Subjektif:

Sesak saat aktivitas dialami sejak kira-kira 4 bulan dan memberat seminggu terakhir. Pasien juga
mengeluh cepat lelah saat aktivitas. Sesak saat berbaring (-). Nyeri dada disangkal. Batuk berlendir (+)
warna putih. Mual (-). Muntah (-). Riwayat keluhan yang sama disangkal. Riwayat pengobatan (-).
Riwayat penyakit jantung disangkal, Hipertensi (+) tidak berobat teratur, DM disangkal.

Objektif:
TD: 168/118 mmHg
N: 88x/i
P: 24x/i
S: 36.7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh +/+ di basal, WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

ECG: Sinus rhytm 75x/i. CRBB. OMI inferior

Radiologi: CXR: Cardiomegaly + dilatatio aorta
Lab: WBC 7800; HB 13,8,; plt 177.000

Assessment:
CHF
HHD
Hipertensi Urgensi

R/
- O2 3 lpm via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 500cc/hari. Minum max 1000cc/hari
- Lansoprazole 40 mg/24 jam/iv
- Furosemide 1 amp/12 jam/iv
- Amlodipine 10 mg 0-0-1
- Candesartan 16 mg 1-0-0
- Thrombiaspilet 0-1-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
Subjektif:
Nyeri dada kiri dialami dalam sebulan terakhir, namun memberat 3 jam lalu. Nyeri dada terasa
tertindih, dirasakan tidak menjalar. Awalnya nyeri dada muncul saat beraktivitas dan membaik dengan
istirahat serta berlangsung kurang dari 15 menit, namun akhir-akhir ini nyeri dada berlangsung lebih
lama dari biasanya.Sesak disangkal. Batuk (-). Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Riwayat . Riwayat
pengobatan (-). Riwayat Hipertensi (-), DM (+) berobat teratur dengan Novorapid 10-10-10.

Objektif:
TD: 118/67 mmHg
N: 92x/i
P: 24x/i
S: 36.8*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/- , WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

ECG: Sinus rhytm 75x/i. RBBB

Radiologi: CXR: Cardiomegaly
Lab: WBC 5700; HB 14,3,; plt 237.000. GDS 192 mg/dL

Assessment:
Acute ischemic heart disease
DM tipe 2

R/
- O2 3 lpm via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9%: Futrolit = 1 : 1 20 tpm
- Lansoprazole 40 mg/24 jam/iv
_ Ondasentron 4 mg/8 jam/iv
- Mersibion/24 jam/iv
- Sanmol 1 gr/8 jam/drips
- Nitrokaf retard 1-0-1
- Clopidogrel 75 mg 0-1-0
- Thrombiaspilet 0-1-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Miozidin MR 1-0-1
- Novorapid 10-10-10
Subjektif:
Nyeri dada kiri dialami dalam 6 bulan terakhir, namun memberat 6 jam lalu. Nyeri dada terasa tertindih,
dirasakan tidak menjalar. Awalnya nyeri dada muncul saat beraktivitas dan membaik dengan istirahat
serta berlangsung kurang dari 15 menit, namun akhir-akhir ini nyeri dada berlangsung lebih lama dari
biasanya. Sesak disangkal. Batuk (-). Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+) terasa tembus ke belakang.
Riwayat pengobatan (-). Riwayat Hipertensi (-), DM (-), penyakit lambung (+) berobat dengan minum
promag.

Objektif:
TD: 160/90 mmHg
N: 92x/i
P: 24x/i
S: 36.8*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/- , WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

ECG: Sinus rhytm 66x/i. CRBBB

Echocradiography: Hipokinetik inferoseptal. EF 40%
Radiologi: CXR: Cardiomegaly
Lab: WBC 8700; HB 14,5,; plt 267.000. GDS 142 mg/dL

Assessment:
Unstable angina pectoris
Gastropati

R/
- O2 3 lpm via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Nitrogliserin 10-30 mcg/menit/SP
- Lansoprazole 40 mg/12 jam/iv
- Ondasentron 4 mg/8 jam/iv
- Noragest 1 amp/12 jam/iv
-Betaone 0-1-0
- Clopidogrel 75 mg 0-1-0
- Thrombiaspilet 0-1-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Opilax syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Sesak dialami sejak kira-kira 5 tahun dan memberat seminggu terakhir. Awalnya sesak muncul hanya
saat aktivitas dan membaik denagn istirahat namun akhir-akhir ini sesak semakin sering muncul dan
tidak membaik saat istirahat. Pasien juga mengeluh cepat lelah saat aktivitas. Pasien uga sering
terbangun akibat sesak saat malam hari. Nyeri dada sebelah kiri (+) durasi >15 menit tidak membaik
dengan istirahat. Batuk berlendir (+) warna putih. Mual (-). Muntah (-). Riwayat pengobatan (-). Riwayat
Hipertensi (+) tidak berobat teratur, DM disangkal. Riwayat merokok lama (+)

Objektif:
TD: 90/50 mmHg
N: 90x/i
P: 24x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh +/+ di basal, WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

ECG: Sinus rhytm 95x/i, low voltage

Echocardiography: Akinetik septal
Radiologi: CXR: kesan normal
Lab: WBC 7900; HB 14,0; plt 210.000

Assessment:
UAP
CHF
PPOK

R/
- O2 3 lpm via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 500cc/hari. Minum max 600cc/hari
_ Furosemide/8 jam/iv
- Lansoprazole 40 mg/24 jam/iv
- Solvinex/8 jam/iv
- Nitrokaf retard 1-0-1
- Clopidogrel 75 mg 0-1-0
- Thrombiaspilet 0-1-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Miozidin MR 1-0-1
- N-ACE 20 mgg 2 x 1
Subjektif:
Sesak dialami sejak kira-kira 1 tahun dan memberat seminggu terakhir. Awalnya sesak muncul hanya
saat aktivitas dan membaik denagn istirahat namun akhir-akhir ini sesak semakin sering muncul dan
tidak membaik saat istirahat. Pasien juga mengeluh cepat lelah saat aktivitas. Sesak saat malam hari(-).
Batuk berlendir (+) warna putih. Nyeri dada disangkal. Mual (+). Muntah (-). Nyeri ulu hati (+). Riwayat
pengobatan (-). Riwayat Hipertensi (+) tidak berobat teratur, DM disangkal. Riw. penyakit jantung (-).
Riwayat merokok lama (+)

Objektif:
TD: 150/90 mmHg
N: 88x/i
P: 26x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh +/+ di basal, Wh+/+

Abd: Peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) di epigastrium

ECG: Sinus rhytm 86x/i, LVH

Radiologi: CXR: Cardiomegaly, dilatatio aorta
Lab: WBC 10900; HB 11,9; plt 190.000

Assessment:
PPOK
HHD
Gastropati

R/
IVFD NaCl 0,9% : Aminofluid = 2 : 1 20 tetes
Pulmicort+N-ACE/12 jam/inhalasi
Ranitidine/12 jam/iv
Ondansentron/8 jam/iv
Neurosanbe/24 jam/drips
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Sesak dialami sejak 2 hari lalu, muncul tiba-tiba tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Batuk berlendir (+) sejak
2 bulan lalu. Ada riwayat batuk darah di rumah 2 x. Riwayat demam (+). Berat badan dipehatikan turun
dalam sebulan terakhir. Malas makan,.Bdan sering terasalemas. Riwayat kontak dengan orang sekitar
yang batuk lama disangkal. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Riwayat keluhan yang sama disangkal.
Riwayat berobat (+) minum obat batuk yang dibeli di warung namun keluhan tidak membaik.

Objektif:
Thorax: BP vesikuler. Rh +/+ di apex, Wh-/-
Abd: Peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) di epigastrium

Radiologi: CXR: TB paru aktif

Lab: WBC 11900; HB 11,9; plt 190.000
TCM (+)

Assessment:
TB paru kasus baru
Gastropati

R/
IVFD Aminofluid 1000cc/24 jam
Pulmicort/12jam/inhalasi
Ceftriaxone 2 gr/24 jam/drips
Lansoprazole 40 mg/24 jam/iv
Ondansentron/8 jam/iv
Neurosanbe/24 jam/iv
Episan syr. 3 x 1 C a.c.
B com 3 x 1
4FDC 1 x 3 tab
Subjetif:
Pasien datang untuk kontrol lanjut OAT yang sudah memasuki fase lanjutan 3 bulan pengobatan. Batuk
(-), Sesak (-), demam (-), Mual (+) kadang-kadang jika sehabis minum obat, muntah (-). Nyeri ulu hati
disangkal. Keram-keram (+) mulai dirasakan terutama setelah melakukan pengobatan OAT bulan
ketiganya. Berat badan dirasakn sudah mulai naik. Nafsu makan baik

Objektif:
TD: 110/70 mmHg
N: 78x/i
P: 20x/i
S: 36,7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh+/+ minimal di apeks paru. Wh-/-.

Abd: peristaltik (+) kesan normal.

Assessment:
TB Paru

R/
2FDC 1x3 tab
B6 tab 3x1
Lansoprazole 30 mg caps 1-0-0 a.c
Domperidone 10 mg 2x1 a.c
Gabapentin 100 mg 0-0-1
Subjektif:
Pasien datang untuk kontrol pengobatan asma. Dalam 1 bulan terakhir sesak karena asma kambuh saat
malam hari hanya timbul 3x, muncul terutama jika sebelumnya pasien banyak aktivitas, gejala siang hari
tidak muncul. Saat ini keluhan pasien ada batuk (+) sesekali berlendir, warna putih. Riw.Alergi (+)
terhadap debu dan serbuk bunga.

Objektif:
TD: 110/70 mmHg
N: 78x/i
P: 20x/i
S: 36,7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal.

Assessment:
Asma bronchial terkontrol

R/
Symbicort inhaler 2x1 puff
Ambroxol tab 30 mg 3 x 1
Cetirizine tab 0-0-1
Megabal 1-0-1
Subjektif:
Pasien post opname datang untuk kontrol pengobatan. Dalam 3 hari setelah dirawat keluhan rasa
terbakar di dada (+) namun sudah sangat berkurang. Sendawa (+) kadang-kadang. Mual (+) masih
kadang-kadang. Muntah (-). Nyeri ulu hati disangkal. Nafsu makan baik.

Objektif:
TD: 110/70 mmHg
N: 78x/i
P: 20x/i
S: 36,7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (-)

Assessment:
GERD

R/
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c.
Domperidone 10 mg 3 x 1 a.c.
Megabal 2 x 1
Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
BAB encer dialami sejak satu hari yang lalu, frekuensi >5x. BAB warna kuning, lendir (+), darah (-).
Riwayat demam(+). Mual (+), muntah (+) 2 x di rumah, nyeri perut (+) terasa melilit. BAK kuning kesan
lancar. Riwayat pengobatan (-). Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat DM (-),
Hipertensi (-).

Objektif:
TD: 110/70 mmHg
N: 88x/i
P: 22x/i
S: 37,8*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan meningkal. Nyeri tekan (+) difus

Lab: WBC 12.300, HB 12,8, PLT 159.000

Assessment:
Gastroenteristis akut

R/
IVFD RL:Futrolit = 2:1 28 tpm
Metronidazole 500 gr/8 jam/drips
Pantoprazole/24 jam/iv
Ondansentron/8 jam/iv
Sanmol 1 gr/8 jam/iv (Jika suhu > 38*C atau jika nyeri perut)
Neurosanbe/24 jam/drips
Cotrimoxasole 480 mg 1-0-1
Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli interna dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki.
Dialami sejak seminggu lalu dan semakin memberat dalam 2 hari terakhir. Keram-keram (+) pada jari-jari
kaki dirasakan sejak lama. Riwayat asam urat tinggi (+) tidak berobat teratur. Pasien juga memiliki
riwayat suka makan jeroan. Riwayat Hipertensi disangkal, DM (-). riwayat kelosterol tinggi tidak
diketahui. Riw.penyakit lambung disangkal.

Objektif:
TD: 150/80 mmHg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 36,9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal.

Lab: Asam urat: 12,8, GDS 156 mg/dL, LDL-C 312, TG 125

Assessment:
Gout arthritis
Dislipidemia
Hipertensi gr.I

R/
AR GOUT 2 x 1
Meloxicam 7,5 mg 1-0-1
Atorvastatine 20 mg 0-0-1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c.
Megabal 1-0-1
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli interna untuk lanjut insulin. Pasien rajin kontrol
tiap bulan. Pasien mengidap DM sejak > 10 tahun . Keluhan keram(+) pada jari-jari tangan dan kaki.
Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dengan Amlodipine 10 mg. riwayat kelosterol tinggi (-). Riw.penyakit
jantung (-), Riw.penyakit lambung disangkal.

Objektif:
TD: 130/70 mmHg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal.

Lab: GDP 120 mg/dL

Assessment:
DM tipe 2
Polineuropati diabetik
Hipertensi

R/
Novorapid 12-12-12
Sansulin 0-0-10
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Gabapentine 300 mg 1 x 1
Megabal 1-0-1
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli interna untuk lanjut pengobatan DM. Pasien
rajin kontrol tiap bulan. Pasien mengidap DM sejak > 10 tahun. Keluhan saat ini sering gatal seluruh
badan. Keluhan keram(-). Riwayat Hipertensi (-). riwayat kelosterol tinggi (-). Riw.penyakit jantung (-),
Riw.penyakit lambung disangkal.

Objektif:
TD: 120/80 mmHg
N: 74x/i
P: 20x/i
S: 36,5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal.
Effloresensi kulit: tampak erosi bekas garukan (+)

Lab: GDP 114 mg/dL

Assessment:
DM tipe 2
Dermopathy diabetik

R/
Sansulin 0-0-10
Metformin 500 mg 3 x 1
Cetirizine tab 0-0-1
Megabal 1-0-1
Desoksimethasone 15 gr + Vaseline 10 gr 2 x ue pagi-malam
Subjektif:
Batuk (-). Sesak (-). Nyeri dada disangkal. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (+) kadang-kadang. Riwayat
pengobatan (+) rajin kontrol tiap minggu. Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dengan Amlodipine 10 mg
dan Candesartan 16 mg , DM disangkal. Riw. penyakit jantung (+) terkontrol. Riwayat merokok lama (+)

Objektif:
TD: 130/90 mmHg
N: 88x/i
P: 24x/i
S: 36.7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Assessment:
PJK
HHD
Gastropati

R/
- Nitrokaf R 1-0-1
- Miniaspi 0-1-0
- Clopidogrel 75 mg 0-1-0
- Fasorbid 10 mg SL pro nyeri dada
- Amlodipine 10 mg 0-0-1
- Candesartan 16 mg 1-0-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Megabal 0-1-0
- Lansoprazole caps 30 mg 1-0-0
- Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Seorang anak dibawa oleh orang tuanya ke poliklinik anak dengan keluhan batuk berlendir yang dialami
sejak 3 hari lalu. Beringus (+). Sesak (-). Mual (+), muntah (-). Nyeri perut (-. Riwayat demam (+). Anak
malas makan.

Objektif:
BB: 20 kg
N: 96x/i
P: 24x/i
S: 37,8*C

Tenggorokan: Tonsil T1-T1 hiperemis (-), Faring hiperemis (+)

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Assessment:
ISPA

R/
- Ambroxol 5 mg + Histapan 20 mg + Salbutamol 1 mg 3 x 1 pulv
- Paracetamol syr. 3 x 1 cth
- Apyaliss syr. 1 x 1 cth
Subjektif:
Seorang anak dibawa oleh orang tuanya ke poliklinik anak untuk lanjut pengobatan TB anak bulan 4.
Keluhan saat ini batuk (+), berlendir sejak 3 hari lalu. lendir warna putih. Beringus (+), sesak (-). Demam
(-). Mual (-) muntah (-). nyeri perut (-). Berat badan dirasakan mulai naik. Nafsu makan baik.

Objektif:
BB: 16 kg
N: 98x/i
P: 24x/i
S: 37,0*C

Tenggorokan: Tonsil T1-T1 hiperemis (-), Faring hiperemis (-)

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Assessment:
TB paru anak fase lanjutan
ISPA

R/
2FDC 1 x 3 tab
Ambroxol 5 mg + Histapan 15 mg + Dexamethasone 1/3 tab + Salbutamol 0,7 mg 3 x 1 pulv
Elkana syr. 3 x 1 cth
Subjektif:
Seorang anak dibawa oleh orang tuanya ke poliklinik anak dengan keluhan BAB encer sejak kemarin frek.
6x, BAB warna kuning, lendir (+), darah (-). Mual (+), muntah (-). Nyeri perut (-). Riwayat demam (+) di
rumah. Batuk (-). Sesak (-). Anak mau makan dan minum. BAK kuning kesan lancar.

Objektif:
BB: 45 kg
N: 88x/i
P: 24x/i
S: 37,0*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan meningkat. H/L tidak teraba. Nyeri tekan (-)
Skor dehidrasi: 6
Lab: WBC 9700, Hb 13,5, Plt 234.000

Assessment:
Diare akut tanpa dehidrasi

R/
Oralit
Cotrimoxasole 480 mg 1-0-1
Domperidone 10 mg 3 x 1 a.c.
Paracetamol 500 mg 3 x 1
Zinc tab 20 mg 1 x 1
Subjektif:
Sesak saat aktivitas dialami sejak kira-kira 1 tahun lalu dan memberat seminggu terakhir. Sesak bahkan
biasa muncul saat istirahat. Pasien juga mengeluh cepat lelah saat aktivitas. Sesak saat berbaring (-).
Nyeri dada disangkal. Batuk berlendir (+) warna putih. Mual (-). Muntah (-). Riwayat keluhan yang sama
disangkal. Riwayat pengobatan (-). Riwayat penyakit jantung disangkal, Hipertensi (+) tidak berobat
teratur, DM disangkal.

Objektif:
TD: 152/108 mmHg
N: 92x/i
P: 22x/i
S: 36.7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh +/+ di basal, Wh -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

ECG: Sinus rhytm 90x/i. RBBB. LVH

Radiologi: CXR: Cardiomegaly + dilatatio et elongatio aorta
Lab: WBC 6800; HB 12,8,; plt 181.000

Assessment:
CHF
HHD

R/
- O2 3 lpm via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 500cc/hari. Minum max 1000cc/hari
- Lansoprazole 40 mg/24 jam/iv
- Solvinex/8 jam/iv
- Furosemide 1 amp/8 jam/iv
- Amlodipine 10 mg 0-0-1
- Candesartan 16 mg 1-0-0
- Thrombiaspilet 0-1-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Clobazam 10 mg 0-0-1
Subjektif:
Pasien datang ke poli Cardio untuk kontrol mingguan. Keluhan saat ini batuk (+) lendir warna putih.
Sesak (+) jika banyak aktivitas. Nyeri dada disangkal. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (+) kadang-
kadang. Riwayat pengobatan (+) rajin kontrol tiap minggu. Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dengan
Amlodipine 10 mg dan Candesartan 16 mg , DM disangkal. Riw. penyakit jantung (+) terkontrol. Riwayat
merokok lama (+)

Objektif:
TD: 140/80 mmHg
N: 88x/i
P: 24x/i
S: 36.7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Assessment:
CHF
PJK
HHD
Gastropati

R/

- Nitrokaf R 1-0-1
- Miniaspi 0-1-0
- Clopidogrel 75 mg 0-1-0
- Fasorbid 10 mg SL pro nyeri dada
- Carpiaton 75 mg 1-0-0
- Amlodipine 10 mg 0-0-1
- Candesartan 16 mg 1-0-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Megabal 0-1-0
- Lansoprazole caps 30 mg 1-0-0
- Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Pasien datang ke poli Cardio untuk kontrol bulanan. Keluhan saat ini sesak (+) jika banyak aktivitas namu
sudah jarang kambuh, batuk (-). Nyeri dada disangkal. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (+) kadang-
kadang. Riwayat pengobatan (+) rajin kontrol tiap bulan. Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dengan
Amlodipine 10 mg dan Candesartan 16 mg , DM disangkal. Riw. penyakit jantung (+) terkontrol. Riwayat
merokok lama (+)

Objektif:
TD: 130/90 mmHg
N: 82x/i
P: 20x/i
S: 36.7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Assessment:
CHF
HHD
Dislipidemia

R/
- Nitrokaf R 0-1-1
- Clopidogrel 75 mg 0-1-0
- Furosemide 40 mg 1-0-0
- Carpiaton 75 mg 1-0-0
- Amlodipine 10 mg 0-0-1
- Candesartan 16 mg 1-0-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
- Megabal 0-1-0
- Clobazam 10 mg 0-0-1
- Lansoprazole caps 30 mg 1-0-0
- Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli interna untuk lanjut insulin. Pasien rajin kontrol
tiap bulan. Pasien mengidap DM sejak > 10 tahun . Keluhan keram(+) pada jari-jari tangan dan kaki.
Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dengan Amlodipine 10 mg. riwayat kelosterol tinggi (+) berobat denagn
simvastatin 10 mg. Riw.penyakit jantung (-), Riw. asam urat tinggi (+) berobat dengan AR Gout dan
Allopurinol, Riw.penyakit lambung disangkal.

Objektif:
TD: 130/70 mmHg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal.

Lab: GDP 120 mg/dL, ASam urat 7,2, LDL-C 197 mg/dL

Assessment:
DM tipe 2
Polineuropati diabetik
Gout Artritis
Dislipidemia
Hipertensi

Novorapid 14-14-14
Sansulin 0-0-10
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Gabapentine 300 mg 1 x 1
AR GOUT 2 x 1
Allopurinol 100 mg 0-0-1
Atorvastatin 20 mg 0-0-1
Megabal 1-0-1
Subjektif:
Pasien datang ke poli Interna untuk kontrol bulanan, saat ini bulan ke 6 kontrol. Keluhan saat ini
berdebar-debar berkurang, gemetaran (-), sering berkeringat (+) dirasakan berkurang. Berat badan
dirasakan sudah mulai naik. sesak (-), batuk (-). Nyeri dada disangkal. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati
(+) kadang-kadang. Riwayat pengobatan (+) rajin kontrol tiap bulan. Riwayat Hipertensi (+) terkontrol ,
DM disangkal. Riw. penyakit jantung (-) terkontrol. Riwayat merokok lama (-)

Objektif:
TD: 130/90 mmHg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Assessment:
Thyrotoxicosis
Hipertensi

R/
- Thyrozol 10 mg 1-0-1
- Propranolol 20 mg 3 x 1
- Megabal 1-0-1
- Clobazam 10 mg 0-0-1
- Lansoprazole caps 30 mg 1-0-0
- Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Pasien post opname datang untuk kontrol pengobatan. Dalam 3 hari setelah dirawat keluhan rasa
terbakar di dada (+) namun sudah sangat berkurang. Sendawa (+) kadang-kadang. Mual (+) masih
kadang-kadang. Muntah (-). Nyeri ulu hati disangkal. Nafsu makan baik. Riw. Hipertensi (+) terkontrol
dengan Amlodipine 10 mg, Riw. DM(-), Riw. peny.jantung (-)

Objektif:
TD: 120/70 mmHg
N: 88x/i
P: 20x/i
S: 36,7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (-)

Assessment:
GERD
Hipertensi

R/
Lansoprazole 30 mg 1-0-1 a.c.
Domperidone 10 mg 3 x 1 a.c.
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Megabal 2 x 1
Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli interna dengan keluhan nyeri pada persendian
jari kaki. Dialami sejak seminggu lalu dan semakin memberat dalam 2 hari terakhir. Keram-keram (+)
pada jari-jari kaki dirasakan sejak lama. Riwayat asam urat tinggi (+) tidak berobat teratur. Riwayat
Hipertensi (+) tidak terkontrol, DM (-). riwayat kelosterol tinggi tidak diketahui. Riw.penyakit lambung
disangkal.

Objektif:
TD: 160/90 mmHg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 36,9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, Wh-/-

Abd: Peristaltik (+) kesan normal.

Lab: Asam urat: 9,8, GDS 156 mg/dL, LDL-C 212, TG 95

Assessment:
Gout arthritis
Hipertensi gr.II
Dislipidemia

R/
AR GOUT 3 x 1
Meloxicam 7,5 mg 1-0-1
Atorvastatine 20 mg 0-0-1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Candesartan 8 mg 1-0-1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c.
Megabal 1-0-1
Subjektif:
Keluhan pusing berputar sejak 3 hari terakhir. Pusing muncul terutama jika pasien menghadap ke kiri.
Saat ini pasien dalam pengobatan penyakit Tiroid tahun ke-1. Keluhan berdebar-debar (-), gemetaran (-),
sering berkeringat (+) dirasakan berkurang. Berat badan dirasakan sudah mulai naik. sesak (-), batuk (-).
Nyeri dada disangkal. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (+) kadang-kadang. Riwayat pengobatan (+)
rajin kontrol tiap bulan. Riwayat Hipertensi (+) terkontrol , DM disangkal. Riw. penyakit jantung (-)
terkontrol. Riwayat merokok lama (-)

Objektif:
TD: 140/90 mmHg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
Dis Hall-pike manuver : Nistagmus horizontal unilateral. Latensi (+)
K: 5/5/5/5

Assessment:
BPPV
Grave's disease
Hipertensi
Gastropati

R/
- Betahistin Hcl 24 mg 2 x 1
- Dimenhidrinat 50 mg 2 x 1
- Thyrozol 10 mg 1-0-1
- Prppranolol 20 mg 2x1
- Megabal 1-0-1
- Clobazam 10 mg 0-0-1
- Lansoprazole caps 30 mg 1-0-0
- Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Pasien MRS diantar keluarga dalam keadaan tidak sadar, ditemukan di lantai kamarnya dalam keadaan
tidak sadar 1 jam lalu. Riwayat kejang tonik klonik seluruh badan di UGD 1x, durasi < 5 menit. Sebelum
pasien tidak sadar, pasien sempat mengeluh nyeri kepala hebat. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+),
badan lemas. Riw. demam disangkal. Riw. Hipertensi (+) tidak terkontrol, Riw.keluhan yang sama (+)
pasien pernah dirwat dengan perdarahan intraserebral 2 tahun lalu, Riw. DM disangkal, riw.penyakit
jantung disangkal.

Objektif:
TD: 140/90 mmHg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
GCS: E3M3V1
Kaku kuduk (-)
Mata: RCL +/+, pupil isokor 2,/5/2,5 mm
Kekuatan: Sulit dinilai
Tonus: Meningkat/Meningkat/Meningkat/Meningkat
RF: Meningkat/Meningkat/Meningkat/Meningkat
RP:-/+/+/+

Assessment:
Perdarahan intraserebral (2nd attack)
Hemiplegia duplex spastik
HT Emergency
Kesadaran menurun

R/
- Head up 30*
- IVFD NaCl 0,9% 24 tpm
- Citicoline 500 mg/12 jam/iv
- Mannitol 20% loading 2cc, lanjut 6x100 cc
- Pumpisel 40 mg/12 jam/iv
- Sanmol 1 gr/8 jam/drips
- Furosemide 20 mg/12 jam/iv
- Metil prednisolone 125 mg/12 jam/iv
- Nicardipin 3cc/jam/SP
- Moxifloxacin 400 mg/24 jam/iv
- Cinam 1,5 gr/12 jam/iv
- Neurosanbe/24 jam/iv
Subjektif:
Pasien konsul dari Interna dengan Riwayat kejang tonik klonik seluruh badan di ruang perawatan 1x,
durasi < 5 menit. Setelah kejang pasien tidak sadar. Sebelum pasien kejang, pasien sempat mengeluh
mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), badan lemas, sehingga dirawat di Interna dengan Gastropati.
Nyeri kepala disangkal. Riw. demam disangkal. Riw.keluhan yang sama (-). Riw. Hipertensi (+) tidak
diketahui, , Riw. DM disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 170/100 mmHg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
GCS: E4M3V1
Kaku kuduk (-)
Mata: RCL +/+, pupil isokor 2,/5/2,5 mm
Kekuatan: Sulit dinilai
Tonus: Normal/Normal/Meningkat/Meningkat
RF: Normal/Normal/Meningkat/Meningkat
RP: -/-/-/+
Lateralisasi (+) ke kanan

Assessment:
Susp. Stroke Hemoragik

R/
- Head up 30*
- O2 3-4 lpm via nasal kanul
- IVFD NaCl 0,9% 24 tpm
- Citicoline 500 mg/12 jam/iv
- Mannitol 20% loading 2cc, lanjut 6x100 cc
- Pumpisel 40 mg/12 jam/iv
- Sanmol 1 gr/8 jam/drips
- Furosemide 20 mg/12 jam/iv
- Metil prednisolone 125 mg/12 jam/iv
- Nicardipin 3cc/jam/SP
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam/drips
- Neurosanbe/24 jam/iv
- Diazepam 1 amp/extra/iv pelan (pro kejang)
Subjektif:
Nyeri kepala sejak kemarin yang dirasakan memberat beberapa jam terakhir. Nyeri terasa seperti
terikat. Pusing berputar (-). Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+) kadang-kadang. Riwayat keluhan yang
sama (+) muncul jika pasien sedang banyak pekerjaan dan banyak pikiran. Riwayat pengobatan (-). Riw.
Hipertensi (-), Riw. DM disangkal.

Objektif:
TD: 120/80 mmHg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
K: 5/5/5/5

Assessment:
Cephalgia kronik

R/
IVFD NaCl 0,9% 24 tpm
Norages/8 jam/IV
Pumpisel/24 jam/iv
Neurosanbe/24 jam/iv
Caps nyeri 2 x 1 (PCT 300 mg, Codein 15 mg, Amitriptilin 6,25 mg, B6 1 tab)
Clobazam 10 mg 0-0-1
Subjektif:
Pasien sadar. Tidak dapat berbicara, Tidak mengerti pembicaraan.

Objektif:
TD: 120/100 mmHg
N: 78x/i
P: 20x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
GCS: E4M3Vx Afasia global
Mata: RCL +/+, pupil isokor 2,/5/2,5 mm
Kekuatan: 3/3/2/2
Tonus: Meningkat/Meningkat/Meningkat/Meningkat
RF: Meningkat/Meningkat/Meningkat/Meningkat
RP: -/+/+/+

Regio gluteus: Tampak ulkus dekubitus

Assessment:
Infark cerebri
Hemiparese duplex
Ulkus dekubitus

R/
- Head up 30*
- IVFD NaCl 0,9% 24 tpm
- Citicoline 500 mg/12 jam/iv
- Mannitol 20% 4x100 cc
- Neurosanbe/24 jam/iv
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam/drips
- Pumpisel 40 mg/12 jam/iv
- CPG 75 mg 0-1-0
- Simvastatin 20 mg 0-0-1
- Centabio cr.
- Rawat luka pagi-sore
Subjektif:
Lemah separuh badan sebelah kanan dialami sejak 3 jam yang lalu. Pasien sadar. Tidak dapat berbicara,
namun mengerti pembicaraan dan dapat mengikuti perintah. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan
oleh pasien. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riw. Hipertensi (+) tidak diketahui, , Riw. DM
disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 150/90 mmHg
N: 78x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
GCS: E4M6Vx Afasia motorik
Parese N.VII tipe sentral
Kekuatan: 3/3/5/5
Tonus: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RF: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RP: -/+/-/-

Assessment:
Infark cerebri sinistra
Hemiparese dextra spastik

R/
- Head up 30*
- IVFD NaCl 0,9% 24 tpm
- Citicoline 500 mg/12 jam/iv
- Mannitol 20% 5x100 cc
- Neurosanbe/24 jam/iv
- Pumpisel 40 mg/12 jam/iv
- Tromboaspilet 80 mg 0-1-0
- Amlodipine 10 mg 0-0-1
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli saraf dengan diagnosis Post Infark Cerebral.
Keluhan saat ini lemah separuh badan sebelah kanan dirasakan mulai membaik, pasien sudah bisa
mengangkat lengan dan tungkainya walapun masih sulit menahan tahanan, kadaang dirasakan keram-
keram. Pasien jua kadang merasakan nyeri ulu hati. Pasien rajin ikut fisoterapi dan kontrol teratur. Riw.
HT (+) terkontrol denagn amlodipine 10 mg, DM (+) terkontrol dengan insulin, riw. penyakit jantung
disangkal.

Objektif:
TD: 140/90 mmHg
N: 78x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Pem. neurologis:
Kekuatan: 3/4/5/5
Tonus: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RF: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RP: -/-/-/-

Assessment:
Infark cerebri sinistra
Hemiparese dextra

R/
Citicoline 500 mg 2x1
Megabal 2x1
Tromboaspilet 80 mg 0-1-0
Alpentin 100 mg 2x1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c
Episan syr. 3x1 C a.c.
Subjektif:
Seorang pasien datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan dirasakan sejak kemarin
siang. Pusing berputar (-). Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+) kadang-kadang. Riwayat keluhan yang
sama (+) muncul jika pasien sedang banyak pekerjaan dan banyak pikiran, pasien adalah seorang
pegawai di sebuah toko. Riwayat pengobatan (-). Riw. Hipertensi (-), Riw. DM disangkal.

Objektif:
TD: 110/60 mmHg
N: 76x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C
Skala nyeri: 3 VAS

Pem. neurologis:
K: 5/5/5/5

Assessment:
Migraine tanpa aura

R/
Caps nyeri 2 x 1 (PCT 300 mg, Codein 15 mg, Amitriptilin 6,25 mg, Ergotamin-Caffeine1/2 tab, B6 1 tab)
Lansoprazole 30 mg caps 1-0-0 a.c.
Domperidone 10 mg 3x1 a.c.
Episan syr. 3x1 C a.c.
Subjektif:
Pasien datang untuk kontrol pengobatan epilepsi. Dalam 1 bulan terakhir pasien tidak pernah kejang.
Pasien dalam pengobatan epilepsi sejak 1 tahun lalu. Keluhan saat ini tidak ada.

Objektif:
TD: 110/60 mmHg
N: 76x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Pem. neurologis:
K: 5/5/5/5

Assessment:
Epilepsi

R/
Fenitoin 100 mg 1 x 1
Megabal 2 x 1
Subjektif:
Nyeri tengkuk dirasakan sejak 1 minggu lalu namun memberat sejak kemarin. Nyeri dirasakan terutama
jika pasien menolehkan ke kapalanya ke kanan atau jika menengadah. Nyeri dirasakan hingga menjalar
ke kedua lengan, terutama lengan kanan. Nyeri sangat menggau aktivitas hingga pasien sulit tidur saat
malam hari. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riw. pengobatan (-). Riw. Hipertensi (-) tidak
diketahui, Riw. DM disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 120/70 mmHg
N: 78x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
Tes spurling (+)

Assessment:
HNP cervical

R/
IVFD NaCl 0,9%:Futrolit = 2: 1 24 tpm
Ketorolac/8 jam/iv
Metil prednisolon 250 mg/8 jam/iv
Lansoprazole 40 mg/12 jam/iv
Neurosanbe/24 jam/iv
Alpentin 100 mg 1-0-1
Clobazam 10 mg 2x1
Subjektif:
Nyeri punggung bawah dirasakan sejak berbulan-bulan lalu lalu namun memberat dalam 1 minggu
terakhir. Nyeri dirasakan terutama jika pasien turun tangga atau mengangkat sesuatu. Nyeri dirasakan
hingga menjalar ke kedua tungkai, terutama tungkai kanan. Nyeri sangat mengganggu aktivitas. Mual (-),
muntah (-),riw. sering nyeri ulu hati (+). Riw. pengobatan (-). Riw. Hipertensi (-) tidak diketahui, Riw. DM
disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 120/70 mmHg
N: 78x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal.
Nyeri tekan (+) di epigastrium

Pem. neurologis:
Tes patrick (+), Tes C.patrick (-)

Foto lumbosacral: Spondylolisthesis L5 terhadap S1

Assessment:
LBP ec. HNP lumbal
Gastropati

R/
IVFD NaCl 0,9% 24 tpm
Santagesic/8 jam/iv
Metil prednisolon 125 mg/12 jam/iv
Pumpisel 40 mg/12 jam/iv
Neurosanbe/24 jam/iv
Alpentin 100 mg 1-0-1
Clobazam 10 mg 0-0-1
Caps nyeri 2 x 1 (PCT 300 mg, Codein 20 mg, Diazepam 1 mg, Amitriptilin 6,25 mg, B6 1 tab)
Subjektif:
Pasien ke poli saraf untuk kontrol yang rutin dilakukan tiap minggu. Keluhan Nyeri punggung bawah
dirasakan sejak berbulan-bulan lalu membaik dalam 1 minggu terakhir. Nyeri hanya dirasakan jika pasien
mengangkat sesuatu yang berat. Nyeri dirasakan tidak menjalar, terutama tungkai kanan. Mual (-),
muntah (-),riw. nyeri ulu hati (+) kadang. Riw. pengobatan (-). Riw. Hipertensi (+) terkontrol dengan
Amlodipine 10 mg, Riw. DM disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 140/80 mmHg
N: 78x/i
P: 20x/i
S: 36.7*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal.
Nyeri tekan (-)

Pem. neurologis:
Nyeri tekan di regio lumbal
Tes patrick (-), Tes C.patrick (-)

Foto lumbosacral: Spondylolisthesis L5 terhadap S1

Assessment:
LBP kronik
Hipertensi

R/
Caps nyeri 2 x 1 (PCT 500 mg, Codein 15 mg, Amitriptilin 5 mg, B6 1 tab)
Megabal 2x1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c.
Episan Syr. 3 x 1 a.c.
Amlodipine 0-0-1
Subjektif:
Nyeri punggung bawah dirasakan sejak berbulan-bulan lalu lalu namun memberat dalam 1 minggu
terakhir. Nyeri dirasakan terutama jika pasien turun tangga atau mengangkat sesuatu. Nyeri dirasakan
hingga menjalar ke kedua tungkai, terutama tungkai kanan. Nyeri sangat mengganggu aktivitas. Mual (-),
muntah (-),riw. sering nyeri ulu hati (-). Riw. pengobatan (-). Riw. Hipertensi (-) tidak diketahui, Riw. DM
disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 140/70 mmHg
N: 78x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal.
Nyeri tekan (-)

Pem. neurologis:
Tes patrick (-), Tes C.patrick (+)

Foto lumbosacral: Spondylolisthesis L5 terhadap S1

Spondylosis L5 terhadap S1

Assessment:
LBP + Ischialgia Dextra ec. Spondylolisthesis dan Spondylosis
Hipertensi

R/
Alpentin 100 mg 1-0-1
Megabal 2 x 1
Clobazam 10 mg 0-0-1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c.
Caps nyeri 2 x 1 (PCT 300 mg, Codein 20 mg, Metil prednisolon 4 mg, Diazepam 1 mg, B6 1 tab)
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli saraf dengan diagnosis Post Infark Cerebral.
Keluhan saat ini lemah separuh badan sebelah kanan dirasakan mulai membaik, pasien sudah bisa
mengangkat lengan dan tungkainya walapun masih sulit menahan tahanan, kadang dirasakan keram-
keram. Pasien juga kadang merasakan nyeri ulu hati. Pasien rajin ikut fisoterapi dan kontrol teratur. Riw.
HT (+) terkontrol dengan amlodipine 10 mg, DM (+) terkontrol dengan Metformin, riw. penyakit jantung
disangkal.

Objektif:
TD: 140/90 mmHg
N: 78x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Pem. neurologis:
Kekuatan: 4/4/5/5
Tonus: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RF: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RP: -/-/-/-

Assessment:
Infark cerebri sinistra
Hemiparese dextra

R/
Citicoline 500 mg 2x1
Megabal 2x1
CPG 75 mg 0-1-0
Gabapentin 300 mg 2x1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Metformin 500 mg 3 x 1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c
Episan syr. 3x1 C a.c.
Subjektif:
Seorang pasien datang untuk kontrol pengobatan di poli saraf dengan diagnosis Parkinson's disease.
Keluhan saat ini gemetar dirasakan mulai membaik, wajahnya pun sudah tidak begitu kaku lagi hanya
kadang dirasakan keram. Riw. HT (+) terkontrol dengan amlodipine 5 mg, DM (-), riw. penyakit jantung
disangkal. Pasien rajin kontrol tiap bulan.

Objektif:
TD: 130/80 mmHg
N: 78x/i
P: 20x/i
S: 36.5*C

Pem. neurologis:
Kekuatan: 5/5/5/5
Tonus: N//N/N/N
RF: N//N/N/N
RP: -/-/-/-

Assessment:
Parkinson's disease

R/
Levopar 2 x 1
Arkine 2 mg 2 x 1
Gabapentin 300 mg 0-0-1
B6 tab 1 x 1
Amlodipine 5 mg 0-0-1
Subjektif:
Pasien datang untuk kontrol pengobatan epilepsi. Dalam 1 bulan terakhir pasien ada riwayat kejang 1x
durasi < 5 menit, akibat terlambat minum obat. Pasien dalam pengobatan epilepsi sejak 1 tahun lalu.
Keluhan saat ini tidak ada.

Objektif:
TD: 110/70 mmHg
N: 76x/i
P: 20x/i
S: 36.7*C

Pem. neurologis:
K: 5/5/5/5

Assessment:
Epilepsi

R/
Fenitoin 100 mg 1 x 1
B6 tab 1 x 1
Subjektif:
Pasien ke poli saraf untuk kontrol yang rutin dilakukan tiap minggu. Keluhan pusing berputar dirasakan
sejak 2 minggu lalu membaik dalam 1 minggu terakhir. Mual (-), muntah (-),riw. nyeri ulu hati (+) kadang.
Riw. pengobatan (-). Riw. Hipertensi (-), Riw. DM disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
Dis Hall-pike manuver : Nistagmus (-)
K: 5/5/5/5

Assessment:
Vertigo perifer
Gastropati

R/
- Betahistin 6 mg 2 x 1
- Dimenhidrinat 50 mg 2 x 1
- Megabal 1-0-1
- Omeprazole 20 mg 2 x 1 a.c.
- Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Pasien MRS diantar keluarga dalam keadaan tidak sadar, ditemukan di lantai kamarnya dalam keadaan
tidak sadar 1 jam lalu. Riwayat kejang tonik klonik seluruh badan di UGD 1x, durasi < 5 menit. Sebelum
pasien tidak sadar, pasien sempat mengeluh nyeri kepala hebat. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+),
badan lemas. Riw. demam disangkal. Riw. Hipertensi (+) tidak terkontrol, Riw.keluhan yang sama (), Riw.
DM disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 150/90 mmHg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
GCS: E3M3V1
Kaku kuduk (-)
Mata: RCL +/+, pupil isokor 2,/5/2,5 mm
Kekuatan: Sulit dinilai
Tonus: Normal/Normal/Meningkat/Meningkat
RF: Normal/Normal/Meningkat/Meningkat
RP: -/-/-/+
Lateralisasi (+) ke kiri

Assessment:
Perdarahan intraserebral dextra

R/
- Head up 30*
- IVFD NaCl 0,9% 24 tpm
- Citicoline 500 mg/12 jam/iv
- Mannitol 20% loading 2cc, lanjut 6x100 cc
- Pumpisel 40 mg/24 jam/iv
- Furosemide 20 mg/12 jam/iv
- Metil prednisolone 125 mg/12 jam/iv
- Neurosanbe/24 jam/iv
Subjektif:
Nyeri kepala sejak kemarin yang dirasakan memberat beberapa jam terakhir. Nyeri terasa seperti
terikat. Pusing berputar (-). Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+) kadang-kadang. Riwayat keluhan yang
sama (+) muncul jika pasien sedang banyak pekerjaan dan banyak pikiran. Riwayat kecelakaan disangkal.
Riwayat pengobatan (-). Riw. Hipertensi (-), Riw. DM disangkal.

Objektif:
TD: 110/70 mmHg
N: 86x/i
P: 20x/i
S: 36.9*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
K: 5/5/5/5

Assessment:
Tension type headche
Gastropati

R/
Caps nyeri 2 x 1 (PCT 300 mg, Codein 15 mg, Amitriptilin 6,25 mg, B6 1 tab)
Megabal 2 x 1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c.
Clobazam 10 mg 0-0-1
Episan syr. 3 x 1 C a.c.
Subjektif:
Seorang pasien postopname datang untuk kontrol pengobatan di poli saraf dengan diagnosis Post Infark
Cerebral. Keluhan saat ini lemah separuh badan sebelah kiri dirasakan mulai membaik, pasien sudah bisa
mengakat lengannya namun hanya sebentar, sedangkat tungkai bawah hanya bisa digeser. Pasien muali
ikut fisoterapi. Riw. HT (+) terkontrol dengan amlodipine 10 mg, DM (-), riw. penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 140/90 mmHg
N: 74x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Pem. neurologis:
Kekuatan: 3/2/5/5
Tonus: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RF: Meningkat/Meningkat/Normal/Normal
RP: -/-/-/-

Assessment:
Infark cerebri dextra
Hemiparese sinistra
Hipertensi

R/
Citicoline 500 mg 2x1
Megabal 2x1
CPG 75 mg 0-1-0
Gabapentin 300 mg 2x1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c
Subjektif:
Nyeri punggung bawah dirasakan sejak berbulan-bulan lalu lalu namun memberat dalam 1 minggu
terakhir. Nyeri dirasakan terutama jika pasien turun tangga atau mengangkat sesuatu. Nyeri dirasakan
hingga menjalar ke kedua tungkai, terutama tungkai kiri. Nyeri sangat mengganggu aktivitas. Pasien juga
merasa kram-kram pada kedua tungkainya. Mual (-), muntah (-),riw. sering nyeri ulu hati (-). Riw.
pengobatan (-). Riw. Hipertensi (-) tidak diketahui, Riw. DM disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 140/70 mmHg
N: 78x/i
P: 18x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal.
Nyeri tekan (-)

Pem. neurologis:
Tes Laseque (+), Tes patrick (-), Tes C.patrick (-)

Foto lumbosacral: Spondylosis L5 terhadap S1

Assessment:
LBP + Ischialgia sinistra ec. HNP lumbal

R/
Gabapentin 300 mg 2 x 1
Megabal 2 x 1
Lansoprazole 30 mg 1-0-0 a.c.
Caps nyeri 2 x 1 (PCT 500 mg, Codein 15 mg, Metil prednisolon 4 mg, B6 1 tab)
 
Subjektif:
Nyeri tengkuk dirasakan sejak 1 minggu lalu namun memberat sejak 2 hari lalu. Nyeri dirasakan
terutama jika pasien menolehkan ke kapalanya ke kiri. Nyeri dirasakan hingga menjalar ke kedua lengan,
terutama lengan kanan. Nyeri sangat mengganggu aktivitas hingga untuk tidur pasien perlu
mempertahankan posisi tertentu. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riw. pengobatan (-). Riw.
Hipertensi (-) tidak diketahui, Riw. DM disangkal, riw.penyakit jantung disangkal.

Objektif:
TD: 110/70 mmHg
N: 88x/i
P: 22x/i
S: 36.5*C

Thorax: BP vesikuler. Rh -/-, WH -/-

CV: S1-S2 murni reguler, bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal

Pem. neurologis:
Tes spurling (+)

Assessment:
Cervical syndrome dd/ HNP cervical

R/
IVFD NaCl 0,9%:Futrolit = 2: 1 24 tpm
Norages/8 jam/iv
Metil prednisolon 250 mg/8 jam/iv
Pantoprazole 40 mg/24 jam/iv
Neurosanbe/24 jam/iv
Alpentin 100 mg 1-0-1
Clobazam 10 mg 2x1