Borang Internsip Vida Puskesmas UKP

1 Tanggal 5 Februari 2020
Identitas Ny. M
65 tahun
TB 150 cm
BB 40 kg
Data Dasar Anamnesis :

RPS :
Pasien mengeluhkan lengan kiri bengkak dan terasa nyeri sejak 3 hari
sebelum datang ke puskesmas. Pasien merasa awalnya seperti
tersengat sesuatu tetapi tidak tahu hewan penyebabnya, lengan
bengkak kemudian dibawa ke dukun pijat. Sehari setelah dipijat,
lengan dirasa semakin nyeri dan mulai muncul bagian kehiatam-
hitaman di punggung tangan dan di atas pergelangan tangan. Pasien
juga mengeluhkan nyeri dada seperti tertindih, nyeri menjalar ke
punggung kiri dan lengan kiri atas. Pasien juga mengeluhkan nyeri di
ulu hati sejak sehari sebelumnya, serta badan dirasa pegal-pegal.
Pasien mengaku memiliki riwayat sakit jantung, dikatakan jantungnya
membesar.
RPD :
Riwayat penyakit jantung diakui, pembesaran jantung, tidak rutin
berobat.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi disangkal.
RPK :
Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Makan 3 kali sehari, porsi 7-8 sendok dengan nasi dan lauk-pauk.
Jarang makan sayur dan buah.
Riwayat sosial :
Pasien berobat dengan biaya mandiri.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesan gizi cukup
Kesadaran : composmentis, GCS : E4V5M6
Vital sign : TD 100/80 mmHg, nadi 122 kali permenit, pernafasan 21
kali per menit, suhu 36,9○C, SpO2 99%
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung tidak didapatkan, epistaksis (-)
Telinga : deformitas (-/-)
Mulut : lidah hiperemis (-), papil atrofi (-)
Leher : pembesaran KBG (-), benjolan (-), faring hiperemis (-)
Thorax : tidak terdapat retraksi dinding dada
Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesanmelebar caudolateral
A : Bunyi jantung I-II ireguler, 122x per menit, bising jantung (-)
Pulmo :
I : dada simetris antara kanan dan kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor di kedua lapang paru
A : suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, suara tambahan (-/-)
Abdomen :
I : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
A : Bising usus 10 kali per menit
P : Timpani
P : Supel, tidak terdapat nyeri tekan
Genital : tidak ada deformitas maupun tanda infeksi
Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, oedema di
ekstremitas atas sebelah kiri.
UKK : Tampak makula hiperpigmentasi ukuran plakat dengan batas
tidak tegas disertai edema pada R. antebrachii sinistra
Pemeriksaan Penunjang :
Elektrokardiografi : sinus takikardi, HR 122x/menit, left ventricle
hypertrophy
Diagnosis :
1. LVH dengan sinus takikardia
2. Hematom ec susp insect bite
Diagnosis
Tindakan medis Pasang infus
Tatalaksana 1. Diet TKTP 1700 kkal
2. IVFD RL 10 tpm makro
3. Dexamethasone tab 3 x 1 tab p.o
4. Paracetamol tab 3 x 1 tab p.o
5. Natrium diclofenac tab 2 x 1 tab p.o
6. Chlorpheniramine maleat tab 3 x 1 tab p.o
7. Hidrokortison zalf 2 dd ue oles pada area hematom
Ringkasan Penyakit
Identitas An. DAF
7 tahun
TB 120 cm
BB 23 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan demam sejak 2 hari sebelum datang ke igd
puskesmas. Demam dirasakan terus menerus, sudah berobat sehari
sebelumnya tetapi keluhan tidak membaik. Pasien juga mengalami
batuk berdahak disertai pilek sejak 2 hari sebelumnya. Pasien
mengalami penurunan nafsu makan karena merasa mual. Muntah
disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
Riwayat penyakit jantung bawaan disangkal.
RPK :

Riwayat sosial :
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas 3
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
Hidung : Nafas cuping hidung tidak didapatkan, epistaksis (-), sekret
(+/+) cair
Cor :
P : Batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II normal, regular, 90x per menit, bising jantung
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan R. epigastrium
Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, tidak terdapat
oedema
Diagnosis :
1. ISPA atas
2. Dispepsia
Diagnosis
3. Amoxicillin tab 3 x 250 mg p.o
4. Gliceril guaicolat tab 3 x 50mg p.o
5. Dexamethasone tab 3 x 0,25 mg p.o
6. Antasida doen tab 3 x 100 mg p.o
7. Paracetamol syr 3 x 1 cth p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas An. FS
8 tahun
TB 125 cm
BB 25 kg

RPS :
puskesmas. Demam dirasakan terus menerus, sudah mengkonsumsi
obat penurun panas tetapi keluhan tidak membaik. Pasien juga
mengalami batuk berdahak disertai pilek sejak3 hari sebelumnya.
Pasien mengeluh perut terasa mual setiap kali makan, dan muntah
sebanyak 4 kali 1 hari sebelum dibawa ke IGD puskesmas. Muntah
berisi sisa makanan.. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pasien berobat dengan biaya sendiri
Pemeriksaan fisik :
kali per menit, suhu 38○C, SpO2 99%
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Pemeriksaan penunjang :
Hemoglobin : 12,630 g/dL
Hematokrit : 34%
Eritrosit : 5,99 juta/uL
Leukosit : 11,60 ribu/uL
Trombosit : 215 ribu/uL
Diagnosis :
1. Febris hari ke IV
2. ISPA
3. Dispepsia dengan vomitus
Diagnosis
4. Gliceril guaicolat tab 3 x 50 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. CW
58 tahun
TB 165 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 5 jam sebelum dibawa ke IGD
puskesmas. Pasien telah berobat ke klinik,diberikan obat injeksi tetapi
keluhan tidak berkurang sama sekali. Pasien tidak mengalami mual
maupun muntah. Pasien sebelumnya hanya makan makanan yang
disediakan di rumah seperti hari-hari biasa. Trauma di bagian perut
disangkal. Pasien mengeluh nyeri kepala terutama di bagian tengkuk.
Saat diperiksa di klinik tensi pasien 150/90 mmHg.
RPD :
Riwayat trauma di perut disangkal.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan R. epigastrium, R. hipocndriaca dextra et
sinistra, R. umbilicalis dextra et sinistra, dan R. umbilicus.
oedema
Diagnosis :
1. Kolik abdomen
2. Hipertensi stage II
Diagnosis
Tindakan medis Pasang infuse
Tatalaksana 1. Diet Rendah garam 1700 kkal
3. Antasida doen 3 x 200 mg p.o
4. Ranitidine 2 x 150 mg p.o
5. Furosemide tab 1 x 40 mg p.o
6. Amlodipin tab 1 x 5 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny L
65 tahun
TB 155 cm
BB 45 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan BAB cair sejak 3 jam sebelum datang ke IGD
puskesmas. BAB sebanyak lebih dari 5 kali, berwarna kuning berisi
air dan sedikit ampas, tidak ada lender maupun darah. Pasien
mengeluh perut terasa nyeri. Pasien juga mengalami batuk dan pilek
sejak 3 hari sebelumnya.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema, CRT <2 detik
Diagnosis :
1. Diare akut tanpa dehidrasi
2. ISPA atas
Diagnosis
3. Zinc 1 x 1 tab p.o
6. Gliceril guaicolat 3 x 200 mg p.o
7. Dexamethasone 3 x 0,5 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn SAM
59 tahun
TB 170cm
BB 55 kg

RPS :
Pasien post KLL 1 jam sebelum datang ke IGD puskesmas. Pasien
mengalami kecelakaan sepda motor vs sepeda motor dengan posisi
ditabrak dari samping. Pada saat kejadian pasien sadar dan mengeluh
emngalami luka-luka di bagian kaki. Pasien masih dapat berjalan.
Pasien emngaku sesaat setelah ekjadian luka diolesi dengan balsam.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan (-)
Status Lokalis :
R. Genu dextra:
L : Tampak vulnus laceratum sepanjang 4 cm kedalaman 0,5 cm
dengan dasar jaringan, darah (+), pus (-), balsam (+)
F : Nyeri tekan (+), neurovascular disturbance (-), krepitasi (-)
M : Rom aktif (+)
R. pedis dextra:
L : Tampak vulnus ekskoriasi di dorso pedis et inferior malleolus
diameter 2 cm, perdarahan massif (-)
F : nyeri (+), neurovascular disturbance (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
1. Vulnus laceratum R. genu dextra
2. Vulnus ekskoriatum R. pedis dextra
Diagnosis
Tindakan medis Menjahit luka
Tatalaksana 1. Hecting vulnus
2. Medikasi luka
4. Paracetamol tab 3 x 500 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny T
58 tahun
TB 150cm
BB 50 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri di paha kiri
setelah terpeleset di kamar mandi sehari sebelumnya, juga didapatkan
pegal-pegal di seluruh badan. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati
sejak 1 hari yang lalu. Mual diakui, muntah disangkal. Pasien
mengaku leher belakang terasa kaku dan nyeri.
RPD :
Riwayat hipertensi diakui, tidak kontrol rutin
Riwayat penyakit diabetes disangkal
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan (+) r. epigastrium
Status Lokalis :
R. femur sinistra :
L : tidak ada jejas
F : krepitasi (-) neurovascular disturbance (-) nyeri tekan (-)
M : ROM aktif (+)
Diagnosis :
1. Myalgia
2. Dyspepsia
3. Hipertensi stage 2
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. IVFD Rl 20 tpm makro
2. Natrium diclofenac tab 2 x 50 mg p.o
3. Antasida tab 2 x 100 mg p.o
4. Ranitidine tab 2 x 150 mg p.o
6. Captopril tab 3 x 12,5 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny S
62 tahun
TB 150cm
BB 45 kg

RPS :
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 6 jam sebelum
datang ke IGD puskesmas. Pusing semakin bertambah berat dengan
perubahan posisi kepala. Telinga mendneging disangkal, gangguan
pendengaran disangkal. Trauma kepala disangkal. Muntah lebih dari
5 kali dalam sehari. Pasien mengaku sulit tidur sejak 2 hari terakhir.
RPD :
Riwayat sakit serupa diakui
Riwayat hipertensi disangkal
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), nistagmus (+/+)
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
Benign paroxysmal postural vertigo
Diagnosis
Tindakan medis Memasang infus
2. Betahistine mesylat tab 3 x 6 mg p.o
3. Domperidone tab 3 x 10 mg p.o
4. Chlorpheniramine maleat tab 3 x 4 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas An. F
9 tahun
TB 130 cm
BB 28 kg

RPS :
batuk berdahak disertai pilek sejak3 hari sebelumnya. Pasien
mengalami penurunan nafsu makan karena merasa mual. Muntah 2
kali. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
1. ISPA atas
2. Dyspepsia
Diagnosis
4. Paracetamol 3 x 250 mg p.o
7. Antasida syrup 3 x 1 sendok takar p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas An. IM
11 tahun
TB 143 cm
BB 40 kg

RPS :
puskesmas. Demam dirasakan terutama saat malam hari. Pasien
mengeluh perut tidak nyaman, mual, kadang muntah. Pasien pasca
mondok 2 minggu sebelumnya, dinyatakan tifoid.
RPD :
Riwayat sait serupa diakui, mondok 2minggu lalu
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan R. hipocondriaca dextra et sinistra
oedema
Hematokrit : 38%
WIdal test :
S typhi H 1/320
S. paratyphi AH 1/80
S. paratyphi BH 1/160
S. paratyphi CH 1/80
S. typhi O 1/320
S. paratyphi AO 1/80
S. paratyphi BO 1/80
S. paratyphi CO 1/80
Diagnosis :
Typhoid Fever
Diagnosis
3. Tyamphenicol caps 4 x 500 mg p.o
6. Nutrifar 3 x 1 tab
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn TS
35 tahun
TB 170cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan luka robek di tangan
kanan setelah terkena mesin pemotong padi sekitar setengah jam
sebelumnya. Pasien belum mengonsumsi obat apapun, hanya
dilakukan pembebatan dengan kain seadanya.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. manus dextra :
L : Tampak vulnus laceratum sepanjang 8 cm kedalaman 1 cm dengan
dasar jaringan, perdarahan massif (+), pus (-)
F : Nyeri tekan sekitar luka (+), neurovascular disturbance (-),
krepitasi (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
Vulnus laceratum R. manus dextra
Diagnosis
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny H
45 tahun
TB 165cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan batuk berdahak
disertai pilek sejak 3 hari sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri kepala
cekot-cekot disertai demam sumer-sumer sejak . hari sebelumnya
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
ISPA atas
Cephalgia
Diagnosis
Tatalaksana 1. IVFD RL 20 tpm makro
2. Cefadroxil 2 x 500 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny SA
48 tahun
TB 165cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan pusing berputar
sejak 4 jam sebelumnya. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati,
mual disertai muntah. Muntah berisi air dan makanan sebanyak 5 kali.
Perut dirasakan sebah. Pasien juga mengeluhkan leher belakang
dirasa nyeri.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
Dyspepsia
Hipertensi stage I
Diagnosis
Tindakan medis Memasang infuse
5. Domperidone 3 x 10 mg p.o
Ringkasan Penyakit
14 Tanggal 1 Maret 2020
Identitas An. The
13 tahun
TB 150 cm
BB 48 kg

RPS :
puskesmas. Demam dirasakan terutama saat sore sampai hari. Pasien
mengeluh perut tidak nyaman, mual, kadang muntah. Pasien
mengelauh badan terasa lemas dan nafsu makan menururn.
RPD :
Riwayat sait serupa disangkal
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 38%
WIDAL test :
WIdal test :
S typhi H 1/320
S. typhi O 1/320
Diagnosis :
Typhoid Fever
Diagnosis
3. Tyamphenicol 4 x 500 mg p.o
6. Nutrifar 3 x 1 tab p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn Sun
50 tahun
TB 165cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan batuk berdahak sejak
4 hari sebelum datang ke igd puskesmas. Pasien juga mengeluh nyeri
kepala cekot-cekot selama 3 hari. Hal tersebut membuat pasien juga
merasakan sulit tidur.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
ISPA atas
Cephalgia
Diagnosis
2. Cefadroxil 2 x 500 mg p.o
6. Chlorpheniramine maleat 3 x 4 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. TW
58 tahun
TB 165 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 5 jam sebelum dibawa ke
IGD puskesmas. Pasien mengalami mual, muntah2 kali berisi air.
Pasien sebelumnya hanya makan makanan yang disediakan di rumah
seperti hari-hari biasa. Trauma di bagian perut disangkal. Pasien
merasakan demam sumer-sumer sejak 1 hari sebelumnya.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. Antasida doen 3 x 200 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Nn. Safirah
20 tahun
TB 150 cm
BB 45 kg

RPS :
mengalami penurunan nafsu makan .
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, tidak ada nyeri tekan
oedema
Diagnosis :
ISPA atas
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. Cefadroxil 2 x 500 mg p.o mg p.o
4. Paracetamol 3 x 500 m p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn DS
29 tahun
TB 160 cm
BB 55 kg

RPS :
puskesmas. Demam dirasakan terus menerus, sudah berobat tetapi
keluhan tidak membaik. Pasien merasa lemas, badan pegal pegal dan
nyeri kepala. Pasien mengalami penurunan nafsu makan karena
merasa mual. Muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 48,5%
Trombosit : 97.0 ribu/uL
Diagnosis :
Dengue Haemorrhagic Fever
Diagnosis
6. Vit C 3 x 50 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Nn DH
23 tahun
TB 157 cm
BB 50 kg

RPS :
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 48,5%
Diagnosis :
Dengue Hemorrhagic Fever
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny TMN
68 tahun
TB 150cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri di paha kiri
setelah terpeleset di kamar mandi sehari sebelumnya, juga didapatkan
pegal-pegal di seluruh badan. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati
sejak 1 hari yang lalu. Mual diakui, muntah disangkal. Pasien
mengaku leher belakang terasa kaku dan nyeri.
RPD :
Riwayat penyakit diabetes mellitus diakui, berobat rutin
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. femur sinistra :
L : tidak ada jejas
M : ROM aktif (+)
Gula darah sewaktu 320 mg/dl
Kolesterol 170 mg/dl
Diagnosis :
1. Diabetes mellitus tipe 2
2. Neuropati DM
Diagnosis
2. Metformin 3 x 500 mg p.o
6. Vitamin B complex 3 x 1 tab p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny K
64 tahun
TB 155 cm
BB 45 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan BAB cair lebih
dari 10 kali sejak 1 hari sebelumnya. BAB berupa air warna kuning.
Pasien mengeluhkan nyeri di seluruh lapang perut. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot sejak 1 hari yang lalau.
Demam disangkal.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak lemas, kesan gizi cukup
Kepala : mesocephal
Hidung : Nafas cuping hidung tidak didapatkan, epistaksis (-),
sekret (-/-)
Cor :
A : Bunyi jantung I-II normal, regular, 86x per menit, bising
jantung (-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan seluruh regio abdomen
Diagnosis :
2. Cephalgia
Diagnosis
4. Metronidazole 3 x 500 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny SM
90 tahun
TB 155 cm
BB 65 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan sesak sejak 6 jam
sebelum datang ke IGD. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati
sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku mual, tidak muntah. Pasien
mengeluhkan nyeri kepala dan tidak nafsu makan. Pasien memiliki
riwayat meroko, tetapi sudah berhenti 3 tahun terakhir.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
sekret (-/-)
Cor :
P : Batas jantung kesan melebar caudolateral
jantung (-)
Pulmo :
A : suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-/-),
wheezing (+/+)
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan R. eoigastrium
oedema, CRT <2 detik.
Pemeriksaan EKG :
Sinus ritmis, HR 90x/menit, ST elevasi lead II, II, AvF
Diagnosis :
1. PPOK
2. Dyspepsia
3. STEMI inferior
Diagnosis
Tatalaksana 1. O2 2 lpm
2. Head up 30 derajat
4. N acetil systein 3 x 200 mg p.o
7. Amlodipin 1 x 5 mg p.o
8. Rujuk RS pro penanganan lanjut
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. AM
TB 162 cm
BB 72 kg
26 tahun
Kp. Pengarengan Jatinegara, Cakung Jakarta Timur
RPS :
Pasien G2P1A0 merasa hamil 40 minggu datang ke PONED
Puskesmas Sambirejo dengan keluhan perut mulas dan kencang-
kencang teratur sejak 4 jam sebelum datang ke PONED.Air ketuban
dirasakan sudah keluar. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
HPMT : 26 Juni 2019 HPL : 3 Maret 2020
RPD :
Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus disangkal, penyakit jantung
disangkal, penyakit asma disangkal, alergi disangkal.
RPK :
disangkal, penyakit asma disangkal, alergi disangkal

Makan 3 kali sehari, dengan nasi, lauk-pauk dan sayur, kadang
makan buah. Tidak rutin mengkonsumsi susu hamil. Konsumsi
tablet Fe rutin. Minum jamu-jamuan disangkal.
Riwayat kehamilan :
Kehamilan I : lahir spontan di bidan, jenis kelamin perempuan,BBL
3000 gram, umur 7 tahun, sehat
Kehamilan II : hamil ini
Riwayat kontrasepsi :
KB suntik
Riwayat ANC dan imunisasi :

Rutin kontrol ANC tiap bulan di puskesmas dan di bidan. Imunisasi
tetanus 2 kali.
Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Tinggal bersama
suami dan anak. Berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : baik, tampak sakit sedang
kali per menit, suhu 36,6○C
Hidung : Nafas cuping hidung tidak didapatkan
Mulut : lidah hiperemis, papil atrofi (-)
Leher : pembesaran KBG (-), benjolan (-)
Thorax:
Cor : I : Ictus cordis tidak tampak
A : Bunyi jantung I-II normal, regular, 80x per menit
Pulmo : I : dada simetris antara kanan dan kiri
A : suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, suara
tambahan (-/-)
Abdomen : I : Dinding perut lebih tinggi dibandingkan dinding
dada
A : Bising usus 10 kali per menit, DJJ : 148 kali per
menit
P : Timpani
P : Leopold I : TFU : 32 cm, bayi tunggal
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk panggul
His 4x/10’/40”
Genital : VT : pembukaan 10 cm, eff 100%, KK (-), sarung tangan
lendir darah (+), bagian bawah kepala
Ekstremitas : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak terdapat
oedema
Laboratorium
Golongan darah : B+
HbsAg : non reaktif
Proteinuria : negative
Sifilis : negative
Diagnosis awal : G2P1A0 UK 40 minggu inpartu kala II
Tatalaksana :
Pimpin persalinan normal
Injeksi oxytocin pasca kala II sebelum kala III
Hecting perineum
Amoxicillin 3 x 500 mg p.o
Paracetamol 3 x 500 mg p.o
Hemafort 2 x 1 tab p.o
Vit A 1 tab p.o
Keadaan ibu pasca persalinan :

Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali per menit, suhu badan
36,6 C
Uterus : kontraksi keras
Perdarahan kala III : 200 cc Kala IV : 100 cc
Placenta : bentuk/ ukuran : oval, tali pusat panjang 50 cm, kult
ketuban utuh
Anak :
Jenis kelamin : perempuan ; Lahir hidup.
Berat badan lahir : 3300 gram, panjang badan : 50 cm
Lingkar dada : 33 cm ; Lingkar kepala : 34 cm
Tidak ada kelainan kongenital
APGAR score : 5 – 8- 10
Diagnosis akhir : Sekundipara post partus normal placenta lahir

spontan
Diagnosis G2P01A0 UK 40minggu inpartu kala II

Tindakan medis Pimpin persalinan normal
Jahit luka
Tatalaksana Pimpin persalinan normal
Hecting perineum
Vit A 1 tab p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. SP
TB 152 cm
BB 62 kg
17 tahun
Segawe, Lempong, Jenawi
RPS :
dirasakan sudah keluar.Pasien mengaku keluar darah dari jalan lahir.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RPD :
RPK :

Makan 3 kali sehari, dengan nasi, lauk-pauk dan sayur, kadang makan
buah. Tidak rutin mengkonsumsi susu hamil. Konsumsi tablet Fe
rutin. Minum jamu-jamuan disangkal.
Riwayat kehamilan :
Kehamilan I : hamil ini
Disangkal

tetanus 2 kali.
Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Tinggal bersama suami
dan anak. Berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3.
Pemeriksaan fisik :
Thorax:
tambahan (-/-)
Abdomen : I : Dinding perut lebih tinggi dibandingkan dinding dada
A : Bising usus 10 kali per menit, DJJ : 148 kali per menit
P : Timpani
His 3x/10’/30”
Ekstremitas : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak terdapat oedema
Laboratorium
Golongan darah : A+
HbsAg : non reaktif
Proteinuria : negatif
Sifilis : negatif
Diagnosis awal : G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif
Tatalaksana :
Pukul 11.00 WIB :
Observasi per 2 jam
Motivasi ibu
Pukul 13.00 WIB :

Hecting perineum

Keadaan umum : baik
Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali per menit, suhu badan 36,6
C
ketuban utuh
Anak :
Jenis kelamin :laki-laki ; Lahir hidup.
Diagnosis akhir : Primipara post partus normaldengan manual

placenta
Diagnosis G1P0A0 UK 38minggu inpartu kala I

Jahit luka
Tatalaksana Pukul 11.00 WIB :
Observasi per 2 jam
Motivasi ibu
Pukul 13.00 WIB :

Hecting perineum
Vit A 1 tab p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. WRS
58 tahun
TB 165 cm
BB 60 kg

RPS :
IGD puskesmas. Pasien mengalami mual, muntah 2 kali berisi air.
mengaku mengalami batuk berdahak dan pilek sejak 1 hari
sebelumnya.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
ISPA
Diagnosis
Tatalaksana 1. IVFD RL 20 tpm
4. Gliceril guaicolat 3 x 50 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny WG
60 tahun
TB 165cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan pusing berputar
sejak 4 jam sebelumnya. Pasien juga mengeluh mual tetapi tidak
muntah. Perut dirasakan sebah. Pasien juga mengeluhkan leher
belakang dirasa nyeri.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
Hipertensi stage I
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas Nn ANS
21 tahun
TB 158 cm
BB 60 kg

RPS :
mengaku badan dirasa lemas.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
Diagnosis
Tindakan medis Memasan infuse
Ringkasan Penyakit
Identitas An RN
7 tahun
TB 130cm
BB 20 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan luka robek di pelipis
kanan setelah terbentur batu sesaat setelah jatuh dari sepeda sekitar
setengah jam sebelumnya. Pasien belum mengonsumsi obat apapun.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. temporalis dextra :
krepitasi (-)
M : Gerakan otot dahi dan periorbita (+)
Diagnosis :
Vulnus laceratum R. temporalis dextra
Diagnosis
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
Identitas An DM
13 tahun
TB 150cm
BB 40 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan luka di kaki kanan
setelah tertusuk besi seng di pondok sekitar satu jam sebelum datang
ke IGD. Pasien mengaku luka terasa nyeri. Pasien belum
mengonsumsi obat apapun.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. planter pedis dextra :
krepitasi (-)
M : Gerakan otot dahi dan periorbita (+)
Diagnosis :
Vulnus punctum Regio plantar pedis dextra
Diagnosis
2. Medikasi luka
3. Injeksi ATS 1 ampul IM
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny WGN
50 tahun
TB 155cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
6 jam sebelum datang ke IGD puskesmas. Pasien juga mengeluh mual
tetapi tidak muntah. Perut dirasakan sebah. Pasien juga mengeluhkan
leher belakang dirasa nyeri.
RPD :
Riwayat hipertensi diakui, tidak berobat rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan Regio epigastrium
Diagnosis :
Dyspepsia
Hipertensi stage I
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas An. ASF
4 tahun
TB 115 cm
BB 13 kg

RPS :
mengalami penurunan nafsu makan karena merasa mual. Muntah
disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
1. ISPA atas
2. Dispepsia
Diagnosis
3. Amoxicillin tab 3 x 1/3 tab p.o
4. Gliceril guaicolat tab 3 x 1/3 tab p.o
5. Dexamethasone tab 3 x 1/3 tab p.o
6. Antasida doen tab 3 x 1/3 tab mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny EV
42 tahun
TB 158 cm
BB 50 kg

RPS :
RPD :
Riwayat diabetes mellitus diakui, tidak berobat rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Status lokalis R pedis dextra :
L : tampak luka ekskoriasi, hiperpigmentasi, diameter 4 cm, darah (-)
pus (-), bau (-)
F : nyeri (-), neurovascular disturbance (-)
M : ROM aktif pedis (+)
Pemeriksaan laboratorium :
Diagnosis :
Dyspepsia
Diabetes mellitus tipe 2
Ulkus diabetikum
Diagnosis
5. Amoxicillin 3 x 500 mg p.o
7. Medikasi luka dengan kassa dan betadine setiap hari
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny SP
43 tahun
TB 153cm
BB 55kg

RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 jam sebelum
datang ke IGD puskesmas. Nyeri dada seperti ditindih beban berat
dan ditusuk-tusuk.Hal seperti ini baru terjadi pertama kali. Pasien
mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan kiri. Pasien mengaku
sesak, tidak membaik dengan perubahan posisi tiduran ke duduk.
Pasien mengaku pernah memiliki riwayat pembesaran jantung
tetapi tidak kontrol rutin.
RPD :
Riwayat penyakit jantung diakui, dinyatakan pembesaran jantung,
tidak kontrol rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD 150/90 mmHg, nadi 104 kali permenit, pernafasan
20 kali per menit, suhu 36,9○C, SpO2 99%
Kepala : mesocephal
sekret (-/-)
Leher : JVP 5 + 2 cmH2O, pembesaran KBG (-), benjolan (-),
faring hiperemis (-)
Cor :
P : Batas jantung kesan melebar caudolateral
jantung (-)
Pulmo :
A : suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, suara tambahan
(-/-)
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Pemeriksaan elektrokardiografi :
Sinus takikardi, HR 107 kali per menit, ST elevasi lead V1-V4,
kesan : STEMI anterior
Pemeriksaan echocardiography RS Sarila Husada 20-8-19 :

Kesan: Cardiomegali
Diagnosis :
STEMI anterior
Cardiomegali
Hipertensi stage I
Diagnosis
4. ISDN tab sublingual 5 mg -> lanjut 3 x 10mg p.o
8. Rujuk ke RS pro penanganan lanjut
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. SD
80 tahun
TB 170 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan sesak sejak 2 jam
sebelum datang ke IGD puskesmas. Sesak membaik dengan posisi
duduk. Pasien mengalami batuk pilek ringan 3 hari sebelumnya.
Pasien juga mengalami BAB cair sebanyak 5 kali dalam sehari.
BAB berupa air dengan sedikit ampas warna kuning, tidak ada
lendir, tidak ada darah. Pasien mengaku badan lemas. Pasien belum
mengkonsumsi obat apapun.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD 170/90 mmHg, nadi 110 kali permenit, pernafasan
26 kali per menit, suhu 36,9○C, SpO2 96%
Kepala : mesocephal
sekret (-/-)
Thorax : simetris, terdapat retraksi dinding dada
Cor :
jantung (-)
Pulmo :
wheezing (+/+)
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan seluruh regio abdomen
Diagnosis :
1. Asma akut derajat sedang
Diagnosis
3. Diet TKTP 1700 kkal
5. Salbutamol 3 x 2 mg p.o
6. Prednison 2 x 20 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. WR
55 tahun
TB 165 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri kepala belakang sampai tengkuk sejak 6
jam sebelum datang ke IGD puskesmas. Pasien mengaku memiliki
riwayat hipertensi tetapi tidak kontrol rutin.
RPD :
Riwayat hipertensi diakui, tidak kontrol rutin.
RPK :

Jarang makan sayur dan buah. Senang mengkonsumsi makanan
bersantan dan makana yang digoreng.
Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Gula sarah sewaktu 174 mg/dl
Diagnosis :
1. Hipertensi stage II
2. Hiperkolesterolemia
Diagnosis
Tatalaksana 1. Diet Rendah garam 1700 kkal
4. Simvastatin 1 x 10 mg p.o
5. Vitamin C 2 x 50 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny WA
48 tahun
TB 165cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri pada ulu hati,
mual disertai muntah. Muntah berisi air dan makanan sebanyak 5 kali.
Perut dirasakan sebah. Pasien juga mengeluhkan leher belakang
dirasa nyeri.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
Dyspepsia
Hipertensi stage I
Diagnosis
Tatalaksana 1. Diet rendah garam 1700 kkal
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. AR
35 tahun
TB 170cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan terdapat benjolan di
dubur. Benjolan dirasakan nyeri. Benjolan dirasakan keluar terutama
saat BAB, benjolan dapat masuk sendiri. BAB kadang berdarah
RPD :
Riwayat operasi disangkal.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Genital : teraba benjolan di rektum, diameter 1 cm di arah jam 5,
permukaan licin konsistensi kenyal, sarung tangan lendir darah (-)
Diagnosis :
Hemorrhoid interna
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. Anti hemorroid supp 1 x 1 per rectal
2. Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
3. Hemafort 1 x 1 tab p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas An. RZ
8 tahun
TB 130 cm
BB 20 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan luka robek di dahi
sebelah kanan setelah terbentur pojokan meja di rumahnya. Luka tidak
diolesi apapun. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. frontalis :
L : Tampak vulnus laceratum sepanjang 3 cm kedalaman 1 cm
dengan dasar jaringan, perdarahan massif (+), pus (-)
krepitasi (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
Vulnus laceratum R. frontalis
Diagnosis
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. SGY
55 tahun
TB 160 cm
BB 70 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan luka di telapak kaki
sebelah kanan. Pasien mengaku luka tersebut akibat tertusuk kayu saat
di sawah sekitar 1 minggu sebelumnya. Pasien mengaku tidak ada rasa
kaku di kaki maupun anggota tubuh lainnya. Pasien mengeluhkan luka
saat ini bengkak dan muncul nanah.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. pedis dextra :
L : Tampak abses di plantar pedis diameter 5 cm, perdarahan massif
(-), transluminasi tes (-), pus (+)
krepitasi (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
Abses R. plantar pedis dextra
Diagnosis
Tindakan medis Insisi abses
Menjahit luka
Tatalaksana 1. Incisi abses
2. Hecting vulnus
3. Medikasi luka
6. Dexamethasone tab 3 x 0, 5 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Nn. SFT
23 tahun
TB 160 cm
BB 70 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan cantengan di ibu jari
kaki kanan sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengaku tidak ada darah
maupun nanah keluar dari ibu jari. Kuku terlihat rapuh dan tepi mulai
menghitam.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. polus pedis dextra :
L : Tampak edema di polus pedis dextra, hiperemis (-), kuku rapuh
dengan tepi menghitam
F : Nyeri tekan (-), neurovascular disturbance (-), krepitasi (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
Paronikia
Diagnosis
Tindakan medis Nail extraction
Tatalaksana 1. Nail extraction
2. Medikasi luka
4. Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. DRJ
45 tahun
TB 160 cm
BB 70 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri di jari telunjuk
tangan kiri setelah tertusuk duri pohon jeruk saat membersihkan
pekarangannya. Pasien mengaku duri masih terasa tertancap di
jarinya, belum dapat dikeluarkan. Pasien mengaku jari terasa nyeri
saat disentuh. Hal ini membuat aktivitas pasien terganggu.
RPD :
Riwayat gangguan pembekuan darah disangkal.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. digiti II manus sinistra :
L : Tampak luka bekas tusukan, edema (-), darah yang sudah
mongering (+), pus (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
Corpus alienum duri pohon jeruk Regio digiti II manus sinistra
Diagnosis
Tindakan medis Corpus alienum extraction
Menjahit luka
Tatalaksana 1. Corpus alienum extraction
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. SI
TB 160 cm
BB 85 kg
26 tahun
Kp. Pokoh, Tunggul, Gondang
RPS :
Pasien G3P1A1 merasa hamil 40+1 minggu datang ke PONED
RPD :
RPK :

Riwayat kehamilan :
Kehamilan I : lahir spontan di bidan, jenis kelamin laki-laki,BBL
Kehamilan II : abortus
Kehamilan III : hamil ini
KB suntik

tetanus 2 kali.
Riwayat sosial :
suami dan anak. Berobat dengan biaya sendiri.
Pemeriksaan fisik :
Thorax:
tambahan (-/-)
dada
menit
P : Timpani
His 4x/10’/40”
oedema
Laboratorium
Golongan darah : O+
HbsAg : non reaktif
Sifilis : negative
Diagnosis awal : G3P1A1 UK 40+1 minggu inpartu kala II
Tatalaksana :
Hecting perineum

Keadaan umum : baik
36,6 C
ketuban utuh
Anak :
Jenis kelamin : laki-laki ; Lahir hidup.

spontan
Diagnosis G2P01A0 UK 40+1 minggu inpartu kala II

Jahit luka
Hecting perineum
Ringkasan Penyakit
Identitas Nn. SN
21 tahun
TB 150 cm
BB 50 kg

RPS :
puskesmas. Demam dirasakan terutama saat sore sampai malam hari.
Pasien mengeluh perut tidak nyaman, mual, kadang muntah. Pasien
mengelauh badan terasa lemas dan nafsu makan menururn. Pasien
sudah berobat, diberi obat penurun panas dan obat muntah tetapi
keluhan tidak membaik.
RPD :
Riwayat sakit serupa disangkal
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 38%
WIDAL test :
WIdal test :
S typhi H 1/320
S. typhi O 1/320
Diagnosis :
Typhoid Fever
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
44 Tanggal 25Maret 2020
Identitas Ny TK
61 tahun
TB 155 cm
BB 60 kg

RPS :
RPD :
Riwayat diabetes mellitus diakui, kontrol rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
45 Tanggal 30 Maret 2020 kegawatdaruratan
Identitas Tn LI
37 tahun
TB 166 cm
BB 70 kg
Alamat : Balong, Jenawi, Karanganyar
RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS. Nyeri
perut tersebut memberat sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan di perut
sebelah kanan, seperti ditusuk-tusuk, berlangsung terus menerus. Mual
dan muntah disangkal. BAB tidak teratur. BAK baik.
RPD :
RPK :

Makan 3 kali sehari, dengan nasi dan lauk-pauk. Jarang makan sayur
dan buah.
Riwayat sosial :
Pasien berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3.
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
Cor :
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan regio umbilicalis sinistra, nyeri ketok
costovertebra (+), hepar dan lien tidak teraba.
oedema
Laboratorium
Hematokrit : 44,5%
Diagnosis :
Kolik renal
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. Injeksi Scopma 1 ampul i.v
4. Edukasi minum air putih minimal 8 gelas per hari, konsumsi air
putih ditingkatkan jika aktivitas berat
Ringkasan Penyakit
46 Tanggal 30 Maret 2020 Bedah
Identitas Ny. DW
40 tahun
TB 155 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri di jari telunjuk
tangan kanan setelah tertusuk jarum saat menjahit baju. Pasien
mengaku jarum patah dan masuk tertancap di jarinya, belum dapat
dikeluarkan. Pasien mengaku jari terasa nyeri saat disentuh. Hal ini
membuat aktivitas pasien terganggu karena pekerjaan sehari-hari
sebagai penjahit
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. digiti II manus dextra :
L : Tampak luka bekas tertancap benda tajam, edema (-), darah (+),
pus (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
Corpus alienum jarum Regio digiti II manus dextra
Diagnosis
Menjahit luka
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
47 Tanggal 30 Maret 2020 kgd
Identitas Ny. WHYN
32 tahun
TB 150 cm
BB 55 kg

RPS :
IGD puskesmas. Pasien mengalami mual, muntah lebih dari 10 kali
berisi air. Pasien mengaku sebelumnya telat makan. Trauma di bagian
perut disangkal. Pasien mengaku badan dirasa lemas. Pasien mengaku
sering mengalami hal serupa.
RPD :
Riwayat sakit serupa diakui.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
Diagnosis
2. Injeksi Ranitidine 1 ampul I.V extra
Ringkasan Penyakit
Identitas An. DVN
12 tahun
TB 140 cm
BB 42 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum datang ke IGD
puskesmas. Demam dirasakan terutama saat sore sampai hari. Pasien
mengeluh perut tidak nyaman, mual, kadang muntah. Pasien
mengelauh badan terasa lemas dan nafsu makan menururn. Pasien
juga mengalami batuk pilek sejak 2 hari.
RPD :
Riwayat sait serupa disangkal
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 38%
WIDAL test :
WIdal test :
S typhi H 1/320
S. typhi O 1/160
Diagnosis :
Typhoid Fever
ISPA
Diagnosis
6. Gliceril guaicolat tab 3 x 1 p.o
7. Nutrifar tab 3 x 1 p.o
Ringkasan Penyakit
48 Tanggal 31 Maret 2020 kgd
Identitas Ny. LS
30 tahun
TB 158 cm
BB 55 kg

RPS :
Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 jam SMRS.
Sebelumnya pasien mengkonsumsi jamur merang kurang lebih satu
mangkok kecil. Pasien diketahui mengalami muntah lebih dari 10 kali
sehingga badan dirasa lemas.
RPD :
Riwayat diabetes mellitus disangkal
RPK :

Makan 3 kali sehari, dengan nasi dan lauk-pauk. Jarang makan sayur
dan buah.
Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang, kesan gizi cukup
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pinpoint sign (+/+)
Cor :
Pulmo :
Abdomen :
I : Dinding perut sejajar dinding dada
P : Timpani
edema
Diagnosis :
Intoksikasi akut ec konsumsi jamur merang
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. O2 3 lpm nasal kanul
2. Diet nasi 1700 kkal
4. Injeksi Scopma 1 ampul i.v
5. Omeprazole tab 2 x 20 mg p.o
Ringkasan Penyakit
49 Tanggal 31Maret 2020 bedah
Identitas An. AZ
13 tahun
TB 140 cm
BB 43 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan luka robek di kepala
bagian atas setelah terkena lemparan batu oleh temannya. Luka tidak
diolesi apapun. Pasien dibawa ke IGD puskesmas dengan kepala
dibebat kain. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. frontotemporalis :
krepitasi (-)
M : Rom aktif (+)
Diagnosis :
Vulnus laceratum R. frontotemporalis
Diagnosis
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
50 Tanggal 31 Maret 2020 obgyn
Identitas Ny. SMR
TB 150 cm
BB 75 kg
40 tahun
Pondok, Sambirejo, Sragen
RPS :
HPMT : 30 Juli 2019 HPL : 7 April 2020
RPD :
RPK :

Riwayat kehamilan :
Kehamilan I : lahir spontan di bidan, jenis kelamin laki-laki,BBL
Kehamilan II : lahir spontan di bidan, jenis kelamin laki-laki , BBL
Kehamilan III : lahir spontan di bidan, jenis kelamin perempuan,
BBL 3000 gram, umur 6 tahun, sehat
Kehamilan IV : abortus
Kehamilan V : hamil ini
KB suntik

tetanus 2 kali.
Riwayat sosial :
suami dan anak. Berobat dengan biaya sendiri.
Pemeriksaan fisik :
Thorax:
tambahan (-/-)
dada
menit
P : Timpani
His 4x/10’/40”
oedema
Laboratorium
Golongan darah : B+
HbsAg : non reaktif
Sifilis : negative

Tatalaksana :
Hecting perineum

Keadaan umum : baik
36,6 C
ketuban utuh
Anak :
Diagnosis akhir : Multipara post partus normal placenta lahir

spontan
Diagnosis G5P3A0 UK 39 minggu inpartu kala II

Jahit luka
Injeksi oxytocin 1 ampul pasca kala II sebelum kala III
Hecting perineum
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. SA
48 tahun
TB 155 cm
BB 55 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kanan terasa nyeri setelah
sebelumnya tersiram air panas. Pasien mengaku awalnya sedang
mengangkat air berisikan air panas untuk dipindahkan ke termos,
tetapi gagang panci tiba-tiba terlepas dari tangan pasien sehingga air
tumpah mengenai tangan kanan dan kaki kanan pasien.
RPD :
Riwayat operasi disangkal.
Riwayat diabetes mellitus diakui, berobat rutin
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang, kesan gizi cukup
Kepala : mesocephal
Cor :
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Nyeri tekan (-)
oedema
Status Lokalis :
R. antebrachii dextra, et R. tibia dextra : terdapat vulnus combustio,
bullae (-), area nekrotik (-)
Diagnosis :
Combustio grade IIiA 9%
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. Infus RL 20 tpm
2. Drip B12 2 ampul dalam 500 cc RL kecepatan 20 tpm
6. Neocenta zalf oles pada luka di tangan dan kaki 2 dd ue
Ringkasan Penyakit
52 Tanggal 6 April 2020
Identitas Ny GNM
68 tahun
TB 150cm
BB 50 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri kepala di
bagian tengkuk yang dirasakan terus-menerus sampai mengganggu
aktivitas. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang
lalu, disertai mual dan muntah setiap kali makan. Pasien juga
mengeluhkan nyeri di lutut kanan dan kiri serta pegal-pegal di seluruh
badan.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. dextra et sinistra :
L : tidak ada jejas, tidak ada edema
M : ROM aktif (+)
Asam urat : 12 mg/dl
Gula darah sewaktu : 174 mg/dl
Kolesterol : 252 mg/dl
Diagnosis :
1. Dyspepsia
3. Hiperurisemia
4. Myalgia
Diagnosis
2. Injeksi Metoclopramide 1 ampul i.m extra
4. Simvastatin tab 1 x 10 mg p.o
5. Allopurinol tab 2 x 100 mg p.o
6. Piroxicam tab 1 x 20 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny PWT
62 tahun
TB 150cm
BB 45 kg

RPS :
perubahan posisi kepala. Telinga mendenging disangkal, gangguan
Pasien juga mengaku pegal di seluruh badan.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
1. Benign paroxysmal postural vertigo
2. Myalgia
Diagnosis
5. Piroxicam tab 1 x 20 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny SMT
48 tahun
TB 155cm
BB 60 kg

RPS :
6 jam sebelum datang ke IGD puskesmas. Pasien juga mengeluh mual
diertai muntah setiap kali makan. Perut dirasakan sebah. Pasien juga
mengeluhkan leher belakang dirasa nyeri.
RPD :
Riwayat hipertensi diakui, tidak berobat rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan Regio epigastrium
Diagnosis :
Dyspepsia
Hipertensi stage I
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
55 Tanggal 6 April 2020 kgd
Identitas Tn. MR
68 tahun
TB 170 cm
BB 60 kg

RPS :
berisi air. Pasien mengaku badan terasa lemas. Trauma di bagian perut
disangkal. Pasien juga mengeluhkan kaki sering merasa pegal-pegal.
RPD :
Riwayat hipertensi disangkal..
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema, tidak terdapat jejas
Diagnosis :
1. Dyspepsia
2. Myalgia
Diagnosis
6. Piroxicam 1 x 20 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. LAM
70 tahun
TB 165 cm
BB 60 kg

RPS :
mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menururn. Pasien juga
mengeluhkan sulit tidur.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 38%
WIDAL test :
Widal test :
S typhi H 1/160
S. typhi O 1/320
Diagnosis :
Typhoid Fever
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny T
58 tahun
TB 150cm
BB 50 kg

RPS :
1 hari yang lalu. Mual diakui, muntah 3 kali berisi air. Pasien
mengeluhkan nyeri kepala. Pasien mengatakan leher belakang terasa
kaku dan nyeri.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
1. Dyspepsia
Diagnosis
Tindakan medis
5. Furosemide 1 x 40 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny WR
63 tahun
TB 155 cm
BB 60 kg

RPS :
berisi air. Pasien sebelumnya hanya makan makanan yang disediakan
di rumah seperti hari-hari biasa. Trauma di bagian perut disangkal.
Pasien mengaku badan dirasa lemas. Pasien mengaku nyeri kepala
terutama di bagian tengkuk. Pasien mengeluhkan pegal-pegal seluruh
tubuh.
RPD :
Riwayat diabetes mellitus diakui, kontrol rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
Hipertensi stage 2
Myalgia
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. DMS
40 tahun
TB 170 cm
BB 70 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri di jari tengah
tangan kanan setelah tertusuk tunggak (sisa batang kayu/akar yang
tertancap di tanah) saat di ladang. Pasien mengaku tunggak belum
dapat dikeluarkan. Pasien mengaku jari terasa nyeri saat disentuh dan
darah masih merembes keluar. Hal ini membuat aktivitas pasien
terganggu.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. digiti III manus dextra :
L : Tampak vulnus punctum, edema (-), darah (+), pus (-)
M : ROM aktif (+)
Diagnosis :
Corpus alienum sisa batang/akar Regio digiti III manus dextra
Diagnosis
Menjahit luka
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. WA
58 tahun
TB 158 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien mengaku badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. Pasien
mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot sejak 1 hari sebelumnya.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
Cephalgia
Diagnosis
Tatalaksana 1. IVFD RL 20 tpm
Ringkasan Penyakit
Identitas An. SW
13 tahun
TB 140 cm
BB 43 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Batuk
berdahak kental warna kekuningan. Pasien juga mengalami demam
sumer-sumer. Terdapat penurunan nafsu makan. Pasien sudah berobat
tetapi keluhan belum membaik.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, tidak ada nyeri tekan
oedema
Diagnosis :
ISPA atas
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. Cefadroxil 2 x 500 mg p.o mg p.o
3. Metil prednisolone tab 3 x 4 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. PN
61 tahun
TB 155 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke Puskesmas untuk kontrol rutin. Pasien mengaku
memiliki riwayat penyakit asma dan sudah kontrol rutin. Pasien
diberi obat semprot dan obat minum tiap kali kontrol. Pasien
mengatakan asmanya sudah jarang sekali kambuh. Pasien mengaku
saat ini mengalami keluhan batuk pilek sejak sehari sebelumnya.
RPD :
Riwayat asma diakui, kontrol rutin
RPK :
Riwayat asma tidak diketahui.
Riwayat alergi tidak diketahui.

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
sekret (-/-)
Cor :
jantung (-)
Pulmo :
wheezing (+/+)
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
1. Asma persisten ringan
2. ISPA akut
Diagnosis
Tindakan medis
2. Ipaptropium bromide 3 x 2 puff
3. Salbutamol 3 x 2 mg p.o
4. Prednison 2 x 20 mg p.o
5. Acetil systein 3 x 200 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas An. ST
6 tahun
TB 125 cm
BB 20 kg

RPS :
Pasien datang ke Puskesmas diantar ayahnya. Pasien mengalami
ruam kemerahan di lengan, kaki, dan muka. Ruam tersebut terasa
gatal sehingga sering digaruk. Hal tersebut terjadi setelah pasien
menkonsumsi bakso udang sekitar 2 jam sebelumnya.
RPD :
Riwayat alergi diakui, alergi udang.
RPK :
Riwayat asma tidak diketahui.
Riwayat alergi tidak diketahui.

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
sekret (-/-)
Cor :
jantung (-)
Pulmo :
wheezing (-/-)
Abdomen :
P : Timpani
UKK : Urtika berbatas tidak tegas di regio facialis et colli, brachii
dextra et sinistra, antebrachii dextra et sinistra, tibia dextra et
sinistra, pedis dextra et simistra
Diagnosis :
Urtikaria ec alergi udang
Diagnosis
Tindakan medis
Tatalaksana 1. Chlorpheniramine maleat 3 x 2 mg p.o
3. Caladyne lotion 3 dd ue
Ringkasan Penyakit
63 Tanggal 18 April 2020 bedah
Identitas Tn. WS
30 tahun
TB 165 cm
BB 75 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri di jari tengah
tangan kanan setelah tertusuk patahan akar saat bekerja di sawah.
Pasien mengaku patahan akar masih terasa tertancap di jarinya, belum
dapat dikeluarkan, dan saat ini masih keluar darah. Pasien mengaku
jari terasa nyeri saat disentuh. Hal ini membuat aktivitas pasien
terganggu.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. digiti III manus sinistra :
L : Tampak luka bekas tusukan, edema (-), darah (+), pus (-)
M : ROM aktif (+)
Diagnosis :
Corpus alienum patahan akar Regio digiti III manus dextra
Diagnosis
Menjahit luka
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
64 Tanggal 25 April 2020 bedah
Identitas Tn AR
70tahun
TB 170cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas mengeluhkan luka robek di kaki
kanan setelah mengalami kecelakaan setengah jam sebelumnya. Darah
tampak mengucur deras dari luka. Pasien belum mengonsumsi obat
apapun, hanya dilakukan pembebatan dengan kain seadanya.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. cruris dextra :
krepitasi (-)
M : ROM aktif (+)
Diagnosis :
Vulnus laceratum R. cruris dextra
Diagnosis
2. Medikasi luka
Ringkasan Penyakit
65 Tanggal 1 Mei 2020 kgd
Identitas Ny. PNT
57 tahun
TB 158 cm
BB 50 kg

RPS :
RPD :
Riwayat diabetes mellitus diakui, tidak berobat rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
Dyspepsia
Diagnosis
Tindakan medis Memasan infus
Ringkasan Penyakit
66 Tanggal 1 Mei 2020 obgyn
Identitas Ny. DR
18 tahun
TB 150 cm
BB 51 kg
Gempol, Sambirejo
RPS :
kencang teratur sejak 10 jam sebelum datang ke PONED. Air ketuban
dirasakan sudah keluar.Pasien mengaku keluar darah dari jalan lahir.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
HPMT : 31 Agustus 2019 HPL : 8 Mei 2020
RPD :
RPK :

Makan 3 kali sehari, dengan nasi, lauk-pauk dan sayur, kadang makan
buah. Tidak rutin mengkonsumsi susu hamil. Konsumsi tablet Fe
rutin. Minum jamu-jamuan disangkal.
Riwayat kehamilan :
Kehamilan I : hamil ini
Disangkal

tetanus 2 kali.
Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Tinggal bersama suami
dan anak. Berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3.
Pemeriksaan fisik :
Thorax:
tambahan (-/-)
Abdomen : I : Dinding perut lebih tinggi dibandingkan dinding dada
A : Bising usus 10 kali per menit, DJJ : 136 kali per menit
P : Timpani
His 3x/10’/30”
Ekstremitas : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak terdapat oedema
Laboratorium
Golongan darah : O+
HbsAg : non reaktif
Sifilis : negatif
Diagnosis awal : G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif
Tatalaksana :
Pukul 22.00 WIB :
Observasi per 2 jam
Motivasi ibu
Pukul 22.00 WIB :

Hecting perineum

Keadaan umum : baik
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, suhu badan 36,6
C
ketuban utuh
Anak :
Diagnosis akhir : Primipara post partus normal dengan placenta lahir

spontan
Diagnosis G1P0A0 UK 39 minggu inpartu kala I fase aktif

Jahit luka
Tatalaksana Pukul 20.00 WIB :
Observasi per 2 jam
Motivasi ibu
Pukul 22.00 WIB :

Hecting perineum
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn DS
54tahun
TB 170 cm
BB 75 kg

RPS :
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 55,5%
Diagnosis :
Dengue Haemorrhagic Fever
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny PWN
80 tahun
TB 150cm
BB 50 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri di siku kiri
setelah terjatuh di kamar tiga hari sebelumnya, dikeluhkan pegal-
pegal di sendi siku tersebut. Nyeri dirasakan terutama saat pagi hari.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
kepala dirasa cekot-cekot sehingga sulit tidur. Makan minum baik,
sedikit-sedikit tetapi sering.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. elbow sinistra :
L : tidak ada jejas, oedema (-), deformitas (-)
F : krepitasi (+) neurovascular disturbance (-) suhu persendian sama
dengan suhu sekitar (+)
M : ROM aktif (+)
Diagnosis :
1. Osteoarthritis elbow sinistra
Diagnosis
Tindakan medis
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. PRI
57 tahun
TB 175 cm
BB 70 kg

RPS :
mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menururn. Pasien juga
mengeluhkan sulit tidur.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Hematokrit : 38%
WIDAL test :
Widal test :
S typhi H 1/160
S. typhi O 1/160
Diagnosis :
Typhoid Fever
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. SAS
78 tahun
TB 170 cm
BB 60 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan badan lemas. Pasien
mengaku nyeri kepala terutama di bagian tengkuk. Pasien mengalami
penurunan nafsu makan. Makan minum sedikit.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status neurologis :
Motorik : lateralisasi (-)
Kekuatan motorik : 555/555//555/555
Refleks fisiologis biceps :+2/+2
Refleks fisiologis triceps : +2/+2
Refleks patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-)
Diagnosis :
1. Hipertensi urgensi
2. Sindrom geriatri
Diagnosis
2. Drip B 12 1 ampul dalam 500 cc RL kecepatan 20 tpm
3. Amlodipin tab 5 mg 1 x 1 p.o
4. Furosemide tab 40 mg 1 x 1 p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. MW
70 tahun
TB 165 cm
BB 65 kg

RPS :
air dan sedikit ampas, tidak ada lendir maupun darah. Pasien
mengeluh perut terasa nyeri. Badan dirasakan lemas. Nafsu makan
menurun.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan seluuh lapang abdomen
Diagnosis :
Diare akut
Diagnosis
3. Zinc tab 1 x 1 p.o larutkan dalam air
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. SPR
54 tahun
TB 160 cm
BB 80 kg

RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri dan kaku di jari-jari tangan kiri. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati. Mual diakui. Muntah setiap kali makan.
Pasien sering mengkonsumsi obat pegel linu yang dibeli di warung
apabila merasakan anggota gerak kaku atau nyeri.
RPD :
Riwayat sakit asam urat diakui.
Riwayat hipertensi disangkal..
Riwayat Diabetes mellitus disangkal.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal, wajah tampak moon face
(-/-) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, oedema di
ekstremitas bawah, tidak terdapat jejas.
Status lokalis :
R. digiti manus sinistra :
L : tampak tofus di sendi-sendi interfalangeal
F ; nyeri tekan (+), neurovascular disturbance (-), suhu lebih hangat
dari daerah sekitar
M : ROM aktif (+) terbatas nyeri
Asam urat : 14 mg/dl
Diagnosis :
1. Gout arthritis
2. Gastropati ec steroid
Diagnosis
7. Allopurinol 2 x 100 mg p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny TUM
68 tahun
TB 150cm
BB 50 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan nyeri sendi lutut
kanan dan kiri. Nyeri dirasakan terutama pagi hari dan saat perubahan
posisi dari duduk ke berdiri. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala di
bagian tengkuk yang dirasakan terus-menerus sampai mengganggu
aktivitas. Pasien juga mengeluhkan pegal-pegal di seluruh badan.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status Lokalis :
R. genu dextra et sinistra :
L : tidak ada jejas, tidak ada edema
F : krepitasi (+) neurovascular disturbance (-) nyeri tekan (-)
M : ROM aktif (+)
Diagnosis :
1. Osteoarthritis genu bilateral
Diagnosis
6. Furosemide tab 1 x 40 mg p.o
Ringkasan Penyakit
74 Tanggal 18 Mei 2020 KGD
Identitas Tn. WG
58 tahun
TB 160cm
BB 65 kg

RPS :
perubahan posisi kepala. Telinga mendneging disangkal, gangguan
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Diagnosis :
Diagnosis
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. WAI
70 tahun
TB 155 cm
BB 65 kg

RPS :
air dan sedikit ampas, tidak ada lendir maupun darah. Pasien
mengeluh ulu hati dirasa perih. Mual disertai muntah setiap kali
makan. Makan sedikit-sedikit.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(+/+) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan (+) R. epigastrium
Diagnosis :
1. Diare akut
2. Dyspepsia
Diagnosis
3. Zinc tab 1 x 1 p.o larutkan dalam air
Ringkasan Penyakit
Identitas tn CIP
70 tahun
TB 168 cm
BB 70 kg

RPS :
IGD puskesmas. Pasien mengalami mual, muntah 5 kali. Pasien
sebelumnya hanya makan makanan yang disediakan di rumah seperti
hari-hari biasa. Trauma di bagian perut disangkal. Pasien mengaku
badan dirasa lemas.
RPD :
Riwayat diabetes mellitus diakui, berobat rutin.
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Status lokalis R pedis dextra :
L : tampak luka menghitam, lunak, diameter 4 cm, darah (-) pus (+),
bau (+)
F : nyeri (+), neurovascular disturbance (+)
M : ROM aktif pedis (+)
Diagnosis :
1. Dyspepsia
2. Diabetes mellitus tipe 2
3. Gangrene ulkus diabetikum
Diagnosis
4. Metformin tab 2 x 500 mg p.o
5. Metronidazole tab 3 x 500 mg p.o
6. Ciprofloxacin tab 2 x 750 mg p.o
8. Vitamin C tab 3 x 50 mg p.o
9. Medikasi luka dengan kassa dan betadine
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. NAS
26 tahun
TB 158 cm
BB 62 kg
Daren, Dawung
RPS :
kencang teratur sejak 10 jam sebelum datang ke PONED. Air
ketuban dirasakan sudah keluar. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RPD :
RPK :

Riwayat kehamilan :
Kehamilan I : lahir spontan di bidan, jenis kelamin perempuan,BBL
KB implan

tetanus 2 kali.
Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Thorax:
tambahan (-/-)
dada
menit
P : Timpani
His 4x/10’/40”
oedema
Laboratorium
Golongan darah : O+
HbsAg : non reaktif
Sifilis : negatif
Diagnosis awal : G2P1A0 UK 38+5 minggu inpartu kala II
Tatalaksana :
Hecting perineum

Keadaan umum : baik
36,6 C
ketuban utuh
Anak :
Jenis kelamin : laki-laki ; Lahir hidup.

spontan
Diagnosis G2P1A0 UK 38+5 minggu inpartu kala II

Jahit luka
Tatalaksana 1. Pimpin persalinan normal
2. Injeksi oxytocin pasca kala II sebelum kala III
3. Hecting perineum
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. DEV
36 tahun
TB 158 cm
BB 62 kg
Daren, Dawung
RPS :
kencang teratur sejak 17 jam sebelum datang ke PONED. Air
ketuban belum keluar. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RPD :
RPK :

Riwayat kehamilan :
Kehamilan I : lahir spontan di bidan, jenis kelamin perempuan,
BBL 3500 gram, umur 4 tahun, sehat
KB implan

tetanus 2 kali.
Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Thorax:
tambahan (-/-)
dada
menit
P : Timpani
Leopold II : punggung kiri
His 4x/10’/40”
oedema
Laboratorium
Golongan darah : O+
HbsAg : non reaktif
Sifilis : negatif
Tatalaksana :
Hecting perineum

Keadaan umum : baik
36,6 C
ketuban utuh
Anak :

spontan
Diagnosis G2P1A0 UK 40 minggu inpartu kala II

Jahit luka
Tatalaksana 1. Pimpin persalinan normal
2. Injeksi oxytocin pasca kala II sebelum kala III
3. Hecting perineum
Ringkasan Penyakit
Identitas Tn. TD
56 tahun
TB 170 cm
BB 70 kg

RPS :
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan badan lemas. Pasien
mengaku nyeri kepala terutama di bagian tengkuk. Pasien juga
mengaku mual tetapi tidak muntah. Pasien mengalami penurunan
nafsu makan. Makan minum sedikit.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KBG (-), benjolan (-), faring
hiperemis (-)
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
Status neurologis :
Motorik : lateralisasi (-)
Kekuatan motorik : 555/555//555/555
Refleks fisiologis biceps :+2/+2
Refleks fisiologis triceps : +2/+2
Refleks patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-)
Diagnosis :
1. Hipertensi urgensi
Diagnosis
2. Furosemide tab 40 mg 1 x 1 p.o
3. Amlodipin tab 10 mg 1 x 1 p.o
Ringkasan Penyakit
Identitas Ny. PAI
56 tahun
TB 155 cm
BB 60 kg

RPS :
IGD puskesmas. Pasien mengalami mual, muntah setiap kali makan.
seperti hari-hari biasa. Pasien mengaku mengalami BAB cair berisi air
dan ampas warna kuning sebanyak 4 kali. Perut dirasa kembung.
Pasien mengaku badan dirasa lemas.
RPD :
RPK :

Riwayat sosial :
Pemeriksaan fisik :
Kepala : mesocephal
(-/-) cair
Cor :
(-)
Pulmo :
Abdomen :
P : Timpani
oedema
Diagnosis :
1. Gastroenteritis akut
2. Dyspepsia
Diagnosis
2. Injeksi Ranitidine 1 ampul (extra)
3. Antasida syr 3 x 1 C p.o
7. Zinc 1 x 1 tab p.o (larutkan dalam air)
Ringkasan Penyakit

Borang Internsip Vida Puskesmas UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Internsip Vida Puskesmas UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Tanggal 5 Februari 2020

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Riwayat ANC dan imunisasi :

Diagnosis awal : G2P1A0 UK 40 minggu inpartu kala II

Keadaan ibu pasca persalinan :

Diagnosis akhir : Sekundipara post partus normal placenta lahir

Diagnosis G2P01A0 UK 40minggu inpartu kala II

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Riwayat ANC dan imunisasi :

Diagnosis awal : G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif

Pukul 13.00 WIB :

Keadaan ibu pasca persalinan :

Diagnosis akhir : Primipara post partus normaldengan manual

Diagnosis G1P0A0 UK 38minggu inpartu kala I

Pukul 13.00 WIB :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :

Data Dasar Anamnesis :

Riwayat nutrisi dan kebiasaan :