BORANG INTERNSHIP RUS MUHAMMAD ALI KASIM

GAYO LUES TA. 2020-2021

RUANGAN

1. 02/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny J, 28 th, Alamat: Bener, RM : 07-81-01
Diagnosis : Tension type headache (Headache)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Ondancetron 4mg/12 jam
- inj Lansoprazole 30mg/12 jam
- Flunarizine tab 2 x 5 mg

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang menjalar sampai ke tengkuk,
keluhan ini sudah dirasakan pasien selama 1 bulan ini dan memberat 2 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat bersifat seperti diikat dan tegang yang
menjalar dari kepala sampai ke tengkuk. Keluhan ini memberat saat pasien sedang
memikirkan sesuatu. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, rasa kembung dan mual
muntah setiap kali makan, keluhan ini sudah dirasakan selama 1 bulan terakhir.
O :Kes : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80x/i T : 36,7 °C
Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 14,6 g/dl

- Leu: 8,21 10/dl
- Erit: 5,53 10/dl
- Trom: 322 10/dl
- Ht: 44,61 %
 - GDS : 97 mg/dl

2. 02/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. S, 44 th, Alamat: Raklunung, RM : 06-70-75
Diagnosis : Ulkus diabetikum pedis (S) (gangren)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah baring
- IVFD B Fluid s/s Asering 20 gtt/i
- Inj Fosfomycin 2gr/12 jam
- Drip Paracetamol 1gr fls/8 jam
- Drip Metronidazole 500mg/8 jam
- Inj Omeprazole 40 mg/8 jam
- Inj Levemir 0-0-0-10 unit SC (malam pukul 22.00 wib)
- Inj Novorapid 8-8-8 unit SC
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan luka dikaki kiri sejak 3 hari yang lalu. Luka muncul
dikaki kiri sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan riwayat tertusuk duri saat
berjalan tanpa menggunakan alas kaki. Pasien mengeluhkan kakinya sering kebas-
kebas dan kesemutan. Luka makin lama makin melebar dan muncul nanah. Pasien
mengeluhkan nyeri sampai ke betis, demam (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan
(-). Riw DM (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg RR : 18 x/i
HR : 88x/i T : 38,0 °C
Status Lokalisata
Pedis: Inspeksi : luka pada kaki kiri (+), nanah (+)
Palpasi : teraba hangat (+), fluktuasi (+), denyut nadi dorsalis pedis (+)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
 - GDS : 259 mg/dl
- HbA1C : 10,6 %

3. 12/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny: R, 48 th, Alamat: Gele, RM: 07-82-04
Diagnosis : Stroke non hemorhagik dd SH + HHD (stroke + HHD)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj Citicolin 500mg/12 jam
- Inj Piracetam 1 amp/24 jam
- Amlodipin 1x 10 mg
- Diovan 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg (malam)
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan bicara pelo, tangan kanan tidak bisa digerakkan, serta
tungkai kanan lemah. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 1 hari SMRS. Sebelum
keluhan ini muncul pasien sempat terjatuh saat ingin ke dikamar mandi. Sakit kepala
(+), demam (+), muntah (-), pandangan kabur (-). Riw HT (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 180/100 mmHg RR : 22 x/i
HR : 94x/i T : 37,8 °C
Status Lokalisata
Kekuatan motorik : Tangan kanan (3 3 3 3) Tangan kiri (5 5 5 5)
Kaki kanan (3 3 3 3) Kaki kiri (5 5 5 5)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 12,6 g/dl
- Leu: 14, 57 10/L
- Erit: 5,06 10/L
- Trom: 281 10/L
 - Ht: 33, 05%
- TG: 238 mg/dl
- Chol total: 246 mg/dl

4. 11/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. S, 46 th, Alamat: Kute Bukit, RM: 07-82-05
Diagnosis : Vulnus laceratum ar frontalis (open wound head)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL s/s B Fluid 20gtt/i
- Inj Cebactam 1gr vial/12jam
- Inj ketorolac 1 amp/8jam
- Inj Prazotex 30mg vial/24jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan luka robek di kepala bagian frontalis dengan panjang
7cm, lebar 1cm, Pasien sebelumnya tertimpa bambu saat ke kebun. Perdarahan (+),
pingsan (-), mual (+), muntah (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90x/i T : 36,7 °C
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 14,8 g/dl
- Leu: 11,47 10/L
- Erit: 5,34 10/L
- Trom: 259 10/L
- Ht: 36,93%
- GDS: 94 mg/dl

5. 11/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Tn Z, 64th, Alamat: Tampeng, RM: 03-45-19
Diagnosis : Demam dengue (dengue fever)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
- Drip Paracetamol 1 fls/8jam
- Inj Omeprazole 40mg vial/12jam
- Sucralfat syr 3xC1

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang demam sejak 4 hari SMRS, demam terutama muncul saat sore hari,
pasien juga mengeluhkan sakit kepala bagian belakang sejak 2 minggu yang lalu,
mual (+), muntah (-), batuk (-), nyeri sendi (+). Pasien juga sering merasakan pegal
dan nyeri pada tengkuk dan sendi tangan atau kaki.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 70x/i T : 38,0 °C
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 13,2 gr/dl
- Leu: 6,97 10/L
- Erit: 5,13 10/L
- Trom: 189 10/L
- Ht: 34,36%
- GDS: 85 mg/dl
- Typhi O: 1/80
- Paratyphi A-O: 1/80
- Paratyphi B-O: 1/80
- Paratyphi C-O: 1/80
- Typhi H: 1/80
- Paratyphi A-H: 1/80
 - Paratyphi B-H: 1/80
- Paratyphi C-H: 1/80

6. 02/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. K, 70 th, Alamat: Dsn. Bengkik, RM: 05-35-28
Diagnosis : Pneumonia (Pneumonia bacterial)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah baring
- O2 2-5 l/i
- IVFD Dex 5% 20gtt/i
- Drip Paracetamol 1 fls/8jam
- Inj Ceftriaxone 1gr vial/12 jam
- Inj Lansoprazole 30mg vial/24jam
- Nebul Ventolin 1 Resp/8 jam
- Ambroxol syr 3xCI
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak ± 4 hari yang lalu.
Keluhan disertai dengan batuk dan demam. Keluhan sesak napas sudah dialami
pasien sejak 1 bulan SMRS. Perut pasien membesar dan pasien tidak dapat berjalan
kekamar mandi. Sesak napas memeberat saat malam hari serta batuk yang tidak
sembuh. Pasien tampak sesak berat. Tidur menyamping lebih nyaman.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg RR : 28 x/i
HR : 102x/i T : 38,8 °C
SpO2: 84%
Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem Fremitus normal, Retraksi dinding dada (-/-)
Perkusi :Sonor
Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
 Lab:

- Hb: 10,2 gr/dl

- Leu: 5,53 10/L
- Erit: 3,03 10/L
- Trom: 73 10/L
- Ht: 28,64%
- GDS: 85 mg/dl
- Ro Thoraks AP/Lat : Pneumonia

7. 03/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. HSM, 47 th, Alamat: Penampaan Uken, RM: 05-17-39
Diagnosis : GERD
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah baring
- O2 2-5 l/i
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj Lansoprazole 30mg vial/12jam
- Inj Ondancetron 1 amp/12jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas dan rasa menyesak pada dada.
Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 3 hari ini. Pasien sering mengalami hal
sama sudah sejak 2 bulan terakhir ini. Pasien memiliki riwayat makan makanan
pedas dan suka minum kopi. Pasien juga mengalami rasa nyeri ulu hati dan perut
terasa kembung. Mulut terasa pahit (+), mual (+), muntah (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 70x/i T : 36,8 °C
Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 18,2 gr/dl

 - Leu: 9,13 10/L
- Erit: 6,56 10/L
- Trom: 171 10/L
- Ht: 50,67%
- GDS: 88 mg/dl

8. 12/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. J, 70 th, Alamat: Bukit Terangun, RM: 05-30-05
Diagnosis : Anemia berat ec PSMBA (peptic ulcer)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
- Inj Lansoprazole 30mg/24jam
- Inj Transamin 500mg/8jam
- Sucralfat syr 3xCI
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 10 hari yang lalu, disertai
lemas dan pusing sejak 1 minggu yang lalu, riwayat nyeri ulu hati (+), nafsu makan
menurun (+). Muntah darah (-). Pasien mengalami keluahan nyeri ulu hati sudah
sejak 5 bulan terakhir. Memberat jika makan makanan pedas.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg RR : 18 x/i
HR : 62 x/i T : 36,5 °C
Konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 2,4 g/dl
- Leu: 4,11 10/L
- Erit: 1,68 10/L
- Trom: 261 10/L
 - Ht: 6,90%
- GDS: 113 mg/dl

9. 18/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny N, 65th, Alamat: Porang, RM: 03-80-16
Diagnosis : PSMBA ec Gastritis Erosif + DM Tipe 2 (peptic ulcer + non
insulin dependent diabetes mellitus + essential primary hypertension)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Asering 20 gtt/i
- Inj Lansoprazole 30mg vial/12 jam
- Inj Asam Traneksamat 1amp/8 jam
- Inj. Humalog 25% 12-0-10 unit
- Amlodipin 1x10 mg
- Diovan 1x160mg
- Sucralfat syr 3xCI
Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan BAB hitam, lemas dan pucat yang sudah dialami
pasien sejak ± 1 bulan yang lalu dan memberat sejak beberapa hari ini. Pasien diketahui
memiliki riwayat mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri yang dibeli sendiri pasien di
toko obat dan sudah lama dikonsumsi oleh pasien. Pasien juga memiliki riwayat sering
BAK pada malam hari, sering haus, dan merasa lapar walaupun sudah makan. Pasien
sering merasa lemah walaupun tidak mengerjakan pekerjaan yang berat. Riw HT (+).

O : Kes : Compos Mentis

TD : 160/90 mmHg RR : 20 x/i
HR : 76x/i T : 36,9 °C
Konjungtiva anemis (+/+)
Pemeriksaan penunjang
Lab:
- Hb: 7,4 g/dl
 - Leu: 6,56 10/L
- Erit: 3,11 10/L
- Trom: 261 10/L
- Ht: 22,71%
- GDS: 443 mg/dl

10. 03/09/20
Kategori : Lansia
Data Dasar Pasien : Tn. NR, 74th, Alamat: Rikit Gaib, RM: 06-07-69
Diagnosis : PPOK Eksaserbasia akut (other chronic obstructive pulmonary
disease)
Tindakan Medis :-
Data penatalaksanaan :
- Tirah baring
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Ceftriaxone 1 gr vial/12 jam
- Rethapyl 2x1
- Azitromicin 1x1

Data ringkasan penyakit

S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas berat yang sudah dirasakan pasien sejak 1
bulan yang lalu. Keluhan sesak napas memberat sejak 2 minggu terakhir ini. Batuk
berdahak dan lengket. Demam (-). Pasien memiliki riwayat merokok sudah 5 tahun yang
lalu. Keluhan serupa juga pernah dialami pasien. Riw sesak napas berulang (+).

O : Kes : CM
TD : 120/80 mmHg HR : 110x/i
RR : 28x/i T : 36,9 ° C
Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem Fremitus normal, Retraksi dinding dada (-/-)
Perkusi :Sonor
Auskultasi : Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 15,1 g/dl

- Leu: 10,27 10/L
- Erit: 5,11 10/L
- Trom: 205 10/L
- Ht: 44,57 %
- GDS: 104 mg/dl
- Foto Thoraks: Hiperlusen

11. 02/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. ST, 39th, Alamat: Kampung Jawa, RM: 04-10-71
Diagnosis : Asma Eksaserbasia akut (asthma)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Metilprednisolon ½ amp/12 jam
- Nebul Ventolin 1 Resp/8 jam
- Rethapyl 2x1
- Ambroxol syr 3xCI
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas berat 2 hari yang lalu yang memberat saat
cuaca dingin. Batuk kering (+) sejak 5 hari yang lalu, mual (-), muntah (-). Sesak
napas dan bunyi mengi saat bernapas. Riwayat alergi cuaca dingin. Saat serangan
sesak pasien tidak bisa tidur berbaring harus duduk. Riw asma (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/87 mmHg RR : 28 x/i
HR : 120x/i T : 36,9 °C
Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Stem Fremitus normal, Retraksi dinding dada (-/-)
Perkusi :Sonor
Auskultasi : Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 12,1 g/dl

- Leu: 8,27 10/L
- Erit: 5,11 10/L
- Trom: 200 10/L
- Ht: 44,57 %
- GDS: 80 mg/dl
- Foto thoraks AP/Lat : Peningkatan corakan bronkovaskular

12. 04/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Tn. HBK, 90 th, Alamat: Bustanussalam, RM: 07-81-18
Diagnosis : Appendicitis akut (acute appendicitis)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD B-Fluid 20 gtt/i
- Inj Fosmycin 2gr vial/12 jam
- Inj Ketorolax 30mg amp/8 jam
- Inj Omeprazole 40mg vial/12 jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang sudah dialami pasien
sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut awalnya dirasakan didaerah ulu hati beberapa hari
lalu namun saat ini nyeri sudah berpindah ke kanan bawah. Nyeri perut kanan bawah
saat jongkok. Pasien sempat mengeluhkan demam sebelum muncul sakit perut. Mual
(+), muntah (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
 HR : 80x/i T : 37,9 °C
Status Lokalisata
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan Mc Burney (+), Rovsing sign (+)
Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 12,9 g/dl

- Leu: 9,45 10/L
- Erit: 4,03 10/L
- Trom: 287 10/L
- Ht: 24,59 %

13. 04/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. K, 29 th, Alamat: Pasir, RM: 07-81-21
Diagnosis : Nefrolithiasis sinistra (calculus of kidney and ureter)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Fosmycin 1gr vial/24 jam
- Inj Ketorolax 30mg amp/8 jam
- Inj Omeprazole 40mg vial/12 jam
- Harnal 1x1 tab
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang dirasakan memberat sejak 2
hari yang lalu. BAK keluar sedikit demi sedikit. Nyeri pinggang kiri seperti ditusuk,
nyeri saat diketuk. Pasien memiliki riwayat jarang minum dan air minumnya biasa
dimasak. Warna urin kuning atau sedikit keruh. Riwayat kencing keluar pasir (+),
demam (-).
 O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg RR : 22 x/i
HR : 86x/i T : 37,5 °C
Status Lokalisata
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel (+), nyeri ketok CVA sinistra (+)
Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 12,9 g/dl

- Leu: 8,45 10/L
- Erit: 4,12 10/L
- Trom: 280 10/L
- Ht: 24,59 %
- GDS: 80 mg/dl

14. 03/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. S, 46 th, Alamat: Gele, RM: 05-52-57
Diagnosis : Syok Hipoglikemia (nondiabetic hypoglicemia coma)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Bolus Dex 40% (2 flakon)
- IVFD Dex 10% 20 gtt/i
- Inj Lansoprazole 30mg/12jam
- Inj Metoklopramide 10mg/8jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dibawa keluarga karena penurunan kesadaran selama 30 menit SMRS
dan tidak dapat dibangunkan. Sebelumnya pasien diketahui merasa lemas, gemetar,
keringat dingin dan tidak nafsu makan sejak ± 9 jam SMRS. Sejak 1 minggu SMRS,
pasien mengalami penurunan nafsu makan namun tetap menggunakan insulin.
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe
2 sudah sejak beberapa tahun terakhir. Pasien saat ini rutin menggunakan insulin.
BAB dan BAK normal, mual (+), muntah (+). Dari penuturan keluarganya beberapa
hari terakhir pasien hanya makan sedikit, karena pasien takut gula darahnya naik
lagi. Riw DM (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg RR : 25 x/i
HR : 102x/i T : 36,7 °C
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 12,4 g/dl
- Leu: 8,33 10/L
- Erit: 4,43 10/L
- Trom: 169 10/L
- Ht: 37,14 %
- GDS: 50 mg/dl

15. 12/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. AA, 25 th, Alamat: Pining, RM: 07-82-18
Diagnosis : CKD stage V (chronic renal failure)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Three way
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
- Inj. Lansoprazole vial 30mg/12 jam
- Inj. Transamin 500mg amp/12 jam
- Inj. Furosemide 1 amp/12 jam
- Amlodipin 1x10mg
- Bisoprolol 1x5mg
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan pucat, lemas dan nyeri perut yang sudah dirasakan
pasien sejak ±1 bulan SMRS. Pasien juga merasakan pusing, mual serta muntah.
 Pasien memiliki riwayat minum obat yang dibeli pasien sendiri di toko obat. Pasien
sudah lama mengkonsumsi obat tersebut saat pasien demam. Setelah beberapa lama
mengkonsumsi obat tersebut pasien mengatakan bahwa badannya terasa makin
membengkak seluruh tubuh dan merasa badannya makin lemah dan pucat. Riw BAB
cair (+), konsistensi lembek dan berwarna merah. BAB cair sering dialami pasien
dengan frekuensi 4-5x/hari.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 170/110 mmHg RR : 20 x/i
HR : 72x/i T : 36,5 °C

Status Lokalisata
- Konjungtiva anemis (+/+)
- Papil lidah atrofi (+)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 4,7 g/dl

- Leu: 4,29 10/L
- Erit: 1,82 10/L
- Trom: 83 10/L
- Ht: 11,35 %
- GDS: 137 mg/dl
- Ur: 112 mg/dl
- Cr: 6,0 mg/dl

16. 18/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. K, 75 th, Alamat: Terangun, RM: 07-53-48
Diagnosis : PSMBA ec Ulcus Pepticum + DM Tipe 2 (peptic ulcer +
noninsulin dependent diabetic mellitus)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Viccilin 1gr vial/12 jam
- Inj Metronidazole 500mg vial/8 jam
- Inj Omeprazole vial /8 jam
- Inj Metoclopramide 1 amp/8 jam
- Inj Transamin 1 amp/8 jam
- Inj Levemir 0-0-0-10 unit
- Inj Novorapid 8-8-8 unit
- Amoxicillin 2x1000mg
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan BAB hitam, lemas, pucat dan nyeri perut yang
memberat ±3 hari SMRS. Keluhan ini sudah berulang dirasakan pasien sejak ± 1
bulan yang lalu. Pasien diketahui memiliki riwayat mengkonsumsi obat penghilang
rasa nyeri yang dibeli sendiri pasien di toko obat dan sudah lama dikonsumsi oleh
pasien. pusing (+), mual (+), muntah (-). Pasien sering kencing pada malam hari,
lemas, rasa kesemutan/kebas-kebas pada kaki. Riw DM (+) sejak ±15 tahun.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 170/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 84x/i T : 36,5 °C
Status Lokalisata
- Konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 8,0 g/dl

- Leu: 5,59 10/L
- Erit: 2,94 10/L
- Trom: 197 10/L
- Ht: 23,10 %
- GDP: 106 mg/dl
- HBAIC : 6,3%
- Pemeriksaan Endoskopi: Ulcus Antrum
17. 17/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. D, 52 th, Alamat: Kampung Jawa, RM: 06-11-45
Diagnosis : Hidrocel Testis Bilateral (hydrocele and spermatocele)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Hidrocelectomy
- IVFD B-Fluid s/s Asering 20 gtt/i
- Inj Viccilin SX 1gr vial/8 jam
- Inj Ketorolac 30mg amp/8 jam
- Inj Omeprazole 1 vial /12 jam
- Inj Furosemide 40mg amp/24 jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan bengkak di kedua scrotum dan kaki yang sudah
dialami pasien sejak 1 bulan ini. Benjolan makin lama makin membesar dan
bengkak. Awalnya benjolan di kedua scrotum dirasakan sebesar telur ayam, lalu
makin lama makin membesar sekarang sebesar kepala bayi. Selain di scrotum pasien
juga mengatakan kedua tungkai nya juga membengkak serta apabila ditekan akan
masuk kedalam kulit bagian kakinya. Pasien juga meraskan kebas-kebas dan
kesemutan pada kakinya.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 102x/i T : 37,0 °C
Status Lokalisata
- Edema pretibial (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
- Hb: 13,7 g/dl
- Leu: 7,01 10/L
- Erit: 6,17 10/L
- Trom: 132 10/L
- Ht: 37,30 %
 - GDS: 98 mg/dl
- Albumin : 3,3 gr/dl
- Tes Transiluminasi (+)

18. 17/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. AA, 50 th, Alamat: Palok, RM: 07-82-81
Diagnosis : TB Paru (respiratory tuberculosis, not confirmed
bacteriologically or histologically)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 10 gtt/i
- Inj Ambacin 1gr vial/12 jam
- Inj Lansoprazole vial/12 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
- Nebul Ventolin 1 Resp/12 jam
- Nebul Fulmicort 1 Resp/12 jam
- Ambroxol syr 3xCI
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak ±2 minggu. Keluhan
juga disertai batuk berdahak, cepat lelah, mual (+), muntah (+), lemas (+), demam
(+), penurunan nafsu makan. Pasien mengalami sesak napas sudah sejak 3 bulan
yang lalu. Riw merokok (+). Keluhan lain pasien sebelumnya juga merasakan sering
berkeringan malam hari sampai baju dan tempat tidurnya basah, riwayat batuk
berdarah (+), berat badan makin turun. Riwayat minum obat 6 bulan (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 27 x/i
HR : 100x/i T : 38,0 °C
SpO2: 88%
Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem Fremitus normal, Retraksi dinding dada (-/-)
 Perkusi :Sonor
Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 9,6 g/dl
- Leu:11,5 10/L
- Erit: 9,9 10/L
- Trom: 474 10/L
- Ht: 28,8 %
- GDS: 135 mg/dl
- Foto rontgent thoraks : Efusi pleura kanan minimal

19. 19/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. AL, 46 th, Alamat: Raklunung, RM: 06-91-28
Diagnosis : Ruptur cornea fullthickness OS (injury of eye and orbit)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Repair Ruptur Cornea OS
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj ATS (ST)
- Asam traneksamat 3x500 mg
- Paracetamol 3x500mg
- Cefixime 2x1
- Methylprednisolon 3x4mg
- Polidexime 1 tts/2 jam
- LFX 1 tts/2 jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan perdarahan pada kornea mata kiri akibat terkena paku.
Paisen mengatakan sedang mengetok paku pada dinding tembok rumah, kemudian
tanpa sengaja paku tersebut membal dan terkena mata kiri pasien. mata kiri sulit
dibuka saat ini, nyeri (+), saat dipaksa buka terlihat perdarahan dalam kornea (+),
pusing (+). Penglihatan kabur (+).
 O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 97x/i T : 36,7 °C

Status Lokalisata
Visus : OS (0), OD (6/6)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 15,3 g/dl

- Leu: 5,67 10/L
- Erit: 5,08 10/L
- Trom: 234 10/L
- Ht: 43,98 %

20. 17/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. B, 49 th, Alamat: Tingkem, RM: 07-82-82
Diagnosis : PSMBA ec Gastritis Erosif (peptic ulcer)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Ceftriaxone 1 gr vial/12 jam
- Inj Omeprazole vial/12 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/8 jam
- Inj Transamin 1 amp/8 jam
- Antasida Syr 3 x CI
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut serta BAB hitam yang sudah dialami pasien
sejak ± 5 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari ini. Pasien juga tampak pucat
dan lemah. Pasien diketahui memiliki riwayat mengkonsumsi obat penghilang rasa
 nyeri yang dibeli sendiri pasien di toko obat dan sudah lama dikonsumsi oleh pasien.
Mual (+), muntah (+), nafsu makan (-). Riw merokok (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90x/i T : 36,8 °C
Status Lokalisata
Konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 7,5 g/dl

- Leu: 16,19 10/L
- Erit: 3,05 10/L
- Trom: 371 10/L
- Ht: 18,91 %

21. 20/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. FPL, 18 th, Alamat: Lawe Haklum, RM: 07-82-96
Diagnosis : Open fracture segmental digiti IV + close fracture segmental
digiti V manus (D) + multiple lacerated manus (D) (fracture wrist and hand level)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah baring
- Planning ORIF + Debridement
- IVFD Asering s/s B-Fluid 20 gtt/i
- Inj Viccilin SX 1 gr vial/8 jam
- Inj Gentamicin 80mg/12 jam
- Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj Omeprazole vial/12 jam
- Oxcal 2x1
Data Ringkasan Penyakit :
 S : Pasien datang dengan keluhan kecelakaan saat bekerja, yaitu jari kelingking tangan
kanan tergiling dalam mesin penggiling semen. Selain jari kelingking terdapat juga
luka robek pada pergelangan tangan kanan serta luka lecet yang muncul disekitar
luka. Perdarahan (+), nyeri (+), pusing (-), lemas (+), luka lecet (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80x/i T : 36,8 °C

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
- Hb: 12,2 g/dl
- Leu: 20,46 10/L
- Erit: 4,63 10/L
- Trom: 336 10/L
- Ht: 37,54 %
- GDS: 79 mg/dl
- Foto rontgent manus AP/Obliq : Fractur complete phalang proximal digiti 4 dan 5
manus kanan serta phalang medial digiti 4 manus kanan disertai soft tissue injury
pada regio digiti 4 dan 5 manus kanan

22. 21/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. AR, 64 th, Alamat: Rikit Gaib, RM: 04-32-63
Diagnosis : PSMBB ec hemoroid (other disease of anus and rectum)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Prazotex 1 vial/12 jam
- Inj Transamin amp/8 jam
- Sucralfat syr 3xCI
- Antasida 3x1
Data Ringkasan Penyakit :
 S : Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah yang sudah dialami pasien sejak 3 hari
ini. BAB disertai lendir (+). Darah yang keluar berwarna merah segar dan banyak
serta menetes. Demam (+), mual (+), muntah (+). Nyeri perut (+). Pasien baru
pertama kali mengalami hal ini. Sebelumnya pasien ada riwayat nyeri perut
berulang, namun tidak ada keluhan BAB berdarah. Riw konsumsi makanan
mengandung sayur-sayuran kurang.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 68x/i T : 36,5 °C

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
- Hb: 13,2 g/dl
- Leu: 15,81 10/L
- Erit: 4,54 10/L
- Trom: 250 10/L
- Ht: 38,22 %

23. 16/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. H, 34 th, Alamat: Pining , RM: 07-82-71
Diagnosis : Abses mammae (S) (inflamatory disorder of breast)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Drainase abses + debridement
- IVFD Asering s/s B-Fluid 20 gtt/i
- Inj Viccilin 1 gr vial/8 jam
- Inj Lansoprazole vial /12 jam
- Inj Metronidazole 500mg fls/8 jam
- Drip Paracetamol 1 gr fls/8 jam
Data Ringkasan Penyakit :
 S : Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang sudah dialami pasien
sejak 7 hari ini. Awalnya benjolan berukuran kecil seukuran telur puyuh, namun saat
ini benjolan makin lama makin membesar dan bernanah serta nyeri, kulit sekitar
benjolan memerah. Demam (+), mual (-), muntah (-), fluktuasi (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 88x/i T : 36,5 °C

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
- Hb: 13,1 g/dl
- Leu: 19,62 10/L
- Erit: 5,02 10/L
- Trom: 352 10/L
- Ht: 33,77 %

24. 29/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. MK, 54 th, Alamat: Buntul Musara , RM: 07-83-83
Diagnosis : Thypoid fever + Bronchitis (typhoid and paratyphoid fevers
+acute bronchitis)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Cefoperazone sulbactam 1 gr vial/12 jam
- Inj Omeprazole 40mg vial /12 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/8 jam
- Drip Paracetamol 1 gr fls/8 jam
- Cetirizine 2x1
- Sucralfat syr 3xCII
- Thyamphenicol 4x500mg
Data Ringkasan Penyakit :
 S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak ±1 minggu yang lalu. Demam disertai
sakit pada bagian sendi. Demam dirasakan terutama memberat saat sore-malam hari.
Pasien juga merasakan pusing. Mual (+), muntah (-). Pasien memiliki riwayat
konstipasi selama beberapa hari dan saat ini pasien belum BAB. Pasien juga
mengeluhkan adanya batuk kering (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80x/i T : 38,5 °C
Status Lokalisata
Thypoid tongue (+)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 13,1 g/dl

- Leu: 6,49 10/L
- Erit: 4,82 10/L
- Trom: 343 10/L
- Ht: 41,7 %
- Widal Typhi H :1/160

25. 29/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. ISH, 49 th, Alamat: Akul , RM: 07-83-86
Diagnosis : Hypertensi Heart Disease + Coroner Arterial Disease +
Dyspepsia (hypertensive heart disease + chronic ischaemic heart disease + dyspepsia)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Asering 10 gtt/i
- Inj Furosemide 1 amp/24 jam
- Inj Omeprazole 40mg vial /12 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/8 jam
- Sucralfat syr 3xCII
 - Amlodipin 1x10mg
- Aspilet 1x80mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Nitrokaf Retrad 2x1
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan pasien sejak 2 hari SMRS.
Nyeri kepala dirasakan pasien seperti berdenyut, nyeri juga dirasakan pada tengkuk.
Berdebar-debar (+). Sesak napas (-), demam (-), pandangan kabur (-). Pasien
merasakan dadanya seperti terhimpit dan kadang terasa nyeri yang menjalar sampai
ke lengan kiri. Mual (+), muntah (+). Riw HT (+) dan tidak teratur minum obat.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 180/100 mmHg RR : 22x/i
HR : 94x/i T : 36,7 °C

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
- Hb: 12,1 g/dl
- Leu: 8,49 10/L
- Erit: 4,72 10/L
- Trom: 340 10/L
- Ht: 42,7 %
- Hasil EKG : Sinus ritme, HR 95x/i, T Flat lead II,III,AvF, LVH

26. 27/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. MSM, 60 th, Alamat: Bustanussalam , RM: 04-15-32
Diagnosis : Penurunan kesadaran ec SNH + Sepsis (stroke + other
septicaemia)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Inj Cefoperazone Sulbactam 1gr vial/12 jam
- Inj Citicoline 1000mg amp/12 jam
- Inj Piracetam 1 gr /8 jam
 - Amlodipin 1x10mg
- Sucralfat syr 3xCII
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dibawa oleh keluarga karena penurunan kesadaran. Hal isi sudah terjadi
sejak 1 jam yll. Dari hasil alloanamnesis pada keluarga pasien, sejak tadi pagi pasien
mengatakan terasa pusing dan lemah, pasien juga mengatakan bahwa kadang
badannya terasa panas. Demam dirasakan sejak 2 hari yll. Pasien memiliki riwayat
stroke iskemik sejak 1 tahun terakhir, dan pernah dirawat di RS. Sebelum penurunan
kesadaran pasien sempat mengatakan tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa
digerakkan, bicara mulai tidak jelas/pelo (+). Riw stroke iskemik (+) dan tidak
teratur minum obat.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 60/40 mmHg RR : 20 x/i
HR : 88x/i T : 37,9 °C

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
- Hb: 10,6 g/dl
- Leu: 10,05 10/L
- Erit: 5,38 10/L
- Trom: 386 10/L
- Ht: 34,06 %

27. 30/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. SJ, 21 th, Alamat: Terangon , RM: 07-83-89
Diagnosis : TB paru + Sepsis (respiratory tuberculosis, bacteriologically
and histologically confirmed + other septicaemia)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Asering s/s Aminofluid 20 gtt/i
- Inj Cefoperazone Sulbactam 1gr vial/12 jam
 - Inj Azitromisin 1 amp/24 jam
- Inj Prazotex 1 amp /12 jam
- Codein 3x1
- Nebul Terbutalin 1 resp/8 jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sudah sejak 1 minggu yll
serta memberat sejak 4 hari ini.keluhan sesak napas sering sudah muncul sejak 1
bulan dan sering hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, batuk juga
kadang disertai darah. Pasien juga sering mengeluhkan keringat malam hari sampai
baju dan kasur nya basah. Pasien merasakan penurunan berat badan sudah terjadi
sejak 1 bulan ini. Penurunan nafsu makan. Mual (-), muntah (-), demam (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 30 x/i
HR : 130x/i T : 38,7 °C
Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem Fremitus normal, Retraksi dinding dada (-/-)
Perkusi :Sonor
Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 10,3 g/dl
- Leu: 32,20 10/L
- Erit: 4,76 10/L
- Trom: 455 10/L
- Ht: 31,32 %

Rontgen thoraks AP/L : kavitas di apex paru

28. 28/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. HS, 34 th, Alamat: Bustanussalam , RM: 07-83-78
Diagnosis : Ileus paralitik + DM Tipe 2 + Sepsis (paralytic ileus and
intestinal obstruction without hernia + non insulin dependent diabetic melitus + other
septicaemia)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Asering s/s Aminofluid 20 gtt/i
- Inj Fosmisin 2 gr/12 jam
- Inj Omeprazole 30mg vial/12 jam
- Inj Metoclopramide 1 amp/12 jam
- Inj Metronidazole 1 amp/12jam
- Novorapid 6-6-6 unit
- Levemir 0-0-0-10 unit
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 4 hari yll. Keluhan disertai
dengan perut tegang, sesak napas. Mual (+), muntah (+). Bising usus menurun (+).
Awalnya pasien mengeluhkan nyeri pada perut nya kemudian perut terasa kembung.
Pasien sering merasa badan terasa panas selama beberapa hari ini, demam (+).
Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas (+), sering terbangun malam hari untuk
BAK (+). Riw DM (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg RR : 20x/i
HR : 96x/i T : 38,7 °C
Status Lokalisata
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (-), Bising usus (-)
Palpasi : Soepel (+)
Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 18,3 g/dl

- Leu: 15,78 10/L
 - Erit: 7,28 10/L
- Trom: 261 10/L
- Ht: 58,60 %
- GDS: 446 mg/dl

29. 02/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn.AM, 35 th, Alamat: Sepang, RM: 07-80-95
Diagnosis : Vulnus Puctum Manus Dextra (open wound of wrist and
hand)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Debridement
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Tetagam ekstra
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan luka tertusuk paku pada tangan kanan saat pasien
sedang bekerja. Pasien mengatakan tertusuk paku yang berkarat. Luka bersih, tidak
dijumpai hiperemis disekitar luka. Nyeri (+), demam (-). Mual (-), muntah (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80x/i T : 36,7 °C
Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 12,3 g/dl

- Leu: 6,75 10/L
- Erit: 5,28 10/L
- Trom: 260 10/L
- Ht: 50,66 %
30. 03/09/2020
Kategori Pasien : Anak
Data dasar Pasien : An. AZ, 4 Bulan, Alamat: Porang, RM: 07-81-17
Diagnosis : Kejang Demam Kompleks (convulsions, not elsewhere
classified)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i (micro)
- Inj Phenitoin MP 18mg dalam 20cc NaCl 0,9% habis dalam 20 menit/12 jam
- Drip Paracetamol 100mg/8jam

Data Ringkasan Penyakit:

S : Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD dengan keluhan kejang yang dialami
pasien selama 30 menit di rumah. Kejang disertai dengan demam. Demam sudah
dialami pasien sejak 2 hari yang lalu. Kemudian pasien kejang pada hari kedua
demam. Riw kejang demam sebelumnya (+).
O : Kes : Compos Mentis
HR : 118 x/i
RR : 24x/i
T : 38,0 °C

31. 04/09/2020
Kategori Pasien : Anak
Data dasar Pasien : An. ARS, 8 Bulan, Alamat: Gele, RM: 07-81-19
Diagnosis : Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan-Sedang (diarrhoea
and gastroenteritis of presumed infectious origin)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 120 cc habis dalam 1 jam, selanjutnya 60gtt/i
- Inj Ranitidin 10mg/12 jam
- Inj Ondancetron 1 mg/8 jam
- Drip Paracetamol 90mg/8jam
 - Zink 1x20mg (1 Cth)
- L-Bio 2x1

Data Ringkasan Penyakit:

S : Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan BAB cair dan lembek sejak 1 hari
yang lalu. Demam (+), mual (+), muntah (+). Pasien tampak rewel, menangis dan
lemas. Riw alergi susu (-), riw alergi makanan (-). BAB lendir darah (-), BAB
seperti cucian berah (-).
O : Kes : Compos Mentis
HR : 110x/i
RR : 28 x/i
T : 38,5 °C
Status Lokalisata
Mata cekung (+/+)
Turgor kulit >2 detik
UUB cekung (+)

32. 02/09/2020
Kategori Pasien : Anak
Data dasar Pasien : An. RSE, 8 th, Alamat: Kampung Jawa, RM: 07-76-44
Diagnosis : Bronchopneumonia (pneumonia organism unspecified)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Gentamicin 80 mg/ 24 jam
- Drip Paracetamol 400mg/ 8jam
- Methilprednisolon 3x4mg
- Ambroxol 3x1
- Nebul Ventolin 1 Resp + NaCl 3cc/8 jam

Data Ringkasan Penyakit:

S : Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan batuk, sesak napas dan demam.
Demam sudah dirasakan pasien sejak 1 minggu, disertai batuk berdahak dan kadang
sesak napas. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal.
 O : Kes : Compos Mentis
HR : 124x/i
RR : 30 x/i
T : 37,8 °C
Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem Fremitus normal, Retraksi dinding dada (-/-)
Perkusi :Sonor
Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 13,4 g/dl
- Leu: 10,66 10/L
- Erit: 5,12 10/L
- Trom: 375 10/L
- Ht: 38,61 %

33. 05/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn DI, 19 th, Alamat: Durin, RM: 07-78-75
Diagnosis : PSMBB + Anemia (other disease of anus and rectum + other
anaemia)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Transfusi 2 bag PRC
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Prazotex 1 vial/12 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/12 jam
- Inj Asam Tranexamat 1 amp/8 jam

Data Ringkasan Penyakit:

S : pasien datang dengan keluahn keluar darah saat BAB sejak 1 minggu yang lalu. Mual
(+), muntah (+). Demam (-), lemas (+). Riwayat BAB berdarah (+) 4 bulan yang
 lalu. Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan. Riw BAB
Keras (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD: 120/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 86x/i T : 36,7 °C
Status Lokalisata
Konjungtiva anemis (+/+)
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 6,9 g/dl

- Leu: 8,81 10/L
- Erit: 3,64 10/L
- Trom: 333 10/L
- Ht: 18,61 %

34. 05/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Tn HA, 88 th, Alamat: Akul, RM: 06-16-99
Diagnosis : Ulkus diabetikus ar Pedis Dextra + DM tipe 2 (gangren + non
insulin dependent diabetic mellitus)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Insisi drainase abses + Debridement
- IVFD Aseing s/s B-Fluid 20 gtt/i
- Inj Fosmisin 2 gr/12 jam
- Inj Omeprazole 1 vial/12 jam
 - Inj Ondancetron 1 amp/8 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
- Inj Levemir 0-0-0-10 unit
- Inj Novorapid 8-8-8 unit

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan kaki kanan bengkak disertai nanah dan nyeri yang
sudah dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan
muncul benjolan di pungggung kaki, namun makin lama benjolan makin lembek dan
bernanah. Bengkak pada pungggung kaki saat ini sudah menjalar sampai ke betis
dan teraba hangat. Demam (+), mual (+), muntah (+). Riw DM (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 74x/i T : 36,6 °C
Status Lokalisata
Pedis : Inspeksi : Bengkak pada punggung kaki kanan sampai ke betis (+)
Palpasi : Fluktuasi (+), denyut nadi arteri dorsalis pedis (+), teraba hangat (+).

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 9,7 g/dl

- Leu: 18,94 10/L
- Erit: 3,82 10/L
- Trom: 151 10/L
- Ht: 26,85 %
- GDS : 373 mg/dl
- HBA1C: 7,8%

35. 08/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. K, 62 th, Alamat: Kanyaran, RM: 04-57-05
Diagnosis : CHF + CAD + Dyspepsia (heart failure + + chronic ischaemic
heart disease + dyspepsia)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Asering 10gtt/i
- O2 6 l/i
- Inj Furosemide 1 amp/24 jam
- Inj Omeprazole 40mg vial/12 jam
- Candesartan 1x16 mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Aspilet 1x80mg

Data Ringkasan Penyakit:

S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan
saat beraktivitas, susah tidur saat malam hari, tidur harus menggunakan 2 bantal.
Pasien mengatakan mudah lelah saat berjalan jauh. Mual (+), muntah (+), batuk (+),
demam (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riw bengkak kedua kaki (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 160/90 mmHg RR : 29 x/i
HR : 115x/i T : 36,5 °C
Status Lokalisata
Pedis : Inspeksi : Bengkak pada kedua kaki (+)
Palpasi : Pitting edema (+/+), denyut nadi arteri dorsalis pedis (+), teraba
hangat (+).
Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 10,8 g/dl

- Leu: 8,68 10/L
- Erit: 4,49 10/L
- Trom: 126 10/L
- Ht: 29,52 %
- GDS : 128 mg/dl

Hasil EKG: Sinus aritmia, T flat (lead I, aVL, II, III, aVF, V1), T inverted (lead V3, V6)
36. 06/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. SM, 45 th, Alamat: Ramung Musara, RM : 07-81-34
Diagnosis : CHF (heart failure)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- O2 2-4 l/i
- Three way
- Inj Furosemide 1 amp/12 jam
- ISDN 3x5mg
- Clopidogrel 1x75mg

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari yang lalu. Sesak dirasakan
saat beraktivitas, susah tidur saat malam hari, tidur harus menggunakan 2 bantal.
Pasien mengatakan mudah lelah saat berjalan jauh. Mual (+), muntah (+), batuk (+),
demam (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riw bengkak kedua kaki (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg RR : 28x/i
HR : 94x/i T : 36,7 °C
Status Lokalisata
Pedis : Inspeksi : Bengkak pada kedua kaki (+)
Palpasi : Pitting edema (+/+), denyut nadi arteri dorsalis pedis (+)
Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 11,7 g/dl

- Leu: 16,01 10/L
- Erit: 4,60 10/L
- Trom: 258 10/L
- Ht: 32,08 %
- GDS : 101 mg/dl
 Foto thoraks AP : kardiomegali

37. 08/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. AM, 23 th, Alamat: Cike, RM: 07-44-08
Diagnosis : Demam Dengue (dengue fever, classic dengue)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefoperazone Sulbactam 1gr vial/12jam
- Inj Omeprazole vial/12 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/12jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam bersifat terus
menerus, disertai mual (+) dan muntah (+). Pasien juga merasakan nyeri disendi-
sendi tangan dan kaki. Pusing (+). BAB dan BAK dalam batas normal.
O : Kes : Somnolen
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 76x/i T : 38,0 °C

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 13,8 g/dl
- Leu: 6,77 10/dl
- Erit: 5,58 10/dl
- Trom: 135 10/dl
- Ht: 37,69 %
- GDS : 96 mg/dl
38. 07/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. CR, 40 th, Alamat: Teringi, RM: 07-81-60
Diagnosis : Hemoroid interna grade 4 (other diseases of anus and rectum)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Hemoroidectomy
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Cebactam 1 gr vial/12 jam
- Inj Topedex 1 amp/8jam

Data Ringkasan Penyakit:

S : Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan dianus sudah 4 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan awalnya benjolan tersebut dapat dimasukkan dengan jari, namun
saat ini tidak dapat dimasukkan lagi. Riw BAB keras dan keluar darah menetes
setelah BAB (+). Saat ini pasien mengeluhkan nyeripasa anus dan sakit saat BAB.
Demam (+). Mual (-), muntah (-). Riw hemoroid 3 tahun yang lalu (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 70x/i T : 36,5 °C
Status lokalis
Anus : inspeksi : tampak benjolan pada anus ukuran 2x1 cm, hiperemis (+)
Palpasi: nyeri tekan (-), irreponible

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 11,8 g/dl
- Leu: 5,77 10/dl
- Erit: 4,58 10/dl
- Trom: 138 10/dl
- Ht: 39,69 %
- GDS : 95 mg/dl

39. 03/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn.MA, 42 th, Alamat: Blangkejeren, RM: 07-81-70
Diagnosis : Non Hodgkin Limfoma (diffuse non hodgkin lymphoma)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- O2 2-4 l/i
- Inj. Cefoperazone Sulbactam 1 gr vial/12 jam
- Inj Prazotex 1 vial/24 jam
- Inj Topedex 1 amp/8 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan leher bengkak sejak 3 bulan yang lalu dan memberat
sejak 1 bulan ini. Batuk (+) kadang disertai dengan muntah darah (+). Sesak napas
(+). Bedebar-debar (+). Pasien juga mengeluhkan sering berkeringat saat malam
hari. Nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), demam (+).
O : KU : Lemas
TD : 100/80 mmHg RR : 24 x/i
HR : 110x/i T : 38,0 °C

Status Lokalisata
Leher : Inspeksi : Bengkak (+), hiperemis (-)
Palpasi : Nyeri saat menelan (-), pembesaran KGB preauricula (-)
Auskultasi : Bruit (-)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 12,9 g/dl
- Leu: 5,97 10/dl
- Erit: 4,82 10/dl
- Trom: 148 10/dl
- Ht: 38,69 %
40. 08/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn.A, 50 th, Alamat: Bl. Pegayon, RM: 03-78-19
Diagnosis : STT ar Wajah Dextra (other benign neoplasm of connective
and other soft tissue)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Debridement + Eksisi
- IVFD B-Fluid 20 gtt/i
- Inj Cebactam 1 gr vial/ 12 jam
- Inj Topedex 1 amp/ 8 jam
- Inj Prazotex 1 vial/ 24 jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan munculbenjolan di bagian wajah (pipi) kanan sejak 3
bulan yang lalu. Benjolan awalnya muncul seperti jerawat namun makin lama makin
memebesar dan sekarang tearasa nyeri. Fluktuasi (-). Benjolan teraba padat dan tidak
dapat digerakkan. Demam (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dalam batas
normal.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80x/i T : 36,7 °C
Status Lokalisata
Wajah : Inspeksi : Benjolan pipi kanan (+), hiperemis (-)
Palpasi : Nyeri saat digerakkan (-)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 13,9 g/dl
- Leu: 5,85 10/dl
 - Erit: 4,92 10/dl
- Trom: 145 10/dl
- Ht: 35,69 %

41. 09/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. K, 25 th, Alamat: Cinta Maju, RM: 07-81-69
Diagnosis : Appendicitis akut (acute appendicitis)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Appendectomy
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Cebactam 1 gr vial/12 jam
- Inj Topedex 1 amp/8 jam
- Inj Prazotex 1 vial/24 jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu.
Awalnya pasien merasakan nyeri di ulu hati sejak 1 minggu yang lalu namun makin
lama nyeri berpindah ke perut kanan bawah. Pasien mengeluhkan demam sejak 1
minggu. Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+), nyeri dirasakan memberat
saat berjongkok. Riw sakit maag (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 89x/i T : 38,5 °C
Status Lokalisata
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan Mc Burney (+), Rovsing sign (+)
Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
 - Hb: 11,4 g/dl
- Leu: 17,66 10/L
- Erit: 4,34 10/L
- Trom: 354 10/L
- Ht: 30,09 %

42. 10/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. J, 43 th, Alamat: Buntul Musara, RM: 07-81-48
Diagnosis : Hemiparesis dextra ec Stroke Iskemik + HHD (stroke, not
specified as haemorhage or infarction + hypertensive heart disease)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Asering 20 gtt/i
- Inj Cefotaxime 1 gr vial/12jam
- Inj Citicolin 1000 mg /12 jam
- Inj Piracetam 1 gr/8jam
- Inj Furosemide 1 amp/24jam
- Inj Topedex 1 amp/8jam
- Amlodipin 1x10mg
- Aspilet 1x80mg
- Clopidogrel 1x75mg

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan bicara pelo, tangan kanan tidak bisa digerakkan, serta
tungkai kanan lemah. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 1 hari SMRS. Sebelum
keluhan ini muncul pasien sempat terjatuh saat ingin ke dikamar mandi. Sakit kepala
(+), demam (+), muntah (-), pandangan kabur (-). Riw HT (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 160/100 mmHg RR : 20 x/i
HR : 87x/i T : 37,0 °C
 Status Lokalisata
Kekuatan motorik : Tangan kanan (3 3 3 3) Tangan kiri (5 5 5 5)

Kaki kanan (3 3 3 3) Kaki kiri (5 5 5 5)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 13,4 g/dl

- Leu: 8,66 10/L
- Erit: 5,34 10/L
- Trom: 350 10/L
- Ht: 38,09 %
Foto Thoraks AP: Cardiomegali dengan aterosklerosis

43. 10/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. ID, 65 th, Alamat: Peparik Gaib, RM: 04-72-56
Diagnosis : Ulkus Diabetikum ar Pedis dextra (gangren)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Debridement
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Cefoperazone Sulbactam 1 gr vial/12 jam
- Inj Metronidazole 500mg/12 jam
- Inj Topedex 1 amp/8jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan luka ditungkai kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan awalnya muncul seperti benjolan kecil dan teraba lembek. Pasien
mengeluhkan kakinya sering kebas-kebas dan kesemutan. Luka makin lama makin
 melebar dan muncul nanah. Pasien mengeluhkan nyeri sampai ke betis, demam (+),
mual (+), muntah (-), nafsu makan (-). Riw DM (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 78x/i T : 38,0 °C
Status Lokalisata
Pedis: Inspeksi : Luka pada tungkai kanan (+), nanah (+)
Palpasi : Teraba hangat (+), fluktuasi (+), denyut nadi dorsalis pedis (+)

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:

- Hb: 8,3 g/dl

- Leu: 5,03 10/L
- Erit: 2,70 10/L
- Trom: 106 10/L
- Ht: 21,00 %
- GDS : 133 mg/dl

44. 16/09/2020
Kategori Pasien : Anak
Data dasar Pasien : An. NZI, 11 th, Alamat: Cane Toa, RM: 07-82-76
Diagnosis : Status Epileptikus (status epilepticus)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj Ceftriaxone 1 gr vial/12 jam
- Inj Fenitoin 75 mg + 20cc NaCl 0,9% habis dalam 20 menit/12 jam
- Paracetamol syr 3x II cth
 Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan kejang selama 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Frekuensi kejang 3 kali dengan durasi 30 menit. Setelah kejang pasien tidak
sadarsekitar 5 menit. Tidak djumpai nyeri kepala dan sesak napas. BAB dan BAK
dalam batas normal.
O : Kes : Compos Mentis
HR : 82 x/i
RR : 20x/i
T : 38,5 °C

Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
- Hb: 9,7 g/dl
- Leu: 14,63 10/L
- Erit: 3,89 10/L
- Trom: 364 10/L
- Ht: 25,07 %

45. 13/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. A, 55 th, Alamat: Leme, RM: 07-70-40
Diagnosis : Efusi Pleura + TB paru (pleural effusion, not elsewhere
classified + respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- O2 3-5 l/i
- IVFD Asering s/s Aminofluid 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr vial/ 12 jam
- Inj Furosemide 1 amp/24 jam
 - Inj Prazotex 1 vial/12 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
- Azitromisin 1x500mg

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada yang dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Dan nyeri dada memberat sejak 2 hari ini. Pasien juga mengeluhkan
batuk dan sesak napas. Tidur dalam posisi duduk atau miring ke satu sisi. Pasien
juga mengeluhkan sering keringat saat malam hari. Mual (+), muntah (-), demam
(+), BAB dan BAK dalam batas normal.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg RR : 26 x/i
HR : 112x/i T : 38,7 °C
Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem Fremitus menurun, Retraksi dinding dada (-/-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 8,8 g/dl
- Leu: 18,17 10/L
- Erit: 3,19 10/L
- Trom: 423 10/L
- Ht: 22,93 %
- GDS : 171 mg/dl

Foto thoraks AP/Lat: Kavitas di apex paru, Sudut costophrenicus tumpul

46. 05/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Tn. AK, 79 th, Alamat: Kampung Jawa ,RM: 05-63-69
Diagnosis : Sirosis Hepatis + Asites (fibrosis and cirhossis of liver +
ascites)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Three way
- O2 2-5 l/i
- Inj Ambacin 1 gr vial/12 jam
- Inj Furosemide 1 amp/8 jam
- Spironolakton 1x100 mg

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan perut membesar yang sudah dirasakan pasien sejak 3
bulan yang lalu. Menurut pasien perut nya membesar secara perlahan pada seluruh
bagian perut sejak 3 bulan terakhir serta bertambah makin tegang, namun keluhan
sesak napas (-). Nyeri ulu hati sejak 1 bulan yang lalu (+), nyeri ulu hati seperti
ditusuk-tusuk dan terus menerus dirasakan sepanjang hari. Demam (-), mual (+),
muntah (+), batuk sejak kemarin (+). BAK sedikit.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 100x/i T : 36,8 °C

Status Lokalisata
Abdomen : Inspeksi : Perut buncit (+), Venektasi (+).
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, bising usus menurun
Palpasi : Nyeri seluruh kuadran abdomen (+)
Perkusi : Redup
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 8,0 g/dl
- Leu: 6,26 10/L
- Erit: 2,98 10/L
- Trom: 268 10/L
- Ht: 20,37 %
47. 21/09/2020
Kategori Pasien : Anak
Data dasar Pasien : An. FZ, 9 th, Alamat: Dusun Ali Sejuk ,RM: 05-63-69
Diagnosis : Tonsilofaringitis kronik (chronis diseases of tonsils and
adenoids + acute pharyngitis)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20gtt/i (micro)
- IVFD Metronidazole 300mg/12 jam
- IVFD Paracetamol 400mg/8 jam
- Inj Ceftriaxone 750mg/12 jam
- Inj Metilprednisolon 6,25mg/12 jam
- Stimox syr 2xCI
- Betadine kumur selama 1-2 menit diulangi tiap 8 jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan sakit tenggorokan, nyeri saat
menelan disertai demam sejak ±1 hari SMRS. Sakit tenggorokan dirasakan sejak 3
hari SMRS, sakit tenggorokan dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluhkan
tenggorokan terasa mengganjal dan terasa kering. Pasien mengeluhkan rasa sakit
saat menelan makanan. Pasien merasakan mulutnya berbau. Pasien mengalami
demam yang dirasakan sejak ±1 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus. Pasien
mengeluhkan badannya terasa lemas dan pusing. Berdasarkan cerita dari ibu pasien,
pasien mengorok saat tidur. Riw Tonsilofaringitis berulang (+).
O : Kes : Compos Mentis
HR : 88 x/i
RR :20x/i
T :38,0 °C
Status Lokalisata
Tonsil : T3-T3, permukaan tidak rata, kripte melebar, detritus dan mukosa hiperemis
 Faring : dinding tidak rata, mukosa hiperemis dan bergranul
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 13,7 g/dl
- Leu: 17,12 10/L
- Erit: 4,88 10/L
- Trom: 314 10/L
- Ht: 40,48 %

48. 21/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. LA, 21 th, Alamat: Porang Ayu ,RM: 07-14-87
Diagnosis : Rhinosinusitis kronik ( chronic sinusitis + chronic rhinitis,
nasopharyngitis, pharyngitis)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Cefadroxil 3x500 mg
- Methilprednisolon 3x4 mg
- Iliadin nasal spray 2x2 tetes kedalam tiap lubang hidung
- Avamys nasal spray 2 spray 1 kali sehari.

Data Ringkasan Penyakit :

S : keluhan hidung tersumbat dan susah bernafas disertai sakit kepala yang sudah
dialami sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sering pilek disertai hidung tersumbat yang
menetap, dan sering bersin-bersin pada pagi hari dengan keluarnya ingus berwarna
putih kekuning-kuningan kental, hidung gatal dan batuk. Sejak 2 minggu terakhir
pasien merasa sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, nyeri tekan pada wajah dipipi
kanan, batuk dan pilek sering terus menerus kambuh dan sembuh. Pasien merasa
penciuman hidung berbau busuk (amis).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90x/i T : 36,8 °C

Status Lokalisata
 - Pemeriksaan luar sinus paranasal : dijumpai nyeri tekan (+), nyeri ketok pipi kanan
(+)
- Pemeriksaan rhinoskopi anterior : Discharge (+) warna kuning, kental berbau pada
hidung kanan, mukosa hiperemis (+), konka edema (+), livid (+). Septum deviasi (-)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 12,7 g/dl
- Leu: 9,10 10/L
- Erit: 4,68 10/L
- Trom: 312 10/L
- Ht: 41,48 %

49. 12/09/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. KRP, 30 th, Alamat: Blang Bengkik, RM: 07-82-14
Diagnosis : Cholesistitis (cholecystitis)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Cebactam 1 gr vial/12 jam
- Inj Prazotex 1 vial/12 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/12 jam
- Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas disertai dengan mual
yang sudah dirasakan pasien 1 hari yang lalu. Keluhan memberat dalam 2 jam
terakhir. Nyeri perut seperti ditusuk dan menembus sampai belakang. Mual (+),
muntah (+). Riw demam (+). Keluhan memberat setelah pasien makan makanan
berlemak. Keluhan nyeri perut muncul tiba-tiba. BAB dan BAK dalam batas normal.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 18 x/i
 HR : 66x/i T : 38,5 °C

Status Lokalisata
Abdomen : Inspeksi : Simetris, venektasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 14,8 g/dl
- Leu: 13,67 10/L
- Erit: 5,71 10/L
- Trom: 237 10/L
- Ht: 39,71 %
- GDS : 118 mg/dl

50. 08/09/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Tn. U, 68 th, Alamat: Bustanussalam, RM: 03-14-64
Diagnosis : PSMBA (ulcus peptic, site unspecific + other anaemias)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning transfusi 1 bag PRC
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Prazotex 1 vial/12 jam
- Inj Asam Tranexamat 500mg/8jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yang lalu,
disertai lemas dan pusing sejak 3 minggu yang lalu, riwayat nyeri ulu hati (+), nafsu
makan menurun (+). Muntah darah (-). Pasien mengalami keluahan nyeri ulu hati
sudah sejak 1 bulan terakhir. Memberat jika makan makanan pedas.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 100 x/i T : 36,5 °C
 Pemeriksaan Penunjang:
Konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 6,4 g/dl
- Leu: 4,12 10/L
- Erit: 2,68 10/L
- Trom: 262 10/L
- Ht: 20,80%

1. 06/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. MS, 57 th, Alamat: Panglima Linting, RM: 04-08-60
Diagnosis : Osteoartritis ankle (S) (other atritis)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD Tutofusin 20 gtt/i
- Inj Cebactam 1 gr vial/12jam
- Inj Topedex 1 amp/8 jam
- Inj Dexamethason 1 amp/12 jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tumit kiri. Hal ini sudah dirasakan pasien
sejak 2 minggu ini. Bengkak dan merah pada tumit kiri. Nyeri memberat saat pagi
hari dan bersifat terus menerus. Nyeri juga muncul saat banyak melakukan aktivitas
dan membaik setelah istirahat. Nyeri dan kaku pada sendi dikatakan berlangsung
<30 menit. Nyeri hanya dirasakan pada satu tumit.
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 100 x/i T : 36,5 °C
Status lokalisata
Pedis : Inspeksi : Bengkak pada tumit kiri (+), merah (+), nanah (-)
 Palpasi : nyeri (+), teraba hangat (+)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 14,9 g/dl
- Leu: 16,67 10/L
- Erit: 5,06 10/L
- Trom: 219 10/L
- Ht: 44,00%
2. 06/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. SB, 26 th, Alamat: Dabun Gelang, RM: 07-04-89
Diagnosis : Abses Pedis (S) (Cutaneus abses, furuncel, carbuncel)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning insisi drainase + debridement
- IVFD Tutofusin 20 gtt/i
- Inj Cebactam 1 gr vial/12jam
- Inj Topedex 1 amp/8 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan kaki kiri bernanah dan nyeri. Hal ini sudah dirasakan
pasien sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan awalnya pasien tertusuk duri
sawit. Pada saat mencabut duri nya, sebagian duri masi tertinggal di kaki pasien.
setelah itu pasien mengatakan kaki nya semakin bengkak dan bernanah. Nyeri (+),
nanah (+), demam (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 100 x/i T : 36,5 °C
Status lokalisata
Pedis : Inspeksi : Bengkak pada tumit kiri (+), merah (+), nanah (+)
Palpasi : nyeri (+), teraba hangat (+)
 Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 14,7 g/dl
- Leu: 8,12 10/L
- Erit: 5,74 10/L
- Trom: 255 10/L
- Ht: 43,79%
3. 05/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. KI, 25 th, Alamat: Abu Kapur, RM: 07-43-04
Diagnosis : Asma bronchial eksaserbasi akut
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Methyprednisolon 1 amp/12jam
- Nebul Ventolin 1 Resp/8jam
- Nebul Fulmicort 1 Resp/12jam
- N-Acetylsistein 3x1
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas dan batuk sejak 2 hari yang lalu dan
memberat sejak 5 jam yang lalu. Pasien mengatakan sesak napas muncul saat cuaca
dingin dan sering berulang. Riwayat kambuh sesak napas 1 tahun yang lalu. Dan
baru muncul lagi saat ini. Pasien mengatakan berat saat bernapas dan napas nya
berbunyi (+). Riw asma (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 28 x/i
HR : 104 x/i T : 36,8 °C
Status Lokalisata
Thorax : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus normal, retraksi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Wheezing (+/+), Rhonki (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 14,4 g/dl
- Leu: 7,85 10/L
- Erit: 5,41 10/L
- Trom: 318 10/L
- Ht: 44,75%

Thoraks PA: corakan bronkovaskular meningkat

4. 05/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. RSP, 18 th, Alamat: Bacang, RM: 07-76-17
Diagnosis : Vulnus laceratum ar Temporalis (S) + Multiple excoriatum
(open wound of head)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning Hecting + Debridement
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Cefoperazone sulbactan 1 gr vial/12jam
- Inj Topedex 1 amp/8jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan luka robek di bagian belakang kepala sebelah kiri
setelah terjatuh ke jurang 1 jam yang lalu. Pingsan setelah kejadian (-), pusing (+),
hoyong (+), mual (-), muntah (-). Ditemukan juga luka robek di bagian wajah
lainnya seperti di hidung, pipi dan dahi. Perdarahan (+). Bengkak (+). Mimisan (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80 x/i T : 36,5 °C
Status Lokalisata
Kepala: Inspeksi : luka robek di belakang kepala sebelah kiri (+), perdarahan (+)
Palpasi : nyeri (+), krepitasi (-)
 Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 14,4 g/dl
- Leu:16,64 10/L
- Erit: 5,65 10/L
- Trom: 291 10/L
- Ht: 44,17%
5. 05/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. GK, 30 th, Alamat: Sepang, RM: 07-84-76
Diagnosis : Bronchitis
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Omeprazole 1 vial/12 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
- Azitromisin 1x500mg
- Rethapyl 3x1
- Methylprednisolon 3x4mg
- Ambroxol 3x1
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu
disertai. Batuk berdahak warna putih (+). Demam sejak 5 hari yang lalu, bersifat
naik turun. Riw sesak napas (-). Riw merokok (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/i
HR : 84 x/i T : 38,0 °C
Status Lokalisata
Thorax : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus normal, retraksi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Wheezing (-/-), Rhonki (-/-), vesikular (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 17,3 g/dl
- Leu:11,83 10/L
- Erit: 5,96 10/L
- Trom: 198 10/L
- Ht: 50,99%
6. 05/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. DS, 18 th, Alamat: Ramung Musara, RM: 07-84-53
Diagnosis : Efusi pleura (S) + TB Paru
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- O2 2-4 l/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Ceftriaxone 1 gr vial/12 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
- Ambroxol syr 3Xci
- Methylprednisolon 3x4 mg
- RHZE: 450/300/1000/1000
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat dalam 1 hari yang lalu.
Riw sesak napas 3 bulan yang lalu. Riw batuk sejak 6 bulan yang lalu. Batuk
berdarah (+). Keringat malam (+), menggigil (+). Riw TB paru dalam keluarga (+) 1
tahun yang lalu. Pasien mengatakan BB semakin turun ,nafsu makan (-), riw
merokok (+), demam (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/90 mmHg RR : 30 x/i
HR : 116 x/i T : 39,4 °C
Status Lokalisata
Thorax : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus normal, retraksi (-)
Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Wheezing (+/+), Rhonki (+/+), vesikular (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 11,0 g/dl
- Leu:12,59 10/L
- Erit: 5,44 10/L
- Trom: 737 10/L
- Ht: 36,31%

Hasil TCM : MTB detected medium

Foto rontgent thoraks : TB paru kronik dan aktif dengan efusi pleura kiri

USG thoraks : localated pleural effusion kiri

7. 04/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. R, 45 th, Alamat: Durin, RM: 04-34-82
Diagnosis : Epistaksis + Hipertensi Emergency (Hypertension essential)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring, posisi semifowler
- Tampon hidung dengan Epinefrin
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Asam tranexamat 1 amp/8 jam
- Inj Furosemide 1 amp/12 jam
- Amlodipin 1x10mg
- Captopril 3x50mg
- Bisoprolol 1x5mg
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan mimisan dari hidung yang dirasakan sejak 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluar darah dari hidung dan mulut, secara tiba-tiba.
Awalnya pasien merasakan berdebar-debar dan gelisah, kemudian pusing dan jatuh
dari tempat tidur dan keluar mimisan. Darah darimulut dan hidung keluar terus
menerus dan banyak. Riw HT (+), pingsan (-), mual (-),muntah (-).
 O : Kes : Compos Mentis
TD : 210/105 mmHg RR : 23 x/i
HR : 103 x/i T : 36,4 °C
Status Lokalisata
Hidung : Inspeksi : Stocell (+/+), perdarahan aktif (+/+)
Mulut : Inspeksi : Perdarahan aktif (+)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 16,5 g/dl
- Leu:11,27 10/L
- Erit: 5,60 10/L
- Trom: 270 10/L
- Ht: 48,05%
8. 03/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. RM, 19 th, Alamat: Porang, RM: 07-79-46
Diagnosis : Vulnus punctum ar plantar pedis (D)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning debridement
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj ATS 1amp (ekstra)
- Asam mefenamat 3x500mg
- Metronidazole 3x1
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki sebelah kanan, nyeri berdenyut
setelah tertusuk paku berkarat sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Bengkak
disekitar luka (+). Nyeri (+), demam (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 82 x/i T : 36,8 °C
Status lokalisata
 Pedis : Inspeksi : Bengkak pada telapak kaki kanan (+), merah (+), nanah (-)
Palpasi : nyeri (+), teraba hangat (+)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 13,5 g/dl
- Leu:11,17 10/L
- Erit: 5,50 10/L
- Trom: 280 10/L
- Ht: 45,05%
9. 03/10/2020
Kategori Pasien : Anak
Data dasar Pasien : Ny. R, 10 th, Alamat: Meloak Sepakat, RM: 07-48-27
Diagnosis : Sindrom Nefrotik + Hipoalbumin
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Posisi semifowler
- O2 1 l/i
- IVFD D5% 4cc/jam
- Inj Ampicillin 1 gr/6jam
- Inj Furosemide 20mg/8 jam
- Drip Paracetamol 220mg/8 jam
- Prednison 5mg tab 3-3-3
- Captoril 2x12,5 mg
- Spironolakton 2x25mg
- Codein 1x10mg
- Nebul ventolin 1resp+ NaCl 0,9% 2,5cc/8 jam
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua kelopak mata, terutama saat
bangun tidur. Bengkak pada perut dan kaki. BAK sedikit. Kencing warna keruh.
Pasien juga mengeluhkan pusing. Batuk (+), demam (+), berdebar-debar (+). Pasien
juga memiliki riwayat bengkak seluruh badan sejak 1 tahun yang lalu dan sering
berobat balik ke RS.
 O : Kes : Compos Mentis
TD : 140/100 mmHg RR : 20 x/i
HR : 132 x/i T : 38,8 °C
Status Lokalisata
Kepala : wajah sembab, palpebra edema (+/+)
Leher : TVJ dalam batas normal, pembesaran KGB (+)
Abdomen : Inspeksi : Buncit (+), venektasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri (-)
Perkusi : Redup.
Ekstremitas : edema pretibial (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 11,2 g/dl
- Leu: 15,91 10/L
- Erit: 5,28 10/L
- Trom: 403 10/L
- Ht: 31,62%
Urinalisa
- Proteinuria : +++
- Sedimen : ++
10. 07/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. S, 58 th, Alamat: Ramung musara, RM: 07-84-90
Diagnosis : PSMBA + Anemia (peptic ulcer + irondeficiency anaemia)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Ceftriaxone 1 gr vial/12 jam
- Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
- Inj Asam tranexamat 1 amp/8 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/8 jam
 - Sucralfat syr 3xCII
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yang lalu,
disertai lemas dan pusing sejak 2 hari ini, riwayat nyeri ulu hati (+), nafsu makan
menurun (+). Muntah darah (-). Pasien mengalami keluahan nyeri ulu hati sudah
sejak 5 bulan terakhir. Memberat jika makan makanan pedas
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/i
HR : 86 x/i T : 36,8 °C
Status Lokalisata
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+)
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 7,2 g/dl
- Leu: 12,75 10/L
- Erit: 2,76 10/L
- Trom: 521 10/L
- Ht: 22,56%
11. 08/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Ny. WH, 23 th, Alamat: Kampung Jawa, RM: 07-84-23
Diagnosis : Appendisitic acute
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Cebactam 1 gr vial/12 jam
- Inj Omeprazole 40mg/12 jam
- Inj Ondancetron 1 amp/8 jam
Data Ringkasan Penyakit :
 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu.
Awalnya pasien merasakan nyeri di ulu hati sejak 1 minggu yang lalu namun makin
lama nyeri berpindah ke perut kanan bawah. Pasien mengeluhkan demam sejak 1
minggu. Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+), nyeri dirasakan memberat
saat berjongkok. Riw sakit maag (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90 x/i T : 38,8 °C
Status Lokalisata
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan Mc Burney (+), Rovsing sign (+)
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 11,5 g/dl
- Leu: 8,36 10/L
- Erit: 5,57 10/L
- Trom: 406 10/L
- Ht: 34,47%
12. 08/10/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Ny. R, 78 th, Alamat: Durin, RM: 05-35-17
Diagnosis : Vestibulitis + abses septum nasi (other disorder of nose and
nasal sinus + cutaneus abses, furunkel, karbunkel)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Drip Metronidazole 1 fls/8 jam
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj Ketorolac 30mg/8 jam
- Inj Omeprazole 40mg/12 jam
 - Inj Methylprednisolon 1 amp/8 jam
- Mupirosin zalf
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lubang hidung sejak 1 minggu yang
lalu. Pasien juga merasakan demam sejak 3 hari ini. Awalnya muncul seperti jerawat
dalam lubang hidung, namun lama kelamaan makin membesar dan saat ini terasa
sakit dan bengkak seluruh hidungnya. Demam (+).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 78 x/i T : 38,7 °C
Status Lokalisata
Nasal :
Inspeksi: Benjolan dalam lubang hidung (+/+), bengkak (+/+), merah (+/+)
Palpasi : nyeri tekan (+/+), fluktuasi di septum nasi (+)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 8,8 g/dl
- Leu: 17,11 10/L
- Erit: 2,86 10/L
- Trom: 444 10/L
- Ht: 25,61%
13. 08/10/2020
Kategori Pasien : Dewasa
Data dasar Pasien : Tn. J, 39 th, Alamat: Badak, RM: 07-84-95
Diagnosis : Abses ar pedis dextra (cutaneous abses, furuncel and
carbuncel)
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- Planning debridement
- IVFD Tutofusin 20 gtt/i
- Drip Metronidazole 1 fls/8 jam
- Inj Cefoperazone sulbactam 1 gr/12 jam
- Inj Topedex 1 amp/8 jam
 Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan riwayat tertusuk duri pada kakinya. Saat ini
pasien mengeluhkan nyeri (+), bengkak (+), nanah (+), demam (-).
O : Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 84 x/i T : 36,7 °C
Status Lokalisata
Pedis: Inspeksi : luka pada kaki kanan (+), nanah (+), bengkak (+)
Palpasi : teraba hangat (+), fluktuasi (+), denyut nadi dorsalis pedis (+)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 16,5 g/dl
- Leu: 13,42 10/L
- Erit: 5,7210/L
- Trom: 283 10/L
- Ht: 48,12%
14. 06/10/2020
Kategori Pasien : Lansia
Data dasar Pasien : Tn. M, 61 th, Alamat: Meloak Sepakat, RM: 05-51-20
Diagnosis : Pneumonia + HT
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Drip Paracetamol 1 fls/8 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- N-Acetylsistein 3x1
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak ± 1 minggu yang
lalu. Keluhan disertai dengan batuk dan demam. Keluhan sesak napas sudah dialami
pasien sejak 1 bulan SMRS. Sesak napas memberat saat malam hari serta batuk yang
tidak sembuh. Demam (+), mual (+), muntah (+).
O : Kes : Compos Mentis
 TD : 160/100 mmHg RR : 22 x/i
HR : 94x/i T : 38,8 °C

Status Lokalisata
Thoraks : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Stem Fremitus normal, Retraksi dinding dada (-/-)
Perkusi :Sonor
Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 13,5 g/dl
- Leu: 7,33 10/L
- Erit: 5,06 10/L
- Trom: 205 10/L
- Ht: 41,74 %

Hasil foto thoraks PA: kesan pneumonia bilateral

15. 31/08/2020
Kategori Pasien : Anak
Data dasar Pasien : An.QZ, 7th, Alamat: Terangun, RM : 07-80-88
Diagnosis : vulnus laceratum ar temporalis
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Planning debridement + hecting
- Paracetamol syr 3 x C1
- Cefadroxyl syr 2 x C1
- Vitamin C 3 x 1
Data Ringkasan Penyakit :
S : Pasien datang dengan keluhan luka robek pada pelipis mata kanan, yang di alami
sejak 1 jam yang lalu SMRS, yang di akibatkan oleh jatuhnya ke sungai dan terkena
batu, dengan panjang luka 7cm x 2cm, berdarah (+), mual (-), muntah (-).

O : Kes : Compos Mentis

 HR : 22 x/i
RR : 94x/i
T : 38,8 °C

Status Lokalisata
Kepala : Inspeksi: tampak luka terbuka dengan dasar bersih, ukuran 7cm x 2cm, tepi
irregular,
Palpasi : nyeri (+)

Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
- Hb: 10,5 g/dl
- Leu: 5,33 10/L
- Erit: 4,06 10/L
- Trom: 265 10/L
- Ht: 40,74 %

16. 01/09/2020

Kategori Pasien : Dewasa

Data dasar Pasien : Ny, I, 24 th, Alamat: Porang, RM : 07-80-94
Diagnosis : tension type headache + dyspepsia
Tindakan Medis :-
Data Penatalaksanaan :
- Tirah Baring
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Lansoprazole vial/ 12 jam
- Inj. Ondansentron amp/ 8 jam
- Amitriptilin tab 1x20 mg (malam)

Data Ringkasan Penyakit :

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu, nyeri kepala
seperti diikat dari bagian dahi hingga belakang kepala. Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati sejak tadi malam, mual (-) muntah (-), demam (-), lemas (+). Riw. HT
dan DM disangkal.
 O : Kes : Compos Mentis
TD : 110/90 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80x/i T : 36,7 °C

Status Lokalisata
Kepala : Inpeksi : konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi :Tympani
Lab: Hb : 14,7 gr/dl
Leu : 11,38 10/L
Ery : 5,19 10/L
Trombosit : 316 10/L

97. 31/8/2020 (1)

Tn. Z, 32 th, Alamat : Penampaan Ulken, RM: 02-97-91

Dx : Tonsilitis akut + Faringitis akut

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan ± 3 hari SMRS, gatal pada tenggorokan
(+), Demam (+) naik turun selama 2 hari, batuk (-). Pilek (-). Riwayat makan
makanan berminyak dan pedas (+). Riw ISPA 1 minggu yang lalu (+).
O:: Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/i
HR : 90x/i T : 36,7 °C

Status Lokalisata:
THT : Inspeksi : Tonsil membesar T2/T2, Hiperemis (+/+), Faring hiperemis (+)

Palpasi : pembesaran kelenjar preaurikula (-/-)

P:

- Paracetamol 3x 500 mg tab

- Methylprednisolone 2x 4 mg tab
 - Cetirizin 2 x 10 mg tab

98. 7/9/2020

Ny. N, 23 th, Alamat: Uning Gelung, RM: 06-63-58

DX: Headache + dyspepsia

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala ± 4 hari SMRS, Nyeri dirasakan pada kedua
sisi kepala, Nyeri bersifat terus menerus, Nyeri bertambah saat pasien beraktifitas. Pasien
juga mengeluh mual dan perut terasa kembung.

O: Kes : Compos Mentis

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 76x/i T : 36,7 °C
Status lokalisata:
Kepala : mata: lakrimasi (-)
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi :Tympani

P:

- Paracetamol 3x 500 mg tab

- Ranitidine 2x 150 mg tab
- Domperidone 2 x 10 mg tab

99. 2/9/2020

An. P, 4 th, Alamat: Porang, RM :07-81-03

Dx: Corpal auricula sinistra

S: Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan ada kapas cotton bud yang tertinggal pada
telinga sebelah kanan ± 30 menit SMRS. Nyeri (-) pasien mengorek telinga karena gatal.
Pasien mengeluh telinga terasa penuh , darah (-) , sekret (-) , pus (-). Penurunan pendengaran
(-), sakit kepala (-), demam (+)

O:: Kes : Compos Mentis RR : 18 x/i

HR : 90x/i T : 37,9 °C
Status lokalisata:
 Telinga : Inspeksi : dengan otoskopi tampak korpus alienum cotton bud pada kanalis
eksterna dextra di depan membran timpani, membran timpani sulit dinilai.
Hidung : dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal

P:

Ekstraksi corpus alienum

Cefadroxil syr 2x cth1

Paracetamol syr 3x 1 cth

100. 7/9/2020

Ny. L, 25 th, Alamat: Kampung Jawa, RM: 04-50-83

Dx: corpal auricula sinistra

S: Pasien datang dengan keluhan ada kapas cotton bud yang tertinggal pada telinga sebelah
kiri ± 1 hari SMRS, nyeri (+), pasien mengorek telinga karena gatal. Pasien mengeluh telinga
terasa penuh (+), darah (-) , sekret (-) , pus (-), penurunan pendengaran (+), sakit kepala (-)

O: Kes : Compos Mentis

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 76x/i T : 36,7 °C

Status lokalisata:

Telinga : Inspeksi : dengan otoskopi tampak korpus alienum cotton bud pada kanalis
eksterna sinistra di depan membran timpani, membran timpani sulit dinilai.
Hidung : dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal

P:

- Ekstraksi Corpus alienum

- Observasi post ekstraksi
- Edukasi jangan mengorek liang telinga dengan cotton bud.