BEDAH

1. Calculus of kidney and ureter

Tanggal : 08/06/2021
Data : Tn. B; 48 tahun; 170 cm; 65 kg
Diagnosis : Suspek Nefrolithiasis Sinistra
Tindakan Medis : Memasang infus
Tatalaksana :
- IVFD Ringer Laktat 28 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Ondansentron 8 mg/8 jam/IV

Ringkasan Penyakit :
KU : Nyeri pada perut kiri atas
AT : Dialami sejak + 2 hari SMRS. Frekuensi > 5 kali perhari, ampas (-) lendir (-)
darah (-). Mual (+) muntah (+) frekuensi > 5 kali perhari. Demam (-) Riwayat demam (+). BAK
kesan lancar.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 147/90 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 22 x/i
T : 36 C
Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-
Bibir : Tidak kering
Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan pada region hipochondrium sinistra
Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Extremitas ne: edema (-) akral hangat

2. Dislocation, sprain and strain of joint and ligaments of hips + Fracture of femur
Tanggal : 20/06/2021
Data : Tn. S; 56 th; 165 cm; 75 kg
Diagnosis : Dislocation, sprain and strain of joint and ligaments of hips + Fracture of
femur
Tindakan Medis : Memasang infus
Tatalaksana :
- IVFD Ringer Laktat 28 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
 - Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Foto femur sinistra + foto pelvis

Ringkasan Penyakit :
KU : Nyeri pada tungkai kiri
AT : Dialami sejak kurang lebih 10 jam sebelum masuk RS setelah terjatuh dan
terpeleset di atas lantai. Posisi pasien saat jatuh adalah miring ke kiri. Nyeri bertambah jika
tungkai digerakkan dan membaik saat pasien istirahat. Setelah kejadian, pasien mengaku sulit
berdiri. Demam (-), riwayat demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), riwayat penurunan kesadaran
(-), batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-). BAK kesan lancar, BAB biasa.

Primary Survey :
A : Paten
B : Pergerakan dada simetris kiri kanan, RR : 20x/menit
C : TD : 145/85 mmHg, HR : 80x/i, CRT <2 s
D : Pupil isokor 2,5 mm/2,5 mm. GCS E4M6V5
E : S : 36,0 celcius

Secondary Survey :
Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-
Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan : (-)
Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Ekstremitas :
- Bengkak (-), memar (-), kemerahan (-), krepitasi (-), posisi kaki pasien abduksi + rotasi internal

3. Open wound of head

Tanggal : 29/06/2021
Data : Tn. A; 55 th; 177 cm; 71 kg
Diagnosis : Open wound of head
Tindakan Medis : Memasang infus, menjahit luka
Tatalaksana :
- Debridemen luka
- Hecting
- Suntik Tetanus Toxoid
- Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral
- Cefadroxyl 500 mg/12 jam/oral
- Ranitidin 150 mg/12 jam/oral
- Amlodipin 5 mg/24 jam/oral

Ringkasan Penyakit :
KU : Luka iris pada kulit kepala
 AT : Dialami sejak kurang lebih 15 menit sebelum masuk RS setelah kepala pasien
terbentur atap seng rumah pada saat ingin memperbaiki atap. Sakit kepala (-), pusing (-), riwayat
penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), demam (-). sesak (-). BAK kesan lancar, BAB biasa

Primary Survey :
A : Paten
B : Pergerakan dada simetris kiri kanan, RR : 20x/menit
C : TD : 223/129 mmHg, HR : 85x/i, CRT <2 s
D : Pupil isokor 2,5 mm/2,5 mm. GCS E4M6V5
E : S : 36,5 celcius

Secondary Survey :
Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-
Bibir : tidak kering
Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan : (-)
Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Ekstremitas :
- Tampak luka iris pada kulit kepala sisi kiri berukuran panjang 3 cm dan lebar 0,3 cm, bentuk
tidak beraturan, tepi tidak rata, jembatan jaringan ada, dinding luka terdiri atas kulit dan
pembuluh darah, perdarahan aktif tidak ada

4. Benign neoplasm of other and ill-defined parts of digestive system

Tanggal : 29/9/2020
Data : AA; 3 th; 87 cm; 12 kg
Diagnosis : Benign neoplasm of other and ill-defined parts of digestive system
Tindakan Medis : Pasang infus
Tatalaksana :
- IVFD Asering 18 tpm
- Paracetamol 120 mg/8 jam/IV
- Ondansentron 1,44 mg/8 jam/IV
- Ranitidin 8 mg/12 jam/IV

Ringkasan Penyakit :
KU : Perut kembung
AT : Dialami sejak kurang lebih 1 tahun lalu, hilang timbul. Demam (+) dialami sejak
1 hari sebelum masuk RS, tiba-tiba, terus menerus disertai penurunan nafsu makan. Mual (-),
muntah (-), batuk (-), sesak (-), kejang (-), riwayat kejang (-). BAB biasa, BAK lancar.

Riwayat pernah berobat ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk dirujuk ke Makassar
namun pasien menolak.
 Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Kurang/ GCS E4M6V5
Tanda Vital :
BP :-
HR : 98 x/i
RR : 30 x/i
T : 37,8 C

Kepala : Normocphal, Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
Abdomen : Cembung, distensi (+), nyeri tekan sulit dinilai karena pasien tidak kooperatif,
massa tumor sulit dinilai
Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Pemeriksaan Laboratorium :
WBC : 9,88
HGB : 11,4
PLT : 168.000

5. Calculus of kidney and ureter

Tanggal : 12/06/2021
Data : Tn. A; 54 th; 168 cm; 60 kg
Diagnosis :
Tindakan Medis : Pasang infus
Tatalaksana :
- IVFD Ringer Laktat 28 tpm
- Drips Adona 1 amp/ganti cairan
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

Ringkasan Penyakit :
KU : BAK disertai darah
AT : Dialami sejak tadi pagi, tiba-tiba dan disertai nyeri saat berkemih. Demam (-),
riwayat demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-). BAB biasa.

Riwayat hematuria berulang (+) dan kontrol di poli bedah

Riwayat HT disangkal
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
 Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5
Tanda Vital :
BP : 170/100 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 22 x/i
T : 37 C

Kepala : Normocphal, Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (-), massa tumor (-)
Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Pemeriksaan Laboratorium :
WBC : 5,88
HGB : 10,4
PLT : 152.000
GDS : 122
Urinalisa : Blood (+), Keton (+)

6. Cystic Kidney Disease

Tanggal : 12/10/2020
Data : Tn. A; 84 th; 171 cm; 75 kg
Diagnosis :
Tindakan Medis : Pasang infus
Tatalaksana :
- IVFD Ringer Laktat 28 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

Ringkasan Penyakit :
KU : Nyeri perut
AT : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak 2 hari
sebelum masuk RS, muncul tiba-tiba dan terus menerus. Pada saat keluhan muncul, pasien
merasa sesak dan batuk. Mual (-), muntah (-), demam (-), riwayat demam (-), nyeri dada (-). BAB
biasa, BAK lancar.
Pasien mengatakan bahwa keluhan sudah sering berulang sejak 1 tahun lalu namun tidak
pernah berobat.

Riwayat penyakit HT disangkal

 Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5
Tanda Vital :
BP : 130/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,1 C

Kepala : Normocphal, Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (+) region umbilicus, kesan massa tumor (+)
region umbilicus. Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

USG Abdomen : Kista Ginjal Sinistra ukuran panjang ± 6,2 cm

7. Acute Appendicitis
Tanggal : 25/06/2021
Data : Ny. N; 71 th; 153 cm; 47 kg
Diagnosis : Susp. APP
Tindakan Medis : Pasang infus
Tatalaksana :
- IVFD Ringer Laktat 28 tpm
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Usul USG Abdomen
- Lapor DPJP Bedah

Ringkasan Penyakit :
KU : Nyeri perut kanan bawah
AT : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dialami
sejak 2 hari sebelum masuk RS, muncul tiba-tiba dan terus menerus terutama bila disentuh atau
bergerak. Demam (+) sejak tadi pagi, batuk (-), mual (-), muntah (-), riwayat muntah 1 hari yang
lalu, nyeri dada (-). BAB biasa, BAK lancar.

Riwayat penyakit HT disangkal

Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung (+)
 Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 98 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,8 C

Kepala : Normocphal, Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan (+) regio lumbalis dextra dan inguinal dextra,
massa tumor (-). Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Foto Thorax : dbn

8. Peritonitis ec. App Perforasi

Tanggal : 10/9/2020
Data : Tn. L; 60 th; 173 cm; 66 kg
Diagnosis : Peritonitis ec. Appendicitis perforasi
Tindakan Medis : Pasang NGT, pasang kateter
Tatalaksana :
- O2 5-6 lpm via nasal kanul
- IVFD RL 28 tpm
- Ranitidine 50mg/12jam/iv
- Ceftriaxon 1 gram/12 jam/IV
- Puasakan
- Lapor DPJP Bedah

Advice DPJP Bedah :

- Rencana Cito Laparatomi + Appendiktomi

Ringkasan Penyakit :
KU : Nyeri perut kanan bawah
AT : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dialami
sejak 2 hari sebelum masuk RS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, lama kelamaan menjalar ke
kanan bawah, dan saat ini pasien merasa semua bagian perutnya terasa sakit jika ditekan.
Demam (+) tadi pagi namun menurun setelah minum obat demam, batuk (-), mual (-), muntah
(-), riwayat muntah 1 hari yang lalu, nyeri dada (-). BAB belum sejak 2 hari lalu, flatus (-). BAK
lancar.
Riwayat dyspepsia disangkal
Riwayat penyakit HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS E4M6V5
Tanda Vital :
BP : 130/70 mmHg
HR : 98 x/i
RR : 22 x/i
T : 37,5 C

Kepala : Normocphal, Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
Abdomen : Cembung, distensi (+), nyeri tekan (+) diseluruh regio perut, massa tumor (-)
peristaltik (+) kesan menurun hingga menghilang.
Genital : dbn
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax : Tampak udara bebas sub diafragma memberikan gambaran cupula sign.