BORANG POLI

POLI MATA

Pradnya

No DATA DASAR DIAGNOSIS TINDAKAN DATA RINGKASAN PENYAKIT

MEDIS PELAKSANAAN
1 Ny. NMS; 65 Cataract - P-pred Anamnesis:
th; 156 cm; (Prednisolone) eye Pasien datang untuk kontrol, saat ini
53 kg drop 6x1 tetes OD mengeluh kabur pada kedua mata.
-Optiflox Dikatakan pada awalnya keluhan
(Ofloxacin) eye kabur pada kedua mata dirasakan
drop 4x1 tetes OD perlahan-lahan sejak tiga tahun yang
- Cendo-lyteers lalu. Keluhan kabur dirasakan lebih
(Sodium Chloride berat pada mata kanan dibanding
dan Potassium mata kiri. Pasien riwayat operasi
Chloride) eye drop katarak di BRSU Tabanan pada bulan
4x1 tetes ODS Oktober 2019. Keluhan dikatakan
membaik, meskipun masih dirasakan
kabur.
KIE:
-KIE mengenai Pemeriksaan fisik mata:
penyakit: bahwa VOD: 6/30 PH 6/15
katarak senilis VOS: 6/30 PH 6/7,5
merupakan Segmen anterior OD: konjungtiva
kekeruhan pada tenang, kornea jernih, BMD dalam,
lensa akibat IRIS bulat reguler, reflex pupil (+), IOL
semakin (+)
mengerasnya Segmen anterior OS: konjungtiva
lapisan pada lensa tenang, kornea jernih, BMD dalam,
yang umum terjadi IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
pada usia tua lensa keruh, shadow test (+)
-KIE penggunaan
obat: obat tetes Diagnosis:
mata sebaiknya OD Pseudofakia
tidak digunakan OS Katarak Senilis Imatur
secara bersamaan,
digunakan dengan
rentang waktu 10
menit.
-Kontrol 1 minggu
2 Ny. NKT; 64 Cataract - -Timolol 0,5% eye Anamnesis:
th; 155 cm; Glaucoma drop 2x1 tetes OS Pasien datang untuk kontrol, saat ini
48 kg -Xalatan keluhan pada kedua mata kabur.
(Latanoprost) eye Keluhan pada awalnya dirasakan
drop 2x1 tetes OS kabur pada kedua mata yang muncul
 - Cendo-lyteers perlahan-lahan sejak lima tahun yang
(Sodium Chloride lalu. Nyeri pada mata dikatakan tidak
dan Potassium ada, mata merah tidak ada. Pasien
Chloride) eye drop riwayat operasi katarak pada mata
4x1 tetes ODS kanan pada bulan November 2019.

Pemeriksaan Fisik Mata:

KIE: VOD: 4/60 PH 6/30
-KIE penyakit: VOS: 4/60 PH 6/60
bahwa glaukoma TIOD: 12,2
adalah peningkatan TIOS: 27,2
pada tekanan bola Segmen anterior OD: konjungtiva
mata yang terjadi tenang, kornea jernih, BMD dalam,
akibat katarak pada IRIS bulat reguler, reflex pupil (+), IOL
pasien. (+)
-KIE penggunaan Segmen anterior OS: konjungtiva
obat: penggunaan tenang, kornea jernih, BMD dalam,
obat: obat tetes IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
mata sebaiknya lensa keruh, shadow test (+)
tidak digunakan
secara bersamaan, Diagnosis:
digunakan dengan OD Pseudofakia
rentang waktu 10 OS Katarak Senilis Imatur + Glaukoma
menit. Sekunder

3 Tn.IMB; 37 Foreign - -Ekstraksi korpal Anamnesis:

th; 175 cm; body on dengan anestesi Pasien datang ke Poli Mata dengan
80 kg external lokal (Pantocain keluhan rasa mengganjal pada mata
eyes 0,5% eye drop 2 kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 hari
tetes OD) yang lalu setelah pasien merasakan
-Optiflox mata kanannya terkena serpihan
(Ofloxacin) eye gerinda saat bekerja. Pasien sering
drop 6x1 tetes OD mengucek matanya untuk mengurangi
- Cendo-lyteers keluhan mengganjal pada mata.
(Sodium Chloride Keluhan disertai mata merah dan
dan Potassium berair. Pasien bekerja sebagai tukang
Chloride) eye drop bangunan dan mengaku jarang
6x1 tetes ODS menggunakan alat pelindung mata.
-Natrium Riwayat menggunakan obat tetes
diclofenac 2x50 mg mata yang dibeli di apotik dekat
tab PO rumahnya (Cendo-lyteers tetes mata)
namun keluhan tidak membaik.
KIE:
-KIE sebaiknya Pemeriksaan Fisik Mata:
pada saat bekerja VOD: 6/20
pasien VOS: 6/30
menggunakan alat Segmen anterior OD: CVI (+), corpal (+)
pelindung mata. pada parasentral kornea arah jam 8,
 -Jangan mengucek BMD dalam, IRIS bulat reguler, reflex
mata apabila pupil (+), lensa jernih
kemasukan benda Segmen anterior OS: konjungtiva
asing pada mata. tenang, kornea jernih, BMD dalam,
-Segera periksakan IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
ke dokter apabila lensa jernih.
mengalami
kejadian serupa. Diagnosis:
OD Corpal Gram Kornea

4 Tn. INM; 50 Other -Pro Pterigoplasty Anamnesis:

th; 170 cm; disorder of -Cendo-lyteers Pasien datang ke Poli Mata dengan
78 kg conjunctiva (Sodium Chloride keluhan tumbuh daging pada mata
dan Potassium kanan. Keluhan tumbuh daging
Chloride) eye drop dirasakan perlahan-lahan meluas
4x1 tetes ODS hingga mengganggu penglihatan.
Keluhan disertai mata merah dan
KIE: berair. Pasien riwayat operasi tumbuh
-KIE penyakit: daging pada mata kiri pada lima tahun
bahwa penyakit yang lalu, namun kini dikatakan
pada pasien tumbuh daging kembali muncul pada
merupakan mata kirinya.
tumbuhnya
jaringan berbentuk Pemeriksaan fisik Mata:
segitiga. Faktor VOD: 2/60 PH (-)
risiko adalah VOS: 6/30 PH 6/15
paparan sinar Segmen anterior OD: jaringan
matahari, fibrovaskular di konjungtiva bagian
lingkungan dengan nasal hingga kornea melewati pupil,
angin banyak dan BMD dalam, IRIS bulat reguler, reflex
berdebu, serta pupil (+), lensa jernih
bekerja di luar Segmen anterior OS: jaringan
ruangan. fibrovaskular di konjungtiva bagian
-KIE bahwa nasal tidak melewati limbus kornea;
tumbuhnya jaringan fibrovaskular di konjungtiva
jaringan sudah bagian temporal tidak melewati
melewati kornea limbus kornea, kornea jernih, BMD
sehingga dalam, IRIS bulat reguler, reflex pupil
mengganggu (+), lensa jernih.
penglihatan,
sehingga perlu Diagnosis:
dilakukan tindakan OD Pterigium grade IV
pengangkatan OS Pterigium duplex
jaringan.
-KIE pentingnya
menggunakan
kacamata apabila
sering beraktivitas
 di luar ruangan.
5 An. PAAY; 4 Other -Pro Ekstirpasi Anamnesis:
th disorder of Curettage Pasien datang dengan keluhan
conjunctiva Granuloma dengan tumbuh jaringan di mata kirinya sejak
General Anesthesia lima hari yang lalu. Keluhan dikatakan
-Cendo-lyteers mengganggu dan dirasakan
(Sodium Chloride mengganjal. Pada awalnya dikatakan
dan Potassium pada mata kiri terdapat bintilan sejak
Chloride) eye drop satu hari sebelum keluhan tumbuh
6x1 tetes ODS jaringan muncul. Oleh ibu pasien tidak
diobati dan pasien memiliki kebiasaan
mengucek mata kirinya. Ibu pasien
mengatakan bintitan kemudian pecah
KIE: hingga akhirnya muncul jaringan.
-KIE penyakit: Keluhan mata merah, gatal, dan mata
granuloma muncul berair tidak ada.
karena pada saat
terjadi hordeolum/ Pemeriksaan Fisik Mata:
infeksi pada mata VOD dan VOS: tidak dapat dievaluasi
tidak diobati dan Segmen anterior OD: konjungtiva
kebiasaan tenang, kornea jernih, BMD dalam,
mengucek mata IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
menyebabkan lensa jernih.
hordeolum menjadi Segmen anterior OS: granuloma (+),
pecah sehingga kornea jernih, BMD dalam, IRIS bulat
mengakibatkan reguler, reflex pupil (+), lensa jernih.
munculnya
granuloma. Diagnosis:
-KIE tindakan: OS Granuloma
pengangkatan
jaringan dengan
menggunakan
anestesi umum.
-Hindari mengucek
mata karena
granuloma mudah
mengalami
pendarahan.
6 Ny. NPS; 30 Keratitis -Optiflox Anamnesis:
th (Ofloxacin) eye Pasien datang ke Poli Mata dengan
drop 6x1 tetes ODS keluhan kedua mata kabur sejak 5 hari
-Cendo-lyteers yang lalu. Keluhan disertai mata
(Sodium Chloride berair, mata merah dan nyeri pada
dan Potassium kedua mata. Pasien riwayat
Chloride) eye drop menggunakan lensa kontak beberapa
6x1 tetes ODS hari sebelumnya.
-Vitamin C 3X10 mg
tab p.o Pemeriksaan Fisik Mata:
 VOD: 6/15
KIE: VOS: 6/15
-KIE penyakit: Segmen anterior OD: CVI (+), infiltrat
keratitis (+) pada kornea, BMD dalam, IRIS
merupakan bulat reguler, reflex pupil (+), lensa
peradangan pada jernih
kornea. Penyebab Segmen anterior OS: CVI (+), infiltrat
bisa karena (+) pada kornea, BMD dalam, IRIS
penggunaan lensa bulat reguler, reflex pupil (+), lensa
kontak. jernih
-KIE penggunaan
obat-obatan. Diagnosis:
ODS Keratitis ec susp. Bakterial dd
Viral
7 An.IWM; 6 th Hordeolum -Xitrol Anamnesis:
(Deksametason, Pasien datang diantar oleh orang tua,
Neomycin sulfate, mengeluh muncul benjolan pada
Polumyxin B kelopak atas mata kanan. Benjolan
Sulfate) eye drop muncul sejak tiga hari yang lalu.
6x1 tetes OD Dikatakan benjolan terasa nyeri bila
ditekan.
KIE:
-KIE penyakit: Pemeriksaan fisik mata:
merupakan Palpebra OD: hiperemi (+), nyeri tekan
penyakit infeksi (+)
pada kelenjar pada Palpebra OS: normal
mata.
-KIE obat-obatan: Konjungtiva OD: massa pada tarsal
penggunaan obat superior (+)
diteteskan pada Konjungtiva OS: normal
mata yang sakit.
-Jaga kebersihan Diagnosis:
mata, hindari OD Hordeolum Interna
mengucek mata.
Berikan kompres
hangat 3-4x/hari
selama 10 menit.
Apabila benjolan
semakin besar,
periksakan ke
dokter mata.
8 Ny.NMT; 49 Subconjunc -Cendo lyteers Anamnesis:
th; 158 cm; tival (Sodium chloride Pasien datang dengan keluhan mata
50kg bleeding dan Potassium merah pada mata kanannya. Keluhan
chloride) 6x1 tetes muncul sejak 1 hari yang lalu.
ODS Dikatakan pada awalnya pasien
sedang menemani cucunya bermain,
KIE: di mana kemudian mata pasien
 -KIE Penyakit: terbentur mainan cucunya.
merupakan
pecahnya Pemeriksaan Fisik Mata:
pembuluh darah di VOD: 6/6
lapisan VOS: 6/6
konjungtiva. Bisa Segmen anterior OD: subconjunctival
disebabkan oleh bleeding (+), kornea jernih, BMD
trauma. dalam, IRIS bulat reguler, reflex pupil
-KIE tata laksana: (+), lensa jernih
pasien dianjurkan Segmen anterior OS: konjungtiva
untuk bed rest. tenang, kornea jernih, BMD dalam,
Perdarahan akan IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
diserap dalam lensa jernih
waktu 1-2 minggu.
Lakukan kompres Diagnosis:
hangat pada mata OD Subconjunctival Bleeding
yang sakit 3-4
kali/hari selama 10
menit.
9 Ny. NWK; 74 Other -Amoxicillin 3x500 Anamnesis:
th disorder of mg tab P.O Pasien datang kontrol post operasi
Tgl 21/11/19 conjunctiva -Paracetamol tumbuh daging pada mata kiri (operasi
3x500 mg tab P.O tgl 20/11/19). Saat ini pasien
-Alleterol eye drp mengeluh mata kiri merah dan sedikit
(Dexametason, berair. Pada awalnya keluhan tumbuh
Neomycin Sulfat) daging pada mata kiri, keluhan
6x1 tetes OS semakin memberat hingga menutupi
penglihatan. Keluhan saat
KIE:
-Perawatan post Pemeriksaan fisik Mata:
operasi VOD: 6/20
pterigoplasty: mata VOS: 6/30
yang telah Segmen anterior OD: konjungtiva
dioperasi ditutup tenang, kornea jernih, BMD dalam,
dengan kasa dan IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
dibuka hanya lensa jernih
ketika memberikan Segmen anterior OS: suture (+) graft
obat tetes mata. (+) pada konjungtiva, kornea jernih,
-Jaga kebersihan BMD dalam, IRIS bulat reguler, reflex
mata, hindari pupil (+), lensa jernih
mengucek mata.
-Kontrol 1 minggu Diagnosis:
lagi untuk lepas OS Post Pterigoplasty
jahitan pada mata.

10 Tn. IWD; 61 Glaucoma -Timolol 0,5% eye Anamnesis:

th drop 2x1 tetes OS Pasien kontrol post operasi katarak
21/11/19 -Glauseta pada mata kanan dan mata kiri kabur.
 (Asetazolamide) Keluhan pada mata kanan saat ini
2x1 tab mata berair, namun keluhan kabur
-KSR (Kalium sudah membaik. Operasi glaukoma
Klorida) 1x1 tab pada tanggal 19/11/19. Keluhan pada
-Di rujuk ke RS Bali mata kiri yaitu mata kabur sejak lama.
Mandara untuk Terkadang disertai nyeri kepala.
penanganan lebih
lanjut. Pemeriksaan fisik Mata:
VOD: 6/9
KIE: VOS: NLP
-KIE penyakit: pada TIOD: 12,2 (normal <21 mmHg)
mata kiri telah TIOS: 37,2 (normal <21 mmHg)
terjadi glaukoma Segmen anterior OD: bleb (+) pada
absolut, hingga konjungtiva, kornea jernih, BMD
menyebabkan dalam, IRIS bulat reguler, reflex pupil
penglihatan kabur. (+), lensa jernih
Juga ditemukan Segmen anterior OS: konjungtiva
keratopati bulosa, tenang, keratopati bulosa, BMD
yaitu permukaan dalam, IRIS bulat reguler, reflex pupil
kornea yang keruh. (+), lensa jernih
-KIE pengobatan:
obat tetes Timolol Diagnosis:
untuk menurunkan OD Post Trabekulektomi
tekanan OS Glaukoma Absolut
intraocular,
ditambah obat
minum untuk
membantu
menurunkan
tekanan
intraocular.
-Pasien perlu
dirujuk ke RS Mata
Bali Mandara untuk
mendapatkan
penanganan lebih
lanjut.
11 Ny.NGAM; Cataract -Catarlent eye drop Anamnesis:
60 th (CaCl2 anhidrat, Pasien mengeluh kedua mata kabur
22/11/19 Kalium Iodida, dan silau. Keluhan dirasakan sejak
Natrium Tiosulfat, lama dan muncul perlahan-lahan.
Fenilmerkuri nitrat) Pasien juga mengeluh terdapat
4x1 tetes ODS gangguan penglihatan jarak dekat.
-Cendo-lyteers Tidak terdapat riwayat tauma. DM (-),
(Sodium chloride HT(-).
dan Potassium
chloride) 4x1 tetes Pemeriksaan Fisik Mata:
ODS VOD: 6/15 PH (-)
 VOS: 6/12 PH (-)
KIE: Segmen anterior OD: konjungtiva
-KIE Penyakit: tenang, kornea jernih, BMD dalam,
pasien mengalami IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
katarak dimana lensa keruh
kekeruhan Segmen anterior OS: konjungtiva
terdapat pada tenang, kornea jernih, BMD dalam,
lapisan lensa di IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
bagian posterior. lensa keruh
Gejala
menunjukkan visus Diagnosis:
baik tapi di luar ODS Posterior Subcapsular Cataract
ruangan muncul
keluhan silau.
-KIE pengobatan:
obat tetes
diberikan tidak
bersamaan,
berikan rentang
waktu sekitar 10
menit antar obat.
12 Tn. IMS; 60 Hyphema -P-pred eye drop Anamnesis:
th (Prednisolone) 4x1 Pasien datang ke Poli Mata dengan
23/11/19 tetes OD keluhan terdapat darah pada bola
-Asam Tranexamat mata kanannya. Pasien menyadari
3x50 mg tab keluhannya sejak 2 hari yang lalu.
selama 5 hari Dikatakan riwayat trauma tidak ada.
Riwayat Hipertensi dan DM tidak
KIE: diketahui.
-KIE penyakit:
terdapat darah Pemeriksaan Fisik Mata:
pada bilik mata VOD: 6/20
depan, dapat VOS: 6/30
disebabkan oleh TIOD: 17,3 (normal <21 mmHg)
neovaskularisasi, TIOS: 17,3 (normal <21 mmHg)
sehingga perlu Segmen anterior OD: konjungtiva
diketahui riwayat tenang, kornea jernih, darah (+) pada
hipertensi atau DM BMD, IRIS bulat reguler, reflex pupil
pada pasien. (+), lensa jernih
-KIE tata laksana: Segmen anterior OS: konjungtiva
posisi semifowler tenang, kornea jernih, BMD dalam,
yaitu tirah baring IRIS bulat reguler, reflex pupil (+),
dengan kepala lensa jernih
posisi ditinggikan
30 derajat. Diagnosis:
OD Hifema
POLI THT-KL
I Gusti Dado

DATA DASAR DIAGNOSIS TINDAKAN DATA RINGKASAN PENYAKIT

MEDIS PELAKSANAAN
Sdr. IPA; 62 OE - - Toilet telinga Anamnesis:
th; 170cm; sirkumskripta + (spooling) auris Pasien datang ke poli THT
60kg serumen dextra mengeluh telinga kiri terasa nyeri
obsturans auris - Cetirizine 1 x sejak 4 hari yang lalu, pasien juga
dextra 10mg merasa gatal dan sering mengorek-
KIE: jangan ngorek telinga dengan cutton bud.
mengkorek telinga Riwayat batuk pilek disangkal.
terlalu sering. Riwayat keluar cairan dari telinga
disangkal.

Pemeriksaan fisik THT:

- Telinga luar kanan dbn / kiri dbn
- MAE: kanan hiperemis (+),
terdapat benjolan liang telinga
pada 1/3 luar, serumen menutupi
sebagian liang telinga / kiri
hiperemis (-), serumen minimal
- MT: kanan tertutup serumen / kiri
intak, warna putih mutiara, refleks
cahaya arah jam 5, kelainan (-)

Diagnosis:
OE sirkumskripta + serumen
obsturans auris dexta
Ny. NWS; 64 - Dyspepsia - - Azitromicin 1 x Pasien kontrol ke poli THT post
th; 155 cm; 48 - Post 500mg operasi Tonsilektomi (tanggal 7
kg Tonsilektomi - Asam mefenamat November 2019), pasien sudah
3 x 500mg pernah kontrol poli sebelumnya 1
- Antasid syrup 3 x 1 kali, saat ini pasien masih mengeluh
cth nyeri saat menelan, riwayat intake
pasien masih makan bubur, pasien
KIE: juga mengeluh nyeri pada ulu hati,
- Sudah boleh pasien mengatakan sering
makan nasi yang terlambat makan karena masih
lembek nyeri saat menelan, keluhan lain
- Makan teratur tidak ada.
tidak lewat jam 3x
sehari, hindari Pemeriksaan fisik THT: Rongga
makanan asam dan mulut
pedas - Tonsil T0/T0, hiperemis pada
- Makan perlahan, bekas luka operasi, perdarahan (-)
hindari makanan - Tidak tampak pembesaran
yang keras seperti jaringan limfatik dikedua sisi
krupuk, kacang, orofaring
 gorengan, dsb.
Diagnosis:
- Dyspepsia
- Post Tonsilektomi
Ny. TSP; 33th; Sinusitis kronis - - Azitromicin 1 x Pasien datang ke poli THT dengan
165cm; 55kg maksilaris 500mg selama 5 keluhan pipi kanan terasa sakit dan
dextra hari (v) sedikit membengkak sejak 1
- Asam mefenamat minggu yang lalu memberat 2 hari
3 x 500mg prn (bila yang lalu, pasien juga mengeluh
nyeri) nafasnya bau. Pasien memiliki
riwayat sinusitis 1 bulan yang lalu
KIE: kontrol 1 dikasi antibiotik dari dokter dan
minggu lagi apabila sembuh. Pasien memiliki riwayat
tetap direncanakan sakit gigi geraham kanan atas 2
irigasi sinus bulan yang lalu. Saat ini keluhan
gigi tidak ada, gigi bolong tidak ada.
Riwayat keluar cairan dari hidung
disangkal.

Pemeriksaan fisik THT:

-Hidung:
Kavum nasi lapang
Mukosa merah muda
Septum deviasi (-)
Sekret minimal

Regio fasialis
Inspeksi: pembengkakan pipi (+)
dextra
Palpasi: nyeri tekan maksila dextra
Pemeriksaan gigi: lengkap, karies
gigi (-)

Penunjang: Foto Waters

Perselubungan pada maksila
dextra, kesan sinusitis maksilaris
dextra

Diagnosis:
Sinusitis kronis maksilaris dextra
Sdr. IWPA; OMA fase - - Tremenza 1 x 1 Pasien datang ke poli THT dengan
47th; 170cm; oklusi tuba tab keluhan terasa ada benda di dalam
70kg - Ciprofloxacin 2 x telinga kiri sejak 3 hari yang lalu,
500mg pasien juga mengeluh pendengaran
- Paracetamol 3 x telinga kirinya terganggu. Pasien
500mg memiliki riwayat batuk beberapa
hari sebelum keluhan pada
telinganya. Saat ini pasien masih
 merasakan tenggorokannya tidak
nyaman.

Pemeriksaan fisik THT:

-Telinga:
Telinga luar: kanan dbn / kiri dbn
- MAE: kanan hiperemis (-),
serumen minimal, benda asing (-) /
kiri hiperemis (-), serumen minimal,
benda asing (-)
- MT: kanan intak, warna putih
mutiara, refleks cahaya arah jam 5,
kelainan (-)/ kiri intak, warna putih
mutiara, retraksi (+)
-Hidung: mukosa dbn, sekret (-)
-Tenggorok: orofaring
Mukosa bucal merah muda
Arkus faring simetris
Palatum merah muda
Dinding posterior orofaring
hiperemis
Tonsil T1/T1 warna merah muda,
kripte tidak melebar

Diagnosis:
OMA fase oklusi tuba

Ny. PE; 51 th; OE + Other - - Toilet telinga Anamnesis:

165cm; 65kg disorders of (spooling) auris Pasien datang ke poli THT
external ear sinistra mengeluh telinga kiri terasa penuh
sejak 2 hari yang lalu, pasien juga
- Cetirizine 1 x merasa nyeri dan mengalami
10mg penurunan pendengaran pada
- telinga kiri, pasien mengatakan
Methylprednisolon sering mengorek-ngorek telinga
e 3 x 4mg dengan cutton bud karena sering
- Cefadroxil 2 x gatal. Pasien mengatakan tidak ada
500mg nyeri kepala, pusing berputar,
telinga berdenging, dan cairan yang
keluar dari telinga. Pasien
mengatakan memiliki alergi
terhadap seafood. Pasien
mengatakan sering membeli
makanan di luar rumah. Gatal pada
telinganya memberat saat
mengkonsumsi makanan yang
 mengandung terasi. Riwayat batuk
pilek disangkal. Riwayat berenang
dan kemasukan air pada telinga
disangkal.

Pemeriksaan fisik THT:

- Telinga luar kanan dbn / kiri nyeri
tekan tragus (+)
- MAE: kanan hiperemis (-),
serumen minimal / kiri hiperemis
(+), edema luas batas kabur,
terdapat serumen menutup 2/3
bagian dalam
- MT: kanan intak, warna putih
mutiara, refleks cahaya arah jam 5,
kelainan (-)/ kiri tertutup serumen

Diagnosis:
- OE
- Other disorders of external ear

POLI SARAF

I Kadek Riyandi Pranadiva Mardana

NO DATA DIAGNOSIS TINDAKAN DATA PELAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT
DASAR MEDIS
1 N.S; 37th; Medikamentosa Seorang pasien perempuan
160cm; Epilepsy -
55kg - carbamazepine 3 x berusia 37 tahun datang ke
200 mg poliklinik dengan keluhan kejang
- As Folat 1 x 1 3 Bulan SMRS. Kejang terjadi
saat pasien sedang dalam
NonMedikamentosa keadaan beristirahat. Kejang
- Pasien dan anggota terjadi tiba-tiba saat pasien
keluarga di jelaskan sedang beristirahat, pasien tiba-
tindakan apa yang tiba jatuh lalu kejang. Kejang
harus diambil bila terjadi diseluruh tubuh disertai
menghadapi serangan. kaku dan kelojotan, pasien
-Jangan memasukan dalam keadaan tidak sadar.
sesuatu ke dalam Mata memandang keatas, lidah
mulut pasien atau tidak tergigit tapi keluar lendir
memaksa membuka berbusa dari mulut pasien.
mulut pasien. Kejang berlangsung kurang lebih
- Minum obat tiap hari 30 menit. Setelah kejang pasien
dan rutin kontrol 1 tersadar dan merasa pusing lalu
bulan tertidur karena lemas. Riwayat
kejang saat usia sekitar 10
tahun, namun hanya beberapa
kali.
Pada Pemeriksaan Fisik Keadaan
Umum sakit ringan, Kesadaran
Compos Mentis, Tanda vital
Tekanan darah 140/80 mmHg,
Denyut nadi 84x/mnt, RR 18x
/mnt, Suhu 36,3oC.
Status generalis dalam batas
normal.

Status Neurologis GCS E4V5M6,

rangsang meningeal (-), N
kranialis (+) baik, Sistem
motorik, sensorik baik, refleks
fisiologis (+), refleks Patologis (-)
2 N.S; 62th; stroke not Farmako : Pasien datang
160cm; specified as IVFD RL gtt XX/mnt, kontrol,sebelumnya pasien
50kg haemorrhag Citicolin 2 x 250mg IV dengan keluhan tangan dan
e or manitol 5 x 100ml tapp tungkai kiri tidak dapat
infarction off digerakkan disertai penurunan
Inj. ranitidin 2 x 50mg kesadaran ±2 jam SMRS. Pasien
Inj. Kalnex 4 x 1 gram juga mengalami penurunan
Paracetamol 3 x 1000 kesadaran secara mendadak.
mg IV Keluhan seperti ini dikatakan
 pertama kalinya. Pasien memiliki
Nonfarmako : riwayat hipertensi tak terkontrol
FU GCS + TTV selama 2 tahun.
Head up 30’
O2 adekuat Pada pemeriksaan fisik
Konsul bedah saraf ditemukan adanya hemiparese
kanan, GCS 8 (E2V2M4), wajah
asimetris, Vital sign didapatkan
tekanan darah 180/100 mmHg,
frekuensi nadi 80 x/mnt,
pernafasan 20 x/mnt, suhu
tubuh 37 oC, dan muntah (+).

Pemeriksaan neurologis
didapatkan: parese N VII dextra,
N XII dextra supranuclear,
hemiparesis flacid dextra, Kaku
kuduk (-), reflek fisiologis ka +/ ki
-, dan reflek patologis reflek
babinski (+). pada siriraj skor
mengarah ke stroke hemoragik.
Pada pemeriksaan CT-Scan
didapatkan kesan
intraventricular hemorhagic.
3 Tn.A; LBP ec HNP Farmako : pasien laki-laki, 32 tahun dengan
32th; Na diclofenac 2 x 50mg keluhan utama nyeri punggung
160cm; Diazepam 2 x 2mg bawah. Nyeri punggung bawah
65kg Amitriptilin 25mg 1 x dialami penderita sejak ± 3 hari
1/2 yang lalu. Nyeri dirasakan terus-
Mecobalamin 2 x menerus. nyeri dirasakan
500mg menjalar hingga ke jari-jari kaki
kanan. Nyeri dirasakan
Nonfarmako menghebat terutama pada saat
-menjelaskan penyakit penderita bangun dari tempat
dan obat ke pasien tidurnya, saat akan berdiri dari
- fisioterapi posisi duduk dan pada saat
- Tidak boleh penderita duduk dan batuk.
mengangkat barang Nyeri berkurang bila penderita
berat berbaring.
- Menjelaskan cara Penderita seorang mandor
berdiri, duduk, tidur, memiliki kebiasaan mengangkat
mengambil barang beban berat. Riwayat kelemahan
yang benar pada anggota geraki tidak ada,
riwayat nyeri sendi pada pagi
hari tidak ada. BAK biasa, BAB
kadang-kadang terasa nyeri.
Pada pemeriksaan fisik
didapatkan status generalis
 dalam batas normal, VAS 5.

Pemeriksaan neurologis
motorik dan sensoris dalam
batas normal. Pada lokalis
didapatkan nyeri tekan dan
spasme otot setinggi L4- L5.
Pada tes didapatkan laseque
(+/-), pada pemeriksaan bragard
sicard hasilnya tidak dievaluasi
karena penderita merasa sangat
nyeri.
4 Ny.M; Vertigo / - Observasi IGD Pasien datang ke poli mengeluh
30th; dizziness and - ondansentron 1 x pusing berputar sejak 1 minggu
155cm; giddiness 4mg Iv yang lalu, dari poliklinik
60kg - betahistin 2 x 12mg disarankan langsung ke UGD,
PO dikatakan pusing muncul tiba -
- unalium 1 x 5mg PO tiba dan dikatakan hilang timbul,
KIE pasien mengaku apabila
- istirahat menggerakan kepalanya ke kiri,
- hindari ke kanan, dari tidur ke duduk
menggerakkan kepala maka pusingnya akan
tiba - tiba bertambah berat. Rasa pusing
- menjaga asupan juga disertai dengan rasa mual
makanan hingga muntah. keluhan telinga
- menghindari faktor berdengung dan gangguan
pencetus pendengaran disangkal, keluhan
pandangan ganda, kabur atau
gelap serta melihat kilatan
cahaya
disangkal. Pasien belum pernah
mengalami gejala yang sama.
Riwayat hipertensi (-) riwayat
DM (-), riwayat terjatuh (-)

Pemeriksaan fisik keadaan

umum tampak sakit sedang,
kesadaran
composmentis, tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmhg, Suhu 36,3,
nadi 88x/menit, RR 22x/menit,
saturasi 99%,

pemeriksaan neurologis
Test romberg (+), Pemeriksaan
lain dalam batas normal.
5 Tn.S; Parkinson Leparson (levodopa Pasien mengeluhkan tangannya
65th ; 100 mg, benserazide bergemetar sejak 1 minggu yang
 160cm; 25 mg) 3 x 1 lalu, kedua tangan gemetar
50kg Txp 2 x 2 mg terus menerus, hingga
As folat 1 x 1000ug menggangu aktivitasnya. Tangan
KIE berhenti bergemetar ketika
- Pasien serta keluarga tidur. Selain itu pasien merasa
diberikan pemahaman pergerakannya melambat jika
mengenai bergerak, kaku saat berjalan,
penyakitnya, tangannya kesemutan dan
pentingnya meminum badan terasa pegal.
obat teratur dan Keluarga pasien mengatakan
menghindari jatuh. bahwa ketika pasien berbicara
suaranya menjadi lebih kecil dari
sebelumnya, kurang jelas, dan
lambat.

pemeriksaan fisik didapatkan

kesadaran compos mentis, GCS
15 (E4V5M6), Tekanan darah :
140/80mmHg, Nadi 77x/menit,
RR 22x/menit, Suhu : 36,5 oC.

Pada status generalis didapatkan

ekspresi wajah datar, lidah
tremor (+), tremor pada
ekstremitas atas (+) dan kaku
pada kedua ektremitas baik atas
maupun bawah.

Pada  pemeriksaan neurologis

ditemukan tremor pada lidah.
Refleks fisiologis (+) dan refleks
patologis (-) pada semua
ekstremitas. Pada pemeriksaan
koordiansi gaya berjalan seperti
robot (+)
6 N.E; 65th; stroke not Proxime (acetosal 100 Pasien datang ke poli saraf
150cm; specified as mg, Glycine 45 mg) 1 x dengan keluhan lemas separuh
75kg haemorrhag 1 tubuh pada tangan dan kaki
e or Neurotam (piracetam kanan mendadak sejak kemarin
infarction 1200 mg) 1 x 1 jam dikatakan lupa. Pasien juga
KIE mengatakan badan terasa lemas
- menjelaskan kepada disertai mual pusing dan suara
pasien dan keluarga tidak jelas.
tentang penyakit dan Lemas pada tangan dan kaki
obat dirasakan saat akan beraktivitas.
- bed rest Riwayat trauma (-), sakit kepala
- tidak boleh hebat (-)
melakukan aktivitas
berat Terdapat riwayat hipertensi
- kontrol 1 minggu pada pasien.
- kalau ada perburukan Riwayat keluhan yang sama
segera ke IGD dikeluarga disangkal.
Riwayat mengonsumsi obat-
obatan disangkal.
Pasien seorang ibu rumah
tangga, rokok (-), alkohol (-)

Keadaan umum kesadaran

compos mentis, GCS 15
(E4V5M6), Tekanan darah :
150/80mmHg, Nadi 77x/menit,
RR 22x/menit, Suhu : 36,5 oC.
tatus generalis dalam batas
normal terdapat kelemahan
gerak pada tangan kanan dan
tungkai kanan. Refleks fisiologis
ekstremitas atas dan bawah
kanan hiporefleks. Tidak
terdapat refleks patologis.
Pemeriksaan nervus kranialis
terdapat kelainan pada
pemeriksaan N VII N. IX N.X dan
N.VII. Dari hasil pemeriksaan
penunjang CT SCAN tidak
didapatkan lesi hipodens. pada
siriraj skor mengarah ke stroke
infark.