Kumpulan Borang PKM

N Tanggal Identitas Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan Data Ringkasan Penyakit
o
1 15/2/2019 Nama : Luka Bakar - Pemasang - Cuci luka air S:
An. R Grade IIA an Infus mengalir KU : Luka bakar
Umur : 2 18% (Burns - IVFD RL 20 tpm AT : Pasien datang dengan keluhan luka
tahun classified - Sulfadiazine Zalf bakar yang dialami sejak 10 menit yang
(19/01/20 according to - Amoxicilin syrup lalu sebelum ke UGD Puskesmas pada
17) extent of 3x1 cth (sediaan punggung dan lengan akibat tersiram air
body surface 125 mg/5 ml) panas. Riwayat pengobatan sebelum ke
involved) - Ibuprofen Syrup UGD (-).
3x1 cth (sediaan O:
100 mg/5 ml) Status Generalis :
- Rencana rujuk Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos
(keluarga Mentis
menolak) BB: 12 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
- Truncus Posterior : Tampak luka
bakar grade IIA 9%, hiperemis
(+), edema (+), bulla (+). Nyeri
tekan (+).
- Ekstremitas Superior Dextra :
Tampak luka bakar grade IIA
9%, hiperemis (+), edema (+),
bulla (+). Nyeri tekan (+).
A : Luka Bakar Grade IIA 18%
2 15/2/2019 Nama : Vulnus - Jahit Luka - Debridement S : Pasien datang dengan keluhan
An. N Laceratum (Jahit - Jahit luka lukapada kepala bagian kanan akibat
Umur : 4 regio interruptus - Amoxicilin syrup terjatuh di kamar dan terbentur di ujung
tahun parietal ) 3x1 cth (sediaan tempat tidur sejak 10 menit yang lalu
(15/12/20 dextra(Open 125 mg/5 ml) sebelum masuk UGD Puskesmas.
14) wound of - Ibuprofen syrup Pingsan (-), mual (-), muntah (-).
unspecified 3x1cth(sediaan
body region) 100 mg/5 ml) O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos
Mentis
BB: 16 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Parietal Dextra : luka robek
ukuran 2,7 cm x 2,5 cm. Perdarahan
tidak aktif.
A : Vulnus Laceratum Regio Parietal

Dextra
3 16/2/2019 Nama : Vomit pro - Paracetamol syr S:
An. D evaluasi 3x1 cth (sediaan Pasien datang dengan keluhan muntah 4
Umur : 2 (Vomiting, 120mg/5 ml) kali sejak 3 jam yang lalu. Tidak
tahun unspecified) - Puyer menyemprot berisi makanan dan air,
(02/02/20 Metoclopramide darah tidak ada, lendir tidak ada.
17) 1 mg (3x1) Demam ada, kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada. Anak mau
makan dan minum.
Buang air kecil : lancar, kuning.
Buang air besar : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 10 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 37,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Skor dehidrasi : 6 (Tanpa dehidrasi)
A : Vomit pro evaluasi

4 15/2/2019 Nama : Serumen - Spooling - Spooling telinga S:
Tn. AR Obturans(Im Telinga Pasien datang dengan keluhan nyeri dan
Umur : pacted terasa penuh pada telinga kanan sejak 5
48 tahun cerumen) hari yang lalu. Penurunan pendegaran
(29/12/19 ada. Riwayat keluar cairan dari telinga
70) disangkal, telinga berdenging disangkal.
Riwayat sering mengorek telinga
dengan cutton buds (+).
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
- Auricula Dextra :
Meatus Acousticus Externus lapang,
hiperemis (-), sekret padat warna
kecoklatan, membran timpani sulit
dievaluasi.
- Auricla Sinistra :
hiperemis (-), sekret tidak ada,
membran timpani intak, refleks cahaya
positif.
A : Serumen Obturans auricula dextra

5 16/2/2019 Nama : Diare Akut - Oralit (1650 ml S:
An. AI Dehidrasi dalam 3 jam) Pasien datang dengan keluhan BAB
Umur : 7 Ringan- - Zinc Syrup 1x1 encer sebanyak >5 kali sejak 5 jam yang
tahun Sedang cth (sediaan 20 lalu, ampas ada, darah tidak ada, lendir
(10/2/201 (Diarrhea, mg/5 ml) tidak ada. Mual ada, muntah ada
2) unspecified) - L-Bio 1x1 sebanyak 3 kali tidak menyemprot
- Metoclopramide berisi makanan, darah tidak ada, lendir
syrup 3x1/2 cth tidak ada. Demam tidak ada,kejang
tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada. Anak mau makan dan minum.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 23 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Rh -/-, Wh -/-
Peristaltik ada, kesan meningkat.
Skor dehidrasi : 8 (Dehidrasi Ringan-
Sedang)
A : Diare Akut Dehirasi Ringan-Sedang

6 18/2/2019 Nama : Arthritis - Natrium S : Pasien mengeluh nyeri pada lutut
Tn.AR Gout (Gout) diclofenac 2x50 kanan sejak kurang lebih sepuluh hari.
Umur : mg Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
42 tahun - Metilprednison 3 dan hilang timbul sepanjang hari. Nyeri
(11/03/19 x 4 mg dirasa mereda dalam posisi istirahat
77) (duduk dan berbaring). Menurut
pengakuan pasien nyeri ini muncul
setelah pasien mengkonsumsi coto.
Kurang lebih dua tahun yang lalu
terdapat benjolan pada ibu jari kaki
sebelah kanan. Benjolan dikatakan
kurang lebih sebesar kelereng dan tidak
membesar, warna tidak kemerahan.
Awalnya benjolan muncul di ibu jari
kaki kanan kemudian muncul di ibu jari
kiri dan lutut kanan.
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
Genu Dextra :
Bengkak (+) , kemerahan (+), nodul (-),
palpasi hangat (+),Nyeri Tekan (+)
VAS 3/10, krepitasi (-).
Genu Sinistra :
Bengkak (-) , kemerahan (-), nodul (-),
palpasi hangat (-),Nyeri Tekan (-) VAS
0/10, krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Dextra:

Topus (+), kemerahan (-), deformitas (-)
palpasi Hangat (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Sinistra :
Topus (+), kemerahan (-), deformitas (-)
palpasi Hangat (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-).
Laboratorium :
Asam urat : 11,2 mg/dl
A : Arthritis Gout
7 18/2/2019 Nama : Faringitis - Cefadroxyl 2x500 S : pasien merasakan batuk sejak 2
Tn. IT Kronik mg minggu yang lalu. Awalnya muncul
Umur : Eksaserbasi - Metilprednison perasaan tidak enak pada daerah
60 tahun Akut 3x4 mg tenggorok yang akhirnya menjadi batuk.
(13/10/19 (Chronic - Paracetamol 3x Batuk dirasakan tanpa lendir atau batuk
58) rhinitis, 500 mg kering. Pasien mengeluhkan suara serak
nasopharingi sejak 2 minggu yang lalu. Suara serak
tis dan dirasakan setelah pasien merasakan
pharyngitis) batuk. Pasien juga mengeluhkan demam
sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasakan
kepala terasa berat saat bangun pagi
setelah panas muncul. Kepala terasa
berat dirasakan awalnya di belakang
kepala seperti terikat dan makin lama
makin memberat. Makan dan minum
pasien baik, sakit menelan (+),pilek (-),
mual (+), muntah (-) dan
pembengkakan pada leher (-). Riwayat
alergi (-), riwayat merokok (-).
O:
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
- Tenggorokan : faring hiperemis,

granuler (+), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), uvula edema (+) hiperemis (+)
- Hidung : Deviasi septum (-),
hiperemis (+), sekret (-/-), epistaksis
(-/-)
- Telinga : Deformitas daun telinga
(-/-), MAE lapang (-/-), discharge
(-/-), membran timpani intak (+/+),
nyeri tekan mastoid (-/-).
A : Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

8 18/2/2019 Nama : Tension - Ibuprofen 3x400 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri
Ny.S Type mg kepala pada seluruh bagian kepala
Umur : Headache terasa seperti diikat dengan tali sejak 2
34 tahun (Headache) hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan
(14/09/19 hilang timbul memberat bila melakukan
84) aktifitas dan membaik dengan istirahat.
Awalnya dirasakan tegang pada leher
lalu berlanjut ke kepala bagian belakang
lalu ke kepala bagian depan. Mual dan
muntah tidak ada. Pingsan tidak ada.
Demam tidak ada. Keluhan hilangnya
atau berkurangnya penglihatan tidak
ada. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya ada. Riwayat hipertensi
disangkal. Riwayat trauma disangkal.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,6 oC
Status Neuroogis :
Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya
Langsung/ Tidak Langsung (+/+)
Pergerakan bola mata : dalam batas
normal
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),
Patella (+/+)
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
A : Tension Type Headache
9 17/2/2019 Nama : Vulnus Bedah Minor - Cross insisi S : Pasien datang dengan keluhan
An. HA Ictum Regio - Suntik TT lukapada telapak kaki kanan akibat
Umur : 7 Plantar Pedis - Amoxicilin syrup tertusuk paku sejak 5 menit yang lalu
tahun Dextra(Open 3x1 cth (sediaan sebelum masuk UGD Puskesmas. (-).
(23/02/20 wound of 125 mg/5 ml)
17) ankle and - Asam mefenamat O:
foot) 3x250 mg Status Generalis :
- Vit C 1x1 Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos
Mentis
BB: 21 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Plantar Pedis Dextra : luka tusuk
ukuran 0,5 cm x 0,5 x 0,5 cm.
Perdarahan tidak aktif, luka bersih.
A : Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis

Dextra
10 17/02/201 Nama : Suspect - Pemasang - Stabilisasi S:
9 IB Sepsis an infus Airway, Pasien datang ke IGD Puskesmas
Umur : (Other - Pemasang Breathing, dengan penurunan kesadaran sejak 30
69 tahun specified an kateter Circulation menit yang lalu. Sebelumnya pasien
(11/07/19 sepsis) - O2 3 lpm via sudah berobat di salah satu puskesmas
49) nasal kanul sekitar akibat BAB encer , muntah dan
- IVFD RL 28 tpm demam dan dirawat selama 3 hari. Lalu
- Pasang kateter kondisi pasien membaik dan pulang ke
- Rujuk IGD RS rumah. Tiga hari di rumah pasien
Umum mengalami penurunan kesadaran.
Riwayat hipertensi ada tidak minum
obat teratur, riwayat DM disangkal,
riwayat alergi disangkal.
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/GCS
E1V1M1
Status Vitalis :
TD : 150/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 30 x/menit
S : 38,9 oC
Anemis -/- ikterik -/-
Bibir sianosis (-)
Pembesaran KGB (-)
Rh -/- Wh -/-
Peristaltik ada kesan meningkat
Edema extremitas -/-, akral dingin -/-
Pemeriksaan lainnya :
Pemeriksaan GDS : 88 mg/dl
Cholesterol : 232 mg/dl
Sp.O2 : 98%
EKG : hipertrofi ventrikel kiri
A : Suspect Sepsis
11 17/02/201 Nama : Paraparese - Methil Prednison S : Pasien datang dengan keluhan
9 An. MA Inferior 3x4 mg kelemahan pada kedua kaki sejak 2 jam
Umur : LMN - Vit B6 2x1 yang lalu. Awalnya pasien merasakan
36 tahun (Paraplegi - Rujuk ke RS nyeri pada pinggang dan kram- kram
(31/12/19 and Umum pada kedua kaki. Nyeri kepala tidak
81) tetraplegia) ada. Demam tidak ada. Batuk dan sesak
tidak ada. Mual muntah tidak ada. BAB
dan BAK normal. Riwayat trauma (-),
riwayat tekanan darah tinggi disangkal.
Riwayat DM disangkal.
O:
Status Generalis :
mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Pemeriksaan Neurologis :
Motorik wajah: kesan parese N7 (-)
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik :
5/5
3/3 NN
Tonus :

Patella ( / )
Sensorik :
Hipestesi dan parestesia pada anterior
thigh, Medial femoral condylus, medial
malleolus, lateral heel.
A : Diagnosa Klinis : Paraparese

Inferior LMN
Diagnosa Topis : Dermatom segmen
Medulla Spinalis L2-S1
12 16/02/201 Nama : Kejang - Diazepam Rectal S : Pasien datang di IGD Puskesmas
9 An. AL Demam 10 mg dengan keluhan demam dan sempat
Umur : 2 Kompleks - Paracetamol kejang 1 kali dirumah dengan durasi 3
tahun (Convulsion syrup 3x2 cth menit. Pada saat observasi, pasien
(11/08/20 s, not (sediaan 120 kembali kejang dengan durasi 4 menit
16) elsewhere mg/5 ml) dan diberikan diazepam rektal 10 mg.
- Amoxicilin syrup
classified) 3x1 cth (sedian Sifat kejang pasien melihat k atas,
125 mg/ 5ml) tangan dan kaki lurus, serta mulut kaku
- Puyer ( Ambroxol seperti menggigit, setelah kejang pasien
7,5 mg + menangis. Menurut ibu pasien, pasien
Dexametasone telah demam terus-menerus 2 hari
0,25 mg + Vit C sebelum dibawa ke IGD puskesmas.
25 mg ) 3x1 Batuk ada berdahak warna putih
sacch kekuningan, darah tidak ada. Sesak
tidak ada. Anak mau makan dan minum.
BAB dan BAK lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
mentis
BB : 15 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 98x/menit
P: 22 x/menit
S : 38,5 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status neurologis :
Motorik wajah: kesan paresis N7 (-)
normal
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik :
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
A : Kejang Demam Kompleks

13 18/02/201 Nama : Candidiasis - Miconazole 2% S : Pasien datang dengan keluhan
9 Ny.IA Intertriginos cream bercak kemerahan yang meluas di
Umur : a - Bacitracin bawah payudara, lipat paha, lipat ketiak
53 tahun (Candidiasis, Polymixin B zalf sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya lesi
(30/03/19 unspecified) - Chlorpheniramine hanya berupa bintik-bintik merah dan
66) Maleat 3x4 mg lama-kelamaan semakin meluas. Gatal
- Ketokonazole ada, gatal bertambah bila berkeringat.
tablet 2x200 mg Riwayat DM ada, tidak teratur minum
(5 hari) obat. Riwayat alergi obat tidak ada.
- Metformin 3x500
mg O:
mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7oC
Effloresensi
Bercak kemerahan di bawah payudara,
lipatan ketiak dan lipatan paha yang
berbatas tegas, erosi dan bersisik, lesi
dikelilingi oleh satelit berupa pustul-
pustul kecil atau bula yang beberapa
pecahmeninggalkan daerah erosif,
dengan pinggir yang kasar dan
berkembangseperti lesi primer.
Madidans (+).
Pemeriksaan Lainnya :
GDS 290 mg/dl
A : Candidiasis Intertriginosa
14 18/02/201 Nama : Dislokasi - Natrium diclofnac S : Bahu kiri sulit digerakkan sejak ± 1
9 Ny.MA Shoulder 3x50 mg bulan yang lalu. Selain itu pasien juga
Umur : Anterior - Rujuk ke RS mengeluhkan adanya kelainan bentuk
19 tahun Sinistra Umum bagian pada bahu sebelah kiri. Keluhan ini
(03/03/20 (Unspecified Orthopedi dirasakan setelah pasien terjatuh dari
00) dislocation motor. Sesaat setelah kejadian, pasien
of left mengeluhkan adanya nyeri. Pasien
shoulder langsung membawa diri ke tukang urut
joint) dan telah diurut sebanyak 4 kali namun
tidak terdapat perbaikan.
Primary Survey :
Status Generalisata :
mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7oC
Secondary Survey :
Shoulder left joint :
- Look = Deformitas (+),
Eksorotasi (+), Abduksi (+),
edema (-)
- Feel = Nyeri Tekan (+),
krepitasi (-), a. Radialis dan
Ulnaris (+), capillary refill time
< 2”
- Move = Sendi bahu : ekstensi
(+) terbatas, fleksi (+) terbatas,
internal rotasi (+) terbatas,
eksternal rotasi (+) terbatas.
- Sendi siku : ekstensi (+) normal,
fleksi (+) normal, supinasi (+)
normal, pronasi (+) normal.
A : Neglected Dislocation of left

shoulder joint
15 19/02/201 Nama : Duchene - Rujuk ke Poli S : Dengan keluhan sukar berdiri sejak
9 An. MA Muscular Anak 5 tahun lalu. Pasien sering kram otot
Umur : Dystrophy betis dan jika mau berdiri, berjongkok
15 tahun (Duchene or terlebih dahulu, kedua tangan bertumpu
(10/08/20 Becker pada kedua lutut (manuver Gowers)
03) muscular sejak usia 3 tahun. Pasien sering jatuh
RM : dystrophy) ketika berjalan sejak usia 5 tahun dan
3471 dada mulai tampak membusung ke
depan. Sejak usia 8 tahun harus di bantu
untuk berdiri dan berjalan dengan posisi
kaki berjinjit. Sejak tiga tahun yang lalu
punggung mulai bengkok,
dan mengesot bila akan berpindah
tempat. Sebelumnya
pasien tidak mengalami demam,
kecelakaan dan minum obat obatan.
Buang air besar dan buang air kecil
normal. Riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama ada.
O:
Keadaan umum baik/ Gizi
kurang/Compos Mentis
BB: 35 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Extremitas atas :
tampak atrofi otot bahu kanan dan kiri,
kontraktur fleksi pada siku lengan
kanan dan kiri
Extremitas bawah :
bawah tampak atrofi otot panggul kanan
dan kiri, kontraktur fleksi lutut kanan
dan kiri, ekuinovarus
regio pedis kanan.
Sensibilitas : normal
Refles fisiologis -/-/-/-
Refleks patologis : -/-/-/-
Kekuatan : 4/3/3/3/2
Vertebrae : skoliosis
A : Duchene Muscular Dystrophy

16 17/02/201 Nama : Abses Regio - Bedah - Insisi Drainase S : Pasien datang dengan keluhan
9 Tn.B Manus minor - Amoxicilin 3x500 benjolan pada tangan kanan sejak
Umur : Dextra mg kurang lebih 1 minggu yang
58 tahun (Cutaneus - Metronidazole lalu.Awalnya benjolan sebesar biji
(05/03/19 abscess of 3x500 mg kacang hijau, lalu dirasakan makin lama
61) unspecified - Natrium makin membesar. Benjolan dirasakan
RM : hand) diclofenac 3x50 nyeri, kemerahan (+), keluar
3442 mg nanah/darah (+), berbau (-). Riwayat
demam sebelumnya ada. Riwayat
penyakit yang sama sebelumnya tidak
ada. Riwayat trauma (-). Riwayat
Penyakit DM disangkal, riwayat tekana
n darah disangkal.
O:
Status Generalis : Sakit sedang/Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 36,7oC
Status lokalis :
Regio Palmaris Dextra
Inspeksi
Tampak benjolan dengan ukuran
±3x2x2 cm, pus (+), darah (+),
hiperemis, berbatas tegas.
Palpasi
Teraba massa ukuran ± 3x2x2 cm,
konsistensi padat kenyal, fluktuasi (+),
nyeri tekan (+)
A : Abses Regio Manus Dextra

17 19/2/2019 Nama : Bell’s Palsy - Methylprednisolo S : Pasien mengeluhkan mulut mencong
Ny.L (Bell’s ne 3x4 mg ke kanan sejak 2 hari yang lalu.
Umur : palsy) selama lima hari Keluhan dirasakan terutama saat pasien
26 tahun lalu lalu berkumur-kumur di pagi hari dan
(29/01/19 dilakukan merasakan air keluar dari mulutnya. Di
93) penurunan dosis pagi hari saat bangun pagi, mulut
RM : dalam waktu 5 penderita mencong ke kanan, mata kiri
003492 hari. tidak menutup sempurna sehingga
- Mecobalamin terasa perih dan berair, pipi terasa
3x 1 tab kencang. Makan baik, bila minum air
sering keluar dari sisi mulut sebelah
kiri. Tidak ada keluhan nyeri di sekitar
telinga kiri. Riwayat keluar cairan dari
telinga kiri tidak ada, tidak ada
gangguan pendengaran. Keluhan pusing
berputar, gangguan pendengaran, rasa
makanan berkurang, demam, batuk,
pilek tidak ada. Kelemahan pada
extremitas tidak ada. Pasien memiliki
riwayat tidur di lantai dan menggunakan
kipas angin saat malam hari
sebelumnya.Riwayat keluhan yang
sama sebelumnya tidak ada. Riwayat
diabetes, hipertensi, dan trauma tidak
ada.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
NVII (Fascialis)
Mengerutkan dahi +/-
Menutup mata +/-
Senyum +/-
A : Bell’s Palsy
18 19/2/2019 Nama : Otitis - Amoxicilin 3x500 S : Pasien datang dengan keluhan nyeri
Tn. Y Externa mg pada telinga kanan sejak 4 hari yang
Umur : Diffus - MethylPrednison lalu. Penurunan pendengaran ada.
32 tahun (Diffuse 3x4 mg Riwayat keluar cairan dari telinga
(07/01/19 otitis externa - Paracetamol disangkal, telinga berdenging disangkal.
87) right ear) 3x500 mg Riwayat sering mengorek telinga
RM : - Rencana toilet dengan cutton buds (+).
001666 telinga dan oles
antibiotik 3 hari O:
berikutnya Status Vitalis
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20x/menit
S : 37,5 oC
Status lokalis :
- Auricula Dextra :
Meatus Acousticus Externus
menyempit, hiperemis (+), sekret tidak
ada, membran timpani sulit dievaluasi.
Palpasi : Nyeri tarik auricula (+), nyeri
tekan tragus (+)
positif.
A : Otitis Externa diffusa auricula

dextra
19 20/2/2019 Nama : Hordeolum - Chloramphenicol S : Pasien datang dengan keluhan
An. HM Eksterna 0,1% Zalf 3x1 adanya benjolan dikelopak bawah mata
Umur : 6 (Hordeolum oles secukupnya kiri sejak 3 hari yang lalu. Awalnya
tahun externum berupa benjolan kecil kemerahan
(19/01/20 left eye, kemudian semakin lama semakin besar
13) unspecified sehingga kelopak mata bawah pada
RM : eyelid) mata kiri menjadi merah dan bengkak.
000347 Benjolan disertai rasa sakit, terutama
bila benjolan tersentuh.
O:
Ocular Dextra
Visus :5/5
Palpebra : Edema (-), hiperemis (-),
benjolan (-), ptosis (-), entropion (-),
ektropion (-), sikatriks (-), spasme (-),
lagoftalmus (-), pseudoptosis (-), nyeri
tekan (-)
Konjungtiva, kornea, bilik mata depan,
iris, pupil, lensa, vitreus, retina dalam
batas normal.
Ocular Sinistra :
Visus :5/5
Palpebra : Edema (+), hiperemis (+),
benjolan (+), ptosis (-), entropion (-),
ektropion (-), sikatriks (-), spasme (-),
lagoftalmus (-), pseudoptosis (-), nyeri
tekan (+)
Konjungtiva, kornea, bilik mata depan,
iris, pupil, lensa, vitreus, retina dalam
batas normal.
A : Hordeolum Eksterna Palpebra

Inferior Oculi Sinistra
20 20/2/2019 Nama : DBD Grade - Pemasang - IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan
Nn. YL I (Dengeu an infus - Paracetamol demam tinggi terus-menerus sejak 2
Umur : hemorrhagic 3x500 gram hari yang lalu. Nyeri kepala ada, nyeri
20 tahun fever) - Vitamin C 2x1 otot ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
(03/02/19 - Rujuk ada, gusi berdarah tidak ada, mimisan
99) pemeriksaan tidak ada. BAB hitam tidak ada, BAK
RM : Laboratorium lancar kuning jernih.
003507
O:
Mentis
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,5 oC
Rh -/-, Wh -/-
Peristaltik ada, kesan normal, ascites (-)
Edema ekstremitas -/- akral dingin (-)
Rumplee Leede (+)
A : Supect DBD Grade I

21 21/2/2019 Nama : Bronchopne - Eritromisin syrup S : Pasien datang dengan keluhan batuk
An. S umonia 3x1cth (sediaan sejak 3 hari yang lalu. Dahak ada,warna
Umur : 4 (Bronchopne 200mg/5ml) kuning-kehijauan, darah tidak ada.
tahun umonia) - Puyer Sesak ada. Pasien juga mengalami
(13/10/20 (Metilprednison 2 demam yang terus menerus. Kejang
14) mg + tidak ada. Makan dan minum baik. BAB
RM : Ambroxol 9 mg + dan BAK normal.
3534 270 mg) 3x1
sacch O:
Mentis
BB : 18 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 94x/menit
P: 24 x/menit
S : 37,6 oC
Napas cuping hidung (-)
Bibir sianosis (-)
Paru :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak
terlihat retraksi subcostal
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri
normal.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler normal, Ronkhi
+/+, wheezing -/-
Peristaltik ada, kesan normal
A : Bronchopneumonia
22 20/2/2019 Nama : P2A0 - Penyuntik Injeksi S: Seorang wanita, umur 24 tahun,
Ny. HA Akseptor an medroxyprogesteron P2A0 datang ke puskesmas dan
Umur : KB injeksi asetat IM pada M. berencana untuk konseling KB.
24 tahun 12 minggu Gluteus kanan Riwayat penggunaan KB sebelumnya
(19/01/19 (Encounter (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma
95) for initial (-), Riwayat Diabetes Melitus (-),
RM : prescription Riwayat Keputihan (-), Riwayat
000024 of Hipertensi (-).
injectable) Riwayat menstruasi:
- Menarche : usia 12 tahun
- Lama haid : tidak teratur
- Siklus haid : tidak teratur
O:
KU : Baik/gizi cukup/compos mentis
TD : 110/70 mmHg P : 20 x
N : 80 x/I S : 36,5◦C
Pemeriksaan luar vagina
Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)
Pemeriksaan dalam vagina :
Tidak dilakukan
A : P2A0 Akseptor KB injeksi 12

minggu
23 27/2/2019 Nama : P3A0 - Bedah Pemasangan implant 2 S : Seorang wanita, umur 39 tahun,
Ny. AA Akseptor minor batang di lengan kiri atas P3A0 datang ke puskesmas dan
Umur : KB implant berencana untuk konseling KB.
39 tahun 3 Riwayat penggunaan KB sebelumnya
(23/01/19 tahun(Encou (-). Riwayat Alergi (-), Riwayat Asma
80) nter for (-), Riwayat Diabetes Melitus (-),
RM : initial Riwayat Keputihan (-), Riwayat
003484 prescription Hipertensi (-).
of
implantable Riwayat menstruasi:
subdermal Menarche : usia 12 tahun
contraceptiv Lama haid : tidak teratur
e) Siklus haid : tidak teratur
O:
KU : Baik/gizi cukup/compos mentis
TD : 110/70 mmHg P : 20 x
N : 80 x/I S : 36,5◦C
Pemeriksaan luar vagina
Vulva/ vagina :
-Sekret (-/-)
-Darah (-/-)
Pemeriksaan dalam vagina :
Tidak dilakukan
A : P3A0 Akseptor KB implant 3 tahun

24 05/3/2019 Nama : G2P1A0 Persalinan normal - Observasi DJJ, His, S :
Ny.BR gravid 39 KemajuanPersalinan HPHT : 03/07/2018
Umur : minggu 2 - VT Kontrol TP: 09/04/2019
33 tahun hari inpartu - Rencana persalinan UK: 39 minggu 2 hari
(19/01/19 Kala I Fase pervaginam G2P1A0
86) Aktif (Single
RM : live birth) Keluhan: : Nyeri perut tembus ke
003408 belakang yang dirasakan sejak 6 jam
sebelum MRS. Disertai pelepasan darah
(+), Lendir(+), air (-), Riw ANC (>4x),
suntik TT (1x). Riw HT (-), DM (-),
Asma (-), Alergi (-). Riw operasi (-),
Riw Trauma (-).
Riwayatobstetri:
1. 2014/LK/2900/Aterm/PPN/Bidan
2. 2019/kehamilan sekarang
O:
KU : Baik, sadar
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/i
P : 20x/i
S : 36.7C
TB : 158 cm
BB : 55 kg
PemeriksaanLuar :
Leopold I :Bokong, TFU : 30cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Perlimaan : 4/5
DJJ : 144 x/i
His : 3x10’ selama 40-45”
TBJ : 2760 gr, LP : 92 cm
Situs : Memanjang
Anak Kesan: tunggal
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Pemeriksaan Dalam :
V/V: tak/tak
Ketuban (+), utuh
Portio: lunak, tipis
Pelepasan: darah (+) lendir (+) air(-)
Pembukaan: 9 cm
Panggul dalam kesan normal
Bagian terendah: kepala
Penurunan : H III
A : G2P1A0 gravid 39 minggu 2 hari

Inpartu Kala I Fase Aktif
25 12/3/2019 Nama : G4P2A1 Persalinan normal - Observasi DJJ, His, S : HPHT : 29/06/2018
Ny. E gravid 39 KemajuanPersalinan TP : 05/04/2019
Umur : minggu 6 - VT Kontrol UK : 39 minggu 6 hari
23 tahun hari inpartu - Rencana persalinan G4P2A1
(28/07/19 Kala I Fase pervaginam
95) Aktif (Single Nyeri perut tembus ke belakang yang
RM : live birth) dirasakan sejak 6 jam yang lalu.
003250 Disertai pelepasan darah (+), Lendir(+),
air (-), Riw ANC (>4x), suntik TT (-).
Riw HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi
(-). Riw operasi (-), Riw Trauma (-).
Riwayat Obstetri :
1.2005/PR/2400/Aterm/PPN/Bidan
2.2009/LK/2800/Aterm/PPN/Bidan
3.2015/LK/3100/aterm/PPN/bidan
4.2016/PR/2600/Aterm/PPN/Bidan
5. 2019/kehamilan sekarang
O:
KU :Baik/ Gizicukup/ composmentis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36,70C
TB : 155 cm
BB : 56,5 kg
PemeriksaanLuar:
Leopold I :Bokong, TFU : 32 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : 4/5
DJJ : 142 x/i
His : 3x10’ selama 40-45”
TBJ :2848 gr, LP : 89 cm
Situs : Memanjang
Anak Kesan: tunggal
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Pemeriksaan Dalam:
V/V: tak/tak
Ketuban (+), utuh
Portio:lunak, sedang
Pelepasan: darah (+) lendir (+) air(-)
Pembukaan: 7cm
Panggul dalam kesan cukup
Bagian terendah: kepala
Penurunan : H-II
A : G4P2A1 gravid 39 minggu 6 hari

inpartu Kala I Fase Aktif
26 21/2/2019 Nama : P1A0 + Jahit Luka - Jahit perineum S:
Ny. ST Ruptur Pasien dengan riwayat melahirkan
Umur : Perineum sekitar 20 menit yang lalu, pelepasan
18 tahun Grade II plasenta lengkap 2 menit yang lalu,
(14/06/20 (Second mengalami perdarahan akibat robekan
00) degree jalan lahir.
RM : perineal
002403 laceration
during O:
delivery) Status generalis : Sakit sedang/ Gizi
Cukup/ Compos Mentis
Status Vitalis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S: 36,70C
Abdomen :
TFU : 1 jari dibawah pusat
His : Kontraksi Baik
Inspekulo :
- Portio kesan intak, tidak ada robekan
Genitalia : Tampak robekan pada
vagina dan perineum tidak mengenai
spchinter ani eksternus.
A : Ruptur Perineum Grade II

K’ Inna
27 21/2/2019 Nama : Tension type - - Ibuprofen 2 x S:
Tn. Rj headache 400mg Pasien datang dengan keluhan nyeri
Umur : (TTH) - Vit.b complex 1 x pada kepala tiba-tiba sejak 2 jam yang
36 tahun (headache) 1 lalu intensitas nyeri ringan-sedang.
(1983) Awal nyeri dirasakan pada kepala
bagian belakang dan menjalar ke
kepala bagian depan, nyeri seperti diikat
di sekeliling kepala. Nyeri kepala tidak
berdenyut, tidak ada mual muntah,
Demam tidak ada,kejang tidak ada.
Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang
air besar biasa
Riwayat pengobatan tidak ada.
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos
Mentis
BB: 53 kg
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status Neuroogis :
normal
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
A :Tension type headache (TTH)
28 22/2/2019 Nama : Diabetes - - Glibenklamid 2 x S :
Ny. Br mellitus 1 mg Pasien datang dengan keluhan sering
Umur : tipe2 (E.11 - Vit.b complex 1 x merasa lapar, haus dan sering buang air
67 tahun Non insulin 1 kecil terutama malam hari. Kram di
(1952) dependent tangan dan kaki baru dirasakan
diabetes beberapa hari terakhir ini. Pasien
mellitus) mengaku mengalami penurunan badan
yang signifikan dalam beberapa bulan
terakhir, sekitar 10 kg. Buang air besar
biasa
Buang air kecil : sering, kuning.
Riwayat ayah menderita diabetes
mellitus.
Riwayat pengobatan tidak ada,
Riwayat hipertensi dan
hiperkolesterolemia disangkal
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 40 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Rh -/-, Wh -/-
Laboratorium: GDP 213 mg/dl
A :Diabetes Mellitus tipe 2

29 22/2/2019 Nama : Neurodermat - - Klorfeniramin S:
NY.H itis maleat (CTM) 3 x Pasien datang dengan keluhan gatal
Umur : sirkumkripta 4 mg hebat pada kulit, tidak terus
67 tahun (lichen - Metilprednisolon menerus,namun dirasakan terutama
(1952) simplex 3 x 4 mg waktu istirahat, bila gatal, sulit ditahan
chronicus - Betametason bahkan hingga harus di garuk sampai
and purigo 0,1% cream 2 x 1 luka baru gatal hilang untuk sementara.
ICD 10 : oles secukupnya Tidak ada mual muntah, Demam tidak
L28 ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
sesak tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat pengobatan tidak ada, Riwayat
alergi tidak ada.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 53 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis:
Terdapat lesi eritema,meninggi dan
bagian tengah menebal berbentuk tidak
beraturan di daerah tungkai bawah,
pergelangan kaki, tengkuk.
A :Neurodermatitis sirkumkripta
30 22/2/2019 Nama : Otitis - - Amoxicilin 3 x S:
NY.SW eksterna 500 mg Pasien datang dengan keluhan rasa sakit
Umur : (ICD 10 : - Ibu profen 3 x pada telinga kanan terutama saat daun
47 tahun H60 400 mg telinga disentuh, rasa penuh pada
(1972) Diseases of - Bacitrasin salep 3 telinga kadang terdengar suara
the ear and x 1 oles mendengung, telinga terasa basah. tidak
mastoid secukupnya ada mual muntah, Demam ada,kejang
process) tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada.Buang air besar biasa
Riwayat pasien sering membersihkan
telinga dengan cotton bud setelah
selesai berenang.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 49 kg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan Fisik :
Nyeri tekan tragus dan nyeri saat daun
telinga disentu dan ada furunkel pada
liang telinga luar.
Tes garpu tala normal
A Otitis Ekterna sirkumskripta

31 25/2/2019 Nama : Lipoma - Eksisi - Amoxicilin 3 x S:
NY.Hk (benign lipoma 500 mg Pasien datang dengan keluhan benjolan
Umur : lipomatous - Asam mefenamat daerah punggung kanan tidak disertai
33 tahun neoplasma 3 x 500 mg nyeri dan tidak ada radang dialami sejak
(1986) ICD 10 D17) 1 tahun yang lalu. tidak ada mual
muntah, Demam tidak ada,kejang tidak
ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 60 kg
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis:
Terdapat benjolan berdiameter 2 cm,
tepi rata, permukaaan tidak berbenjol-
benjol, tidak terfiksir, warna sama
dengan kulit sekitarnya, tidak ada tanda
radang, nyeri tekan tidak ada.
A : Lipoma
32 23/2/2019 Nama : GERD - - Omeprazol 2x 20 S:
Ny. M ( Gastroesop mg Pasien datang dengan keluhan rasa
Umur : hageal - Domperidon 3x terbakar di bagian dada sehingga timbul
61 tahun refluks 10 mg rasa asam di mulut, terutama setelah
(1958) disease makan. Ada mual dan muntah. Demam
without tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
esophagitis ada.Buang air besar biasa
ICD 10 Buang air kecil : lancar, kuning.
K21.9) Riwayat konsumsi makanan yang pedis
dan kecut.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 55 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
A :Gastroesophageal refluks disease

33 25/2/2019 Nama : Hemoroid - Rujuk ke poli S:
TN.AA internal bedah Pasien datang dengan keluhan Buang
Umur : grade 3 (ICD - Edukasi untuk Air besar disertai darah yang berwarna
76 tahun 10. K64.2 sering konsumsi merah segar, tidak bercampur dengan
(1943) third degree makanan berserat feses, ada massa yang keluar dari anus
hemorrhoids - Banyak minum ketika mengedan saat BAB, massa
) air putih dapat masuk kembali dengan dorongan
- Mengubah tangan pasien, tidak ada mual muntah,
kebiasaan buang Demam tidak ada. Batuk tidak ada,
air besar , jika ada sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar,
rasa mau buang kuning.
air besar jagan Riwayat jarang makan buah, sayur dan
ditahan. makanan berserat
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 51 kg
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis +/+, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Ada massa keluar dari anus yang bagian
luarnya ditutupi kulit dan bagian
dalamnya oleh mukosa yang berwarna
agak merah.
A :Hemoroid internal grade 3

34 23/2/2019 Nama : Vulnus - Bersihkan - Na.diclofenat 2x1 S:
Ny.BW excoriasi luka - Cefadroxil 2x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri
Umur : regio manus - Stabilisasi - Vit c pada tungkai bawah sebelah kanan
50 tahun +susp. dengan setelah terjatuh dari sepeda motor -/+ 1
(1969) Fraktur tibia bidai jam yang lalu.tungkai bawah sulit
fibula dextra - Rujuk digerakkan dan pasien tidak bisa
( pasien berjalan serta terdapat
menolak deformitas.panjang antara tungkai kiri
di rujuk) dan kanan berbeda. Terdapat luka lecet
di kedua tangannya.
tidak ada mual muntah, Demam tidak
ada,kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
sesak tidak ada. Buang air kecil : lancar,
kuning.
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ GiziCukup/Compos
Mentis
BB: 60 kg
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Tungkai bawah sulit di gerakkan dan
nyeri, teraba deformitas tulang
ditungkai kanan jika di bandingkan
dengan tungkai sebelah kiri yang sehat,
A :Vulnus excoriasi regio manus +susp.

Fraktur tibia fibula dextra
35 27/2/2019 Nama : Open fractur - Stabilisasi S:
TN.MD right tibia - Pasang Airway, Pasien datang diantar oleh keluarga
Umur : grade II + infus Breathing, setalah kecelakaan lalu lintas 30 menit
74 tahun - Pasang yang lalu, pasien mengendarai motor
Vulnus Circulation
(31-12- bidai IVFD RL 28 tpm untuk berangkat ke mesjid dan mobil
excoriasi -
- Rujuk ke
1943) (ICD 10 - Debridement dari arah belakang menyambar pasien.
UGD Jahit situasi
T.14) - Pasien mengeluh nyeri pada tungkai
RSUD Pasang bidai
- kanan dan sulit di gerakkan,terdapat
- Natrium luka robek dengan ukuran panjang 7 cm
diclofenac 2 x 50 dengan perdarahan aktif,luka lecet geser
mg pada betis,tungkai kiri lebih panjang
dari tungkai kanan pasien.ada luka lecet
pada siku,pipi dan tangan. tidak ada
mual muntah, Demam tidak ada,kejang
ada. Buang air kecil : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 55 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Terdapat luka robek pada betis dengan
ukuran 7 cm , luka lecet pada siku pipi
dan tangan. Teraba jaringan lunak yang
menonjol keluar.
Tungkai bawah sulit di gerakkan dan
nyeri, teraba deformitas tulang
ditungkai kanan jika di bandingkan
dengan tungkai sebelah kiri yang sehat
A :Open fractur right tibia grade II +
vulnus excoriasi
36 23/2/2019 Nama : Benda asing - Edukasi orang tua S :
An. A di hidung - Ekstraksi agar tidak Pasien datang diantar oleh orang tuanya
Umur : 6 ( ICD-10 : benda meletakkan dengan keluhan hidung tersumbat
tahun foreign body asing benda-benda yang sebelah kiri dan agak nyeri tiba-
(27-2- in nostril) dengan mudah atau tibasetelah bermain bersama kakak
2015) mengguna sering pasien, menurut kakaknya pasien
kan pinset dimasukkan memasukkan penghapus pensil dilubang
kerongga hidung. hidung sebelah kiri -/+ 1 jam yang lalu.
Sekret berbau tidak ada, mual muntah
tidak ada, Demam tidak ada,kejang
ada. Buang air kecil : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 20 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 95x/menit
P: 22 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksaan fisis :
Tampak benda asing berwarna putih
pada lubang hidung sebelah kiri.
A : Corpus Alienum nasal

37 24/2/2019 Nama : Vulnus - Jahit Luka - Debridement S :Pasien datang diantar oleh orang
. An. M Laceratum (Jahit - Jahit luka tuanya dengan keluhan lukapada jempol
Umur : 1 digiti 1 interruptus - Amoxicilin syrup tangan kanan akibat tejepit sepedasejak
tahun 7 manus ) 3x1/2 cth 15menit yang lalusebelummasuk UGD
bulan dextra (Open - Paracetamol Puskesmas.
(01-08- wound of syrup 3x1 cth
2017) wrist and O:
hand) Status Generalis :
Mentis
BB: 9,5 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 96x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regiomanus digiti 1Dextra
:lukarobekukuran2,3 cm x 1,4
cm.Perdarahantidakaktif.
A :Vulnus Laceratum digiti 1 manus

dextra
38 24/2/2019 Nama : Susp. Infeksi - Ciprofloxacin 2x S:
. Ny. I saluran 500 mg ( 7 hari) Pasien datang dengan keluhan demam
Umur : kemih + - Paracetamol 3x disertai menggigil sejak 1 hari yang
47 tahun BSK 500 mg lalu. Keluhan lain susah buang air kecil
( vesikolitias dialami sejak 3 hari yang lalu, nyeri saat
is) ( ICD. 10 buang air kecil,BAK berpasir (-) Bak
N39.0 lancar dengan perubahan posisi. Tidak
urinary tract ada mual dan muntah. Batuk tidak ada,
infection, sesak tidak ada.Buang air besar biasa
site not Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun
specified) yang lalu.
Riwayat pengobatan tidak ada
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ GiziCukup/Compos
Mentis
BB: 57 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Status lokalis :
Nyeri tekan pada suprapubik
Flank pain
A :Susp. Infeksi saluran kemih + BSK (

vesikolitiasis)
39 25/2/2019 Nama : Katarak - Rujuk ke poli S:
Ny. IA (Unspecified mata Pasien datang dengan keluhan
Umur : cataract ) penglihatan menurun secara perlahan
54 tahun lahan seperti tertutup asap,keluhan
disertai ukuran kacamata semakin
bertambah dan sulit membaca, Tidak
ada mual dan muntah, demam tidak ada
kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat operasi vesikolitiasis 4 tahun
yang lalu.
Riwayat pengobatan Diabetes militus
tipe II tidak teratur
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 50 kg
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Shadow test positif
A :Katarak
40 26/2/2019 Nama : Urtikaria - Edukasi - Lortadin 1 x 10 S:
Nn. R (Urticaria) untuk mg Pasien datang dengan keluhan gatal di
Umur : menghinda - Methyprednison kulit di sertai bentol-bentol di daerah
20 tahun ri 2x 4 mg tangan, punggung dan abdomen.
penyebab Sebelum muncul gatal-gatal pasien
alreginya mengkonsumsi udang dan kepiting.
Tidak ada mual dan muntah, demam
tidak ada kejang tidak ada. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada.Buang air besar
biasa
Riwayat alergi kepiting .
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 52 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Ruam berbatas tegas bagian tengah
tampak pucat. Bentuk papul berukurang
kecil sampai besar.
A :Urtikaria
41 26/2/2019 Nama : Diaper rash - Edukasi - Hidrokortison 1 S:

by.N (Diaper untuk % salep kulit 2 x1 Pasien datang diantar oleh orang tuanya
Umur : 6 dermatitis ) sering sehari selama 3- 7 dengan keluhan gatal dan bercak merah
bulan ganti hari berbatas tegas mengikuti bentuk popok
popok dan - Miconazole kadang- kadang basah dan membentuk
pakai cream 2 % 2x1 luka Tidak ada mual dan muntah,
pelembab oles secukupnya demam tidak ada kejang tidak ada.
sebelum Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang
pakai air besar biasa
popok Riwayat popok lambat di ganti jika
sudah basah .
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 5 kg
Status Vitalis :
N : 105x/menit
P: 24 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Makula eritematosa batas agak tegas
mengikuti bentuk popok. Papul dan
vesikel
A :Diaper rash
42 26/2/2019 Nama : Mumps - Edukasi - Paracetamol 3 x 1 S:
An. Q (Mumps ) untuk 1/2 cth(sediaan Pasien datang dengan keluhan
Umur : 7 makan,ma 120 mg/5 ml) pembengkak pada area didepan telinga
tahun kanan - Amoxicilin 3x1 kiri bengkak berlangsung tiba-tiba,
bergizi. cth(sediaan 125 nyeri dan sudah berlangsung 3 hari.
mg/5 ml) Demam (+) sebelum muncul bengkak,
anak malas makan. Tidak ada mual dan
muntah, kejang tidak ada. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada.Buang air besar
biasa
Riwayat imunisasi MMR tidak pernah
Riwayat pengobatan tidak.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 19 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Regio preaurikula dextra dan sinistra:
Nyeri tekan, edema
A :Parotitis
43 27/2/2019 Nama : Scabies - Chlopheniramine S :
. An. N (Scabies ) Maleat 3 x 4 mg Pasien datang dengan keluhan gatal
Umur : 8 - Krim permetrin yang hebat terutama pada malam hari
tahun 5% diseluruh di sela jari-jari dan pada badan. Tidak
tubuh di oles pada ada mual dan muntah. Demam tidak
malam hari dan ada kejang tidak ada. Batuk tidak ada,
pada pagi hari sesak tidak ada.Buang air besar biasa
dibersihkan Riwayat teman sekolah ada yang
dengan menderita hal yang sama.
menggunakan Riwayat pengobatan dengan
sabun. menggunakan bedak salicyl.
- Edukasi untuk
tidak O:
menggunakan alat Status Generalis :
mandi bersama- SakitSedang/ GiziCukup/Compos
sama. Menjemur Mentis
kasur dan BB: 19 kg
mengganti sperai Status Vitalis :
secara rutin TD : 90/60 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Effloresensi : papul eritem, makula
hiperpigmentasi, erosi, pustul. Terdapat
lesi kulit yang berpasangan
A :Scabies
44 24/02/19 Nama : Vulnus - Bedah - Cross insisi S:
Tn.G punctum minor - Hecting luka Pasien datang dengan keluhan luka pada
Umur : regio pedis - Jahit luka - Amoxicilin 3x kaki kanan akibat tertusuk bambu,
71 tahun Dextra 500 mg ukuran luka 2 cm x 5 cm nyeri pada
(ICD 10 - Asam mefenamat kaki kanan, Tidak ada mual dan
T14.1 open 3x 500 mg muntah, demam tidak ada kejang tidak
wound of - Vit 2x1 ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
unspecified - Antasida tab 3x1 ada.Buang air besar biasa
body regio ) ac Riwayat nyeri ulu hati (+)
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 68 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Tampak luka dengan ukuran 2 cm x 5
cm
A :Vulnus punctum regio pedis Dextra

45 28/2/2019 Nama : Typhoid - Tes widal - Ciprofloxacin 2x S:
Ny. R fever titer O 500 mg Pasien datang dengan keluhan demam
Umur : ( A01.0 ) 1/320 - Paracetamol 2x naik turun, sejak 6 hari yang lalu,
19 tahun 500 mg demam terutama pada sore dan malam
- Vit b compleks hari, sakit kepala, mual (+) dan muntah
1x1 tidak, pasien sulit BAB sejak 3 hari
yang lalu. tidak ada kejang tidak ada.
Batuk (+) ada, sesak tidak ada, pasien
merasa pegal-pegal pada badannya.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 42 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Nyeri regio epigastrik.
A :Typhoid fever
46 28/2/2019 Nama : Vulnus Jahit luka - Bersihkan luka S:
Tn.K laceratum - Hecting luka Pasien datang dengan keluhan luka pada
Umur : regio - Amoxicilin 3x kepala sebelah kiri akibat terbenturdi
48 tahun parietal 500 mg tembok depan rumah ukuran luka 2 cm
sinistra - Ibu profen 3x 400 x 1 cm nyeri pada kepala, Tidak ada
(ICD 10 mg mual dan muntah, Demam tidak .Batuk
T14.1 open - Vit 2x1 tidak ada, sesak tidak ada.Buang air
wound of besar biasa
unspecified Riwayat pengobatan tidak ada.
body regio ) O:
Status Generalis :
Gcs 15
Mentis
BB: 57 kg
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Tampak luka robek dengan ukuran 2 cm
x 1 cm. Perdarahan tidak aktif.
A :Vulnus laceratum regio parietal

sinistra
47 1/3/2019 Nama : Traumatic Pemasangan Infus - Rujuk ke RS S:
An.s brain injury Umum Pasien datang diantar oleh keluarga
Umur : Susp. - IVFD RL 20 tpm dengan keluhan penurun kesadaran
12 tahun Epidural - O2 3 lpm akibat kecelakanan lalu lintas,nyeri
hematom hebat pada kepala, mual muntah ada,
pasien sempat pingsan dan kembali
sadar. Demam tidak ada kejang tidak
ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada.Buang air besar biasa. Buang air
kecil normal.
O:
Status Generalis :
GCS E1V1M2 saat tiba di UGD, setelah
10 menit pasien sadar. Dan kembali ke
GCS E4V5M6.
Sakitberat/ GiziCukup/Compos Mentis
BB: 25 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 26 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
Pemeriksan fisik :
Status neurologis :
Pupil : anisokor
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik :
5/5
5/5 NN
Tonus : N N

Patella (+/ + )
A:Traumatic brain injury Susp.

Epidural hematom
48 1/3/2019 Nama : Vomiting - Ranitidine 2x150 S:
Nn. S (vomit mg Pasien datang dengan keluhan mual
Umur : unspecified) - Metoklopramid muntah sejak 3 jam yang lalu. Nyeri di
14 tahun 3x10 mg ulu hati ada. Demam tidak ada,kejang
- Vit B6 1x1 tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
Riwayat konsumsi makanan yang pedes
dan kecut.
O:
Status Generalis :
Mentis
BB: 38 kg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
A :Vomiting
K’ Ani
49 01/03/19 Nn. T Vulnus - Bersihkan luka S:
umur: 21 laceratum - Asam Mefenamat Pasien datang dengan keluhan luka lecet
tahun regio facialis 3x500 mg di wajah akibat kecelakaan lalu lintas
(1998) (ICD-10 : - Amoxicilin 3x500 mg sejak 15 menit yang lalu. Riwayat
S01.80XA kesadaran menurun tidak ada, riwayat
Open mual muntah tidak ada.
Wound of
head) O:
Status vitalis :
Sakit sedang/gizi cukup/ composmentis
TD : 110/70mmHg
N: 90x/m
P: 20x/m
S: 36oC
Status lokalis :
Luka lecet geser (excoriasi) dan laserasi
regio zygomaticum
Status Generalisata:
Kepala: normochepali
Mata; An -/- ik -/-
Thoraks: Wh -/- rh -/-
Bunyi jantung S1/S2 murni reguler,
murmur negatif
Abdomen : persitaltik, kesan normal
Extremitas tidak ada kelainan
A: Vulnus laceratum regio facialis

50 29/02/19 An. N - - Amoxcixilin 3x1/2 cth S:
Umur: 12 Subconjuncti (sediaan 125 mg/5 ml) Pasien datang ke IGD Puskesmas
tahun va - Ibuprofen 3x 1/2 dengan keluhan nyeri pada wajah akibat
(2007) hemorrhagic - Metilprednisolon 2x1 kecelakaan lalu lintas, pasien terbentur
sinistra di pelipis dan mata bengkak. Pasien
(ICD-10 : mengeluhkan nyeri pada mata dan
H57.8 Other pandangan kabur disangkal.
Spesified 3Riwayat nyeri kepala tidak ada,
disorder of riwayat pingsan tidak ada, muntah
eye and tidak ada, riwayat mimisan setelah
adnexa) kecelakaan tidak ada.
- Hematom
regio facialis O:
( ICD-10 : Status Vitalis:
T.20 Sakit sedang/ gizi cukup/ compos
combutio mentis
face) TD: 100/70mmHg
N: 92x/m
P:20x/m
S: 36
BB: 30kg
Status Generalis :
Thoraks: Rh -/- wh -/-
murmur negatif
Peristaltik kesan normal
Extremitas tidak ada kelainan.
Status Opthalmologi
1. Oculi Dextra : dalam batas
normal.
2. Oculi Sinistra :
Visus : 6/6
Gerakan bola mata : baik ke
segala arah
Palpebra Superior : dbn
Palpebra inferior : Edema (+),
hiperemis (+)
Conjungtiva Bulbi : injeksi
conjunctiva (-), injeksi siliar (-),
perdarahan subconjunctiva (+),
kornea, COA, Iris, Pupil, Lensa
dalam batas normal.
A: - Subconjungtiva Hemoragic oculi

sinistra
- Hematom regio palpebra inferior
sinistra
51 29/02/19 Tn. M Post Cuci (Rawat) luka - Cuci (Rawat) S:
Umur: 71 operation Ganti verban luka Pasien datang ke Pkm dengan keluhan
thn day ec Open - Ganti verban nyeri pada luka pasca kecelakaan lalu
fracture - Amoxicilin 3x500 lintas pada tungkai bawah kanan.
1/3medial os mg
tibial fibula - Natrium O:
dextra diclofenac 3x50 Status Vitalis :
(ICD-10 : mg Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
Z47.8 - Vitamin C 1x1 TD : 130/80mmHg
93.57) N: 92x/m
P: 20x/m
S: 36 C
Status Generalis:
Kepala : an -/- ik -/-
Thorax: wh-/- rh -/-
Abdomen: peristaltik, kesan normal
Regio Extremitas:
Luka pada tibial sinitra post hecting,
darah (-), pus (-).
A: Post Hecting Hari 4 ec open fracture
1/3 medial os tibial fibula dextra
52 2/03/19 An. S Vulnus Jahit Luka - Debridement S:
Umur: 9 laceratum - Jahit Luka (jahit Pasien datang ke IGD Puskesmas
thn regio interruptus) dengan keluhan nyeri dan luka robek
parietal - Asam Mefenamat pada kepala sebelah kanan akibat
dextra 3x250 mg terjatuh dan terbentur tanah. Riwayat
(ICD-10 : - Dexamethason 3x 0,5 mual tidak ada, riwayat muntah tidak
S01.80XA mg ada, riwayat pingsan tidak ada.
Open - Amoxicilin syr 3x2 cth
Wound of (sediaan 125 mg/5ml) O:
head) Status vitalis :
Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
TD: 90/60 mmHg
N: 86x/m
P: 20x/m
S: 36
BB: 27 kg
Status lokalis:
Regio facialis :
Luka robek pada regio parietal dextra
Kepala : An-/- ik-/-
Thorax: Wh -/- rh-/-
Bising S1/S2: murni reguler, murmur
negatif
Abdomen: Peristaltik kesan normal
Extremitas: tidak ada kelainan
A: Vulnus Laceratum regio parietal

dextra
53 02/03/19 An. MR Vulnus Pasang infus - IVFD Ringer Laktat S:
Umur: exoriatum 62tpm (mikrodrip) Pasien datang dengan keluhan nyeri
10thn regio - Metoclopramid 3x1 kepala sehak 2 hari yang lalu, Setelah
temporal - ibuprofrn 3x1 terjatuh dari ketinggian 1meter, Posisi
(ICD-10 : - Metilprednisolon 3x1 terjatuh kepala sebleah kanan terbentur.
S01.00XA Riwayat pingsan setelah terjatuh kurang
unspesific lebih 10menit, mutah tidak ada,
Open wound sekarang pasien merasa mual, malas
of scalp, makan dan minum.
intial
encounter) O:
post trauma Status vitalis :
Sakit sedang/gizicukup/composmentis
capitis N: 92x/m
ringan P: 20x/m
S: 36
BB: 20kg
Status lokalis:
Regio temporal dextra:
Edem ada, nyeri tekan ada,
Luka excoriasi uk. 0,5cmx0,5cm
Sensorik : dalam batas normal

Motorik : dalam batas normal
Kepala : Normochepali
Mata: an -/- ik -/-
Thorax : wh -/- rh -/-
Abdomen : Perstaltik, kesan normal
Extremitas : tidak tampak kelainan
A: Vulnus Exoriatum regio temporal

post trauma capitis ringan
54 02/03/201 An. S Dyspepsia Ranitidin 2x150 mg S : Pasien datang ke IGD Puskesmas

9 Umur 13 ( ICD-10 Antasida 3x1 dengan keluhan nyeri ulu hari sejak 2
tahun K30 Metoclopramid 3x10 mg jam yang lalu, mual ada, muntah ada
No RM: fuctional (bila perlu) sebanyak 2 kali berisi makanan dan air.
003299 dyspepsia) Vit. bcomp 1x1 Riyawat pengobatan sebelumanya tidak
ada.
BAB biasa, BAK lancar kuning
O:
Status vitali:
Sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis
TD: 110/80 mmHg

N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36,3 C
Kepala : normochepali
Mata : An -/- , ik -/-
Thorax: Rh -/- wh -/-
murmur negatif
Abdomen : peristaltik kesan normal

Extremitas : tidak ada kelainan
A: Dyspepsia
55 03/03/201 Tn B Vulnus Jahit Luka - Debridement S: Pasien datang ke IGD Puskesmas
9 Umur: 30 laceratum - Jahit luka (Jahit dengan keluhan perdarahan dagu setelah
tahun regio interruptus) terjatuh dari kendaraan motor sejak 15
mandibula - Asam mefenamat menit yang lalu, mual muntah tidak ada,
(ICD-10 : 3x 500 mg riwayat pingsan tidak ada.
S01.80XA - Amoxcilin 3x500
Open mg O:
Wound of - Vit. C 1x1 Keadaan umum:
head) Sakit sedang/gizi cukup/Compos mentis
Status vitalis :
TD: 110/80 mmHg
N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36,3 C
Status Generalis :
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
Status lokalis:
Regio mandibula :
Luka robek di dagu sisi kanan ukuran
3,8 cm x 2,7 cm.
A: Vulnus laceratum regio mandibula

56 04/03/201 Tn. AR Diare Akut - Attaplugit 500mg S: Pasien datang ke puskesmas dengan
9 Umur 69 (Diarrhea, 2-1-1 keluhan BAB encer sejak 5 jam yang
tahun unspecified) - Vit. B comp 1x1 lalu dengan frekuensi >3 kali, ampas
tidak ada, darah tidak ada, lendir tiak
ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada.
Keadaan Umum :
Status Vitalis :
TD: 110/80 mmHg
N: 84x/i
P: 20 x/i
S: 36 C
Status Generalis :
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
A: Diare Akut
57 04/03/201 Tn. R Dysentri Pemasangan infus IVFD Ringer Laktat 30 S: Pasien datang ke IGD Puskesmas
9 Umur: 40 (ICD-10 tpm dengan keluhan BAB encer sejak 4 jam
tahun Diarrhoea Cotrimoxazol 480 mg yang lalu dengan frekuensi lebih dari 10
and 2x2 tab kali, darah ada, lendir ada, mual ada,
gastroentritis Zink 20 mg 1x1 muntah ada lebih dari 3 kali. Demam
of presumed ada. Riwayat pengobatan sebelumnya
infection tidak ada
origin )
O:
Keadaan Umum:
Status Vitalis :
TD: 100/60 mmHg
N: 122 x/i
P: 22 x/i
S: 38 C
BB : 50 kg
Status Generalis :
Mata : An -/- , ik -/-
Thorax: vesikuler, Rh -/- wh -/-
murmur negatif
Abdomen : peristaltik kesan meningkat,
turgor agak berkurang
Extremitas : edema tiak ada, turgor agak
berkurang
Skor Dehidrasi : 8 (Dehidrasi Ringan-
Sedang)
A: Dysentri
58 03/03/201 Tn .I Abses regio Bedah Minor Cross insisi S: Pasien datang ke Puskesmas dengan
9 Umur : pedis sinistra Amoxicilin 3x500 mg keluhan bengkak dan nyeri pada kaki
32tahun ( ICD-10 : Asam Mefenamat 3x500 kiri, sejak seminggu yang lalu, awalnya
L02.419 mg kemerahan lama kelamaan membesar,
Coutaneus nanah ada, riwayat pengobatan belum
absces of ada, BAB biasa, BAK lancar kuning
limb,
unspecified) O:
Keadaan Umum:
Status Vitalis :
TD: 110/60 mmHg
N: 88x/i
P: 20x/i
S: 37,2 C
Status lokalis:
Extremitas:
Regio pedis:
Sinistra: edema (+) hiperemis (+), pus
(+)
Dextra: edema (-), hiperemis (-), pus (-)
Mata : An -/- , ik -/-
S1/S2 murni reguler, murmur negatif
Generalisata : tidak ada kelainan
A: Abses regio pedis sinistra
59 04/03/201 Ny. BM Stroke non Pemasangan infus - Amlodipin 10 mg S: Pasien datang ke Puskesmas dengan
9 Umur: 70 hemoragic 0-0-1 keluhan lemah separuh badan sisi kanan
tahun ( ICD-10 - Rujuk ke RS sejak 5 hari yang lalu.Awalnya secara
I63.9 Umum Daerah tiba tiba saat pasien bangun tidur,
Cerebral pasien merasakan lemah separuh badan
infarction,un tersebut. Riwayat nyeri kepala sebelum
specified) saat awal serangan tersebut ada. Mual
dan muntah saat serangan atau setelah
serangan di sangkal. Riwayat demam
disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi
ada namun berobat tidak teratur.
Riwayat DM disangkal. Riwayat nyeri
dada dan berdebar-debar disangkal.
Riwayat trauma kepala dan tebentur
disangkal.
BAK dan BAB normal.
O:
Keadaan Umum:
Sakit sedang/gizi cukup/Compos Mentis
(E4M6V5)
Tanda Vital :
TD: 170/80 mmHg
N: 94x/i
P: 20x/i
S: 36,3 C
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
Pemeriksaan Neurologis:
Motorik wajah: Nervus 7 : Mengangkat

alis dan menutup mata dalam batas
normal, saat menyeringai didapatkan
sulcus nasolibialis kanan dangkal
Kaku kuduk (-) dan Laseque (-)
Kekuatan Motorik :
4/5
4/5
Tonus : Tonus meningkat pada
extremitas sisi kanan, sisi kiri alam
batas normal
Patella ( + /+ )
Score Hasanuddin : 8
A:
Diagnosis klinis : Hemiparese dextra ec
Suspect Stroke Non Hemorragic
60 06/03/201 Tn. S Konjungtivit - Chorampenichol S: Pasien datang ke PKM dengan
9 Umur: 79 is bakterial 1% eye drops 4x1 keluhan mata kiri dan kanan terasa ada
tahun akut tetes yang mengganjal satu hari yang lalu,
No. RM: (ICD-10 : - Edukasi disertai ada sekret (belekan) yang
003351 H10.89 other mengenai banyak terutama pagi hari sehingga
Conjungtivit higienitas pada agak susah membuka mata, tidak di
is) mata sertai rasa perih gatal, pasien tidak ada
kontak dengan orang sakit mata. Belum
pernah diobati.
O:
Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi
cukup/compos mentis
Status vitalis :
TD: 120/80mmHg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 37.2 C
Status lokalis:
Mata : OD/OS: visus 6/6
Konjungtiva bulbi tampak hiperemis
(Injeksi konjungtiva (+)), edema pada
kelopak mata baguan atas, kornea dalam
batas normal, lensa dalam batas normal,
Tekanam intraokuler dalam batas
normal, disertai ada sekret
mukoputulen.
A: Konjungtivitis Bakterial akut
61 06/03/201 Tn. MY Soft tissue Rujuk ke RSUD S: Pasien datang ke Puskesmas dengan
9 Umur:51 tumor left keluhan benjolan pada jari tengah
tahun middle tangan kiri sejak dua tahun yang lalu,
No.RM: finger yang awalnya berukuran sebesar biji
003123 (ICD- 10 : kacang hijau yang lama kelamaan
D21 other membesar. Benjolan tidak terasa nyeri.
benign Demam tidak ada.Riwayat trauma tidak
neoplasma ada. Riwayat pengobatan sebelumnya
of tidak ada.
connective
and other O:
soft tissue) Keadaan Umum:
Sakit sedang/Gizi cukup/composmentis
Status vitalis
TD : 120/70mmHg
N:94 x/i
P: 20x/i
S: 37,5 c
Status lokalis :
Digiti Manus III sinistra : benjolan
berukuran diameter 3 cm, tepi rata,
permukaaan tidak berbenjol-benjol,
tidak terfiksir, warna sama dengan kulit
sekitarnya, tidak ada tanda radang, nyeri
tekan tidak ada.
A: Soft tissue tumor left middle finger

62 06/03/201 Tn. M Otitis - Amoxicilin 3x500 S: Pasien datang ke Puskesmas dengan
9 Umur: 32 Externa mg keluhan perasaan nyeri pada telinga kiri,
tahun Difusa - Methyl Prednison pasien juga mengeluhkan pendengaran
No. RM: (ICD-10 : 3x4 mg pada telinga kiri sedikit berkurang,
003359 H60.312 - Paracetamol telinga berdengung tidak ada, cairan
Otitis 3x500 mg keluar dari telinga tidak ada. Demam
Externa, - Rencana toilet ada. Riwayat batuk pilek dan nyeri
diffuse) telinga dan oles tenggorokan tidak ada. Riwayat
antibiotik 3 hari pengobatan atas keluhan tidak ada.
berikutnya Riwayat pasien kerap menggunakan
cottonbud untuk membersihkan telinga
kiri ada.
O:
Keadaan Umum : Sakit sedang/Gizi
cukup/Compos Mentis
Status vitalis :
TD: 110/80 mmHg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 37,8 C
Status Lokalis:
- Auricula Dextra :
positif.
Meatus Acousticus Externus
menyempit, hiperemis (+), sekret tidak
ada, membran timpani sulit dievaluasi.
Palpasi : Nyeri tarik auricula (+), nyeri
tekan tragus (+)
A: Otitis externa diffusa

63 05/03/201 Ny. J Diabetic - Debridement S: Pasien datang ke Puskesmas dengan
9 Umur: 64 Mellitus tipe - Diet DM 1700 keluhan luka pada kaki (ibu jari) sejak
tahun 2 kkal/hari 10 hari yang lalu, awalnya di kompres
No.RM : + - Novorapid 8-8-8 lama kelamaan meluas ke dorsum pedis,
003362 Ulkus - Lantus 0-0-12 menjadi merah dan nyeri. Merah (+),
diabetik - Amoxicilin 3x500 pus (+), sedikit nyeri pada luka (+)
( ICD-10 : mg bengkak (+) bau (+) demam (+)
E11.621 - Metronidazole BAB lancar,biasa, BAK kesan lancar
type 2 500 mg 3x1 sering bangun malam hari.
diabetes - Asam mefenamat Riwayat penyakit sebelumnya:
mellitus with 3x500 mg didiagnosa DM sejak 2 tahun yang lalu,
foot ulcer) dan berobat tidak teratur.
O:
Status Vitalis :
Sakit sedang/ Gizi cukup/ Compos
mentis
TD: 120/80mmHg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,4 C
BB:59kg
TB: 167cm
IMT: 21.2kg/m (normal)
Status Generalisata :
Kepala: normochepali
Mata : An -/- , ik -/-
murmur negatif
Status Lokalis;
Extremitas ; tampak ulkus pada ibu jari
kaki kiri, yang meluas ke dorsum pedis,
pus (+), dolor (+),edema (+) hiperemis
(+) gangrane (-), pulsasi a. Dorsalis
pedis (+)
A: diabetes millitus tipe 2 + ulcus

diabetik
64 05/03/201 Ny. Us Corpus - Meneteskan larutan S: Pasien datang ke Puskesmas dengan

9 Umur: Alienum lidokain 10% kedalam keluhan seperti ada sesuatu yang
37tahun Serangga telinga kanan bergerak-gerak, dalam telinga
No. RM: Auricula dipertahankan beberapa kanannya, sejak satu jam yang lalu
2859 Dextra menit hingga serangga ketika terbangun dari tidur. Pasien tidak
( ICD-10: mati merasa ada gangguan pendengaran.
Foregin - Ekstraksi corpal
body in right serangga dengan O:
ear) menggunakan forceps Keadaan Umum : Sakit sedang/ Gizi
aligator cukup/ Compos mentis
Status vitalis:
TD: 120/70 mmHg
N: 82x/i
P: 20x/i
S: 36,7 C
Status lokalis:
- Auricula dextra : nyeri tarik
auricula (-), tragus pain (-), CAE
; hiperemi (-), furunkel (-),
sekret (-), serumen (+), edema
(-), corpus alienum (+) berupa
serangga yang masih bergerak,
membran timpani intak
- Auricula sinistra : CAE dan
membran timpani dalam batas
normal
A: Corpus Alienum Serangga Auricula

Dextra
65 07/03/201 Ny. M Hypertensi - Nifedipin 10 mg S: Pasien datang dengan keluhan, sakit
9 Umur: Heart 3x1 kepala Sejak 7 bulan yang lalu, terus -
45tahun Disease - Rujuk ke RSUD menerus, di seluruh bagian kepala, yang
No. RM: (ICD-10 : semakin sering dalam 2 minggu ini
00411 I.11 disertai sakit dan kaku leher, bagian
Hypertensi belakang dan berdebar-debar. Pasien
Heart mengatakan lebih mudah lelah saat
disease) berjalan kaki, jarak dekat dan saat
beraktifitas sehari-hari. Nyeri dada (-),
sesak (-), batuk (-), demam (-), mual (-),
muntah (-). Riwayat tekanan darah
tinggi ada namun tidak berobat teratur.
Riwayat DM disangkal.
O:
Keadaan Umum : Sakit sedang/ gizi
cukup/Compos mentis
Status Vitalis:
TD: 220/110mmHg
N: 102x/i
P: 20x/i
S: 37,5 C
Status generalisata :
Mata : An -/- , ik -/-
Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
Thorax:
- Inspeksi: ictus cordis tampak
- Palpasi: ictus cordis kuat angkat
- Perkusi:
batas kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistra
Batas kanan atas: SIC II linea
parasternalis dextra
Batas kiri bawah: SIC V 1cm
medial linea medio clavicularis
sinistra
Batas kanan bawah : SIC V linea
parasternalis dextra
Pinggang jantung: SIC Linea
parasternalis sinistra (batas
jantung terkesan membesar)
- Auskultasi : Bunyi jantung
Gallop (+), reguler, bising (+)
Pulmo: pengembangan dada kanan dan
kiri sama, fremitus kiri dan kanan sama,
perkusi sonor, suara dasar vesikuler,
suara tambahan rh-/-, wh -/-
Extremitas : edema dan akral dingin tiak
ada
Pemerikasaan EKG :
Kesimpulan : Sinus Takikardi, LVH
A: Hypertention Heart Disease

Kumpulan Borang PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Borang PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

N Tanggal Identitas Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan Data Ringkasan Penyakit

A : Vulnus Laceratum Regio Parietal

A : Vomit pro evaluasi

A : Serumen Obturans auricula dextra

A : Diare Akut Dehirasi Ringan-Sedang

MTP-1 Pedis Dextra:

- Tenggorokan : faring hiperemis,

A : Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

A : Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis

Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),

A : Diagnosa Klinis : Paraparese

A : Kejang Demam Kompleks

A : Neglected Dislocation of left

A : Duchene Muscular Dystrophy

A : Abses Regio Manus Dextra

A : Otitis Externa diffusa auricula

A : Hordeolum Eksterna Palpebra

A : Supect DBD Grade I

A : P2A0 Akseptor KB injeksi 12

A : P3A0 Akseptor KB implant 3 tahun

A : G2P1A0 gravid 39 minggu 2 hari

A : G4P2A1 gravid 39 minggu 6 hari

A : Ruptur Perineum Grade II

A :Diabetes Mellitus tipe 2

A Otitis Ekterna sirkumskripta

A :Gastroesophageal refluks disease

A :Hemoroid internal grade 3

A :Vulnus excoriasi regio manus +susp.

A : Corpus Alienum nasal

A :Vulnus Laceratum digiti 1 manus

A :Susp. Infeksi saluran kemih + BSK (

41 26/2/2019 Nama : Diaper rash - Edukasi - Hidrokortison 1 S:

A :Vulnus punctum regio pedis Dextra

A :Vulnus laceratum regio parietal

Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),

A:Traumatic brain injury Susp.

Extremitas tidak ada kelainan

A: Vulnus laceratum regio facialis

A: - Subconjungtiva Hemoragic oculi

A: Vulnus Laceratum regio parietal

Sensorik : dalam batas normal

A: Vulnus Exoriatum regio temporal

54 02/03/201 An. S Dyspepsia Ranitidin 2x150 mg S : Pasien datang ke IGD Puskesmas

TD: 110/80 mmHg

Abdomen : peristaltik kesan normal

A: Vulnus laceratum regio mandibula

Motorik wajah: Nervus 7 : Mengangkat

A: Soft tissue tumor left middle finger

A: Otitis externa diffusa

A: diabetes millitus tipe 2 + ulcus

64 05/03/201 Ny. Us Corpus - Meneteskan larutan S: Pasien datang ke Puskesmas dengan

A: Corpus Alienum Serangga Auricula

A: Hypertention Heart Disease

Anda mungkin juga menyukai