DHF

S: Demam hari ke-5, nyeri perut +, mual&muntah -. makan dan minum normal, mimisan - gusi
berdarah -, BAB hitam -, nyeri perut +, BAK normal.

0: Sakit sedang, compos mentis, SpO2 99%, TD: 110/80, RR : 20x/menit, Nadi : 101x/menit reguler,
suhu: 37.8

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, infraorbital edema -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU + normal, nyeri tekan +, asites -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema -/-

hasil lab: Hb 14.0, Hct 42.8%, WBC 4300, Plt 82.000, RBC 4.8 juta

A: DHF grade I

P:

IVFD Asering 1500cc/24 jam

ranitidin 2x50 mg iv

ondansentron 3x4 mg iv

Antrain 3x500 mg iv

Imux syr 2x1 C

Trolit 2x1 sacch

KIE penanganan demam dan warning sign DHF

cek lab ulang 2 hari

Paracetamol 3x500 mg tab

Ranitidin 3x150 mg tab

DHF GRADE 2

S: Demam hari ke-4, nyeri perut +, mual&muntah -. makan dan minum normal, mimisan +, gusi
berdarah -, BAB hitam -, nyeri perut +, BAK normal.

0: Sakit sedang, compos mentis, SpO2 99%, TD: 110/80, RR : 20x/menit, Nadi : 101x/menit reguler,
suhu: 37.8

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, infraorbital edema -/-

Hidung: epistaksis anterior +

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU + normal, nyeri tekan +, asites -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema -/-

hasil lab: Hb 14.0, Hct 42.8%, WBC 4300, Plt 82.000, RBC 4.8 juta

A: DHF grade II

P:

IVFD Asering 1500cc/24 jam

Pasang tampon hidung anterior

ranitidin 2x50 mg iv

ondansentron 3x4 mg iv

Antrain 3x500 mg iv

Imux syr 2x1 C

Trolit 2x1 sacch

DHF GRADE 3

S/

Demam hari ke-4, nyeri perut +, mual&muntah -, lemas, makan dan minum berkurang, mimisan -
gusi berdarah -, BAB hitam -, nyeri perut +, BAK normal.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 70/50

RR : 20x/menit

Nadi : 120x/menit, lemah

suhu: 36.5

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wh-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan +,

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

hasil lab

Hb 15.1

Hct 45.2

WBC 3200

Plt 53000

RBC 4.81

A/

DHF grade 3

P/

KIE rawat inap

IVFD asering 150cc/1 jam>105cc/1 jam>75cc/1 jam>75cc/1 jam> 45 cc/1 jam >45cc/1
jam>1250cc/24 jam
Antrain 3x150 mg bila demam

Ranitidin 2x 15 mg

ondansentron 3x1.5 mg

Imux syr 3x1C

Trolit 2x1 sacch

VULNUS LACERATUM

S: luka robek pada punggung kaki kiri, pasien post-KLL 30 menit sebelum MRS. Riwayat benturan
pada kepala -, pingsan -, . Mual&muntah -, pandangan kabur -, perdarahan dari hidung – mulut -,
teilinga -.

0: Sakit sedang, compos mentis, SpO2 99%, TD: 110/80, RR : 20x/menit, Nadi : 101x/menit reguler,
suhu: 37.8

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, infraorbital edema -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU + normal, nyeri tekan +, asites -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema -/-

Status lokalis: vulnus laceratum a/r dorsum pedis sinistra ukuran 3x0.5 cm, dasar otot

A:

Vulnus laceratum a/r

P:

jahit a/r vulnus

asam mefenamat 3x 500 mg

Amoksisilin 3x500 mg
DISPEPSIA

S: nyeri pada daerah ulu hati sejak 2 jam sebelum MRS, dada terasa panas +, mual&muntah -,
riwayat pola makan tidak teratur +, perut kembung +. Keluhan serupa sering terjadi dalam 3 bulan
terakhir. Riwayat penyakit sebelumnya -.

0: Sakit sedang, compos mentis, SpO2 99%, TD: 110/70, RR : 24x/menit, Nadi : 100x/menit reguler,
suhu: 36.6

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, infraorbital edema -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU + normal, nyeri tekan + a/r hipogastrik, asites -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema -/-

A: Dispepsia

P:

Ranitidin 50 mg IM

Ondansentron 4mg IM

Obat pulang: omeprazol 2X20 mg tab, Sucralfat syr 3x1C

KIE pola makan teratur

HIV

S/nyeri perut sejak 2 jam sebelum MRS. keluhan disertai mual muntah, nafsu makan turun, diare -,
belum BAK, BAB normal. keluhan lemas seluruh badan + berat badan turun + >20kg dalam 3 bulan.
pasien telah didiagnosis B20 dan telah mengonsumsi ARV selama 3 bulan.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TB: 155cm

BB: 31 kg

BMI: 12.90

TD: 110/70

PR: 71

RR: 22

S: 37.1

Mata : konjungtiva anemis +/-+,sklera ikterik -/-

Mulut: mulut&bibir kering,

leher : normal, tidak teraba KGB

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wh -/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: cekung, BU + meningkat, NT + pada seluruh regio perut

ekstremitas: akral hangat, kuku ikterik -, edema -.

Hasil Lab

hb 7.0

hct 22.3

wbc 1.76

plt 707

rbc 2.83

eosinofil 0.01

basofil 0.00

neutrofil 1.25
A/

HIV stage IV

anemia gravis ec penyakit kronis

general weakness ec intake sulit

P Diagnostic/

GDS

urine lengkap

P/Terapi

KIE MRS

IVFD RL : D5 2:1

transfusi PRC 1 kantong

ranitidin 2x50 mg

sucralfat syr 3x2C

tablet tambah darah 2x1tab

FDC ARV lanjut (1x1 tab)

kotrimoksasol 1x960mg
PPOK

S/Sesak sejak tadi pagi, muncul saat istirahat, tidak dipengaruhi posisi.keluhan disertai batuk
berdahak & bengkak pada kakiriwayat sesak sejak lama, hari minggu lalu ke IGD untuk nebu. riwayat
merokok lama, riwayat HT tidak terkontrol. riwayat DM (-), TB (-).

S: sesak napas, batuk berdahak, edema kaki

O: ku:TSS GCS:15

TD:150/90

HR:85

Spo2:94

Rr:24

T: 36

konjungtiva: anemis

Pulmo: sela iga melebar, Rh +\+ wh +\+,

Cor:BJ I-II,murni,reg

Abd:BU +,supel

Ext:edema +/+

A: ppok eksaserbasi akut+hipertensi grade 1

P:kie rawat inap

cek darah lengkap

rontgen thorax PA

terapi oksigen 3L/M nasal canule

Ivfd NaCl 20tetes/mnt

nebu ventolin /8 jam

ambroxol 30 mg 3x/hari

cefotaxim 1gr iv 3x/hari

CKD STAGE V

S: keluhan utama sesak. Sesak sejak 1 hari lalu, muncul saat istirahat, tidak dipengaruhi
posisi.keluhan disertai batuk berdahak & bengkak pada wajah dan kaki. keluhan disertai dengan
muntah-muntah. Riwayat merokok lama, riwayat HT tidak terkontrol. riwayat hipertensi & DM tidak
diketahui. riwayat TB (-)

O/ku:sakit sedang, compos mentis

TD:140/90

HR:95x/m

Spo2:945%

Rr:26x/m

T: 36,5

konjungtiva: anemis +/+

infraorbital edema: +/+

Pulmo: sela iga melebar, Rh +\+ wh -\-

Cor:BJ I-II,murni,reg

Abd:BU +,supel,

Ext:edema +/+

LAB: Hb 6.4, HCT 18.9, WBC 7400, Plt 183000, RBC 3.4 juta SGOT/SGPT 9/10, ureum 134 kreatinin
3.83,

A/CKD stage V + anemia gravis + Hipertensi grade 1

P/

kie rawat inap

Pro hemodialisis

Ivfd NaCl 0.9% lifeline

furosemide 2x 20mg IV

ferous sulfate 1x325mg

asam folat 1x100 mg

CaCo3 3x1 tab

CHF + TB PARU dd CAP

pasien a.n. Ny. Karolina Ere 72th pasien dokter rujukan dari RS St. Elisabeth Lela

S/pasien mengeluhkan sesak. Kelugan disertai batuk. Ortopneu +, DOE +, riwayat TB 10th lalu,
pengobatan tuntas. riwayat alergi -. pasien dirawat sebelumnya dg Dx susp. TB paru + CHF.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

Ttb: TD: 120 / 70

RR : 32x/menit

Nadi : 37.3x/menit

suhu: 37.3

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : distensi vena juguler +

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan menurun, ronkhi+/-,
wheezing -/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU (+) normal, supel, nyeri tekan -, asites -

Ekstremitas : akral hangat,

Lab :

HB 13

Hct 42.53

WBC 34.45

Plt 307000

RBC 4.63

SGOT 40

SGPT 29

ureum 49

kreatinin 0.6

BUN 23
GDS 86

A/

1. dyspneu ec TB paru relaps dd pneumonia komunitas

2. CHF NYHA III

3. leukositosis

P Diagnostic/

1. rontgen: thorax PA

2. ekg : pasien tidak kooperatif, sulit diperiksa.

3. Cek sputum BTA/genexpert

P.Terapi/

KIE rawat inap

IVFD RL 500cc/24 jam

terapi oksigen 7LPM via face mask

Diet : tinggi kalori tinggi protein

1. cefoperazone sulbactam 3x1 gr iv (skin test dulu)

2. Inj Furosemide 2x1ampul

3. N asetilsistein 3x200mg PO

4. Paracetamol 3x500mg (bila demam)

5. Nebulizer combiven /6jam

6. Azitromisin 1x500 mg
APENDISITIS AKUT

pasien a.n. RS

S/

nyeri pada perut kanan bawah, menjalar ke paha. mual & muntah +. demam 3 hari. nafsu makan
menurun.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 120 / 80 mmHg

RR : 22x/menit

Nadi : 103x/menit

suhu: 37,2

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan + a/r mc burney, rovsing sign +, blumberg sign +, psoas sign +, obturator
sign +,

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

Lab:

Hb 12.8

Hct 32.47

WBC 18.800

Plt 289000

RBC 6.90

A/

apendisitis akut

P/

KIE rawat inap

IVFD RL 30tpm

ketorolac 50mg

ranitidin 50mg iv inj 3x1

ceftriaxone 2x1gr

puasa 10-12 jam

cek lab: CT, BT, HBsAg

USG Abdomen

Pro apendektomi

TB PARU KASUS RELAPS

pasien a.n. Ny. Elisabeth Bela 62th rujukan dari RS Kewapante

S/

batuk berdahak berwarna cokelat >2 minggu. keluhan disertai dengan sesak yg membaik bila miring
ke kanan. penurunan berat badan + (2kg dalam 1 bulan), keringat malam (-). keluhan nyeri perut
(+).Pasien memiliki riwayat dirawat di RS Keea dengan pneumonia. Riwayat TB (+) tahun 2007,
pengobatan tuntas&sembuh. riwayat cek sputum di rs kewa pada tgl 5/3/2020 hasilnya MTB (-).
riwayat hipertensi (+) terkontrol.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 130 / 80 mmHg

RR : 28x/menit

Nadi : 111x/menit

suhu: 36

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), dullness setinggi ICS VI kanan, VBS
kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing -/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU + meningkat, nyeri tekan + a/r epigastrik

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

Lab dari RS Kewa (2/3/2020)

Hb 10.6

Hct 34.2

WBC 13000

Plt 456000

RBC 4.12

tes sputum di RS Kewa (05/03/2020)

MTB (-)

A/

1. batuk kronis ec susp. TB kasus relaps

2. dyspneu ec susp. efusi pleura kanan ec TB Paru dd pneumonia

3. anemia e.c. penyakit kronis

4. leukositosis ec TB paru kasus relaps dd pneumonia

5. dispepsia

P diagnosis/

cek darah lengkap

rontgen thorax AP

cek sputum

P terapi/

KIE rawat inap

terapi oksigen 4LPM nasal canule

ceftriaxone 2x1 gr iv

IVFD RL 500cc/24 jam

ranitidin 2x50 mg iv inj

antasida doen syr 3x1

CKD TAGE V + ABSES PEDIS + HIPERURISEMIA

pasien a.n. Konga Rosalia 54th, rujukan dari RSUD Aeramo dengan Dx Stres hiperglikemia ec DM tipe
2 dd KAD

S/
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan yang bengkak dan bernanah. keluhan disertai lemas dan
nafsu makan turun serta tidak BAB dalam 8 hari.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 150 / 80

RR : 20x/menit

Nadi : 65x/menit, reguler

suhu: 36.5

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

status lokalis: abses a/r dorsum pedis dekstra

hasil lab

Hb 7.8

Hct 24.0

WBC 30.539

Plt 159000

RBC 2.55

GDS: 323

albumin 3.37

bilirubin direk 0.4

bilirubin total 1.0

ureum 275

kreatinin (GFR: 5)

BUN 128
Asam urat 8.4

kolesterol total 64

HDL 6

LDL 41

Trigliserida 87

anti HCV -

Anti HIV -

HBsAg -

Na 130

K 4.9

Cl 104

A/

1. CKD stage v

2. leukositosis ec abses pedis dx

3. anemia

4. hiperurisemia

5. dislipidemia

6. hiponatremia

7. abses pedis a/r dorsum pedis dx

8. hipertensi stage I

9. DM tipe 2

P terapi/

KIE rawat inap

KIE HD

IVFD NaCl 0.9% 500cc/24 jam

amlodipin 1x10 mg

ceftriaxone 2x1 gr

allopurinol1x300 mg
asam folat 3x1

CaCo3 1x1

Allupurinol 1x100 mg
DM TIPE 2 + DHF GRADE 3

pasien a.n. Ny. Maria Rasdiana 56th,

S/

pasien mengeluh lemas. keluhan muntah-muntah + (4x dalam sehari), demam + hari ke-2, nyeri ulu
hati. mimisan -, gusi berdarah -, bab darah/hitam -. pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 70/40

RR : 20x/menit

Nadi : 120x/menit, lemah,

suhu: 36.5

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wh-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan +,

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

hasil lab

Hb 10.3

Hct 33.0

WBC 7.45

Plt 75000

RBC 4.82

GDS: 353

kreatinin 1.09

A/

1. DHF grade 3

2. DM tipe 2
3. anemia

4. trombositopenia ec DHF

P terapi/

KIE rawat inap

IVFD asering 600cc/1 jam>420cc/1 jam>300cc/1 jam>300cc/1 jam> 180 cc/1 jam >180cc/1
jam>1500cc/24 jam

metformin 3x500

glimepirid 1x2 mg

paracetamol 3x500 mg bila demam

omperazol 2x40 mg

ondansentron 3x4 mg
HIV STAGE 3 + INFEKSI OPORTUNISTIK

pasien a.n. Lucita Ndait 28th rujukan dari PKM Danga

S/

demam sejak 1 minggu, dan bicara meracau sejak 1 minggu. keluhan disertai mual muntah, batuk
(1 bulan), diare -. Bab terasa keras. keluhan lemas seluruh badan + sejak satu bulan. berat badan
turun +, nafsu makan turun +. pasien telah didiagnosis B20 dan berhenti mengonsumsi ARV setelah 3
hari. pasien belum menikah, riwayat bekerja di jakarta sebagai perawat, riwayat narkoba (-), riwayat
seks bebas tidak diketahui.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V4M6

TB: 155cm

BB: 27 kg

BMI: 11.23

TD: 100/60

PR: 67

RR: 22

S: 38.2

Mata : konjungtiva anemis +/-+,sklera ikterik -/-

Mulut: mulut&bibir kering, bercak-bercak putih pada lidah dan dinding mulut

leher : teraba KGB di submandibula kiri, bulat d:2cm, mobile, nyeri tekan (-)

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU + meningkat, hepar dan lien sulit dinilai (pasien tidak kooperatif)

Ekstremitas : akral hangat,kuku ikterik -, edema -

HASIL LAB

Hb 3.9

hct 12.9

Wbc 1550

Plt 13000
limfosit 0.21

monosit 0.05

eosinofil 0.00

basofil 0.01

neutrofil 1.28

HbSAg (-)

A/

Underweight

febris ec susp. infek

anemia gravis

leukositopenia

trombositopenia

pansitopenia ec HIV

Kandidiasis oral

HIV Stage 3+ infeksi oportunistik

P/

Diagnostic :

cek CD4+

rontgen horax AP

cek sputum BTA

P/Terapi

IVFD RL 1500cc/24 jam

KIE rawat inap

transfusi darah 874.8 cc (+- 4 kantong)

antrain 3x500 mg

ranitidin 2x50 mg

ondansentron 3x4mg

ketokonazol 3x200 mg

ARV-KDT 1x1 tab

SINDROMA NEFROTIK

pasien a.n. Antonius W Bago 20th

S/kedua kaki bengkak +. demam -, batuk&pilek -, mencret -, riwayat BAK sedikit-sedikit +. keluhan
disertai badan lemas dan pucat. riwayat kencing darah + 3 tahun laku dan dikatakan oleh dokter
mengalami ginjal bocor. riwayat konsumsi obat-obatan rutin -, riwayat obat suntik (-), riwayat seks
bebas tidak diketahui.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V4M6

BB: 66kg

TD: 120/70

PR: 71

RR: 22

S: 36

Mata : konjungtiva anemis +/-+,sklera ikterik -/-, infraorbital edema -

Mulut: mukosa bibir pucat,

leher : nornal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU +, NT + a/r LUQ, pekak samping/pekak pindah -/-, nyeri ketok cva -/-

Ekstremitas : akral hangat, non pitting edema +/+

HASIL LAB

Hb 6.8

hct 18.5

Wbc 11.270

Plt 264.000
rbc 2.15

albumin 2.97

kreatinin 19.03

urine rutin:

protein +4

leukosit esterase +

eritrosit penuh

leukosit 10-15

epitel 10-15

kristal amorph +3

coral cast +2

A/

anemia

sindroma nefrotik

susp. ISK

P/

Diagnostic :

gds, kolesterol total, USG ginjal

P/Terapi

IVFD NaCl lifeline

KIE rawat inap

transfusi darah 4kantong

furosemid 2x20mg

metilprednisolon 3x 16 mg

ceftriaxone 2x1gr iv

Captopril 2x 6.25
ADHF ON CHF

pasien a.n. Chrispina Ndepi 67th

S/

pasien datang dengan keluhan sesak sehari sebelum MRS. keluhan sesak terutama setelah
beraktivitas, tidak dipengaruhi posisi. keluhan nyeri dada -, bengkak kaki -, demam -, mual&muntah
-. keluhan batuk berdahak +, nyeri perut +. pasien riwwyat dirawat di RS TC Hillers pada desember
2019 dengan CAP + PJK/UAP infark anterolateral, AF VFR, HT. Pasien terlewat tidakkontrol ke poli
IPD RS TC Hillers bulan maret dengan obat-obat yang biasa didapat yakni:

- furosemid 2x40mg

- digoksin 1x0,25mg

- aspilet 1x80mg

- captopril 3x25mg

- clopidogrel 1x75mg

- ISDN 2x5mg

- cefixime 2x200 mg

O: KU :TSB Kes: CM

TD: 90/60

N :64x /mnt

RR: 29

S:37.85

Spo2: 89%

Mata : CA -/- SI -/-

hidung : PCH -

Thorax: simetris kanan kiri, retraksi dinding dada -

Pulmo : VBS -/- RH-/- Wh -/-perkusi DBN

Cor : Ictus cordis teraba di ICS VI sx, BJ I/II murni reg

Abd: cembung, BU +, nyeri tekan +

ekstremitas: akral hangat, sianosis - edema -

A/

Dypsnoe ec ADHF on CHF dd CAP

Hipertensi stage 1

P/diagnostik

EKG

cek darah lengkap, ck-mb, kreatinin, sgot sgpt,

rontgen thorax AP

P terapi/

terapi oksigen 4LPM nasal canule

IVFD NaCl 0.9%20tpm

antrain 3x500mg iv

ranitidin 2x50mg iv

furosemid 20mg iv

captopril 3x25 mg

ambroxol syr 3x1C

KIE MRS
EFUSI PLEURA BILATERAL EC TB PARU DD MASSA

pasien a.n. Antonius Tesyen 61th

S/

pasien datang dirujuk dari PKM dengan dx dyspneu ec asma bronkial, sudah di nebu 2x di PKM tidak
membaik. keluhan sesak sejak seminggu, memburuk 3 hari sebelum MRS. keluhan batuk + dan
demam + seminggu sebelum MRS. Pasien datang dg kondisi akral dingin. riwayat sesak saat malam -,
riwayat merokok 30 th, riwayat TB -. keluhan sesak tidak dipengaruhi posisi. keluhan nyeri dada -,
bengkak kaki -.

O/

KU :TSS Kes: CM

TD: 100/70 (dengan palpasi)

N :83x /mnt

RR: 28x/m

S:36.1

Spo2: 94%

Mata : CA -/- SI -/-

hidung : PCH -

Thorax: simetris kanan kiri, retraksi dinding dada -, sela iga tidak melebar

Pulmo : VBS -/- RH+/+ Wh -/-perkusi dullness setinggj ics III kanan dan kiri

Cor : Ictus cordis teraba di ICS VI sx, BJ I/II murni reg

Abd: datar, BU +, nyeri tekan -

ekstremitas: akral dingin, sianosis - edema -

hasil rontgen: efusi pleura masif bilateral

A/

Dypsnoe ec efusi pleura masif bilateral ec TB paru dd massa

P/diagnostik
EKG

cek darah lengkap, kratinin, elektrolit (menunggu hasil)

P terapi/

terapi oksigen 10LPM via NRM

IVFD NaCl 0.9% loading 500-1000 cc (tunda) saat ini lifeline

pro pleurosentesis >pasang WSD

antrain 3x500 mg

ambroxol 3x1 cth

furosemid 40-40-20 iv jika TDS minimal 100

konsul bedah > pro WSD

KIE MRS
VOMITING PROFUS + HIPERTENSI GRADE 2

pasien a.n. Maria Ade 73th

S/

pasien datang dengan keluhan lemas seluruh badan sejak 3 hari sebelum MRS . Keluhan disertai
mual&muntah. keluhan nyeri kepala -, mencret -, sesak -, batuk pilek -, nyeri perut -. BAK&BAB
normal. pasien memiliki riwayat DM dan Hipertensi tetapi tidak minum obat. riwayat demensia +.
riwayat stroke + 2 tahun lalu.

O: KU :TSS Kes: CM

SpO2: 99%

TD: 170/100

N :104x /mnt, ireguler

RR: 23x/m

S:38.3

Kepala : CA -/- SI -/-

leher: normal

Thorax: simetris kanan kiri, retraksi dinding dada -, sela iga tidak melebar

Pulmo : VBS ka=ki Rh-/- Wh -/-

Cor : Ictus cordis teraba di ICS VI sx, BJ I/II murni reg

Abd: datar, BU +, nyeri tekan -

ekstremitas: akral hangat, CRT <2", edema -

Hasil Lab:

hb 10.1

hct 26.7
wbc 10.93

plt 246

rbc 3.53

Na/K/Cl 163/3.7/128

GDS 126

EKG: sinus takikardia

A/

- General Weakness ec intake sulit+vomiting profous

- hipertensi grade 2

- Observasi febris

P terapi/

IVFD D5 ½ NaCl 0.9% 20tpm

antrain 3x500 mg

ranitidin 2x50 mg

ondansentron 3x4 mg

captopril 3x25 mg

KIE MRS
HIV STAGE IV

pasien a.n. Maria Estiningsih 51th

S/nyeri perut sejak 2 jam sebelum MRS. keluhan disertai mual muntah, nafsu makan turun, diare -,
belum BAK, BAB normal. keluhan lemas seluruh badan + berat badan turun + >20kg dalam 3 bulan.
pasien telah didiagnosis B20 dan telah mengonsumsi ARV selama 3 bulan.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TB: 155cm

BB: 31 kg

BMI: 12.90

TD: 110/70

PR: 71

RR: 22

S: 37.1

Mata : konjungtiva anemis +/-+,sklera ikterik -/-

Mulut: mulut&bibir kering,

leher : normal, tidak teraba KGB

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: cekung, BU + meningkat, NT + pada seluruh regio perut

ekstremitas: akral hangat, kuku ikterik -, edema -.

Hasil Lab

hb 7.0

hct 22.3

wbc 1.76

plt 707

rbc 2.83

eosinofil 0.01

basofil 0.00

neutrofil 1.25

A/

HIV stage IV

anemia gravis ec penyakit kronis

general weakness ec intake sulit

P Diagnostic/

GDS

urine lengkap

P/Terapi

KIE MRS

IVFD RL : D5 2:1

transfusi PRC 1 kantong

ranitidin 2x50 mg

sucralfat syr 3x2C

tablet tambah darah 2x1tab

FDC ARV (Tenofovir, efaviren, lamivudin) lanjut (1x1 tab)

kotrimoksasol 1x960mg
SYOK HIPOVOLEMIK + CKD STAGE V

pasien an Maria Avelina 38th

S:

Px datang dengan keluhan bengkak pada tangan sejak 4 hari dan bengkak kaki sejak 1 bulan. keluhan
disertai lemas sejak 1 hari sebelum MRS. Px didiagnosis dengan sakit ginjal sejak 1 bulan, belum
pernah susi darah riwayat sesak -, demam -, makan&minum berkurang, mual muntah -, BAK normal
(sudah 2x), BAB 2x, encer. riwayat HT -, DM -.

O/

CM, SS

Td : 70/50

Nadi : 118

RR : 22 x/menit

Suhu : 37.2

Sat : 98 %

Mata : konj.anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Hidung ; nafas cuping hidung -

Leher : normal

Dada : simetris, retraksi -

Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Cor : BJ 1&2 N, murmur -, gallop -

Abd : tampak supel , BU + nyeri tekan +, ascites -

Eks : akral hangat, crt<2, edema +/+

Hasil LAB
Hb 7.6

Hct 19.5

WBC 13.46

Plt 301

RBC 2.60

ureum 157

kreatinin 8.39

GFR 5.74

GDS 78

Na/K/Cl 140/2.9/108

A/

syok hipovolemik (teratasi) ec low intake

AKI dd CKD stage V

hipokalemia

anemia gravis ec penyakit kronis

dispepsia

P diagnosis/

USG abdomen

P terapi/

Nacl 0.9% guyur 2x500cc (TD terakhir 90/60)

Captopril 3x25 mg (tunda)

Caco3 3x1 tab

asam folat 2x1

ranitidin 2x50mg

KSR 2x1 tab

Pro transfusi PRC 2x200cc

Pro HD
SNH+Hipertensi Stage 2

Pasien a.n. Blandina Bola 76th

S:

lemah anggota gerak kiri, mendadak saat bangun tidur.mual -,muntah -,nyeri kepala +, demam -,
kejang -, riwayat penyakit pasien: HT dan DM tidak terkontrol. riwayat trauma/benturan kepala -.

O:

KU:TSS Kes : CM

TD: 160/70 RR:22 HR :98

Spo2:93%

CA :-/- SI :-/-

Pupil : Isokor, Refleks cahaya +\+

Pulmo : ves +\+

Cor : BJ I/II murni,reg

Abd: supel,BU +

Ext : akral hangat,CRT < 2 “

Status neurologis :

meningeal sign:-

Parese N VII (-)

Parese N XII (-)

Parese N XI (-)

parese N X (-)

hiposensasi pada dermatime CNV1,2,3 sinistra

Motorik : 5555 3333

5555 3333

Sensorik :hiposensasi pada dermatime CNV1,2,3 sinistra dan dermatome L4,L5,S1 sinistra
Ref.Fisiologis : +

Babinski sign : +

siriraj score :

(2.5x0) + (2x0) + (2x1) + (0.1x70) - (3x1) -12 = -6, karena <-1 = SNH

A: hemiparese Sininistra ec SNH+hipertensi grade II

P:

KIE MRS

Terapi oksigen 3LPM via nasal canule

IVFD NaCl 0,9 % lifeline

Cticolin 2 x 500 mg

Lapibal 1 x 500 mcg

Captopril 2 x 25 mg jika TD > 220/120

CT scan kepala tanpa kontras

THYROID STORM

pasien a.n. Cheslia vinanti 16th

S:

penurunan kesadaran. pasien memiliki riwayat graves disease dan ada riwayat ISK.

O:

Ku : tampak sakit berat

Kesadaran : E1V1M1

Ttb: TD: 110/60

RR : 24x/menit

Nadi : 164x/menit

suhu: 39.5

SpO2: 98%

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: cekung BU +,

Ekstremitas : akral hangat,

status neurologis

GCS E1M1V1

meningeal sign (-)

refleks pupil +/+

saraf cranialis: sulit dinilai

motorik: tonus otot lemah

sensorik: sulit dinilai

refleks fisiologis +

babinski sign -

Lab :

di RS St. Gabriel Kewapante

24/02/2020 : HB 12.1, WBC 22.100, Plt 292000

26/02/2020 : Hb 11.9, WBC 20.500, Plt 307.000

A/

thyroid storm

graves disease

hyperpirexia

leukositosis e.c. susp. ISK

P/

Diagnostic :

lab: Cek darah lengkap, fungsi hepar, fungsi ginjal, fungsi tiroid, elektrolit, urine rutin

P/Terapi

terapi oksigen 7LPM via face mask

KIE perburukan&rawat inap

pasang NGT

diberikan di rs kewapante (pukul 16.00)

IVFD loading RL 500cc lanjut D5 1500cc/24 jam

ceftriaxone 2x1 gr

antrain iv inj 3x500mg

PTU 3x200 mg via NGT

propanolol 3x10 mg via NGT

P/Monitoring

tanda-tanda vital

pasang monitor

KIE perburukan

KIE rawat ICU

CKD STAGE V + SKIN ULCER

a.n. Maria Adolorata 68th

S:

lemah badan, luka di kaki dan tangan, riwayat stroke 11 bulan lalu, riwayat sakit ginjal +, riwayat HT
+.

O:

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

Ttb: TD: 150/70

RR : 20x/menit

Nadi : 61x/menit

suhu: 36.5

SpO2: 98%

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: supel, BU +, NT -

Ekstremitas : akral hangat

status lokalis:

skin ulcer a/r pedis dx et sx, folikulitis a/r antebrachii sx

status neurologis

GCS E4V5M6

meningeal sign (-)

refleks pupil +/+

saraf cranialis: tidak ada kelainan

motorik:

55

55

sensorik: tidak ada kelainan

refleks fisiologis +

babinski sign -

hasil lab mahardhika:

hb 7.2

hct 22.8

wbc 5.61

plt 163

rbc 2.50

Kolesterol total 121

HDL 29

LDL 77

Trigliserida 74

GDP 120

GD 2 PP 164

Asam urat 9.0

BUN 46

Kreatinin 3.5

SGOT 18

SGPT 21

anemia

CKD

folikulitis

ulcer

hipertensi grade 1
dislipidemia

prediabetes

hiperurisemia

P/

P Diagnostic : -

P Terapi:

KIE rawat inap

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

transfusi darah

cefotaxime 3x1 gr

caco3 3x1

P/Monitoring

tanda-tanda vital
STROKE HEMORAGIK

pasien Tn Saverius 50 tahun

S:

lemah badan sebelah kiri 3 jam sebelum MRS tiba-tiba sat sedang istirahat. riwayat jatuh -. bicara
rero +, mulut mencong +, muntah + 2x. nyeri tengkuk + seminggy sebelum MRS. Rieayat HT + tidak
terkontrol, riwayat DM -.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

Ttb: TD: 240/150

RR : 28x/menit

Nadi : 82x/menit

suhu: 36.3

SpO2: 98% (dengan 02 6LPM via NRM)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: supel, BU +, NT -

Ekstremitas : akral hangat

SIRIRAJ Score: 2.5x0 + 2x1 + 2x0 + 0.1x150 - 3x1 -12 = +2

status neurologis

GCS E4V5M6
meningeal sign (-)

refleks pupil +/+

saraf cranialis: parese CN VII +, parese CN XII +, lateralisasi ke kanan

motorik:

52

52

sensorik: tidak ada kelainan

refleks fisiologis +

babinski sign +

A/

Stroke hemorrhagic

P/

Diagnostic :

EKG

lab: cek darah lengkap, SGPT,SGOT, kreatinin, elektrolit

CT scan kepala non-kontras

P/Terapi

terapi oksigen 6LPM via NRM

IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24 jam

lapibal 1x500 mg

citicolin 2x500 mcg

captopril 1x50 mg sublingual (sambil menunggu pemberian nicardipine)

nicardipine 2.5 mg (12.5cc) per jam dapat titrasi up 2.5 mg tiap 15 menit. target MAP 169 (turun
10%) dalam 1 jam dan turun menjadi 72 dalam 6 jam (turun 60%)

KIE MRS

P/Monitoring

tanda-tanda vital
SNH + HIPOKALEMIA

Pasien e.n. Edita Rogela 49 th

S:

lemah badan sesisi

O:

A:

Hemiparesis dx ec SNH

Hipokalemia

P:

Terapi SNH biasa

koreksi kalium dengan kcl 25 meq dalam nacl 0.9 persen 500 ml habis dalam 8 jam
PJK STEMI ANTEROSEPTAL + SNH

Tn Yakobus Nong 58 tahun rujukan dari PKM Nita dengan krisis hipertensi

S/ nyeri dada sebelah kiri sejak semalam, menjalar ke punggung belakanh. keluhan disertai lemah
badan sebelah kiri sejak jam 2 pagi tiba-tiba saat sedang istirahat. keluhan nyeri kepala +, nyeri
perut +. riwayat jatuh -. bicara rero -, mulut mencong +, muntah -, mual +. Riwayat HT + tidak
terkontrol, riwayat DM tidak diketahui.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

Ttb: TD: 200/110

RR : 19x/menit

Nadi : 74x/menit

suhu: 36.4

SpO2: 98%

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: supel, BU +, NT +

Ekstremitas : akral hangat

EKG: STEMI anteroseptal (V2-v5)

status neurologis

GCS E4V5M6

meningeal sign (-)

refleks pupil +/+

saraf cranialis: parese CN VII +, parese CN XII +, lateralisasi ke kanan

motorik:
52

52

sensorik: tidak ada kelainan

refleks fisiologis +

babinski sign -

SIRIRAJ Score: 2.5x0 + 2x0 + 2x1+ 0.1x110 - 3x1 -12 = -2

A/

PJK STEMI Anteroseptal dd UAP

Hemiparesis sinistra ec SNH dd SH

Hipertensi emergensi

P/

Diagnostic :

lab: CK-MB, cek darah lengkap, GDS, SGPT,SGOT, ureum, kreatinin, elektrolit

CT scan kepala non-kontras

P/Terapi

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

isdn 5mg sublingual (bisa diulang 3x bila masih nyeri dada)

aspilet 1x 320mg

clopidogrel 1x300mg

lapibal 1x500 mg

citicolin 2x500 mcg

captopril 2x25 mg PO

KIE MRS

P/Monitoring

tanda-tanda vital, kesadaran, nyeri dada, EKG ulang

paraparese LMN + Coxitis sinistra + neuralgia post herpetik

S:

Nyeri pada dada kiri (setinggi dermatome T3-T5), nyeri pada bokong kiri, sulit duduk, lemah pada
kaki kanan & kiri

O:

A:

paraparese LMN + Coxitis sinistra + neuralgia post herpetik

P:

Nacl 0,9% lifeline

Ketorolac 2x30mg

Gabapentin 1x300mg

Amitriptilin 2x1/2

Ranitidin 2x1amp

Lapibal 1x1 amp

SNH + Krisis Hipertensi ec Susp. KAD

a.n Anastasia W

usia 62 tahun

S/ Badan terasa lemah pada sisi kanan sejak 1 jam smrs. Keluhan dirasakan tiba-tiba muncul. Muntah
-, nyeri kepala +

Riwayat DM + sejak lama dan tidak terkontrol, riwayat HT tidak diketahui.

riw alergi -

O/

Ku: sakit sedang

Td 190/100 mmHg

Hr 115x/menit

Rr 20x/menit

Suhu 36,7C

Kepala leher

Pupil isokor 3|3 mm

Bau keton (-)

Distensi jvp -

Thoraks vesikuler /vesikuler

Rhonki -/- wheezing -/-

S1s2 tunggal reg mur - galop -

Abdomen

Bising usus + normal. Nyeri tekan -

Ekstremitas akral hangat

GDS : 489

Status Neurologis :

GCS E4V5M6
Meningeal sign -

Refleks fisiologis +2/+2

Derajat kekuatan otot :

Ekstremitas superior & inferior Kanan : 2222

Ekstremitas superior &inferior Kiri : 5555

Refleks patologis

Hoffman -/-

Tromner -/-

Babinski -/-

Chaddok -/-

Oppenheim -/-

Nervus cranialis : parese n.vii dan XII dextra tipe sentral

Lateralisasi kiri

Siriraj score : -3

Hasil lab masih menunggu hasil dok

A/

1. hemiparese dx ec SNH dd SH

2. Krisis hiperglikemia ec susp. KAD

P Diagnostik:

DL, GDS

SGOT SGPT

Serum creatinin

elektrolit

P Terapi:

Infus Nacl 0,9% 20 tpm

Inj Lapibal 1x 500 mcg iv

Inj Citicolin 2x500mg iv

captopril 3x25 mg bila TD >220/120 mmHg

aspilet 1x1 tab

P Monitoring:

Kesadaran

Tanda vital

Intake

Output
Seizure ec Hipoglikemia dd gangguan elektrolit

a.n. Antonia sopur 51th datang dengan keluhan kejang. dirumah kejang 3x kelojotan seluruh tubuh.
kejang 1x saat sampai di IGD. kejang tidak didahului demam/trauma. riwayat HT dan DM tidak
diketahui. ada riwayat nyeri saat BAK. riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

S/kejang, Tengkuk tegang

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

Ttb: TD: 130/80

RR : 21x/menit

Nadi : 66x/menit

suhu: 35.9

SpO2: 98%

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU+, nyeri tekan +

Ekstremitas : akral hangat,

status neurologis

GCS E4M5V6

meningeal sign (-)

refleks pupil +/+

saraf cranialis: Tidak ada kelainan

motorik: tonus otot normal, lateralisasi (-)

sensorik: tidak ada kelainan

refleks fisiologis +
babinski sign -

A/

seizure e.c. hipoglikemia dd gangguan elektrolit

P/

Diagnostic :

hb 9.2, hct 28.39, wbc 4.69, plt 129.000, rbc 3.43

sgot 83 u/l, sgpt 130 u/l

ureum 12 mg/dl

gds 121 mg/dl

Na/K/Cl 142/3.1/101GDS: 150 g/dl

P/Terapi

terapi oksigen 3LPM via nasal canule

observasi kejang

Diazepam 10 mg iv perlahan kec < 2 mg/ mnt kp kejang

P/Monitoring

tanda-tanda vital

monitoring kejang
Neck stifness post Tetanus

pasien a.n. Herman Panus 63th

S:

keluhan leher tegang. keluhan leger tegang disertai dengan tangan kanan dan kaki kiri tegang dan
nyeri. riwayat dirawat karena tetanus pada bulan agustus 2019. keluhan leher tegang terasa makin
memburuk hari ini. pasien rutin kontrol ke poli, riwayat konsumsi obat dari poli berupa obat pil
kuning kecil. riwayat HT +, riwayat DM -. riwayat trauma -, riwayat demam -.

O:

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

Ttb: TD: 140/80

RR : 22x/menit

Nadi : 80x/menit

suhu: 36.7

SpO2: 98%

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : tegang

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU+, nyeri tekan -

Ekstremitas : akral hangat, kaki kiri nyeri bila disentuh, digiti 1 tangan kanan nyeri bila disentuh

status neurologis

GCS E4M6V5

meningeal sign (-) kaku kuduk sulit dinilai

refleks pupil +/+

saraf cranialis: Tidak ada kelainan

motorik: tonus otot normal, lateralisasi (-)

sensorik: hipoestesi pada C8 kanan dan L5 S1 kiri

refleks fisiologis +

babinski sign -

A:

neck stiffness post tetanus

hipertensi stage 1

P/

Diagnostic : -

P/Terapi

diazepam 3x2 mg po

Ketoprofen 2x50 mg

Kontrol poli 5 hari lagi

P/Monitoring

tanda-tanda vital
Neck stifness post Tetanus

pasien a.n. Cardiati 19 th

S:

lemah kaki kanan&kiri pasca jatuh dari pohon kelapa 1 hari sebelum MRS. Pasien jatuh kepala
terlebih dahulu, laku punggung membentur tanah. riwayat pingsan (-), keluar darah dari mulut -,
hidung -, telinga -. keluhan disertau mual& muntah +, nyeri pada perut&paha. pasien tidak bisa
BAB&BAK setelah jatuh. pasien dirujuk dari PKM Watubaing.

O:

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

Ttb: TD: 110/70

RR : 24x/menit

Nadi : 97x/menit

suhu: 36.3?4

SpO2: 99%

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: supel, BU +, NT + seluruh regio abdomen

Ekstremitas : akral hangat

status neurologis

GCS E4V5M6

meningeal sign (-)

refleks pupil +/+

saraf cranialis: normal

motorik:

55

11
sensorik: anestesia pada dermatome L3-S2

refleks fisiologis + menurun pada tungkai kanan&kiri

babinski sign -

A:

paraplegia ec trauma medulla spinalis susp. sindrona cauda equina

P:

Diagnostic :

EKG

lab: cek darah lengkap

X-ray thoracolumbal AP/L

P/Terapi

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

ketorolac 3x30 mg

ranitidin 2x50 mg

metilprednisolon 2x250 mg iv

pasang kateter urine (sudah terpasang dari PKM)

KIE MRS

P/Monitoring

tanda-tanda vital
APENDISITIS KRONIS

a.n. Petronela Heryanti 35th sudah datang ke IGD

S/

nyeri pada perut kanan bawah, menjalar ke paha. mual +. nafsu makan menurun.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: / mmHg

RR : 22x/menit

Nadi : 86x/menit

suhu: 36,3

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan + pada RLQ. rovsing sign +. psoas sign+.

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

USG abdomen(02/02/2020)

Kesan: kista d:2.7cm di adnexa dextra

A/

1. apendisitis kronis

P diagnostik/
persiapan op:

darah lengkap, CT,BT

P terapi/

KIE rawat inap

KIE apendektomi (+puasa)

IVFD RL 1500cc/24 jam

ketorolac 2x30 mg iv

ranitidin 2x50mg iv

ceftriaxone 2x1gr
VULNUS AMPUTATUM + OPEN FRACTURE

pasien a.n. Domianus Toka 30th

S/

jari telunjuk tangan kiri terputus

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 110/80 mmHg

RR : 21x/menit

Nadi : 100x/menit

suhu: 36,3

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

foto rontgen manus sinustra

Kesan: vulnus amputatum digiti 2 manus sx, open fracture digiti 3 manus sinistra complete,displace

A/

vulnus amputatum digiti 2 manus sinistra

open fracture digiti 3 complete,displacemanus sinistra

P diagnostik/

rontgen AP manus sinistra

darah lengkap, CT,BT,HBsAg

P terapi/

jahit situasional

KIE rawat inap

IVFD RL 500cc/24 jam

ketorolac 3x30 mg iv

kie debridemen+amputasi
CEDERA KEPALA BERAT

pasien a.n. Herlina Anibela 21th

S/

/penurunan kesadaran

O/

Ku : sakit berat

Kesadaran : E2V2M5

Airway: clear

Breathing: saturasi 99% dengan NRM 6LPM

TD: 90/60

nadi: 86x/m, kuat angkat, reguler,

RR : 20x/m

suhu: 36,5

kepala: hematoma diameter +- 3cm a/r parietalis dx

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

telinga: perdarahan aktif dari telinga kanan (+)

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

status lokalis:

vulnus laceratum a/r abdomen 2x1 cm dasar otot

vulnus laceratum a/r genu sinistra 3x2 cm dasar tulang

A/
cedera kepala berat

vulnus laceratum a/r abdomen et genu sinistra

P diagnostik/

rontgen kepala

rontgen leher

rontgen thorax AP

CT scan kepala non kontras

P terapi/

rawat luka (jahit vulnus sudah dilakukan)

IVFD NaCl 20 tpm

ketorolac 3x1 amp IV

asam traneksamat 3x1 amp

ceftriaxone 2x1 amp

RETENSIO URINE + NEFROLITIASIS

pasien a.n.Tn. Yohanes Legu

S/

/kencing darah, nyeri perut 2 hari, nyeri saat BAK dan sulit BAK, muntah +, demam -. riwayat batu
ginjal +.

O/

Ku : sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 160/90

nadi: 100x/m, kuat angkat, reguler,

RR : 20x/m

suhu: 36,3

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan +,

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

hasil lab:

Hb 11.0

Hct 31.2

WBC 14.000

Plt 248.000

RBC 3.81

USG ginjal 29/2/2020

nefrolitiasis sinistra 1 buah, ukuran 5mm

volume prostat 10 ml

A/

Retensio urine

hematuria ec nefrolitiasis sinistra

hipertensi grade 1

P diagnostik/

cek darah lengkap

P terapi/

pemasangan kateter urine (urine:merah)

KIE MRS

IVFD NaCl 0.9%tpm

ketorolac 3x1 amp IV

ceftriaxone 2x1 gr

ondansentron 3x4 mg

ranitidin 2x50 m
CLOSE FRACTURE DIGITI

yohanes Arnold Nai 15 th

S/ nyeri pada tangan. pasien post KLL dengan keluhan pergelangan tangan kanan dan kiri nyeri dan
tidak bisa digerakkan. keluhan disertai luka robek pada tangan kiri&kanan.

O/

Ku : tampak sakit sedang, GCS 15

Airway clear

RR : 22x/menit

Nadi : 80x/menit

TD: 120/80

suhu: 36,3

SpO2 : 99%

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), ronkhi-/-, wheezing -/- jejas (-)

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel,

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

status ortopedi

look : multiple vulnus laceratum a/r antebrachi dx et sx

deformitas dinner fork (+) a/r manus sx

perdarahan aktif (-),

feel: nyeri tekan +, krepitasi +, arteri radialis teraba kuat, gangguan sensorik (-)

move: gerak aktif (-) gerak pasif (+) terbatas, nyeri. ROM sulit dinilai

A/

close fracture distal radius sinistra transverse undisplace

close fracture digiti 4 manus dekstra transverse undisplace

multiple vulnus laceratum a/r abtebrachii dx et sx

Lab :

cek darah lengkap

Rontgen:

x-ray wrist dx dan sx AP lateral

P/terapi:

Pro rawat luka

imobilisasi dengan elastic bandage

ketorolac 3x30mg

Pro pemasangan gips

Ceftriaxone 2x1 gr

KIE MRS
FRAKTUR BASIS CRANII + CKR

a.n.Hendrikus Chely 45th

S/

Pasien datang rujukan PKM Paga Keluhan nyeri kepala hebat sejak 4 jam smrs. Post KLL 4 jam
sebelum MRS. Setelah jatuh pasien pingsan, keluar darah dari hidung dan telinga. keluhan mual +.
keluhan disertai lebam pada kepala dan luka robek pada kepala dan bibir. Px datang sudah dijahit
dari PKM.

O/

GCS CM E3V5M6

KU TSS

TD 110/60

N 51x/m

RR 17x/m

Suhu 36.4

Saturasi 96%

Airway paten

Breathing SpO2 96% gerak dada simetris, jejas +, VBS ki=ka, rh -/- wh -/-

Circulation arteri distal teraba, nadi kuat, akral hangat

Kepala: hematoma + a/r frontalis dx

Otore +/+ rhinorea +/+ racoon eye +/+ vulnus laceratum a/r supraprbita dx et labialis oris (sudah
dijahit dari PKM)

leher: normal

thx : jejas +, gerak dada simetris, rh -/- wh -/- vbs ki=ka cor: s1 s2 reg, normal, murmur -

abdomen: jejas -, BU + normal, NT -

ext: akral hangat, CRT <2"

ST. Neurologis:
Lateralisasi -

Refleks pupil kiri + kanan sulit dinilai (jahitan palpebra kanan terlalu kencang, pasien sulit membuka
mata)

Gangguan motorik -

Refleks patologis -

A/

1. Cedera Kepala Ringan

2. Susp. Fraktur Basis Cranii

P diagnostik/

DL

rontgen thorax AP

pro CT scan kepala

P terapi/

IVFD manitol 20% (50gr bolus 20 menit) lanjut NaCl 0.9% 20 tpm

O2 nasal kanul 3 lpm

Perbaiki jahitan suprapalpebra Dx

Tampon pada telinga

ketorolac 3x30mg IV

ondansentron 3x4mg IV

Ceftriaxone 2x1 gr

Citicolin 2x500mg

P monitoring/

kesadaran, TTV
ORCHITIS SINISTRA

pasien a.n.Tn. Yohanes Heriyanto 36th

S/

nyeri pada testis kiri sejak 1 hari sebelum MRS. Keluhan disertai bengkak pada testis kiri. keluhan
muntah + >3x, demam -. riwayat aktivitas olahraga/berat sebelumnya -. keluhan keluar nanah dari
saluran kencing - dan nyeri saat BAK -. Riwayat ISK dan IMS disangkal. pasien sering bepergian keluar
kota. riwayat hubungan seksual terakhir kemarin, nyeri setelah hubungan seksual -.

O/

Ku : sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 100/60

nadi: 60x/m, kuat angkat, reguler,

RR : 20x/m

suhu: 36,3

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU + meningkat, nyeri tekan -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

status lokalis:

- inspeksi: discharge -, testis membesar sebelah kiri, jejas -, peradangan -.

- palpasi: bengkak pada skrotum kiri, nyeri tekan +, phren sign -, refleks kremaster -.

A/

susp. torsio testis dd orchitis sinistra

P diagnostik/

cek darah lengkap, USG testis

P terapi/

KIE MRS

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

ketorolac 3x1 amp IV

ceftriaxone 2x1 gr (skin test dulu)

ondansentron 3x4 mg

ranitidin 2x50 mg
PERITONITIS LOKAL EC APP PERFORASI

pasien a.n. Antonius M. Tukan 21th

S/

Px mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam sebelum MRS. nyeri awalnya terasa di bagian ulu
hati, lalu berpindah ke kanan bawah perut. Keluhan demam + 2 hari sebelum MRS. nafsu makan
turun. Mual & muntah -, BAB & BAK normal.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 110 / 60 mmHg

RR : 20x/menit

Nadi : 93x/menit

suhu: 37.3

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: cembung kencang, BU +, nyeri tekan + pada Mc Burney, Blumberg sign +, rebound
tenderness +, psoas sign +, obturator sign +,defans muskular +.

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2"

hasil lab

Hb 14.1

Hct 42.3

WBC 10.980

Plt 171.000

RBC 4.2 juta

USG abdomen: peritonitis lokal ec APP perforasi.

A/

peritonitis lokal ec APP perforasi

P terapi/

KIE rawat inap, puasa

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

ketorolac 3x30mg

Ranitidin 2x50 mg IV

ceftriaxone 2x1gr iv

pro laparotomi eksplorasi cito

P diagnositik/

lab: cek DL, CT, BT, HbsAg

P monitoring/

monitoring TTV

SELULITIS ORBITA

Maria Nadila usia 1th 6 bulan

S/Bengkak pada mata kiri dan kanan sejak 3 hari sebelum MRS. bengkak pada mata disertai
perdarahan. keluhan awalnya timbul sebagai bintik-bintik pada kelopak mata, kemudian diberi salep
mata tetapi keluhan tidak membaik. keluhan demam +. makan&minum berkurang. Batuk +.

O/
Ku : tampak sakit sedang, CM

BB: 10kg

RR : 23x/menit

Nadi : 105x/menit

suhu: 40.1

SpO2 : 98%

Mata: palpebra dx : hiperemis +, edema +

palpebra sx: hiperemis +,edema+, hematoma +, perdarahan +.

bagian mata: sulit dinilai

leher: normal

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), ronkhi-/-, wheezing -/-

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel,

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

A/

1. selulitis orbita

2. hiperpireksia

3. ISPA

P/terapi:

kompres mata

KIE MRS

IVFD NaCl 0.9% 1000cc/24 jam

antrain 3x100mg iv

asam traneksamat 3x100mg iv

Ceftri 2x400mg iv

genta 2x25mg iv
APENDISITIS AKUT + ANEMIA

pasien a.n. Rugaya 82th,

S/

nyeri pada perut kanan bawah, menjalar ke paha. mual & munta +. demam 10 hari. nafsu makan
menurun. keluhan jg disertai dengan bengkak pada perut kanan bawah didekat simfisis pubis.

O/
Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 140 / 90 mmHg

RR : 21x/menit

Nadi : 108x/menit

suhu: 37,3

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan + pada RLQ, teraba massa keras pada perut kanan bawah dekat simfisis
pubis.

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

Lab:

CT 8'

BT 2'

SGPT 28

Kreatinin 3.52

GDS 142

Hb 7.8

Hct 22.72

WBC 25.58

Plt 371000

RBC 2.90

USG abdomen(26/02/2020)

Kesan: susp. apendisitis akut dd divertikulitis + susp. peritonitis

A/
1. apendisitis akut dd divertikulitis

2. susp. peritonitis

3. anemia

4. hipertensi grade 1

P/

KIE rawat inap

IVFD RL 30tpm

ketorolac 50mg

ranitidin 50mg iv inj 3x1

ceftriaxone 2x1gr

Transfusi PRC (target Hb: 10 mg/dl)

Konsul interna

SELULITIS A/R CRURIS DX

pasien a.n. Samuel Pradita 14th,

S/

luka pada kaki kanan bawah nyeri dan bengkak, sejak 1 minggu. kaki terasa panas dan nyeri, sulit
untuk berjalan. riwayat trauma (-).

O/
Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

BB: 28kg

TD: 100 / 70 mmHg

RR : 114x/menit

Nadi : 97x/menit

suhu: 39.7

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, supel

Ekstremitas : akral hangat, CRT

status lokalis: edema + makula eritema + bulae ukuran +- 3x2 cm a/r cruris dextra

A/

selulitis a/r cruris dekstra

febris

P terapi/

elevasi kaki

kompres terbuka dengan NaCl 0.9%

IVFD RL 500cc/24 jam

parasetamol 3x250mg tab

cefotaksim 3x500ml

metamizol 3x250mg

parasetamol infus 500mg jika demam

P diagnositik/

lab: cek darah lengkap

P monitoring/

monitoring TTV

CEDERA KEPALA RINGAN + FRAKTUR OS NASALIS

pasien a.n. Hendrika Petra 21th,

S/

keluhan keluar darah dari hidung (+). Pasien post-KLL. Nyeri kepala (+). gangguan penglihatan (-),
gangguan pendengaran (-). mual&muntah (-).
O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 100 / 70 mmHg

RR : 21x/menit

Nadi : 84x/menit

suhu: 36.4

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

hidung: deformitas (-), perdarahan (+)

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, supel

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2"

A/

cedera kepala ringan

susp. fraktur os nasalais

P terapi/

observasi kesadaran

ketorolac 30mg IM

ranitidin 50mg IM

P diagnositik/

x ray kepala

SELULITIS + ULKUS SUPURATIF

Bayi Ny. Erni D. Krowe (usia 19 hari) rujukan dari RS Lela sudah datang ke IGD

S/demam H-4, bisul pada punggung, sudah dirawat 4 hari di RS Lela tidak ada perbaikan dan muncul
ulkus supuratif. ASI baik. Ibu melahirkan di puskesmas secara spontan.

O/
Ku : tampak sakit sedang

Bayi lahir spontan, A5 8/9, JK perempuan NBS 29-30, downe score 0, ketuban kering, BAB (+), BAK +

Ttb:

RR : 36x/menit

Nadi : 33x/menit

suhu: 36,7

SpO2 : 90% dengan O2 2LPM nasal canule

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), ronkhi-/-, wheezing -/-

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel,

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

status lokalis: ulkus supuratif a/r lumbalis, selulitis a/r abdomen-punggung

Lab :

cek darah lengkap

A/

1. demam

2. selulitis a/r abdomen-punggung

3. ulkus supuratif a/r lumbalis

4. susp. sepsis neonatorum

P/terapi:

Rawat NICU

Pro debridemen

terapi O2 2lpm NC

paracetamol 3x30mg

cefotaxim 3x150mg iv

infus D10 0.18Sc 300cc/24jam

Clindamisin 2x15mg pulvis

POST COLOSTOMY

a.n. Yosep B Herin 63th rujukan dari Rs Hendrikus Fernandez Larantuka

S/pasien dirujuk dengan Dx post colostomy pro tutup colostomy. mual&muntah +, demam -, riwayat
HT -, riwayat DM -. Pasien menjalani prosedur colostomy di RSUD TC Hillers pada Desember 2019.

O/
Ku : tampak sakit sedang, compos mentis

RR : 21x/menit

Nadi : 91x/menit

suhu: 37.4

SpO2 : 98%

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, celah iga melebar, retraksi dada (-/-), ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: datar, supel timpani, BU (+) normal, stoma vital, produksi (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

Lab :

cek darah lengkap, ct, bt, HbsAg (dari ruangan)

A/

1. post colostomy pro tutup colostomy

P/terapi:

KIE MRS

pro tutup colostomy

IVFD RL 500cc lifeline

ondansentron 4mg iv inj

EFUSI PLEURA MASIF EC TB PARU DD MASSA

pasien a.n. Antonius Tesyen 61th dengan DPJP dr Merici Sp.PD

S/

pasien datang dirujuk dari PKM dengan dx dyspneu ec asma bronkial, sudah di nebu 2x di PKM tidak
membaik. keluhan sesak sejak seminggu, memburuk 3 hari sebelum MRS. keluhan batuk + dan
demam + seminggu sebelum MRS. Pasien datang dg kondisi akral dingin. riwayat sesak saat malam -,
riwayat merokok 30 th, riwayat TB -. keluhan sesak tidak dipengaruhi posisi. keluhan nyeri dada -,
bengkak kaki -.

O: KU :TSS Kes: CM

TD: 70/palpasi

N :83x /mnt

RR: 28x/m

S:36.1

Spo2: 94%

Mata : CA -/- SI -/-

hidung : PCH -

Thorax: simetris kanan kiri, retraksi dinding dada -, sela iga tidak melebar

Pulmo : VBS -/- RH+/+ Wh -/-perkusi dullness setinggj ics III kanan dan kiri

Cor : Ictus cordis teraba di ICS VI sx, BJ I/II murni reg

Abd: datar, BU +, nyeri tekan -

ekstremitas: akral dingin, sianosis - edema -

hasil rontgen

efusi pleura masif bilateral

A/

Dypsnoe ec efusi pleura masif bilateral ec TB paru dd massa

P/diagnostik

EKG

cek darah lengkap, kratinin, elektrolit (menunggu hasil)

P terapi/

terapi oksigen 10LPM via NRM

IVFD NaCl 0.9% loading 500cc

pro pleurosentesis >pasang WSD

antrain 3x500 mg

ambroxol 3x1 cth

furosemid 40-40- 20mg iv bila TDSA

KIE MRS

KEJANG DEMAM SEDERHANA

andreas 6 tahub

S:

kejang kelojotan seluruh tubuh terjadi setelah demam tinggi 1/2 jam sebelum MRS. riwayat kejang
sebelumnya tidak ada. riwayat demam 2 hari sebelum MRS.

O:
ku:TSS GCS:15

TD:100/70

HR:97

Spo2:99

Rr:24

T: 38,9

bb : 20kg

konjungtiva: anemis (-)

Pulmo: Rh -\- wh -\-

Cor:BJ I-II,murni,reg

Abd:BU +,supel,

Ext: akral hangat

LAB: HB 10.7, HCT 30.80, WBC 10.22, Plt 180, RBC 5.6 juta

A: kejang demam sederhana

P:

diazepam 5mg iv inj (saat kejang)

antrain 200mg iv inj

Ivfd NaCl 0.9% lifeline

diazepam 4mg pulv 3x1 pulv

ambroxol syr 3x1/3 C

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

S:

kejang kelojotan seluruh tubuh 2x saat 1 jam dan 5 menit sebelum MRS. Kejang kelojotan seluruh
tubuh, setelah kejang anak sadar. kejang sebelumnya tidak ada. riwayat demam tinggi 2 hari
sebelum MRS. rowayat batuk + 3 hari sebelum MRS.

O:

ku:TSS GCS:15
TD:100/70

HR:97

Spo2:99

Rr:24

T: 38,9

bb : 20kg

konjungtiva: anemis (-)

Pulmo: Rh -\- wh -\-

Cor:BJ I-II,murni,reg

Abd:BU +,supel,

Ext: akral hangat

LAB: HB 10.7, HCT 30.80, WBC 10.22, Plt 180, RBC 5.6 juta

A: kejang demam kompleks

P:

diazepam 5mg iv inj (saat kejang)

antrain 3x200mg iv inj

Ivfd NaCl 0.9% lifeline

Asam valproat syr 2x2 cc

ambroxol syr 3x1/3 C

BAYI PREMAYUR + ASFIKSIA RINGAN

Bayi Ny. Maria Estetika sudah datang ke IGD

S/Bayi prematur,

O/

Ku : tampak sakit ringan

Bayi lahir spontan, A5 8/9, JK perempuan NBS 29-30, downe score 3, ketuban kering, BAB (-), BAK +

Ttb:

RR : 56x/menit

Nadi : 33x/menit
suhu: 36,4

SpO2 : 90%

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), vesikuler +/+, ronkhi-/-, wheezing -/-

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel,

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

Lab :

GDS low

A/

1. NKB/SMK

2. S .Infeksi

3. Hipoglikemia

4. Asfiksia ringan

P.Terapi di RS Kewapante

02 0.5 lpm NC

IVFD DIC 108cc/24 jam

bolus D10 3.6 cc iv

kloramfenikol ods

injeksi vit K IM

rencana saya:

Rawat NICU, cek GDS ulang, terapi O2 1lpm NC

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG + BRONKOPNEUMONIA

pasien a.n. Wilhelmus L Lado 5bln,

S/
pasien dg keluhan mencret >9x, encer, darah -, lendir -. menyusu jadi lebih banyak. batuk + 7 hari
dan demam + 3 hari.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD:

BB: 5.2kg

RR : 45x/menit

Nadi : 91x/menit

suhu: 39

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- mata cekung -/-,

bibir: kering

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi+/+, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU + meningkat, nyeri tekan -, turgor cepat

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

rencana lab:

cek darah lengkap, elektrolit, feses rutin

rencana imaging:

rontgen thorax AP

A/

1. GEA

2. dehidrasi ringan-sedang

3. susp. bronkopneumonia

P/
KIE rawat inap

Kaen 3B 250cc/3jam lanjut 520cc/24jam

Cefo 3x170mg iv(ampi genta stop)

antrain 50 mg iv inj

pct 50 mg 3x1 bila demam

zinc syr 10mg 1x1

ambroxol syr 3x 1/2 cth

DEHIDRASI BERAT ec PROFUSE VOMITING + SUSP ATrESIA ESOFAGUS

pasien a.n. Flavianus Febriani 13bulan,

S/
pasien muntah 3x. pasien lemah dan malas menyusu. demam -. batuk&pilek -. riwayat muntah
sering sejak lahir terutama setelah menyusu/makan. pasien lahir dengan SC, riwayat imunisasi
terlewat IPV. riwayat batuk2 saat menyusu +.

O/

Ku : tampak sakit sedang

BB: 6.1 kg

TD: /

RR : 26x/menit

Nadi : 128x/menit

suhu: 36.1

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan -, turgor lambat

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

A/

1. Dehidrasi berat ec profous vomiting + susp. atresia esofagus

P diagnostik/

cek darah lengkap

cek elektrolit

rontgen thorax AP

P terapi/

rencana terapi C dehidrasi:

IVFD Kaen 3b 183 cc/30 mnt >> 427cc/2.5 jam >> 30.5 cc/jam lanjut 600cc/24 jam

ondansentron 3x0.61 mg iv inj

P/monitoring:

kesadaran, tanda-tanda vital, tanda-tanda dehidrasi

ENSEFALOPATI DENGUE

pasien a.n. theresia bergita 8th

S/

pasien dirujuk dari RS kewa datang dengan gelisah. pasien demam H-5. mual &muntah +. nyeri
kepala +. mimisan +. gusi berdarah +. Bab hitam&darah + sudah 4x.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M3

TD: 130/80

BB: 20 kg

RR : 45x/menit

Nadi : 126x/menit,lemah, reguler

SpO2: 85

suhu: 37

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- mata cekung -/-, gusi berdarah +,

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri menurun, ronkhi+/+,
wheezing -/-, dullness setinggi ics 5 kanan-kiri

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: cembung, BU + meningkat, ascites +

Ekstremitas : akral dingin, CRT >2

rencana lab:

(cito) cek darah lengkap, GDS (55), SGOT SGPT, ureum, kreatinin

rencana imaging:

rontgen thorax AP

A/

1. ensefalopati dengue

2. hipoglikemia

3. efusi pleura

4. ascites
P/

KIE rawat inap ICU

transfusi darah bila HB <8 g/dL

terapi yang sudah diberikan dari RS Kewa:

IVFD HES 100cc/1 jam

antrain 3x500 mg

antasida 3x1 cth

trolit sacch 2x1

imux syr 2x1

asam traneksamat 2x200mg (terakhir pemberian pukul 14.00)

terapi IGD RSUD TC Hillers:

terapi oksigen 7 LPM NRM

D10 50cc 2-3 menit > HES 100cc/1 jam (sedang diberikan) > HES 100cc/1 jam> Asering 50cc/1
jam>50cx/1jam>30cc/1 jam>30cc/1 jam > 1500cc/24 jam

ranitidin 2x20 mg

asam traneksamat 3x200 mg

vit K 10 mg IM

ondansentron 3x2 mg

imux syr 2x1

trolit sach 2x1

foto thorax cito

ENSEFALITIS DD KDK

pasien a.n. Ahmad Zubain 5th

S:
Kejang, demam, batuk, pilek, penurunan kesadaran

O:

GCS 3

A:

obs. konvulsi ec ensefalitis dd KDK + susp BP + susp sepsis

P:

terapi cairan D5 1/2 NS 1200 cc/24 jam

ceftriaxone 2x480 mg

terapi O2 2LPM

nebu ventolin 1.2 mg

parasetamol infus 3x120mg

fenitoin 2x30 mg iv

dexa 3x1.2mg iv
BAYI PREMATUR

Bayi Ny. Veronika Kolastika rujukan PKM Wolomarang sudah datang ke IGD,

S/Bayi prematur,

O/

Ku : tampak sakit ringan

Bayi lahir spontan, A5 9/10, JK perempuan NBS 29-30, downe score 2, ketuban kering, BAB (-), BAK +

BB: 1900gram

RR : 45x/menit

Nadi : 152x/menit

suhu: 35,6

SpO2 : 97%

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), vesikuler +/+, ronkhi-/-, wheezing -/-

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel,

genitalia : +, perempuan

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

rencana lab/

cek GDS

A/

1. NKB

2. BBLR

P:

MRS NICU

Asi 12x10cc

Abdelyn 1x0.25ml

Rwr infant warmer

IKTERUS NEONATORUM

Bayi Ny. Marsiana Dua usia 5 hari

S/kuning

O/

Ku : tampak sakit ringan, BAB (+), BAK +, minum ASI baik, sesak (-), demam (-)

BB: 2800gram

RR : 33x/menit

Nadi : 150x/menit

suhu: 36,5

SpO2 : 99%

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), vesikuler +/+, ronkhi-/-, wheezing -/-

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel,

genitalia : +, perempuan

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

skor kremer III

A/

ikterus neonatorum

P diagnostik/

DL, bilirubin direk & total

P terapi/

Rawat NICU

abdelyn 1x0.25 ml
fototerapi 1x24 jam

ASI 8x40cc

SERANGAN ASMA BERAT

pasien a.n. Yohanes Nanga 9th

S/

pasien datang dengan keluhan sesak. sesak sejak 3 jam sebelum MRS. pasien datang dalam keadaan
gelisah. sebelumnya pasien mengalami batuk, pilek dan muntah-muntah. riwayat minum obat
sebelumnya: cefadroxil, domperidone sirup. Riwayat asma sejak lama +.

O/

Ku : tampak sakit berat, gelisah

Kesadaran : E4V5M6

TD: 80/69

BB: 18 kg

RR : 35x/menit

Nadi : 43x/menit,lemah, reguler

SpO2: 77%

suhu: 36.5

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- mata cekung -/-, mukosa bibir pucat

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada cepat simetris, retraksi dada (+/+), VBS kanan=kiri menurun,
ronkhi-/-, wheezing +/+

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU +,

Ekstremitas : akral dingin, CRT >2

rencana lab:

(cito) cek darah lengkap,

rencana imaging:

rontgen thorax AP

A/

serangan asma berat

P/

nebu ventolin 3 menit > masih sesak, SpO2 masih 77% > stop nebu, injeksi adrenalin 0.2 cc (setelah
injeksi adrenalin& pemasangan NRM, SpO2 98%, HR 118x/m

O2 9LPM via NRM

RL 200cc/1jam..lanjut D51/2S 1400cc/24jam

Drip Aminofilin 108mg dlm Nacl 20cc/1jam

nebu ventolin 3x/hari

dexamethasone 3x1.8mg iv

KIE MRS
BBLR

Bayi Ny. Maria Imaculata usia 1 hari dirujuk dari PKM

S/BBLR

O/

Ku : tampak sakit ringan

Bayi lahir spontan, A5 9/10, JK Laki-laki NBS 29-30, downe score 1, ketuban kering, BAB (-), BAK +

BB: 1800gram

RR : 45x/menit

Nadi : 141x/menit

suhu: 36.0

SpO2 : 79%

Pulmo: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), vesikuler +/+, ronkhi-/-, wheezing -/-

Cor : s1 s2 normal reguler, murmur (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel,

genitalia : +, laki-laki

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2,

rencana lab/

cek GDS

A/

1. NCB

2. BBLR

P terapi/
Terapi O2 1LPM nasal kanul

Rawat infant warmer di NICU

ASI 12x10 cc

abdelyn 1x0.25cc

BRONKOPNEUMONIA

pasien a.n. Yoseph Denaldi usia 1th 4 bulan

S/

pasien dg keluhan sesak sejak 4 hari sebelum MRS. keluhan disertai batuk&pilek 4 hari sebelum
MRS. Demam +, mual -, muntah -.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD:

BB:

RR : 30x/menit

Spo2:98%

Nadi : 104/x/menit

suhu: 36.8

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- mata cekung -/-, bibir sianosis

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi subcostal +/+, VBS kanan=kiri, ronkhi+/+,
wheezing -/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU +, nyeri tekan -, turgor cepat

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

hasil lab:

hb 10.3
hct 40.2

wbc 15.280

plt 494.000

rbc 7.05 juta

rencana imaging:

rontgen thorax AP

A/

Bronkopneumonia

P/

KIE rawat inap

nebu NaCl 0.9% cc

antrain 3x100mg (bila demam)

IVFD NaCl 900cc/24 jam

puyer bapil 3x 1 pulv (salbutamol 0.87mg+ CTM 0.87mg + ambroxol 0.45mg)

cefotaxim 3x300mg IV

SERANGAN ASMA DERAJAT RINGAN SEDANG

S/
pasien datang dengan keluhan sesak. sesak sejak 2 jam sebelum MRS. Riwayat asma +. Keluhan
diserta batuk & pilek 1 hari sebelum MRS.

O/

Ku : tampak sakit sedang, compos mentis

Kesadaran : E4V5M6

TD: 100/80

RR : 27x/menit

Nadi : 97x/menit, reguler

SpO2: 97%

suhu: 36.5

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- mata cekung -/-,

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada cepat simetris, retraksi dada (+/+), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-,
wheezing +/+

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU +,

Ekstremitas : akral hangat, CRT >]<2

A/

serangan asma derajat ringan sedang

P/

nebu ventolin 2 cc + NaCl 2 cc

obat pulang:

salbutamol 3x 4 mg PO

Metilprednisolon 3x8 mg PO

KIE penanganan serangan asma dirumah & pencegahan eksaserbasi asma

HIPERTENSI URGENSI

S/
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari sebelum MRS. riwayat trauma/ benturan
kepala (-). Keluhan mual muntah -, lemah badan sesisi -. Keluhan demam -, makan & minum baik.
Riwayat hipertensi + tidak rutin minum obat.

O/

Ku : tampak sakit sedang, compos mentis

Kesadaran : E4V5M6

TD: 190/90

RR : 23x/menit

Nadi : 99x/menit, reguler

SpO2: 99%

suhu: 36.5

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- mata cekung -/-,

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada cepat simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-,
wheezing -/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU +,

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

A/

Hipertensi Urgensi

P/

Captopril 1x50 mg peroral

Monitoring tekanan darah tiap 15 menit

Obat pulang: amlodipin 1x10 mg

KIE DASH diet dan edukasi minum obat rutin

INFEKSI SALURAN KEMIH

S/nyeri saat BAK. BAK menjadi sedikit. Demam + 2 hari. Saat BAK terasa tidak puas.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V4M6

TD: 120/70

N: 71

RR: 22

S: 36

Kepala : konjungtiva anemis +/-+,sklera ikterik -/-, infraorbital edema -

leher : nornal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (-/-), VBS kanan=kiri, ronkhi-/-, wheezing
-/-

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: datar, BU +, NT + a/r suprapubik, nyeri ketok cva -/-

Ekstremitas : akral hangat, non pitting edema +/+

HASIL LAB

Hb 12.8

hct 34.5

Wbc 12.900

Plt 281.000

rbc 3.15 juta

urine rutin:

protein +4

leukosit esterase +

eritrosit penuh

leukosit 10-15
epitel 10-15

kristal amorph +3

coral cast +2

A/

Sistitis nonkomplikata

Pielonefritis akut nonkomplikata

P/Terapi

Ketorolac 1x30 mg IM

Paracetamol 3x500 mg PO

Siprofloksasin 2x250 mg 3 hari

Siprofloksasin 2x500 mg 7 hari

KIE hygine dan perbanyak minum air putih

PNEUMONIA KOMUNITAS

S/

Sesak sejak 3 hari dan memberat 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak membaik dengan
miring kanan/kiri. Keluhan disertai demam sejak 5 hari. batuk berdahak + 7 hari. penurunan berat
badan -, keringat malam (-), nafsu makan baik. BAK & BAB baik. Riwayat TB sebelumnya/paparan TB
dari lingkungan sekitar -. Riwayat merokok -. Riwayat HT -, DM -.

O/

Ku : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6

TD: 130 / 80 mmHg

RR : 28x/menit

Nadi : 111x/menit

suhu: 37.9

SpO2 : 93%

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

leher : normal

thoraks: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dada (+/+), VBS kanan=kiri, ronkhi +/+, wheezing
-/-, perkusi : sonor

Cor : S1S2 reguler, murmur-, galop -,

Abdomen: BU + meningkat, nyeri tekan -

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2

Hasil lab

Hb 12.4

Hct 34.9

WBC 14500

Plt 251000

RBC 4.46 juta

A/
Dyspneu ec pneumonia komunitas

P terapi/

KIE rawat inap

terapi oksigen 4LPM nasal canule

IVFD RL 500cc/24 jam

Antrain 3x500 mg IV

ceftriaxone 2x1 gr iv

Ambroxol 3x30 mg

Foto rontgen thorax PA