikarenakan jatuh di aspal. Pasien mengatakan saat itu langsung dibawa ke rumah sakit dan dilakukan
penjahitan luka. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 100 x/mnt
2.Status Generalis
-Mata : Konjungtiva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil ishokor,
3mm/3mm, reflek cahaya +/+, secret -/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan luka robek yang terjahit sepanjang +/- 5 cm dengan total 7 jahitan di
daerah lutut. Luka tampak basah.
A: Vulnus laceratum regio knee and lower leg
P:
- Rawat luka
- Kasa steril No. I
- Oxytetrasiklin 3x1 No. I
- PCT Syr 2x2 1/3 No. I
KIE:
- Kontrol luka 1 minggu kedepan
- Rutin membersihkan luka
- Luka tidak boleh terkena air
- Perbanyak makanan tinggi protein
- Gunakan obat sesuai anjuran
82. Ny. H; 60 tahun; No. RM: 21792
S/ Pasien datang untuk kontrol luka jahitan di daerah dagu. Pasien mengatakan luka sejak tadi malam
dikarenakan jatuh di kamar mandi. Pasien mengatakan saat itu langsung dibawa ke rumah sakit dan
dilakukan penjahitan luka. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 89 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
daerah dagu pasien. Luka tampak basah.
A: Vulnus laceratum regio head
P:
- Rawat luka
- As. Mefenamat 3x1 No. XV
KIE:
83. Tn. GNK; 68 tahun; No. RM:1124
S/ Pasien datang untuk kontrol luka jahitan di daerah punggung kaki. Pasien mengatakan luka sejak 5
hari yang lalu dikarenakan jatuh dari motor. Pasien mengatakan saat itu dibawa ke rumah sakit dan
dilakukan penjahitan luka. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 85 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
daerah pungung kaki pasien. Luka tampak sedikit basah.
A: Vulnus laceratum regio ankle and foot
P:
- Rawat luka
KIE:
84. Tn. HY; 54 tahun; No. RM:1520
S/ Pasien datang keluhan kaki kiri sedikit membengkak disertai luka. Pasien mengatakan awalnya hanya
terasa gatal, namun pasien garuk lalu muncul luka dan membesar. Pasien mengatakan keluhan muncul
setelah bekerja dari hutan. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 94 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan luka sepanjang +/- 0,5 cm dengan di daerah kaki pasien. Luka tampak
sedikit kering dan sedikit kotor.
A: Susp. DKI + Infeksi sekunder
P:
- Rawat luka
- Cetirizin syr. 2x1 No. I
KIE:
85. Tn. A; 56 th; No. RM: 1977
S/ Pasien datang keluhan luka di jempol kaki kiri. Pasien mengatakan awalnya luka terkena silet sejak 10
hari yang lalu. Pasien mengatakan luka teras nyeri. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 83 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan luka sepanjang +/- 1 cm dengan di daerah jempol kaki pasien. Luka
tampak kering dan kotor dan terdapat nanah di dalam luka. Luka terasa panas dan sedikit membengkak
A: Abses cutaneous ec vulnus scissum
P:
- Rawat luka
- Insisi dan drainase pus
KIE:
- Kontrol luka 3 hari kedepan
- Makan makanan tinggi protein
BEDAH MINOR
86. Nn. NH; 18 tahun; No. RM: 25564
S/ Pasien datang keluhan luka di jempol kaki kanan dan di betis kaki kiri ada luka berlubang. Pasien
mengatakan awalnya luka di betis seperti jerawat dan dipecahkan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan luka teras nyeri. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 97 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan luka berlubang sepanjang +/- 1 cm di daerah betis kaki kiri pasien. Luka
tampak kering dan kotor dan terdapat nanah di dalam luka. Ditemukan juga luka di jempol kanan
berukuruan <0,5 cm, luka tampak kotor dan kering dan terdapat nanah.
A: Ulkus post abses regio lower leg
P:
- Rawat luka
- Insisi dan drainase pus
KIE:
87. Tn. FA; 25 tahun; No. RM: 21454
S/ Pasien datang keluhan luka lesi tersebar di betis kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Awal lesi
kecil, lama-lama menyebar ke sekitarnya. Lesi kemarin bernanah dan pecah. Pasien bekerja di kayu
sengon dimana tempat becek. Pasien hanya mengobati dengan betadine saja selama ini. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 87 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan multiple lesi disertai krusta +/- 1 -2 cm di tersebar daerah betis kaki kiri
pasien. Luka tampak kering dan kemerahan di dalam luka.
A: Multiple abses ec folikulitis + infeksi sekunder
P:
- Rawat luka
- Oxytetrasiklin salep kulit 3x1 No. I
- Metronidazole 3x1 X
KIE:
88. Ny. L; 52 tahun; No. RM: 6125
S/ Pasien datang untuk kontrol luka jahit di betis kanan. Pasien mengatakan awal luka karena terkena
kayuh sepeda dan dibawa ke rumah sakit dan dijahit sebanyak 4 jahitan. 3 hari yang lalu sudah dibawa
ke puskesmas untuk kontrol luka dan diberi obat Paracetamol dan salep Oxytetrasiklin. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 76 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan luka robek terjahit di betis kanan sebanyak 4 jahitan dengan panjang
luka +/- 1 cm. Luka tampak kering dan bersih
A: Vulnus laceratum regio lower leg
P:
- Rawat luka
- Up 2 benang jahit
KIE:
89. An. N.S.P.A; 17 tahun 1 bulan; No. RM: 25420
S/ Pasien datang untuk kontrol luka jahit di bibir bawah. Pasien mengatakan awal luka karena jatuh dan
dibawa ke rumah sakit dan dijahit sebanyak 7 jahitan luar dan 5 jahitan dalam 11 hari yang lalu. 1
minggu yang lalu sudah dibawa ke puskesmas untuk kontrol luka dan diberi obat Paracetamol dan salep
Oxytetrasiklin. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan luka robek terjahit di bibir bawah sebanyak 7 jahitan dengan panjang
luka +/- 1 cm. Luka tampak basah dan bersih. Terdapat luka robek terjahit di dalam sebanyak 5 jahitan
dengan luka tampak bagus dan bersih menggunakan benang absorbable.
A: Vulnus laceratum regio head
P:
- Rawat luka
KIE:
90. Tn. TH; 28 tahun; No. RM: 26086
S/ Pasien datang untuk kontrol luka di jempol tangan kanan. Luka terjadi karena terkena parang 1
minggu yang lalu. Pasien mengatakan saat itu dibawa ke puskesmas bahaur dan dijahit. Kemarin pasien
mengatakan bahwa pasien melepas jahitannya sendiri menggunakan gunting kuku. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 88 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
Pemeriksaan khusus: ditemukan luka robek di jempol tangan kanan dengan panjang luka +/- 1-2 cm.
Luka tampak basah, kotor dan bernanah. Luka belum menutup sempurna.
A: Vulnus laceratum regio wrist and hand + infeksi sekunder
P:
- Rawat luka
- Salep kulit Oxytetrasiklin 3x1 No. I
KIE:
91. Ny. A; 75 tahun; No. RM: 1651
S/ Pasien datang untuk ambil obat bulanan. Pasien tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat penyakit
CHF dan HT. RPO: Furosemide, Bisoprolol, Valsartan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 86 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ CHF + HT
P/
- Furosemide 1x40 mg No. XXX
- Bisoprolol 1x2,5 mg No. XXX
- Valsartan 1x80 mg No. XXX
KIE:
- Mengurangi konsumsi garam lebih
- Mengurangi aktifitas berat
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali bulan depan
92. Tn. MS; 60 tahun; No. RM:1556
HT. RPO: CPG, Valsartan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 88 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Lab: Kolsterol total: 269; As. Urat: 7,3
A/ HT + Dislipdemia + Hyperuricemia
P/
- CPG 1x75 mg No. XXX
- Simvastatin 1x10 mg No. XXX
- Allopurinol 1x100 mg No. XXX
KIE:
- Mengurangi makanan tinggi asam urat seperti jeroan, daging merah, bebek, bayam dll
- Cukup istirahat
93. Tn. L; 66 tahun; No. RM:2042
DM+HT. RPO: Amlodipin dan Novorapid.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Lab: GDP: 121
A/ HT + DM
P/
- Novorapid 3x14u No. IV
- Amlodipin 1x10 mg No. XXX
KIE:
- Mengurangi konsumsi garam dan gula lebih
- Cukup istirahat
94. Tn. S; 70 tahun; No. RM:1975
S/ Pasien datang untuk ambil obat bulanan. Selain mengambil obat bulanan, pasien juga mengeluhkan
lutut terasa nyeri, sejak 3 hari terakhir. Pasien memiliki riwayat penyakit HT. RPO: Amlodipin
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT + Susp. OA
P/
- Piroxicam 2x10 mg No. X
- Vit. B Komp. 1x1 No. X
KIE:
- Cukup istirahat
- Latihan olahraga dengan bersepeda atau berenang terkait susp. OA
95. Ny. M; 63 tahun; No. RM: 131
DM+HT. RPO: Amlodipin, Candesartan, Metformin
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT + DM
P/
- Candesartan 1x8 mg No. XXX
- Metformin 2x500 mg No. LX
KIE:
- Cukup istirahat
96. Tn. N; 72 tahun; No. RM: 78
HT. RPO: Amlodipin, Candesartan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
KIE:
- Cukup istirahat
97. Tn. IBS; 70 tahun; No. RM: 5016
S/ Pasien datang dengan keluhan sakit pinggang. Keluhan dirasakan sejak kemarin. Nyeri dirasakan tiba-
tiba saat bangun tidur. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak tadi pagi. Pasien belum ada minum
obat.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 82 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Susp. LBP dd myalgia + Cephalgia
P/
- PCT 3x500 mg No. X (kp sakit kepala)
- As. Mefenamat 3x1 mg No. X
KIE:
- Mengurangi aktifitas angkat beban lebih
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali jika masih belum membaik
98. Ny. N: 62 tahun; No. RM: 13608
HT+CHF. RPO: Furosemide, Candesartan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT+CHF
P/
KIE:
- Cukup istirahat
99. Tn. S; 68 tahun; No. RM: 596
S/ Pasien datang dengan keluhan badan terasa pegal linu. Keluhan dirasakan sejak 2 hari terakhir. Pasien
tidak ada minum obat. Pasien mengatakan akhir-akhir ini mengangkat barang berat.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 85 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Myalgia
P/
- PCT 3x500 mg No. X (kp nyeri)
- Corovit 1x1 No. X
KIE:
- Mengurangi angkat beban lebih
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali jika belum membaik
100. Tn. MY; 79 tahun; No. RM: 22497
S/ Pasien datang dengan nyeri lutut sejak 3 hari terakhir. Pasien mengatakan nyeri lutut sudah sejak
lama, diberi obat dari puskesmas kemudia membaik. Pasien mengatakan dibawa jalan agak sedikit nyeri
dan lebih enak jika dibawa istirahat. RPO: Na. Diklofenak, Vit B komp.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 78 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Susp. OA
P/
- Na. Diclofenak 2x1 No. X
KIE:
- Mengurangi aktivitas berat berlebih
- Cukup istirahat
101. Ny. S; 64 tahun; No. RM: 2150
HT+DM. RPO: Amlodipin, Valsartan, Glucodex.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT + DM
P/
- Glucodex 1x80 mg No. XXX
KIE:
- Cukup istirahat
102. Ny. D.E; 72 tahun; No. RM: 132
S/ Pasien datang untuk ambil obat bulanan. Pasien tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat
penyakit HT. RPO: Amlodipin.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 81 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
I : Dinding dada simetris, deviasi trakea (-), vena juguralis (-), retraksi (-), kontraksi otot bantu
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
KIE:
- Mengurangi konsumsi garam dan lebih
- Cukup istirahat
103. Tn. S; 64 tahun; No. RM 6261
HT. RPO: Amlodipin, Candesartan, Concor.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 82 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
(-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
- Concor 1x2,5 mg No. XXX
KIE:
- Mengurangi konsumsi garam dan lebih
- Cukup istirahat
104. Tn. D; 66 tahun; No. RM: 771
S/ Pasien datang dengan nyeri lutut sejak 1 hari terakhir. Sebelumnya tidak ada keluhan seperti ini.
Pasien mengatakan dibawa jalan agak sedikit nyeri dan lebih enak jika dibawa istirahat.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 89 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Susp. OA (Osteo Artritis)
P/
- Piroxicam 2x1 No. X
KIE:
- Mengurangi aktivitas berat berlebih
- Cukup istirahat
105. Ny. M; 62 tahun; No. RM; 678
penyakit CHF dan IHD. RPO: Amlodipin, Furosemide, Concor.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 87 x/mnt
2.Status Generalis
-Mata : Konjungtiva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil ishokor, 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+, secret -/-.
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ CHF+IHD
P/
KIE:
- Membatasi konsumsi air
- Cukup istirahat
106. Ny. R; 62 tahun; No. RM: 5525
S/ Pasien datang dengan keluhan sakit kepala. Keluhan dirasakan sejak kemarin dan muncul tiba-
tiba. Keluhan nyeri kepala seperti terasa diikat. Pasien belum ada minum obat sama sekali.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 91 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Cephalgia
P/
- PCT 3x500 mg No X (kp nyeri kepala)
KIE:
- Mengurangi faktor stress seperti aktifitas berlebih
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali jika keluhan belum membaik
107. Tn. MIB; 60 tahun; No. RM: 17009
penyakit HT. RPO: Candesartan Concor.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 81 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
KIE:
- Cukup istirahat
108. Ny. M; 60 tahun; No. RM; 16770
penyakit HT. RPO: Amlodipin, Aspilet.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 83 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
- Aspilet 1x80 mg No. XXX
KIE:
- Cukup istirahat
109. Tn. YS; 76 tahun; No. RM; 916
penyakit HT. RPO: Amlodipin, Valsartan.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 79 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
KIE:
- Cukup istirahat
110. Ny. M; 62 tahun; No. RM: 1909
penyakit HT. RPO: Amlodipin, Lisinopril.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 84 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ HT
P/
- Lisinopril 1x10 mg No. XXX
KIE:
- Cukup istirahat
111. An. M.S; 15 tahun; No. RM: 26211; BB: 41,2 kg
S/ Pasien mengeluh gatal di kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu. Awal mula gatal merah lalu beberapa
hari kemudian muncul bintik air berisi nanah yang jika pecah kemudian menyebar. Pasien sudah
berobat ke dokter dan diberikan obat minum gatal dan salep ketokonazol, tapi jika minum obat
gatal tersebut, pasien sering mengantuk di sekolah. Setelah minum obat, keluhan membaik namun
sebentar kemudian muncul lagi. Pasien sudah 1 minggu tidak sekolah karena sakit tersebut karena
tidak bisa menggunakan kaus kaki. Gatal di kaki banyak menjadi koreng namun kering. RPO: Obat
minum gatal, Salep Ketokonazole. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 86 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: Ditemukan krusta tersebar di kedua kaki dengan ukuran bervariasi dan
tampak kering. DItemukan dibeberapa tempat krusta terdapat batang rambut yang masih
menempel di luka.
A/ Susp. Folikulitis
P/
- Salep kulit Gentamicin 3x1 ue No. I
- Amoxicilin 3x250 mg No. XV
- Cetirizin 1x10 mg No. X
KIE:
- Menutup luka jika bepergian keluar
- Selalu membersihkan luka
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali 1 minggu kemudian
112. An. MS; 15 tahun; No. RM: 26157; BB: 45,1 kg
S/ Pasien mengeluh tangan dan kaki sakit sejak beberapa hari terakhir. Pasien mengatakan sakitnya
sering hilang timbul. Pasien tinggal di pondok pesantren dan sekarang lagi libur pulang ke rumah.
Nyeri tersebut dulu datang tiba-tiba dan muncul sekitar 1-2 bulan terakhir. Pasien selama ini tidak
ada minum obat.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 85 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Myalgia
P/
- Na. Diclofenac 2x1 No. X
KIE:
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali jika masih belum membaik
113. An. ALA; 9 tahun 4 bulan; No. RM: 26127
S/ Pasien datang untuk kontrol jahitan di kaki kiri. Luka sejak 8 hari yang lalu. Saat itu pasien jatuh
dan dibawa ke rumah sakit lalu dijahit. Saat ini keluhan nyeri ada tapi sedikit saja. 5 hari yang lalu
pasien kontrol jahitan ke puskesmas. RPO: Salep Oxytetrasiklin, PCT syrup, Cefadroxil syrup. Demam
(-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 85 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: Tampak luka robek terjahit sepanjang 5 cm dengan total 7 jahitan. Luka
tampak baik dan basah.
A/ Vulnus Laceratum
P/
- Kasa steril No. I
- Salep Oxytetrasiklin 3x1 ue No. I
- PCT Syr. 3x 2 1/3 No. I (kp nyeri)
KIE:
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali 5-7 hari kemudian
114. An. NA; 2 tahun 9 bulan; No. RM: 25806; BB: 10 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam disertai batuk dan pilek sejak 2 hari terakhir. Batuk disertai
dahak berwarna bening dan pilek berwarna bening. Pasien hanya minum obat parasetamol sirup
saja.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 94 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
- PCT Syr 3x1 cth No. I
- GG 3 tab + CTM 3 tab
MFLA Pulv No. X
3 x pulv 1
- Vit. C 50 mg 1x1 No. X
KIE:
- Mengurangi makanan gorengan dan minuman manis
- Cukup istirahat
115. An. MZA; 6 bulan; No. RM 26154; BB: 8,3 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam disertai batuk dan pilek sejak 2 hari terakhir. Pasien sering
muntah dahak. Pasien hanya minum obat Tempra sirup saja.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
-Tekanan Darah : -c mmHg
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
- PCT Drop 3x 0,8ml cth No. I (kp demam)
MFLA Pulv No. X
2 x pulv 1
KIE:
- Perbanyak minum ASI
- Cukup istirahat
116. An. RAA; 1 tahun 4 bulan; No. RM: 26155; BB: 10 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam dan diare. Demam sejak kemarin sore. Ibu pasien
mengatakan badan terasa hangat. Diare sejak tadi subuh sebanyak 2x berupa cair dan masih ada
ampas dan tidak ada lendir. Ibu pasien mengatakan kemaren ada makan snack. RPO: Parasetamol
syrup. Muntah (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ GEA
P/
- PCT Syr 3x1 cth No. I (kp demam)
- Oralit 1x1 No. V (kp diare)
- Zinc Tab. 20 mg 1x1 No. X
- Guanistrep 1 x 1/2 No. I (kp diare)
KIE:
- Mengurangi makanan pedas dan asam serta susu dan roti karena pencernaan masih belum stabil
- Cukup istirahat
117. An. SNA; 3 tahun 6 bulan; No. RM: 11354; BB: 11.4 kg
S/ Pasien datang dengan batuk dan pilek sejak 2 minggu. Pasien sudah berobat di tanggal 18/4/2022
dan sempat berkurang batuknya, namun setelah obat habis, batuk dan pilek kembali kambuh
namun tidak sebanyak sebelumnya. Demam (-) RPO: Puyer ambroxol+ctm, vit.c
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95x/mnt
-Tekanan Darah : - mmHg
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
- Ambroxol 3 tab + CTM 3 tab + MP 3 tab
MFLA Pulv No. X
2 x pulv 1
KIE:
- Perbanyak minum air
- Cukup istirahat
118. An. T; 6 tahun 6 bulan; No. RM: 2553; BB: 24 kg
S/ Pasien datang dengan batuk dan pilek sejak 2 hari terakhir. Batuk disertai dahak bening dan pilek
bening. Ibu pasien mengatakan juga pasien sedikit sesak dan nafas nya berbunyi ngik-ngik tadi
malam. Ibu pasien mengatakan dulu pasien ada riwayat asma. RPO: Puyer
GG+Salbutamol+Dexamethason, Cetirizin syrup. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 90x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
A : Suara nafas vesikuler, wheezing +/+, rhonchi -/-.
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold + Asma Bronkial
P/
- GG 1/2 tab + SalbutamOol 1/4 tab + Dexa 1/4 tab
MFLA Pulv dtd No. X
3 x pulv 1
- Cetirizin Syr. 2 x 1/2 cth No. I
KIE:
- Cukup istirahat
- Jika sesak nafas memberat, segera dibawa ke IGD
119. An. YS; 3 tahun; No. RM: 18146; BB: 10,5 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan muntah 5x dan diare 3x sejak tadi malam. Muntah berupa muntah
makanan dan diare cair dan masih ada ampas dan tidak ada lendir maupun darah. Sebelumnya
pasien ada jajan di luar tadi pagi. Pasien belum ada minum obat
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 97x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ GEA
P/
- Guanistrep 3 x 1 No. I (kp diare)
- Domperidon 2 x 1/2 cth No. I
KIE:
- Mengurangi makanan pedas dan asam serta susu dan roti karena pencernaan masih belum stabil
- Cukup istirahat
120. An. AAY; 5 tahun 7 bulan; No. RM 381; BB: 20,8 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk, pilek dan sakit tenggorokan sejak 2 hari terakhir. Keluhan
diawali dengan pilek, lalu kemudian batuk dan sakit tenggorokan. Batuk berdahak bening dan pilek
bening. Pasien belum ada minum obat.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 94x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold
P/
- Ambroxol 1/2 tab + CTM 1/2 tab
MFLA Pulv DTD No. X
3 x pulv 1
- PCT Syr. 3x2 cth No. I
KIE:
- Cukup istirahat
121. An. MAP; 5 tahun 7 bulan; No. RM: 13451; BB: 17,4 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal. Gatal sejak 2 hari yang lalu. Gatal berada di paha kiri dan
terdapat bintik air yang terlokalisir di paha. Sebelumnya pasien ada demam dan diminumkan PCT
syrup. selain gatal, ada sedikit nyeri di sekitar bintik air. Pasien dulu pernah terkena cacar air.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 91x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
-Pemeriksaan khusus: ditemukan vesikel berkelompok disekitar paha.
A/ Herpes Zooster
P/
- Asiklovir 400 mg 27 tab
MFLA Pulv No. XXX
4 x pulv 1
- PCT Syr. 3 x 1 1/2 cth No. I
- Bedak salisil ue No. I
KIE:
- Cukup istirahat
- Gatal jangan digaruk
- Higienitas badan tetap dijaga
122. An. D; 15 tahun 9 bulan; No. RM 17387; BB: 43,3 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan sakit tenggorokan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk,
pilek dan demam. Sakit tenggorokan awalnya seperti panas dalam, lalu kemudian nyeri menelan.
Sehari kemudian batuk dan demam mulai muncul. Batuk berdahak bening dan pilek baru tadi pagi.
Pasien hanya minum parasetamol. RPO: Parasetamol
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 109x/mnt
2.Status Generalis
-Tenggorokan : Uvula normal, faring simetris, hiperemi .
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Faringitis Akut
P/
- GG 100 mg 3x1 No. XV
- ctm 4 mg 3x1 No. XV
- MP 4 mg 2x1 No. X
- PCT 500 mg 3x1 No. XV
KIE:
- Cukup istirahat
123. An. M; 12 tahun 3 bulan; No. RM: 11794
S/ Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan seperti
diikat. Pasien juga mengeluhkan ada merasa demam kemarin. Muntah (-), Mata berkunang (-),
Pusing berputar (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 78x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Cepghalgia dd Susp. TTH + Obs. Febris
P/
- PCT 500 mg 3x1 No. XV
KIE:
- Cukup istirahat
- Mengurangi stres berlebih
124. An. MF; 5 tahun 11 bulan; No. RM: 26078; BB: 14,5 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari kemarin. Demam muncul perlahan dan jika
diminumkan paracrtamol syrup berkurang. Keluhan disertai batuk berdahak berwarna bening dan
pilek. Pasien juga mengeluhkan muntah makanan 1x kemarin. Keluhan disertai dengan telinga terasa
nyeri, tidak ada cairan keluar dari telinga dan telinga masih bisa mendengar dengan baik.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 88x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA dd Common cold + Otalgia + Obs. Vomit
P/
- PCT Syr 3 x 1 1/2 No. I
- GG 1/4 tab + CTM 1/4 tab
MFLA pulv dtd No. X
3 x pulv 1
- Domperidon Syr 2x1 cth No. X
KIE:
- Cukup istirahat
- Jika keluar cairan di telinga, segera ke dokter THT
125. An. SNK; 3 tahun 3 bulan; No. RM: 26081; BB: 13 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari. Keluhan diawali dengan pilek lalu
kemudian batuk mulai besoknya. Batuk berdahak berwarna bening. Kemarin ada demam,
diminumkan PCT syrup lalu membaik.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Temperatur : 36, 7 °C
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
MFLA pulv dtd No. X
2 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
126. An. MRA; 2 tahun 8 bulan; No. RM: 18159; BB: 14 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal sejak 3 hari yang lalu. Gatal disekitar tangan dan kaki.
Awal gatal berupa bintik kecil, lalu semakin menyebar di sekitar tangan dan kaki. Gatal berupa bintik
merah tersebar. Sebelumnya pasien ada demam, namun turun dengan minum obat PCT syrup.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
-Pemeriksaan khusus: ditemukan papul eritem tersebar di sekitar tangan dan kaki dengan ukuran
bervariasi.
A/ Susp. Dermatitis + Obs. Febris
P/
- Hidrokortison salep kulit 2x1 ue No. I
- Stimuno 1x1 No. X
- Cetirizin syr. 2 x 1/2 No. I
KIE:
- Cukup istirahat
- Jangan menggaruk gatal
- Oleskan salep tipis-tipis
127. An. APS; 2 tahun 3 bulan; No. RM: 24821; BB: 11, kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari. Keluhan diawali dengan batuk lalu pilek
mulai besoknya. Batuk berdahak berwarna bening. Kemarin ada muntah dahak. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
MFLA pulv dtd No. X
2 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
128. An. KA; 4 tahun; No. RM: 13668; BB: 12,3 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk 2 hari. Keluhan diawali dengan batuk kering lalu mulai
berdahak. Batuk berdahak berwarna bening. Demam (-), Pilek (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
MFLA pulv dtd No. X
2 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
129. An. NKZ; 8 tahun 9 bulan; No. RM: 2019; BB: 24 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 3 hari. Batuk berdahak berwarna bening dan
pilek bening. Demam (-), Nyeri tenggorokan (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
MFLA pulv dtd No. X
3 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
130. An. FN; 6 tahun 11 bulan; No. RM: 1506; BB: 20 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek dari kemarin sore. Batuk berdahak bening dan
pilek bening. Demam (-), Nyeri tenggorokan (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
MFLA pulv dtd No. X
3 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
131. An. FAZ; 3 bulan; No. RM: 26035; BB: 5,4
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek dari sejak 2 hari. Pasien belum ada diberi obat.
Demam (-), Muntah dahak (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
MFLA pulv No. X
2 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
132. An. R; 1 tahun 4 bulan; No. RM: 22758; BB: 9,6 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan pilek dari sejak kemarin. Pasien belum ada diberi obat. Batuk (-),
Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
- Cetirizin Syr 2 x 1/2 cth No. I
KIE:
- Perbanyak minum
- Cukup istirahat
133. An: ANR; 10 tahun 7 bulan; No. RM: 26028; BB: 31 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan sakit telinga sejak 2 hari terakhir. Keluhan memberat sejak
kemarin. Pasien mengatakan beberapa hari sebelumnya ada berenang di sungai. Demam (-), Telinga
berdenging (-), Keluar cairan (-), Gangguan pendengaran (-), Batuk (-), Pilek (-). Pasien tidak ada
minum obat
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 95 x/mnt
2.Status Generalis
-Telinga : Deformitas (-), secret (-/-), membrane timpani intact, MAE hiperemi dan slight edema
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Otitis Media Efusi dd Otitis Media Akut
P/
- PCT Syr 3x3 cth No. II
- Cloramphenicol tetes telinga 3x1 gtt No I
- Amoxicilin Syr. 3x1 cth No. I
KIE:
- Sementara tidak korek telinga
- Antibiotik habiskan
- Cukup istirahat
134. An. NS; 8 bulan; No/ RM: 25525; BB 7,8 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan diare baru tadi pagi. Diare baru 1x. Diare berupa air dan masih ada
ampas dan tidak ada darah atau lendir. Demam (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ GEA
P/
KIE:
- Perbanyak minum
- Cukup istirahat
- Jika pasien tampak lemas atau mengantuk, segera bawa ke IGD
135. An. HM; 12 tahun 5 bulan; No. RM: 10609; 44 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan muncul bintik merah sejak kemari. Bintik merah tersebar di badan.
Ada keluhan gatal. Keluhan diawali dengan demam sebelumnya, lalu hari besoknya muncul bintik
merah. Batuk (-), Pilek (-), Mata merah (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 97 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: Ditemukan ruam makulo papular tersebat di badan
A/ Rubella
P/
- PCT 500 mg 3x1 No. XV (kp demam)
- Vit C 50 mg 1x1 No. X
- Vit. B komp. 1x1 No. X
KIE:
- Perbanyak minum
- Cukup istirahat
136. An. MA; 13 tahun 4 bulan; No. RM: 10297; BB: 44 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam tadi malam. Keluhan membaik setelah minum
paracetamol. Keluhan disertai dengan ada sariawan di bibir sebanyak 1. Batuk (-), Pilek (-), Nyeri
tenggoroka (-), Muntah (-), Diare (-).
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 87 x/mnt
2.Status Generalis
-Mulut : Biru pucat (-), kering (-), sariawan (+), sianosis (-).
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Obs. Febris + Stomatitis
P/
- PCT 500 mg 3x1 No. XV (kp demam)
- Vit C 250 mg 1x1 No. X
- Vit. B komp. 1x1 No. X
- Gentia Violet 3x1 No. I
KIE:
- Banyak konsumsi vitamin c seperti buah-buahan
- Cukup istirahat
137. An. ECR; 12 tahun 3 bulan; No. RM:26027; 40 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan Demam tadi malam. Demam turun setelah diberi obat
paracetamol. Keluhan disertai batuk dan pilek dari sejak 2 hari. Pasien belum ada minum obat batuk
dan pilek. Nyeri tenggorokan (-), Muntah (-), Diare (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 89 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
- GG 100 mg 10 tab
MFLA pulv No. X
3 x pulv 1
- Cetirizin syr. 2x1 cth No. I
- PCT 500 mg 10 tab
Mfla pulv No. X
3 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
138. An. L; 9 bulan; No. RM : 25526; BB: 10,5 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan Flu. Keluhan berupa pilek sejak kemarin. Demam (-), Batuk (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
- Cetirizin Syr 1x 1/4 cth No. I
KIE:
- Cukup istirahat
139. An. MF; 7 bulan; No. RM: 24732; BB: 8 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari terakhir. Keluhan demam membaik jika
diminumkan paracetamol. Keluhan disertai batuk dan pilek. Batuk berdahak. RPO: Sanmol drop 0,5
ml
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common cold
P/
MFLA pulv No. X
2 x pulv 1
- PCT drop 3 x 0,8 ml No. I (kp demam)
KIE:
- Cukup istirahat
140. An. MZP; 7 tahun 9 bulan; No. RM: 16126; BB: 26 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 minggu. Pilek berwarna bening. Pilek muncul
terutama saat dingin. Keluhan disertai ada batuk, tapi hanya muncul saat malam hari atau cuaca
dingin. Batuk berdahak berwarna bening. Demam (-), Nyeri tenggorokan (-), Alergi (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 91 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ ISPA
P/
- Ambroxol 1/2 tab
MFLA pulv dtd No. X
3 x pulv 1
- Cetirizin syr. 2 x 1/2 cth ml No. I
KIE:
- Mengurangi makanan berminyak dan minuman manis serta dingin
- Cukup istirahat
141. An. AG; 7 tahun 11 bulan; No. RM: 24512; BB: 27 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 3 hari terakhir. Batuk berdahak berwarna bening dan
pilek berwarna bening. Awalnya batuk sedikit kemudian besoknya berdahak. Pasien akhir-akhir ini
sering minum minuman dingin. Demam (-), Nyeri tenggorokan (-), Alergi (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 93 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold
P/
MFLA pulv dtd No. X
3 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
142. An. FS; 5 tahun; No. RM 1339; BB 10 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK. Keluhan dirasakan sejak kemarin. Pasien
mengatakan kencing berwarna seperti biasa. Selain itu, pasien mengeluhkan ada demam tadi malam
serta ada batuk dan pilek sejak 2 hari terakhir. Batuk berdahak berwarna bening dan pilek berwarna
bening. Nyeri pinggang (-), Kencing berdarah (-), Kencing mengeluarkan batu (-). RPO: paracetamol
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 99 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Susp. ISK + Common Cold
P/
MFLA pulv dtd No. X
3 x pulv 1
- PCT Syr. 3x1 cth No. I
- Amoxicillin Syr. 3x1 cth No. I
KIE:
- Menjaga kebersihan saluran kemih
- Cukup istirahat
143. An. DYR; 6 tahun; No. RM: 7901; BB: 13 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan sejak 3 hari. Keluhan
batuk berdahak berwarna bening dan pilek bening. Awalnya batuk sedikit, lalu kemarin jadi banyak
dan berdahak. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 89 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold
P/
- Ambroxol 1/4 tab
MFLA pulv dtd No. X
3 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
144. An. PAS; 8 tahun 8 bulan; No. RM: 7463; BB: 20 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan sejak 2 hari. Keluhan
batuk kering dan pilek bening. Karena batuk pasien jadi sulit tidur. Selain itu pasien mengeluhkan
tenggorokan terasa tidak enak. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 88 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold
P/
- Ambroxol 1/2 tab + MP 4 mg 1/4 tab
MFLA pulv dtd No. X
2 x pulv 1
- PCT Syr 3 x 1 3/4 cth No. I
KIE:
- Cukup istirahat
145. An. UH; 16 tahun 11 bulan; No. RM: 25980; BB: 45 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal sejak 1 minggu. Keluhan gatal disertai nanah di badan
dan kaki. Pasien mengaku menjadi agak lemas karena sakit tersebut. Karena gatal pasien jadi
menggaruk-garuk sehingga nanah tersebut beberapa pecah. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 84 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: ditemukan beberapa pustul kemerahan berisi nanah dan terdapat krusta
tersebar di badan dan kaki dengan ukuran bervariasi
A/ Susp. Impetigo + inf. sekunder
P/
- Gentamicin Salep Kulit 3x1 ue No. I
- Amoxicilin 500 mg 3x1 No. XV
- Cetirizin syr. 2x1 No. I
KIE:
- Menjaga kebersihan kulit
- Cukup istirahat
- Minum obat teratur dan antibiotik habiskan
146. An. MA; 11 tahun 5 bulan; No. RM: 25285; BB: 36 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dibadan sejak kemarin. Gatal di badan berupa bercak
merah. Awalnya pasien mengeluhkan demam sebelum gatal dan berlangsung hingga hari ini. Selain
itu, pasien mengeluhkan ada sakit kepala.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 97 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: Ditemukan ruam makulo papuler tersebar di badan.
A/ Rubella
P/
- PCT 500 mg 3 x 3/4 No. X
- CTM 4 mg 3 x 3/4 No. X
KIE:
- Menjaga kebersihan kulit
- Cukup istirahat
147. An. AH; 6 tahun 1 bulan; No. RM: 23434; BB: 15,4 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk. Keluhan dirasakan sejak kemarin. Batuk tidak berdahak dan
pasien mengeluhkan sedikit pilek. Demam (-)
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold
P/
- GG 100 mg 1/4 tab + CTM 4 mg 1/4 tab
MFLA pulv dtd No. X
2 x pulv 1
KIE:
- Cukup istirahat
148. An. H; 3 tahun 3 bulan; No. RM: 15667; BB: 10,7 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk. Keluhan dirasakan sejak kemarin. Batuk berdahak berwarna
bening disertai pilek. Pasien juga mengeluhkan demam dan tadi malam ada minum paracetamol
syrup dan membaik.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Mata : Konjungticva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil ishokor, 3mm/3mm, reflek
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold
P/
- GG 100 mg 1/4 tab + CTM 4 mg 1/4 tab
MFLA pulv dtd No. X
2 x pulv 1
- PCT syrup 3x1 cth No. I
KIE:
- Cukup istirahat
149. An. SC; 6 tahun 3 bulan; No. RM: 13103; BB: 23,8 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 3 hari. Keluhan diawali dengan batuk sedikit
kemudian memberat hingga kemarin menjadi ada dahak dan berwarna bening. Kemarin malam ada
demam dan diberi paracetamol sirup lalu membaik.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
A/ Common Cold
P/
- GG 1/2 tab + CTM 4 mg 1/2 tab
MFLA pulv dtd No. XV
3 x pulv 1
- PCT syrup 3 x 1 1/2 cth No. I
KIE:
- Cukup istirahat
150. An. MDJ; 5 tahun 8 bulan; No. RM: 259; BB: 30 kg
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak kemarin. Batuk berdahak dan berwarna
bening. Selain itu pasien juga mengeluhkan gatal-gatal di lipatan paha sejak 3 hari terakhir. Gatal
hanya diobati dengan diberi bedak.
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : - x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: ditemukan makula eritem di lipatan paha dengan tepi aktif/central healing
A/ Common Cold
P/
- Bromhexin syrup 2x1 cth No. I
- Cetirizin syrup 2 x 1 cth No. I
- Vit. C 50 mg 1x1 No. I
- Ketolonazole Salep Kulit 3x1 ue No. I
KIE:
- Cukup istirahat
- Menjaga kelembapan pakaian dalam
- Lanjutkan pemberian bedak untuk mengurangi gatal
151. Ny. S; 70 tahun; No. RM: 26278
S/ Pasien datang dengan keluhan luka robek di jari telunjuk kanan. Luka didapat sejak kemarin saat
pasien bekerja di sawah dan terkena parang saat bekerja. Saat itu pasien langsung membawa ke
puskesmas terdekat, namun luka hanya ditutup saja dan tidak dijahit. Kemudian hari ini pasien
mencoba untuk kontrol luka ke puskesmas melati
O/
A.PEMERIKSAAN FISIK
1.Vital Sign
-Nadi : 81 x/mnt
2.Status Generalis
-Thorax :
a.Pulmonal
pernafasan (-).
b.Jantung
-Abdomen :
P : Timpani
- Pemeriksaan khusus: Ditemukan luka robek sepanjang +/- 4 cm di telunjuk kanan. Tampak luka
sedikit kotor dan sedikit kering
A/ Vulnus Laceratum
P/
- Jahit luka sebanyak 5 jahitan
- As. Mefenamat 3x1 No.X
- Vit. B Komp. 1x1 No.X
- Amoxicillin 3x500mg No. X
- Salep Oxytetrasiklin 3x1 ue No.X
KIE:
- Luka jangan sampai kotor
- Menjaga kebersihan luka
- Sering mengganti perban
- Cukup istirahat
- Kontrol kembali jahitan 5 hari kemudian

Borang UKP Puskesmas Melati 2021-2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang UKP Puskesmas Melati 2021-2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Ny. H; 43 tahun; No.

55. Ny. R.S; 25 tahun; No. RM: 19774

58. Ny. N.A; 38 tahun; No. RM: 14502 (BEDAH)

60. Ny. T.Y; 21 tahun; No. RM: 25508

Anda mungkin juga menyukai