Borang Pasien Dewasa (BAYU)

BORANG PASIEN DEWASA
DATA PASIEN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

1 Tn. G, 38 tahun, BB: Respiratory - po. Ranitidin 2x1pc S:
40 kg, TB: 159 cm Tuberculosis - po. OAT dewasa fase insentif 1x3 KU : Sesak nafas
tab No. XC Onset : 4 minggu
Kualitas : mengganggu aktifitas
Edukasi : Kuantitas : terus menerus
- Etika batuk dengan benar Fx berat : berbaring
- Meggunakan masker Fx ringan : duduk
- Minum obat secara rutin jangan Keluhan lain : batuk berdahak sudah 3 minggu, terkadang ada darah, demam malam hari,
sampai putus beratbadan menurun 5kg dalam 1 bulan. 1 minggu yang lalu sudah cek dahak hasil BTA +
Riw. Kencing manis disangkal
Riw. Darah tinggi disangkal
Riw. Alergi obat disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak sesak/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 98 x/mnt
- Laju Nafas : 28 x/mnt
- Suhu : 36,9°C
- SpO2 : 95% free air
Kepala : mesocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Hidung : deviasi -, discharge -
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi -, sonor +
- Pulmo : sd ves +/+, rbk +/-, rbh -/-, wh +/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani,
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
- Motorik : 5/5/5/5
- Reflek Fisiologis: dbn
- Reflek Patologis: dbn
2 Tn. O, 62 tahun, BB: Peyakit Paru - po.Antasida doen 2x1 ac S:

51 kg, TB: 161 cm Obstruktif Kronik - po. Ciprofloxacin 2x500 mg pc KU : Sesak nafas
(other Chronic - po. Ambroxol 3x30 mg pc Onset : 1 minggu yll
Obstructve - po. Prednisolone 3x5 mg pc Kualitas : mengganggu aktifitas
Pulmonary - po. Salbutamol 3x4mg pc Kuantitas : terus menerus
Disease) Fx berat : berbaring
Fx ringan : duduk
- Edukasi : Keluhan lain : batuk berdahak, dahak warna kekuningan, sudah dirasa 2 minggu. Pasien
- Stop merokok seorang perokok, sehari 2 bungkus, kebiasaan merokok sudah sejak remaja. Dirumah
- Menggunakan masker dan hindari memasak menggunakan tungku. Riwayat 1 bulan yang lalu dirawat di rumah sakit karena
asap kendaraan sesak napas
O:
- Keadaan Umum : Tampak sesak/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 37°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Hidung : deviasi +, discharge -
- Mulut : sianosis +, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi +, hipersonor
- Pulmo : sd ves +/+, rbk +/+, rbh -/-, wh +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
3 Sdr. N, 26 tahun, Demam Tifoid - po. Cloramfenikol 4x500mg S:

BB: 57 kg, TB: 165 (Typhoid Fever) - po. Ranitidin 2x150mg ac KU : Demam 1 minggu
cm - po. Domperidone 3x10mg ac Onset : 1 minggu
- po. Paracetamol 3x500 mg Kualitas : Naik turun
Kuantitas : semakin hari semakin bertambah
-Edukasi : Fx berat : sore menuju malam hari
- Diet lunak, hindari goreng-gorengan Fx ringan : pagi / siang hari, demam berkurang minum obat
dan minyak serta pedas. Keluhan lain : Perut sakit, mual, muntah, BAB terakhir 4 hari
- Istirahat yang cukup Riw. Kencing manis disangkal
O:
- Keadaan Umum : Cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 39°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, lidah kotor +, lidah tremor +
Thorax : simetris, retraksi -, sonor
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE +
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
4 Nn. V, 27 tahun, Observasi ikterik e.c - po. Antasida doen 3x S:

BB: 47 kg, TB: 155 Hepatitis - po. Domperidone 3x10mg ac KU : Demam
cm (Unspecified viral - po. Ibuprofen 3x400 mg Onset : 3 Hari yll
Hepatitis) - po. Curcuma 3x1 tab Kualitas : demam seluruh tubuh dan terasa dingin
- po. Dexametason 3x0,5 mg Kuantitas : semakin hari semakin bertambah
Fx berat : Aktifitas
Edukasi : Fx ringan : istirahat dan minum obat penurun panas
- Istirahat yang cukup Keluhan lain : Perut sakit kanan atas, mual, muntah, BAB warna menjadi kuning cerah, BAK
- Jaga kebersihan makanan. menjadi agak keruh. Kulit badan terlihat kekuingan.
- Sering cuci tangan menggunakan Riw. Kencing manis disangkal
sabun Riw. Darah tinggi disangkal
O:
- Keadaan Umum : Cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 72 x/mnt
- Suhu : 38°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI +/+, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, lidah kotor +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE + dan kanan atas, Hepar terab
membesar 3 jari, tepi lancip, permukaan rata, supel
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/- ikterik +/+/-/-
- Motorik : 5/5/5/5
5 Ny. I, 57 tahun, BB: Ischialgia (Injury of - po.Asam mefenamat 3x500mg S:

65 kg, TB: 155 cm nerves at hip and - po. Antasida doen 3x500mg ac KU : Sakit Pinggang
thigh level) - po. Mecobalamin 2x500mcg pc Onset : 3 Hari yll
Kualitas : Menjalar hingga paha kanan
Edukasi : Kuantitas : Hilang timbul
- Bed rest, kurangi angkat beban Fx berat : Jongkok, gerakan sholat
berat Fx ringan : istirahat
- Menggunakan korset pinggang Keluhan lain : Kaki kanan kesemutan, jalan sedikit sakit
O:
- Keadaan Umum : cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 37,1°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
- Laseque +/-, Patrick +/-, Kontra Patrick +/-
6 Ny. S, 33 tahun, BB Vertigo (Dizziness - po. Dimenhidrinat 3x50mg S:

48 kg, TB 158 cm and Giddiness) - po. Betahistin 3x6 mg KU : Pusing berputar
- po. Vitamin B komplek 1x1 tab Onset : 2 Hari yll
- po. Amlodipin 1x5mg Kualitas : Mengganggu aktifitas
Kuantitas : Hilang timbul
Edukasi : Fx berat : Perubahan posisi dari berbaring ke duduk/berdiri
- istirahat cukup, lakukan terapi Fx ringan : istirahat atau tutup mata
Brandt-Daroff Keluhan lain : mual dan muntah, keringat dingin
Riw. Darah tinggi
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,8°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+, nistagmus +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
- Reflek Patologis: romberg +
7 Ny. L, 31 tahun, BB Nyeri Kepala - po. Natrium diklofenak 2x50 mg S:

58 kg, TB 165 cm Terikat (Tension - po. Ranitidine 2x150 mg KU : Sakit kepala
Type Headache) - po. Mecobalamine 2x1 tab Onset : 4 Hari yll
Kualitas : Mengganggu aktifitas, kepala terasa seperti diikat
- Bed rest, kurangi aktifitas berat. Fx berat : Aktifias berat
- Manajemen stress Fx ringan : Istirahat
Keluhan lain :Leher cengeng. Sakit kepala kambuh ketika terlalu capek dan memikirkan
masalah keluarga.
Riw. Keluhan serupa diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36.7°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
8 Ny. G, 47 tahun, BB Neurodermatitis - Salf Bethamesone 2,5% 3x1 ue S:

61 kg, TB 155 cm (Lichen Simplex - po. Cetirizine 2x10 mg KU : Gatal di punggung kaki
Chronicus) - po. Dexametasone 3x0,5 mg Onset : 1 bulan
Kualitas :Sangat gatal
Edukasi : Kuantitas : gatal terus menerus
- kurangi pencetus stress, kurangin Fx berat : Banyak pikiran, kelelahan
berat badan Fx ringan : istirahat, kompres hangat
- jangan sering di garuk Keluhan lain : Kulit menjadi kasar dan menebal
- hindari penyebab alergi Riw. Kencing manis disangkal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Makula Plak Hiperpigmentasi dengan Likenifikasi di Regio dorsum pedis dextra
9 Tn. Q, 39 tahun, Herpes Zoster - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

BB:60 kg, TB: 165 (Zooster) - po. Acyclovir 5x800 mg selama 7 KU : Timbul lenting di dada kanan
cm hari Onset : 1 Hari yll
- po. Cetirizine 2x10 mg Kualitas : Nyeri terbakar
- po. Asam mefenamat 3x500 mg Kuantitas : Terus menerus
Fx berat : tersentuh pakaian
Edukasi : Fx ringan : di biarkan terbuka
- Jaga kebersihan diri, hindari Keluhan lain : Timbul lenting kemerahan di dada kanan hingga punggung kanan. Awalnya
menggunakan pakaian dengan bahan badan erasa tidak enak seperti mau demam.
kasar Riw. Kencing manis disangkal
- perbanyak makan sayur dan buah Riw. Darah tinggi disangkal
Riw. Cacar air diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
Thorax : simetris, retraksi -, sonor, lenting kemerahan pada hemithorax dextra menjalar ke
punggung
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Vesikel diatas macula eritem tersebar zoosteriform unilateral setinggi T4 dextra
10 Nn. F, 25 tahun, BB Varicella - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

52 kg, TB 159 cm (Varicella) - po. Acyclovir 5x800 mg selama 7 KU : Timbul lenting-lenting di wajah dan badan
hari Onset : 1 Hari yll
- po. Cetirizine 1x10 mg Kualitas : Gatal dan panas
- po. Parasetamol 3x500 mg prn Kuantitas : gatal terus menerus
Fx berat : bila di garuk dan pecah
Edukasi : Fx ringan : di beri bedak gatal
- Jaga higienitas badan, jangan Keluhan lain : Lenting kemerahan bertambah banyak, gatal dan perih bila pecah, demam
memecahkan lenting pada tubuh, Riw. Kencing manis disangkal
dapat menular Riw. Darah tinggi disangkal
- perbanyak buah dan sayur. Riw. Alergi obat disangkal
- istirahat yang cukup Riw. Anggota keluarga cacar air diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 37,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Vesicel diatas kulit eritem tersebar secara diskret, papul -, bula -
11 Tn. B, 30 tahun, BB: Scabies (Scabies) - Cream Permethrin 5% SD S:

62 kg, TB: 170cm - po. Cetirizine 2x10 mg KU : Gatal di buah zakar
- po. Dexametasone 3x0,5 mg Onset : 1 Minggu yll
Kualitas : Gatal
- Cuci jemur pakaian dengan air Fx berat : Saat malam hari
hangat Fx ringan : Pagi hari, minum obat gatal
- Cuci jemur handuk, sprei dan kasur Keluhan lain : gatal dan timbul bintik2 kehitaman di buah zakar, lipat paha, sela-sela jari
- obati seluruh keluarga tangan
Riw. Anggota keluarga keluhan serupa diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/- bekas garukan
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : papul dan pustul di sela jari tangan dan kaki. Krusta +, erosi +
12 Tn. M , 28 tahun, BB Benda asing di - Ekstraksi benda asing S:

70 kg, TB 170 cm telinga (foreign body - Edukasi : Pasien disarankan KU : Telinga kanan kemasukan cotton bud
in ear) AD berhati-hati, jangan mengorek Onset : 12 jam yll
telinga terlalu dalam dengan cotton Kualitas : telinga terasa penuh
bud. Kuantitas : nyeri terus menerus
Fx berat : miring sebelah kiri
Fx ringan : miring sebelah kanan
Keluhan lain : telinga terasa penuhdan berdengung
O:
- Keadaan Umum : Cukup/ compos mentis
- GCS : E4M6V5
-Tekanan Darah : 120/80 mmHg
-Nadi : 80x/mnt
-Laju Nafas : 24x/mnt
-Suhu : 37,4°C
-SpO2 : 98%free air
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/-) Nyeri
tekan tragus (-/-)
• Dinding liang telinga: Cukup lapang (-/-) Sempit (-/-) Hiperemi (-/-) Edema (-/-)
Massa (-/-) Sekret/serumen (-/-) Bau (-/-) Warna(-) jumlah (-) Jenis(
mukopurulen/Kering) benda asing (+/-)
• Membran timpani: Utuh (+/+) Warna (Putih/putih) Reflek cahaya (+/+) Bulging
(-/-) Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/-) Jumlah perforasi (-) Jenis (-)
• Mastoid : Tanda radang (-/-) Fistel (-/-) Sikatrik (-/-) Nyeri tekan(-/-) Nyeri ketok
(-/-)
• Hidung luar :Deformitas (-) Kelainan kongenital (-) Trauma (-) Radang (-) Massa
(-)
• Sinus paranasal : Nyeri tekan (-/-) Nyeri ketok (-/-)
Rinoskopi Anterior:
•Vestibulum: Radang (-/-)
• Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (-/-)
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema
(-/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema:
(-/-)
• Septum: deviasi (-/-), Permukaan: Licin, Warna: Merah muda, Kista (-/-), Abses
(-/-), Perforasi (-/-) Massa (-/-)
-Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) meningkat, timpani, turgor kulit > 2 detik
Ekstremitas :
-Akral : hangat+/+/+/+ edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis: dbn
-Reflek Patologis: dbn
13 Nn. V, 20 tahun, Paronikia hallux - Ekstraksi unguium hallux dextra S:
BB:60 kg, TB: 170 dextra (nail disease) - po. Amoxcicilin 3x500mg KU : kuku jempol kaki kanan nyeri
cm - po. Paracetamol 3x500 mg Onset : 3bulanyll
- po. Asam mefenamat 3x500 mg Kualitas : Nyeri di jempol kanan terus menerus
Kuantitas : nyeri dapat di tahan
Edukasi : Fx berat : untuk berjalan
- Jaga kebersihan diri, hindari Fx ringan : istirahat
membasahi luka kaki Keluhan lain : jempol kaki kanan bengkak dan nyeri ketika terdorong pertumbuhan kuku
- perbanyak putih telur untuk jempol
membantu penyembuhnan Riw. Kencing manis disangkal
- 2 hari sekali kontrol luka untuk Riw. Darah tinggi disangkal
ganti perban Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : pustul di sela kuku jempol kaki kanan, edema, darah -, eritem
14 Ny. O, 30 tahun, BB OMSK AS - Amoxicilin tablet 500 mg (3 x 1 S:

56 kg, TB 162 cm (suppurative and tablet/hari) selama 5 hari KU : telinga kiri keluar cairan berbau
unspecified otitis - Paracetamol tablet 500 mg (3 x 1 Onset : 2bulanyll
media) tablet/hari) Kualitas : pendengaran berkurang
- Tetes telinga H2O2 3% (4 x 3 Kuantitas : -
tetes/hari) Fx berat : kemasukan air jadi tambah berbau
Fx ringan : menggunakan obat tetes telinga
Edukasi : Keluhan lain : demam disertai keluar cairan berwarna hijau kekuningan, kental, berbau, tidak
- Hindari berenang untuk berdarah dan terasa gatal. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama.
menghindari telinga kemasukan air Riw. Kencing manis disangkal
. Riw. Darah tinggi disangkal
- Tidak boleh mengorek telinga. Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Tekanan Darah : 110/70
-Nadi : 80x
-Laju Nafas : 20x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/+) Nyeri tekan
tragus (-/-)
• Dinding liang telinga: Cukup lapang (-/-) Sempit (-/-) Hiperemi (-/-) Edema (-/-) Massa (-/-)
Sekret/serumen (+/-) Bau (+/+) Warna(kuning kehijauan) jumlah (banyak)
Jenis( mukopurulen) benda asing (-/-)
• Membran timpani: Utuh (+/+) Warna (Putih/putih) Reflek cahaya (+/+) Bulging (-/-)
Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/+) Jumlah perforasi (+) Jenis (atik)
• Mastoid : Tanda radang (-/-) Fistel (-/-) Sikatrik (-/-) Nyeri tekan(-/-) Nyeri ketok (-/-)

• Hidung luar :Deformitas (-) Kelainan kongenital (-) Trauma (-) Radang (-) Massa (-)
- Rinoskopi Anterior:
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema (-/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema: (-/-)
• Septum: deviasi (-/-), Permukaan: Licin, Warna: Merah muda, Kista (-/-), Abses (-/-),
Perforasi (-/-) Massa (-/-)
- Mulut : sianosis -, mukosa basah –

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Akral : hangat +/+/+/+edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis : dbn
-Reflek Patologis : dbn
15 Tn. U, 41 tahun, BB OMA stadium - Amoxicilin tablet 500 mg (3 x 1 S:

60 kg, TB 165 cm perforasi tablet/hari) selama 5 hari KU : telinga kanan keluar cairan berbau
(Nonsuppurative - Paracetamol tablet 500 mg (3 x 1 Onset : 2mingguyll
otitis media) AD tablet/hari) Kualitas : pendengaran berkurang
- Tetes telinga H2O2 3% (4 x 3 Kuantitas : nyeri ketika di pegang
tetes/hari) Fx berat : kemasukan air
Fx ringan : istirahat
Edukasi : Keluhan lain : demam setelah keluar cairan, 2 minggu yang lalu telinga kemasukan air ketika
- Hindari berenang untuk berenang
menghindari telinga kemasukan air Riw. Kencing manis disangkal
. Riw. Darah tinggi disangkal
- Tidak boleh mengorek telinga. Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 82x
-Laju Nafas : 22x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (+/-) Nyeri tekan
tragus (-/-)
Sekret/serumen (+/-) Bau (+/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah (banyak)
Jenis( mukopurulen) benda asing (-/-)
Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (+/-) Jumlah perforasi (+) Jenis (atik)

• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema (-/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema: (-/-)

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
16 Tn. Z , 35 tahun, BB Sinusitis (Acute - Pro irigasi nasal rujuk Sp. THT S:
53 kg, TB 160 cm sinusitis) - pseudoefedrin tab 4x 60mg/hari KU : hidung tersumbat
- Paracetamol tablet 500 mg (3 x 1 Onset : 2mingguyll
tablet/hari) Kualitas : cairan sewaktu-waktu menetes
- Amoxicilin tablet 500 mg (3 x 1 Kuantitas : terus menerus
tablet/hari) selama 5 hari Fx berat : pagi hari dan cuaca dingin
Fx ringan : istirahat
Edukasi : Keluhan lain : nyeri pada bagian wajah sebelah kanan, di sertai badan yang kurang enak.
- Menjelaskan mengenai faktor Cairan berbau dan penciuman menjadi berkurang.
risiko yang mendasari Riw. Kencing manis disangkal
ataumencetuskan sinusitis pada Riw. Darah tinggi disangkal
pasien Riw. Alergi obat disangkal
- Alternatif tatalaksana
untukmengatasinya keluhan O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 82x
-Laju Nafas : 22x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/-) Nyeri tekan
tragus (-/-)
Sekret/serumen (-/-) Bau (-/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah (banyak) Jenis( mukopurulen)
benda asing (-/-)
Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/-) Jumlah perforasi (-)
- Hidung :
• Sinus paranasal : Nyeri tekan (+/-) Nyeri ketok (+/-), transluminasi sinus maxila (+/-),
frontal (-/-)
• Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (+/-)
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema (+/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema: (+/-)

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis :dbn
17 Ny. L , 30tahun, BB Rhinitis - pseudoefedrin tab 4x 60mg/hari S:

56 kg, TB 160 cm vasomotor/alergi - Paracetamol tablet 500 mg (3 x 1 KU : hidung tersumbat
(vasomotor and tablet/hari) Onset : 1bulanyll
allergic rhinitis) Kualitas : hidup seperti tertutup
Edukasi : Kuantitas : seperti tidak bisa bernapas
- Menjelaskan mengenai faktor Fx berat : pagi hari dan cuaca dingin
risiko yang mendasari Fx ringan : menggunakan inhaler
ataumencetuskan rinitis vasomotor Keluhan lain : hidung tersumbat sesuai ketika posisi tidur miring. Ika terkena asap kendaraan
(seperti alergi debu/asap) atau bakaran sampah menjadi tersumbat.
- Alternatif tatalaksana untuk Riw. Kencing manis disangkal
mengatasinya Riw. Darah tinggi disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 82x
-Laju Nafas : 22x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/-) Nyeri tekan
tragus (-/-)
Sekret/serumen (-/-) Bau (-/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah (banyak) Jenis( mukopurulen)
benda asing (-/-)
Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/-) Jumlah perforasi (-)
- Hidung :
• Sinus paranasal : Nyeri tekan (+/-) Nyeri ketok (+/-)
• Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (+/-)
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema (+/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema: (+/-)

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
18 Nn. S, 23tahun, BB Conjungtivitis - Salep gentamisin 3x/hari selama 3 S:

45 kg, TB 155 cm Bacterialis hari KU : Mata kanan merah, keluar sekret
Onset : 2 hari yll
Edukasi : Kualitas : nyeri bila berkedip
- konjungtivitis mudah menular Kuantitas : nyeri masih bisa di tahan
sebelum dan sesudah Fx berat : setelah pemakaian kontak lens
membersihkan atau mengoleskan Fx ringan : istirahat, tidur
obat penderita harus mencuci Keluhan lain : mata gatal, berair
tangannya bersih. Riw. Keluarga keluhan serupa di sangkal
- jangan menggunakan lap atau Riw. Darah tinggi disangkal
handuk bersama-sama. Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 86x/menit
-Laju Nafas : 22x/menit
-Suhu : 37,4°C
-SpO2 : 99% free air
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+/-), sekret purulen (+/-), injeksi konjungtiva
(+/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6, lensa jernih (+/+), hipopion (-/-)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, turgor kulit < 2 detik
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
19 Tn. M, 29tahun, BB Benda asing - Pengangkatan benda asing S:

65 kg, TB 165 cm konjuntiva (foreign - Tetes mata kloramfenikol 1 tetes KU : mata kanan terasa mengganjal
body on external tiap 2 jam selama 2 hari Onset : 4jam yll
eye) Kualitas : nyeri
Edukasi : Kuantitas : masih bisa di tahan
- Memberitahu pasien agar tidak Fx berat : berkedip
menggosok matanya agar Fx ringan : membuka mata
tidakmemperberat lesi. Keluhan lain : mata nyeri, berair.
- Menggunakan alat/kacamata Riw. Kencing manis disangkal
pelindung pada saat bekerja atau Riw. Darah tinggi disangkal
berkendara. Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 94x/menit
-Suhu : 37,3°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+/-), injeksi konjungtiva (+/-) benda asing
konjuntiva (+/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Patologis :dbn
20 Tn. T, 55tahun, BB Pterigium OS (other - Rujuk Sp. M Pro eksisi pterygium S:

70 kg, TB 170 cm disorders of eye and OS KU : mata kiri terdapat selaput yang semakin melebar
adnexa) Onset : 2 bulan
Edukasi : Kualitas : terasa gatal
- Menghindari pajanan matahari dan Kuantitas : masih bisa di tahan
debu Fx berat : terkena angin atau debu
- Menggunakan kacamata atau topi Fx ringan : ketika tidur
jika beraktifitas di luar ruangan Keluhan lain : mata kiri nyeri dan mengganjal, pandangan menjadi kurang jelas.
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 90x/menit
-Suhu : 37,2°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+/+), injeksi konjungtiva (-/-) benda asing
konjuntiva (-/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6, jaringan fibrovaskular hingga kornea (-/+)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Patologis :dbn
21 Tn. B, 65tahun, BB Katarak OS (other - Rujuk Sp. M Pro Op katarak OS S:

55 kg, TB 157 cm cataract) KU : mata kiri tidak bisa melihat
Edukasi : Onset : 2 bulan yll
- Memberitahu keluarga bahwa Kualitas : hanya bisa melihat cahaya
katarak adalah gangguan Kuantitas : -
penglihatan yang dapat diperbaiki. Fx berat : terkena cahaya matahari
- Memberitahu keluarga untuk Fx ringan : tempat yang teduh seperti di dalam rumah
kontrol teratur jika sudah Keluhan lain : awalnya pengelihatan seperti berkabut, sering melihat bayangan hitam
didiagnosis katarak agar tidak melayang-layang, pengelihatan ganda, dan silau.
terjadi komplikasi. Riw. Kencing manis disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 88x/menit
-Suhu : 36,8°C
Kepala : mesocephal
konjuntiva (-/-) Visus OD: 6/6 | OS: ligth Preception (+) Proyeksi Ilumminate baik, lensa
keruh (-/+)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis :dbn
22 Nn. H, 22tahun, BB Blefaritis OS (other - Salep gentamisin 3x/hari selama 3 S:

60 kg, TB 163 cm inflamation of hari KU : kelopak mata kiri bengkak dan nyeri
eyelid) Onset : 2 hari yll
Edukasi : Kualitas : nyeri dan panas
- Membersihkan kelopak mata Kuantitas : nyeri masih bisa di tahan
dengan lidi kapas yang dibasahi air Fx berat : berkedip
hangat. Fx ringan : memejamkan mata
- Membersihkan dengan sampo atau Keluhan lain : Terbentuk sisik yang keras terutama di sekitar dasar bulu mata dan kerontokan
sabun. bulu mata.
- Kompres hangat selama 5-10 menit Riw. Kencing manis disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 90x/menit
-Suhu : 37,1°C
Kepala : mesocephal
konjuntiva (-/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6 lensa keruh (-/-)
- Palpebra: krusta (-/+) edema (-/+) hiperemis (-/+) madarosis (-/+)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
23 Tn. E, 50 tahun, BB Retensio Urine - Pasang DC S:

66 kg, TB 171 cm (Retention of KU : tidak bisa BAK
Urine) Edukasi: Onset : 12 jam yll
Kualitas : nyeri seperti tertekan
- kontrol ke Poli Urologi Kuantitas : nyeri sekali
Fx berat : berpindah posisi
Fx ringan : terlentang
Keluhan lain : Perut bagian bawah terasa penuh. Pasien mengatakan sudah minum banyak
tetapi tetap tidak bisa BAK
Riw. Kencing keluar batu disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 92x/menit
-Suhu : 37,1°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
simpisis tegang (+), full blass (+)
Ekstremitas :
-Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
24 Tn. D, 54 tahun, BB Kolik Renal ec Susp. - Po. Asam mefenamat 3x500mg S:

70 kg, TB 172 cm Nefrolithiasis - Po. Ranitidin 3x150mg KU : nyeri pinggang kiri
(Unspecified Renal Onset : 4 jam yll
- Inj ketorolac 1x 30mg
Colic) Kualitas : nyeri seperti terpelintir
- Cek urin rutin Kuantitas : nyeri sekali, hilang timbul
Fx berat : berdiri atau berjalan
Edukasi Fx ringan : terlentang
Keluhan lain : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 5 hari yll. Nyeri
- Perlu pemeriksaan penunjang lain dirasakan kambuh-kambuhan.
untuk mengetahui penyebab nyeri Riw. BAK keluar pasir (+) sekitar 6 bulan yang lalu.
kolik dengan foto rontgen Riw. Darah tinggi disangkal
- Disarankan kontrol ke rumah sakit Riw. Alergi obat disangkal
O:
- Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Hidung : deviasi-, discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri ketok CVA (+/-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
25 Ny. M, 50 tahun, BB OBS. HEMATURI - Po. Asam mefenamat 3x500mg S:

68 kg, TB 165 cm EC SUSP. - Po. Ranitidin 3x150mg KU : nyeri perut bawah
VESIKOLITHIASIS Onset : 12 jam yll
- Inj ketorolac 1x 30mg
(Unspecified Kualitas : nyeri seperti tertekan
Haematuri) - Cek urin rutin Kuantitas : nyeri sekali, hilang timbul
Fx berat : berdiri atau berjalan
Edukasi Fx ringan : terlentang
Keluhan lain : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah, BAK merasa tidak tuntas dan
- Perlu pemeriksaan penunjang lain masih keluar bila berubah posisi. Riwayat BAK keluar darah.
untuk mengetahui penyebab nyeri Riw. BAK keluar batu sekitar 6 bulan yang lalu.
kolik dengan foto rontgen Riw. Darah tinggi disangkal
- Disarankan kontrol ke rumah sakit Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 93 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Hidung : deviasi-, discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (+)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
26 Nn. M, 25 tahun, BB ABDOMINAL - Po. Siprofloksasin 2x500 mg selama S:

47 kg, TB 154 cm PAIN EC ISK DD 7-10 hari KU : nyeri BAK
BSK (Calculus of - Po. Antasid doen 3x1 tab ac Onset : 4 hari yll
Urinary Tract) Kualitas : terasa panas ketika BAK
- Po. Paracetamol 3x500mg pc Kuantitas : nyeri sekali
- Cek urin Rutin Fx berat : menahan BAK terlalu lama
Fx ringan : minum obat nyeri
Edukasi Keluhan lain : nyeri perut bawah, BAK merasa tidak tuntas . demam (+)
Riw. BAK keluar darah atau batu disangkal
- Jaga Kebersihan, cebok dari depan Riw. Darah tinggi disangkal
ke belakang. Riw. Alergi obat disangkal
- Cukup minum air putih
O:
- Jangan menahan kencing - Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
- Jelaskan gejala infeksi saluran - GCS : E4M6V5
kencing bagian atas seperti nyeri - Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
pinggang segera ke RS
- Suhu : 37,7°C
Kepala : mesocephal
- Hidung : deviasi- , discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (+) CVA (-/-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
27 Tn. W, 64 tahun, BB SUSP. BPH dg - Po. Paracetamol 3x500mg pc S:

71 kg, TB 171 cm retensi urin - Po. Hyosin 2x20mg KU : BAK tidak lancar
(Hyperplasia of Onset : 2 minggu yll
- Po. Antasid doen 3x1tab ac
Prostate) Kualitas : nyeri tertekan di suprapubik
- Pro USG abdomen Kuantitas : nyeri sekali
- Pasang DC Fx berat : menahan BAK terlalu lama
Fx ringan : minum obat nyeri
Edukasi Keluhan lain : nyeri perut bawah, BAK merasa tidak tuntas . demam (+), BAK menetes (+)
Riw. BAK keluar darah atau batu disangkal
- Jaga Kebersihan. Riw. Darah tinggi disangkal
- Cukup minum air putih Riw. Alergi obat disangkal
- Jangan menahan kencing O:

- Berhenti merokok - Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37,7°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (+) CVA (-/-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Rectal touche : spinchter ani mencekik, teraba pada arah jam 12, nyeri tekan (+), konsistensi
lunak, permukaan rata, sulcus tidak teraba, handscoen terdapat darah (-), lendir (-), feses (-)
28 Tn. D, 30 tahun, BB HEMOROID - po. Antihemoroid supp 2g s.imm S:

58 kg, TB 164 cm INTERNA - po. Asam mefenamat 3x500mg KU : BAB berdarah
GRADE II - po. bacodyl 1x10 mg Onset : 1 minggu yll
(Haemorrhoids) Kualitas : nyeri panas
Edukasi Kuantitas : nyeri bisa di tahan
- Lakukan sit bath yaitu berendam Fx berat : menahan BAB terlalu lama, BAB keras
pantat menggunakan air hangat Fx ringan : minum obat pencahar
selama 15 menit Keluhan lain : BAB nyeri, keluar darah menetes setelah BAB, terdapat benjolan yang keluar
- Perbanyak makan sayur dan buah masuk ketika mengejan. Demam (-). Kebiasaan menahan BAB, BAB keras, kurang makan
serta minum air putih 8 gelas perhari sayuran dan minum.
- Jangan menahan duduk atau BAB Riw. BABseperti kelereng disangkal
terlalu lama Riw. Darah tinggi disangkal
- Apabila BAB kurang lancar minum Riw. Alergi obat disangkal
obat pencahar
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis (anal)

- Inspeksi : Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), adnexa (-)
- Palpasi : tidak nyeri, tidak teraba benjolan atau massa
- Rectal touche : spinchter ani mencekik, teraba masa yang menonjol pada arah jam 7 dan 9,
nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, handscoen terdapat darah (+), lendir (-),
feses (-)
29 Tn. A, 51 tahun, BB HERNIA - Po. Asam mefenamat 3x500 mg S:
78 kg, TB 154 cm INGUINAL - Po. Antasid doen 3x1tab ac KU : Benjolan di selangkangan
LATERALIS Onset : 1 hari yll
- Rujuk Sp.B
IRREPONIBLE Kualitas : nyeri panas
DEXTRA (Inguinal Kuantitas : nyeri bisa di tahan
Edukasi
Hernia) Fx berat :mengedan atau jongkok
Fx ringan :berbaring
- Menggunakan celana dalam yang
Keluhan lain : BAB kurang lancar. Demam (-), mual (+)
ketat Riw. Darah tinggi disangkal
- Kurangi angkat-angkat berat dan Riw. Alergi obat disangkal
mengedan
- Posisi Trendelenburg O:
- Sarankan USG abdomen
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Inguinal: benjolan (+/-), hangat (+/+), nyeri (+/-), irreponible (+/-). Mobile (+)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
30 Nn. F, 21 th, 165 cm, Obs. Vomittus - po. Diaform 3 x 2 tablet tiap BAB Subjektif:
49 kg profuse, Febris - Po. Paracetamol 3 x 500 mg KU : BAB Cair
H+2, gastroenteritis - po. Domperidon 3x10mg Onset : 2 Hari yang lalu
akut ec susp viral Kualitas : BAB cair, warna kekuningan, ampas (+), lendir (-), darah (-),
infection Edukasi Kuantitas : Hari ini kurang lebih 5 kali BAB cair.
(Diarrhoea and Fx Memperberat : Sejak 2 hari yang lalu keluhan selalu dirasakan sama
gastroenteritis of - Edukasi kemungkinan penyakit Fx Memperingan : Beristirahat dikamar
beserta kemungkinan penyakit
presumed infectious lainnya. Keluhan lain : Demam yang dirasakan sejak 2 hari, terus menerut, mual, muntah kurang
origin) - Jelaskan penyebab, faktor risiko, lebih 10 kali, nyeri perut bagian ulu hati dan sekitar pusar, lemas, nafsu makan turun.
cara penanganan, cara minum obat, Riw. Kencing manis disangkal
dan apa saja yang perlu dihindari. Riw. Darah tinggi disangkal
- Diet makan makanan rendah serat, Riw. Alergi obat disangkal
hindari makanan pedas.
Objektif :
Keadaan umum : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 110/70
RR : 17 x/m
SpO2 : 98% free air
Nadi : 90 x/m
S : 37.8o C
Kepala : mesocephal
- Mulut : sianosis -, mukosa bibir kering + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
31 Nn. T, 22 th, 168 cm, Dermatitis venenata - P.O. Loratadine tab 1 x 10 mg S:

51 kg (other dermatitis) - Salep Betametasone 0,1% 3 x 1 ue KU : Gatal
Onset : 3 jam yll
Edukasi Kualitas : nyeri panas
- Edukasi penyebab penyakit, apa Kuantitas : terus menerus
saja yang perlu dihindari dan Fx berat : di garuk
rencana terapi selanjutnya dan cara Fx ringan : di beri bedak
menggunakan obat. Keluhan lain : Pasien awalnya sedang bangun tidur di kost nya, tak lama kemudian menyadari
- Menjaga hiegenitas tempat tinggal ada rasa gatal di lengan kanannya. Gatal pada suatu jejas berwarna kemerahan
agar tidak menjadi sarang serangga. berbentuk garis yang disertai peninggian dilokasi tersebut. Keluhan sebelumnya -,
- Tidak ada makanan yang perlu demam-, dilokasi lain -.
dihindari.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani.
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio brachial dextra: terdapat makula eritema disertai peninggian kulit
berbentuk linear, berbatas tegas.
32 Nn. Z, 17 th, 165 cm, Dermatitis kontak - P.O. Cetirizine tab 2 x 5 mg S:

49 kg iritan(allergic - Salep Betametasone 0,1% 3 x 1 ue KU : Gatal
contact dermatitis) Onset : 3 jam yll
Edukasi Kualitas : nyeri panas
Kuantitas : terus menerus
- Edukasi penyebab penyakit, apa
Fx berat : di garuk
saja yang perlu dihindari, cara
Fx ringan : di beri bedak
menggunakan obat.
Keluhan lain : Pasien awalnya mendapatkan kado ulang tahun dari ayahnya berupa jam
- Rencana terapi selanjutnya
tangan.. Namun setelah memakai jam tangan tersebut, bagian pergelangan tangan
- Edukasi untuk menghindari sumber
terasa gatal dan nampak kemerahan berbentuk melingkar mengikuti bentuk jam
alergen.
tangan tersebut. Dari keterangan pasien jam tangan berbahan dasar monel. Pasien
- Tidak ada makanan yang perlu
belum penah mengalami kejadian serupa dan tidak tahu jika ia ada alergi logam
dihindari.
tersebut.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio brachial dextra:terdapat makula eritema berbatas tegas berbentuk sirkular
ukuran kurang lebih 1 x 2 cm melingkar di pergelangan tangan kanan menyerupai bentuk jam
tangan, erosi -, ekskoriasi -, papul -.
33 Tn. B, 22 th, 171 cm, Pioderma(Pyoderma - Amoksisilin 3x500mg pc S:

81 kg gangrenosum) - Paracetamol 3x500mg pc KU : Lenting Bernanah
- CTM tablet 3 x 2 mg Onset : 5 hari yll
- Salep chloramphenicol 3x1 ue Kualitas : Lenting berwarna keputihan, kadang bernanah, awalnya gatal namun kini kadang
nyeri.
Edukasi Kuantitas : menyebar di punggung kaki kanan kurang lebih ada 11 buah lenting.
- Edukasi penyebab penyakit, apa Fx berat : bila terkena air sawah
saja yang perlu dihindari, cara Fx ringan : di beri bedak
menggunakan obat. Keluhan lain : Pada Awalnya muncul lenting bening di punggung kaki. Setelah dari sawah
- Jaga Kebersihan diri dan untuk membersihkan jerami. Lenting semakin banyak disertai nanah dan kemerahan.
lingkungan
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio dorsalis pedis dextra: terdapat papula tersebar berwarna keputihan isi pus,
juga terdpat erosi dan ekskoriasi di beberapa bekas papul yang sudah pecah, dan juga disertai
pus.
34 Sdr. Z, 24 th, 170 Urtikaria (Urticaria) - P.O. Cetirizine 2 x 5 mg S:

cm, 61 kg - Prednisolon 1x5mg KU : bibir dan badan gatal
Onset : 2 hari yll
Edukasi Kualitas : gatal disertai dengan bengkak terutama pada bibir, dan sangat mengganggu
- Edukasi penyebab penyakit, apa aktivitas.
saja yang perlu dihindari dan Kuantitas : kambuh kambuhan
rencana terapi selanjutnya dan cara Fx berat :bila terkena udara dingin
menggunakan obat. Fx ringan : di beri bedak
- Menjaga kebersihan diri dan Keluhan lain : Pasien awalnya yaitu 2 hari sebelumnya mendapatkan oleh oleh dari teman
lingkungan lamanya di luar kota berupa gorengan “ulat jati”. Karena merasa dirasa penasaran pasien
- Hindari makanan yang mencoba dan memang merasakan enak dan gurih. Pasien memakannya bersamaan dengan
menyebabkan alergi nasi untuk lauk. Namun beberapa saat setelah makan, bibir terasa menjadi gatal dan
kemerahan, namun pasien mengira itu disebabkan oleh karena sambal yang pedas. Keluhan
tidak menghilang keesokan harinya masih sama. kemudian pasien berobat ke puskesmas.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+, edem +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio mulut: terdapat edema pada bibir atas dan bawah, berwarna kemerahan
muda, NT -, jejas -.
Status lokalis regio orbita : terdapat edema pada palpebra mata dextra et sinistra namun tidak
signifikan, NT -, hiperlakrimasi -, pandangan masih cukup baik, warna kulit masih sama
dengan kulit sekitar.
Status lokalis regio ekstremitas sup et inf: ditemukan makula hiperemis berbatas tegas, tanpa
papul, hanya disertai dengan bekas garukan tanpa adanya defek yang berarti pada sistem
integumen.
35 Tn. M, 30 th, 166 F.20 Skizofrenia - Haloperidol 1x1,5mg S:

cm, 61 kg (mental disorder) - clozapin 1x100mg KU : kontrol kejiwaan
- risperidon 1x2mg Onset : 2 tahun yll
Kualitas : -
Edukasi Kuantitas : -
- Terhadap keluarga harus Fx berat :mengingat masalah dengan istrinya dulu
mengarahkan pasien untuk Fx ringan :melakukan aktifitas
melakukan aktifitas. Keluhan lain : Pasien sudah bisa melakukan aktivitas sehari hari tetapi perlu di dampingi.
- Jangan di biarkan melamun Pasien masih sering teringat dengan istrinya dulu yang meninggalkannya. Apabila teringat
- Di ajak bicara dan diskusi pasien merasa pusing dan bingung
- Melakukan pengobatan rutin Riw. Keluarga gangguan jiwa disangkal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+, edem +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
36
37
38

Borang Pasien Dewasa (BAYU)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Pasien Dewasa (BAYU)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG PASIEN DEWASA

DATA PASIEN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

2 Tn. O, 62 tahun, BB: Peyakit Paru - po.Antasida doen 2x1 ac S:

3 Sdr. N, 26 tahun, Demam Tifoid - po. Cloramfenikol 4x500mg S:

4 Nn. V, 27 tahun, Observasi ikterik e.c - po. Antasida doen 3x S:

5 Ny. I, 57 tahun, BB: Ischialgia (Injury of - po.Asam mefenamat 3x500mg S:

6 Ny. S, 33 tahun, BB Vertigo (Dizziness - po. Dimenhidrinat 3x50mg S:

7 Ny. L, 31 tahun, BB Nyeri Kepala - po. Natrium diklofenak 2x50 mg S:

8 Ny. G, 47 tahun, BB Neurodermatitis - Salf Bethamesone 2,5% 3x1 ue S:

9 Tn. Q, 39 tahun, Herpes Zoster - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

10 Nn. F, 25 tahun, BB Varicella - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

11 Tn. B, 30 tahun, BB: Scabies (Scabies) - Cream Permethrin 5% SD S:

12 Tn. M , 28 tahun, BB Benda asing di - Ekstraksi benda asing S:

14 Ny. O, 30 tahun, BB OMSK AS - Amoxicilin tablet 500 mg (3 x 1 S:

- Hidung : deviasi -, discharge -

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

15 Tn. U, 41 tahun, BB OMA stadium - Amoxicilin tablet 500 mg (3 x 1 S:

- Hidung : deviasi -, discharge -

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

17 Ny. L , 30tahun, BB Rhinitis - pseudoefedrin tab 4x 60mg/hari S:

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

18 Nn. S, 23tahun, BB Conjungtivitis - Salep gentamisin 3x/hari selama 3 S:

19 Tn. M, 29tahun, BB Benda asing - Pengangkatan benda asing S:

20 Tn. T, 55tahun, BB Pterigium OS (other - Rujuk Sp. M Pro eksisi pterygium S:

21 Tn. B, 65tahun, BB Katarak OS (other - Rujuk Sp. M Pro Op katarak OS S:

22 Nn. H, 22tahun, BB Blefaritis OS (other - Salep gentamisin 3x/hari selama 3 S:

23 Tn. E, 50 tahun, BB Retensio Urine - Pasang DC S:

24 Tn. D, 54 tahun, BB Kolik Renal ec Susp. - Po. Asam mefenamat 3x500mg S:

25 Ny. M, 50 tahun, BB OBS. HEMATURI - Po. Asam mefenamat 3x500mg S:

26 Nn. M, 25 tahun, BB ABDOMINAL - Po. Siprofloksasin 2x500 mg selama S:

27 Tn. W, 64 tahun, BB SUSP. BPH dg - Po. Paracetamol 3x500mg pc S:

- Jangan menahan kencing O:

28 Tn. D, 30 tahun, BB HEMOROID - po. Antihemoroid supp 2g s.imm S:

Status lokalis (anal)

31 Nn. T, 22 th, 168 cm, Dermatitis venenata - P.O. Loratadine tab 1 x 10 mg S:

32 Nn. Z, 17 th, 165 cm, Dermatitis kontak - P.O. Cetirizine tab 2 x 5 mg S:

33 Tn. B, 22 th, 171 cm, Pioderma(Pyoderma - Amoksisilin 3x500mg pc S:

34 Sdr. Z, 24 th, 170 Urtikaria (Urticaria) - P.O. Cetirizine 2 x 5 mg S:

35 Tn. M, 30 th, 166 F.20 Skizofrenia - Haloperidol 1x1,5mg S:

Anda mungkin juga menyukai