Borang PKM Lengkap

1
Data Pasien An. C, 5 th, 20 kg

(Nama, umur, BB)
Diagnosis Diare akut
(Boleh lebih dari 1)
Tindakan Medis
(Infus/ Kateter etc.)
Penatalaksanaan Paracetamol syr 3xII cth
Zinc syr 1x1 cth
Domperidone syr 3x1cth a.c.
Oralit 1x1 sach post BAB cair
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang bersama ibunya dengan
(SOAP + Lab) keluhan BAB cair sejak kemarin malam,
sejak malam hingga sekarang sudah BAB
cair sebanyak 6x, ampas (+) sedikit, bau
amis (-), darah (-), demam(+), mual(+),
muntah(+) sudah 3x tiap kali mau minum
dan makan,
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 37,4 C
Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokali (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh
(-/-)
Jantung: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) meningkat
Perkusi: Timpani (+) pada seluruh regio
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
2
Data Pasien Tn. S, 29 th, 155cm, 57kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hiperuricemia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Asam Mefenamat 3x1
Allopurinol 100mg 1x1
B complex 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
(SOAP + Lab) jempol kaki kanan sejak kemarin, jari
tampak merah, membesar, nyeri saat gerak.
RPD: DM (-), HT (-) Asam urat (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/+) digiti I
pedis dextra
Lab : UA : 9,6
3
Data Pasien Tn. I, 65 th, 169 cm, 75 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hipertensi
(Boleh lebih dari 1) Tension Headache
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Captopril 2 x 12,5mg
Asam mefenamat 3x1 p.c.
B complex 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang rutin control dengan riw
(SOAP + Lab) hipertensi, datang dengan keluhan kadang
nyeri kepala hilang timbul dalam 2 hari ini
mual (-), muntah(-), demam (-), pusing (-)
RPD: DM (-), HT (+),

RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/90 mmHg
N: 98 x/m
R: 22 x/m
T: 36, C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Nyeri tekan (+) di region kuadran
kiri atas, massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
- Ekstremitas:
4
Data Pasien Tn. Z, 39 th, 165 cm, 55 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Otitis Eksterna
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1
Edukasi control jika keluhan menetap

(SOAP + Lab) telinga kiri sejak kemarin sore, nyeri
muncul tiba tiba. Sebelumnya pasien 3 hari
terakhir ini sesekali menggunakan cotton
bud untuk membersihkan kotoran telinga.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
- Nyeri tekan tragus AS (+)
- Nyeri Tarik auricular AS (+)
- Ostium bersih, serumen minimal,
MT tampak intak
5
Data Pasien Ny Y, 55 th, 156 cm, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DM tipe 2
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Glimepiride 2mg 1-0-0
Metformin 500mg 2x1
B complex 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/
(SOAP + Lab) Pasien rutin control dengan riwayat DM tipe
2, saat ini mengeluh badan sering lemas,
sering haus dan sering BAK
RPD: DM (+), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/90 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Lab:
GDS : 343
6
Data Pasien An. J ; 6th
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tinea Corporis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Miconazole salep s.u.e
Cetirizine 10mg 0-0-1
Edukasi :
Jaga hygiene
Minum obat teratur
Kontrol rutin
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang bersama ibunya mengeluh
(SOAP + Lab) gatal pada pinggangnya sejak 5hari yang
lalu, gatal dirasakan terus menerus,
membaik jika digaruk.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 82 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status lokalis :
A/r mid axillar line dextra :
Tampak lesi hiperemis berbatas tegas,
disertai peninggian dan central healing (+)
7
Data Pasien Tn. D, 66 th, 165 cm, 55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Serumen obsturan
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Spooling
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien mengeluh telinga kanan nyeri dan
(SOAP + Lab) merasa ada yang mengganjal sejak 3hari
terakhir, sudah mencoba dibersihkan dengan
cotton bud namun seperti tertahan dan nyeri.
RPD: DM (-), HT (-), Riw. Hemoroid (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/60 mmHg
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. Lokalis: (otoskopi)

- a/r Auricula Sinistra tampak
serumen memenuhi ostium,
menghalangi reflek cahaya
membrane timpani. Serumen
terkesan lunak
8
Data Pasien An. K; 5th ; 18kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Post ekstraksi kuku
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Rawat Luka
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang ingin control luka post
(SOAP + Lab) dilakukan ekstraksi kuku jempol tangan kiri
setelah terjepit pintu.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: (-)
SpO2: 98%

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: Digiti I manus sin
Luka tampak baik, masih cukup basah, nyeri
tekan (+) perdarahan aktif (-) tanda infeksi
(-)
9
Data Pasien Ny. A, 69 th, 165 cm, 55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Ulkus pedis + DM tipe II
Tindakan Medis Infuse
Penatalaksanaan Rawat luka kaki
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1
Metformin 3x1
Edukasi :
control gula darah secara rutin
Jaga luka agar tetap bersih dan
menggunakan alas kaki
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan luka pada
(SOAP + Lab) kaki kanan sejak 2 minggu yang lalu dan
tidak kunjung sembuh, awalnya luka kecil
namun makin lama makin membesar dan
tidak didapatkan nyeri. Bau (-) pus (-).
Pasien memiliki riwayat DM tipe 2 yang
tidak terkontrol.
RPD: DM (+), HT (-),

RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,8 C
VAS: 6
SpO2:98%

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Nyeri tekan (-) massa (-),
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: A/R digiti I pedis D

Tampak luka menggaung sedalam dermis,
perdarahan (-) bau (-) pus (-) tanda – tanda
infeksi (-)
Lab:
GDS : 297
10
Data Pasien Ny H. A, 52th, 171cm, 60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Herpes Zooster
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Acyclovir 5x800mg
Na diclofenac 2x1
Solvitral 2x1
(SOAP + Lab) wajah sejak kemarin, nyeri muncul tiba tiba
dan disertai muncul bintil2 yang berisi
cairan pada wajah sebelah kanan. Pasien
pernah mengalami cacar air saat muda dulu.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 6
SpO2: 98%

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: facialis

- Tampak vesikel bergerombol sesuai
dermatom, unilateral, dengan dasar
hiperemis
11
Data Pasien Ny. M; 30th; 65kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Servisitis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Cefixime Tab 2 x 200 mg
Asam mefenamate 3 x 500 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan keluar
(SOAP + Lab) darah dari jalan lahir sejak 1 minggu yll.
Nyeri saat berhubungan dan disertai
keputihan
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 130/80mmHg
N: 98 x/m
R: 21 x/m
T: 37,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) normal
- Punggung:
- Ekstremitas:
Inspekulo = Serviks hiperemis, berbatas

tegas, dan disertai flour albus
IVA = negatif
12
Data Pasien An. D, 15 th, 47kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tinea Cruris.korporis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Ketoconazole 3 x 500 mg
Miconazile salep 2 x 1 ue
Cetrizin 5mg 0-0-1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang diantar ibunya karena gatal
(SOAP + Lab) di tangan dan badannya. Muncul luka
seperti bisul, banyak. Ada yang sudah
kering, ada yang masih basah bernanah.
Terasa sangat gatal dan nyeri. Pasien kerap
menggaruk lukanya.
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
@regio antebrachii D et S = lesi
hopopihmentasi dengan sentral healing
13
Data Pasien Tn. D, 35 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tension Type Headche
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Asam mefenamat 3x1 p.c.
B complex 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri di
(SOAP + Lab) kepala bagian belakangnya. Terasa tertarik
kuat. Muncul sejak pasien dipecat dari
pekerjaannya di tambang. Keluhan lain
disangkal.
RPD: DM (-), HT (-),

RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
splenomegali (-)
- Ekstremitas:
14
Data Pasien Ny..A, 39 th, 60 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Otitis Media Supuratif Kronik auricular
(Boleh lebih dari 1) Sinistra
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Rujuk poli THT
(SOAP + Lab) cairan dari telinganya kirinya. Keluhan
dirasakan kumat kumatan sejak 1 tahun
yang lalu. Cairan yang keluar berbau. Pasien
juga merasakan pendengarannya berkurang.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
- Nyeri tekan tragus AS (-)
- Nyeri Tarik auricular AS (-)
- Otoskopi : perforasi marginal
dengan kolesteatom + banyak.
15
Data Pasien Tn. A, 48 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DM tipe 2
(Boleh lebih dari 1) Hipertensi Esensial
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Glibenclamide 1mg 1-0-0
Metformin 500mg 2x1
Amlodipin 10mg 0-0-1
2 dan HT, saat ini tidak ada keluhan.
RPD: DM (+), HT (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/90 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C
GDS : 201

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
16
Data Pasien An. K ; 2th
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tinea Fasialis
Tindakan Medis
Edukasi :
Jaga hygiene
Minum obat teratur
Kontrol rutin
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang diantar ibunya dengan
(SOAP + Lab) keluhan gatal di pipi sebelah kanan, gatal
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
semakin lama semakin membesar dan
memerah.
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 102 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Ekstremitas:
Status lokalis :
A/r infra orbita sin :
17
Data Pasien Tn. D, 33 th, 60 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Serumen Prob
(Boleh lebih dari 1) Auricular Dextra et Sinistra
Tindakan Medis
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien mengeluh telinga kanan dan kiri
(SOAP + Lab) terasa penuh setelah berenang 2 hari yang
lalu. Pendengaran normal. Tidak ada nyeri
dan tidak ada cairan yang keluar dari
telinga.
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:

- a/r Auricula Sinistra et dextra
tampak serumen memenuhi ostium,
terkesan lunak
18
Data Pasien Nn. H; 18th ; 45kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tinea.Unguium Onycholisis Ddigiti 1
(Boleh lebih dari 1) Sinistra
Tindakan Medis Ekstraksi kuku
Penatalaksanaan Ekstraksi kuku
Amoxicillin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang dengan keluhan kukunya
(SOAP + Lab) nyeri setelah terjepit pintu
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 110/70
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:

Kuku berubah warna, tampak nanah keluar
ketika kuku ditekan
19
Data Pasien An. T, 6 th, 18 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vulnus laseratum superfisialis regia pedis
(Boleh lebih dari 1) sinistra
Tindakan Medis Hecting
Penatalaksanaan Hecting
Rawat luka kaki
Asam mefenamat 3x1/2
Amoxicillin 3x1/2
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan diantar ibunya
(SOAP + Lab) dengan keluhan kakinya berdarah karena
menginjak besi obat nyamuk. Darah
mengalir bayak
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: @regio plantaris pedis S : vulnus

laseratum ukuran 3x1cm, tepi tidak
beraturan, batas tidak tegas, lemak subkutan
muncul sedikit, perdarahan aktif
20
Data Pasien Ny. Z, 59 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hipertensi Esensial
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amlodipin 1x10 mg
Ibuprofen 3x400 mg
(SOAP + Lab) RPS: Pasien control tekanan darah. Saat ini
mengeluh nyeri di kepala menjalar ke leher.
RPD:DM (-), HT (+), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,4 C
TD: 150/90 mmHg

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
- Punggung:
- Ekstremitas:
21
Data Pasien Tn. K, 39 th, 155cm, 60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Demam tifoid
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Paracetamol 3x500 mg
Cefixime 2x200 mg
Ranitidin 2x150 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan demam
(SOAP + Lab) sejak 6 hari disertai nyeri ulu hari dan mual.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
pedis dextra
Lab : Widal 1/320

22
Data Pasien An. 2 th 9 bln, 83 cm, 11 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Creeping Eruption
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Albendazol 1x400 mg
CTM puyer 3x1
Etil Klorida
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien diantar orang tua dengan keluhan

(SOAP + Lab) gatal dikaki disertai adanya bitnik merah
memanjang dan berkelok didaerah kaki
sejak 5 hari.Riw sering bermain dipasir.
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-), keluhan serupa (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 98 x/m
R: 22 x/m
T: 36, C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Nyeri tekan (-)
- Ekstremitas:
Status lokalis:
Ditemukan papul eritema berbentuk liner
dan berkelok.
23
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Osteoartitis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan
Meloxicam 2x15 mg
Vitamin B 12 1x1
(SOAP + Lab) kedua lutut sejak 1 bulan terutama pagi hari.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis genu dextra dan sinistra:
- Edema (-),eritema (-), hangat (-)
24
Data Pasien Ny WY, 57 th, 156 cm, 55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Urtikaria Akut
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Cetirizin 1x10 mg
Metilprednisolone 3x4 mg
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan gatal pada
seluruh badan disertai bentol-bentol merah
pada kulit terutama malam hari sejak 4 hari.
RPD: DM (+), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi (+)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/90 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
25
Data Pasien An. IW ; 9th, 24 kg,130 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vomitus
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Domperidon syr 3x1 cth
Antasida syr 3x1/2 cth
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang bersama ibunya mengeluh

(SOAP + Lab) muntah 4x sejak 2 hari disertai nyeri pada
perut.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 82 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Nyeri tekan (+) Epigastrium, massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung:
- Ekstremitas:
26
Data Pasien Tn. R, 31 th, 165 cm, 57 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Disentri
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Attapulgit 1 tab setiap BAB cair
Kotrimoxazol 2 x 960 mg
Paracetamol 3x500 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan BAB cair
(SOAP + Lab) disertai darah dan lender sejak 3
hari,muntah (-), demam (+).
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/60 mmHg
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
27
Data Pasien Ny. K; 25 ; 58kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Abses Mammae
Tindakan Medis Bedah minor
Penatalaksanaan Metronidazol 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan payudara
(SOAP + Lab) kiri bengkak disertai merah sejak 7 hari.
Demam (+)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
TD: 120/60
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: Mamame sinistra

Tampak massa fluktuatif disertai eritema
ukuran 5x4 cm, NT (+)
28
Data Pasien A, 4 th, 16 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Febris H-1
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Paracetamol syr 4x2 cth
Truvit syr 1x1 cth
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan bersama orang tua
(SOAP + Lab) dengan keluhan demam sejak tadi malam.
Mual (-), mimisan (-), gusi berdarah (-).
RPD: DM (+), HT (-),
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,9 C
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
29
Data Pasien Tn. A, 52th, 171cm, 60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis GERD
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Lansoprazol 2x1
Metoclopramid 3x10 mg
(SOAP + Lab) ulu hati disertai rasa panas sampai
tenggorokan,mual(+), muntah (-), keluhan
sejak 2 hari. Sesak napas (-),nyeri dada (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
- Punggung:
- Ekstremitas:
30
Data Pasien Tn. I, 34 th, 58 kg, 160cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vertigo
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Betahistine 3x6 mg
Ranitidine 2x150 mg
Domperidon 3x10 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang dengan keluhan pusing
(SOAP + Lab) sejak 1 hari. Pusing dirasakan perputar
disertai mual dan muntah. Muntah 5 kali
berisi mkanan.
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 130/80mmHg
N: 98 x/m
R: 21 x/m
T: 36,5 C
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa
- Punggung:
- Ekstremitas:
31
Data Pasien An. K, 3 th, 12kg
(Nama, umur, BB)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amoxicillin syr 3x1 cth
Paracetamol syr 4x1 cth
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang diantar ibunya karena nyeri
(SOAP + Lab) pada telinga kanan sejak 3 hari. Telinga
kanan juga tampak memerah sejak 1 hari.
Keluar cairan (-),demam (+)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Pemriksaan telinga:
- AD tampak hiperemis
- Nyeri tekan tragus AD (+)
- Otoskopi : tampak meatus acustikus
externus edema dan eritema, pus (-),
membrane timpani tidak dapat
dievaluasi.
32
Data Pasien Ny. W, 25 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Konjungtivitis Bakterial
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Kloramfenikol tetes mata 6xgtt 1 ODS
Ciprofloxacin 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
(SOAP + Lab) kedua mata sejak 3 hari. Kedua mata juga
dirasa merah dan bengkak serta terdapat
banyak kotoran terutama jika bangun tidur.
Penurunan penglihatan (-).
RPD: DM (-), HT (-),
RPK:adik pasien juga mengalami kleuhan
yang sama
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36 C
- Mata : palpebran superior tampak
edema,injeksi konjungtiva (+), eksudat
mukopurulen (+)
- Pembesaran KGB (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
splenomegali (-)
- Ekstremitas:
33
Data Pasien Nn. N, 19 th, 50kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DHF
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Rujuk ke IGD RS
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan demam
(SOAP + Lab) sejak 5 hari terus menerus dan tinggi.
Demam disertai nyeri kepala. Mimisan (+)
tadi pagi. Gusi berdarah (-), BAB hitam (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/70 mmHg
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 37,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Lab:
- HB; 14,2
- HCT: 49
- WBC: 6000
- Trombosit: 68.000
34
Data Pasien Ny. M, 25 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Candidiasis Vulvovaginalis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Nistatin intravaginal 1x100.000 IU (7 hari)
Cetirizin 1x10 mg
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan gatal pada
kemaluan sejak 1 minggu. Gatal dirasakan
terus menerus dan memberat. Pasien juga
mengeluh ada keputihan warna seperti susu
dan tidak berbau. Nyeri berhubungan
seksual (-),nyeri BAK (-).
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 130/90 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Pemeriksaan genitalia:
Inspekulo : tampak eritema pada kedua labia
minor,laserasi (-), terdapat Duh tubuh
vagina, putih seperti susu dan bergumpal
pada labia , berbau (-), portio licin.
IVA tes : tidak didapatkan perubahan warna
35
Data Pasien An. MM ; 1 th 6 bln, 9 kg, 83 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vulnus Laceratum
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Rawat luka
Truvit drop 1x0,6 ml
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang diantar ibunya untuk
(SOAP + Lab) control luka jahitan. Keluhan (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 102 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Ekstremitas:
Status lokalis region temporal dextra:

Luka tampak baik, eritema (-),pus (-).
36
Data Pasien Tn. M, 26 th, 60kg, 167 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dermatitis kontak Iritan
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Cetirizin 1x10 mg
Betametason salep 2ue
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan rasa panas
(SOAP + Lab) dan gatal pada tanggan sebelah kiri sejak 2
hari. Keluhan dirasakan setelah tangan
pasien terkena tumpahan minyak saat
dibengkel. 1 hari terakhir juga dirasakan
terdapat bitnik-bintik merah berisi air pada
tangan tersebut.
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
TD: 110/70 mmHg

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. Lokalis region palmar sinistra:

Terdapat vesikel-vesikel berukuran
nummular tersusun tidak merata disertai
eritema disekitarnya.
37
Data Pasien Tn. H; 58th ; 65kg; 160 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Bell’s palsy
Tindakan Medis Rujuk ke poli neurologi
Penatalaksanaan -
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang meminta rujukan untuk
(SOAP + Lab) control bell’s palsy ke dokter neurologi.
Saat ini keluhan pasien wajah masih perot
dan kesemutan.
RPD: DM (+), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 110/70
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
38
Data Pasien An. E, 9 bln, 8 kg;65 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dermatitis popok
Tindakan Medis -
Penatalaksanaan Hidrokortison salep 1% 2ue
CTM puyer 3x1
PCT drops 3x0,8 ml
(SOAP + Lab) dengan keluhan merah pada daerah bokong
sejak 1 minggu, disertai terdapat luka-luka
dan kulit terkelupas pada daerah
bokong.menurut ibu kadang anak juga
tampak rewel jika dibersihkan didaerah
bokong.
Riw kebiasaan:anak sering menggunakan
popok dan ibu jarang mengganti karena
sibuk bekerja.
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 120 x/m
R: 24 x/m
T: 37,4 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: regio gluteus

Macula eritema berbatas tegas disertai papul
berukuran miliar dan terdapat erosi.
39
Data Pasien Tn. M / 67 th/ 76 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DM Tipe II
Tindakan Medis Glimepirid 2 mg 1-0-0
(Infus/ Kateter etc.) Metformin 500mg 0-0-1
Vit B complex 1 x 1
Penatalaksanaan
(SOAP + Lab) Pasien datang untuk kontrol penyakit
Diabetes, pasien mengeluh kesemutan pada
kedua kaki kadang-kadang.
Padangan kabur (-), luka di kaki (-)
RPD: DM (+), HT (-)
RPK: DM (+), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 135/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 1
Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-)

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Lab:
GDP : 148 gr/dl
40
Data Pasien Ny. R/ 45 th/ 61kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tinea Corporis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Ketokonazol tab 200mg 2 x1
Loratadin tab 2 x1
Miconazole zalf
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal
pada perut, dada, dan punggung atas sejak 2
minggu yang lalu. Gatal bertambah saat
beraktivitas dan berkeringat. Belum pernah
diobati sebelumnya.
RPD: DM (-), HT (-)

RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 129/83 mmHg
N: 78 x/m
R: 20 x/m
T: 36,9 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status lokalis: lesi infiltrate eritematosa
dengan squama halus
41
Data Pasien An. S/ 4,5 th/ 13 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Scabies
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Permethrin zalf (1x seluruh tubuh)
CTM tab 1 x 1/3 tab
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal
terutama pada kedua telapak tangan, kedua
kaki, selangkangan dan disekitar kemaluan.
Gatal memberat terutama pada malam hari.
Kakak pasien juga mengalami sakit yang
sama.
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: - mmHg
N: 68 x/m
R: 20 x/m
T: 36,7 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status lokalis:
Papul eritem, vesikel, pustule, krusta
42
Data Pasien Ny.W/ 59 th/ 72 kg
(Nama, umur, BB)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amlodipin 10 mg 1-0-0
Ibuprofen 200mg 3x1 k/p
Vit B komplek 1 x1

(SOAP + Lab) Pasien datang untuk kontrol Hipertensi,
pasien mengeluh nyeri kepala dan tengkuk
kadang-kadang. Pandangan kabur (-),
kelemahan anggota tubuh (-), Sesak (-)
RPD: DM (-), HT (+)
RPK: DM (+), HT (+)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 155/90 mmHg
N: 85 x/m
R: 20 x/m
T: 36,7 C
VAS: 2
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
43
Data Pasien Nn. S/ 23 th/ 54kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hordeolum interna
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Oxytetracyclin eye ointment 3x1
Paracetamol tab 3 x 500mg k/p
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan kelopak mata
bawah bengkak dan nyeri sejak 2 hari yang
lalu. Bengkak awalnya kecil kemudian
membesar. Nyeri pada kelopak mata
terutama bila menunduk dan sujud.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 125/80 mmHg
N: 78 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 2

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status lokalis:
Edema dan hiperemis pada Palpebral
inferior sinistra
44
Data Pasien Ny. B/ 58 th/ 59kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Ulcus diabetikum
(Boleh lebih dari 1) DM tipe II
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Dressing luka
Ganti Verban
Ibuprofen 200mg 3x1 k/p
Glimepiride 2 mg 1-0-0
Metformin 500mg 0-0-1
Vit B complex 1x1
(SOAP + Lab) Pasien datang untuk kontrol luka di kaki.
Sebelumnya luka sudah dibersihkan pertama
kali di rumah sakit, kemudian kontrol rutin
di puskesmas untuk ganti perban dan
pembersihan luka. Nyeri pada luka (-), nyeri
di kaki (+) kadang-kadang.
RPD: DM (+), HT (-)
RPK: DM (+), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/90 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 2

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status Lokalis: Ulkus pada dorsum pedis
diameter ± 5cm, Pus (-), darah (-), jaringan
nekrotik (-), jaringan granulasi (+), edema
(-)
Lab:
GDS 139 gr/dl
45
Data Pasien Ny. H/ 28 th/ 60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Bakterial Vaginosis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Metronidazol 2 x 500mg
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan keputihan
sejak 1 minggu yang lalu. Keputihan lebih
banyak dari biasanya berwarna kuning
keruh, terasa tidak nyaman dan berbau
busuk.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/60 mmHg
N: 70 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+) Normal
- Punggung:
- Ekstremitas:
46
Data Pasien Tn. T/ 26 th/ 63 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Pityriasis Versicolor
Tindakan Medis Ketokonazol tab 200mg 2x1
(Infus/ Kateter etc.) Ketokonazol zalf
Loratadin 2x1
Penatalaksanaan
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan bercak-
bercak putih di leher dan punggung atas
sejak 4 bulan yang lalu, semakin lama
semakin banyak. Bercak-bercak terasa gatal
dan semakin gatal ketika bekerja dan
berkeringat.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 82 x/m
R: 20 x/m
T: 36 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status lokalis: multiple Makula

hipopigmentasi dengan squama halus reg
coli
47
Data Pasien An. M/2 tahun/14,6 Kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PBC 3 x 1 pulv
Paracetamol 3 x 1,5 cth
Cefadroxil 2 x 1 cth
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak
(SOAP + Lab) 2 hari yang dirasakan tiba-tiba tinggi, turun
ketika diberi obat penurun panas kemudian
naik lagi. Pasien juga mengalami keluhan
batuk disertai dahak sejak 2 hari. Pilek (-)
RPD: batuk lama (-) sesak (-)
RPK: asma (-) batuk lama (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: -
N: 88 x/m
R: 25 x/m
T: 37,8 C
- Kulit: Turgor cepat kembali

Pembesaran KGB (-/-), Napas cuping hidung
(-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokal (+/+), Simetris
Perkusi: Sonor (+/+) pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas: Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
48
Data Pasien An. N/3 tahun/17,5 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis
(Boleh lebih dari 1) GEA
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Kotrimoksazol 2 x 1 cth
Zink 1 x 20 mg
Oralit 1 x 1 sach tiap BAB cair
Ringkasan Data Penyakit S/Pasien datang dengan keluhan demam sejak
(SOAP + Lab) 4 hari dirasakan naik perlahan dan turun ketika
diberi obat penurun panas kemudian naik lagi.
Pasien juga mengalami keluhan diare sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit, diare
sebanyak 5 kali, air lebih banyak daripada
ampas, lendir (-), darah (-), busa (-), muntah(-).
Intake makan dan minum masih mau.
RPD: keluhan serupa (-)
RPK: keluhan serupa (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: -
N: 90 x/m
R: 22 x/m
T: 37,5 C
- Kulit: Turgor cepat kembali

Pembesaran KGB (-/-), Napas cuping hidung
(-/-), Mata cekung (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Fremitus vokal(+/+), Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-),
49
Data Pasien Ny. S/22 tahun/57 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Antenatal care G4P3A0 hamil 10 minggu
Tindakan Medis
Penatalaksanaan SF tablet 1 x 1
Asam folat 1 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan kehamilan 10 minggu
(SOAP + Lab) mengeluh sering pusing, mual (+), muntah (-)
RPD: HT (-) DM (-)
RPK: HT (-) DM (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/60 mmHg
N: 75 x/m
R: 18 x/m
T: 36,5 C

Sklera ikterik (-/-)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Auskultasi: DJJ: 133-139x/menit
Palpasi:
Leopold I: 1 jari di atas simpisis pubis
Leopold II: (-)
Leopold III: (-)
Leopold IV: (-)
HIS: (-)
Lab:
PP Test (+)
Hb : 10 mg/dl
50
Data Pasien Nn. N/24 tahun/50 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Demam typhoid
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PCT 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan demam sejak
(SOAP + Lab) 7 hari muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi,
namun berangsur-angsur meningkat setiap
harinya. Panas meningkat terutama pada
malam hari dan tidak begitu panas pada pagi
dan siang hari. Nafsu makan menurun sejak
terjadinya demam. Belum ada BAB sejak 3
hari yang lalu dan BAK normal seperti biasa.
RPD: keluhan serupa (-)
RPK: DBD (-) Demam Typhoid (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 87 x/m
R: 20 x/m
T: 38 C
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
ptekie (-)
51
Data Pasien Ny. A/44 tahun/55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tension Type Headache
(Boleh lebih dari 1) Krisis Hipertensi
Hiperurisemia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amlodipin 0-0-5 mg
Allopurinol 1 x 100 mg
PCT 3 x 500 mg
B complex 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
(SOAP + Lab) seperti tertekan beban berat sejak 1 hari,
setelah kurang tidur 2 hari yang lalu, nyeri
pada jari-jari tangan dan kaki sejak kurang
lebih 2 minggu, bengkak (-)
RPD: HT (+) Asam urat (+)
RPK: HT (-) DM (-) Asam urat (+)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 170/90 mmHg
N: 89 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Lab:
Kolesterol total : 188 mg/dl
GDS : 90 mg/dl
Asam urat : 9,0 mg/dl
52
Data Pasien Tn. M/30 tahun/65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Lansoprazole 2 x 30 mg
Po. Antasida syr 3 x 1 cth
Ringkasan Data Penyakit S/Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati
(SOAP + Lab) sejak 2 hari. Nyeri dirasakan seperti terbakar,
nyeri menetap dan kadang berulang. Setelah
makan perut terasa penuh dan kembung.
Keluhan muncul beberapa jam setelah 2 hari
yang lalu pasien memakan makanan pedas.
Pasien juga mengalami mual (+) muntah(-).
RPD: Keluhan serupa pernah dirasakan 1 bulan
yang lalu namun sembuh sendiri tanpa
diberikan obat.
RPK: Keluhan serupa disangkal.
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 77 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-),
53
Data Pasien Tn. F/58 Tahun/70 kg
(Nama, umur, BB)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Glimepiride 2 mg-0-0
Metformin 2 x 850 mg
B complex 2 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan riwayat DM tipe 2,
(SOAP + Lab) mengeluh badan sering lemas, dan nyeri pada
jari-jari tangan
RPD: DM (+), HT (-)
RPK:DM (+), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 130/90 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Lab:
GDS : 209 mg/dl
Asam urat : 6,5 mg/dl
54
Data Pasien Nn. D/19 tahun/48 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Limfadenitis akut
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PCT 3 x 500 mg
Amoxicillin 3 x 500 mg
Dexametason 2 x 0,5 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan muncul
(SOAP + Lab) benjolan di leher sejak 7 hari, disertai demam
yang naik perlahan sejak 7 hari yang lalu, turun
ketika diberi obat penurun panas kemudian
naik lagi, batuk (-)
RPD: keluhan serupa (-), TB (-)
RPK: keluhan serupa (+), TB (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 89 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C
SpO2:99%

Sklera ikterik(-/-), Pembesaran KGB (+/+
)
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
55
Data Pasien Tn. MM; 50th; 65kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis GERD
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Antasida syrup 3x1
KIE pola hidup sehat
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang ke poli umum PKM
(SOAP + Lab) dengan keluhan ulu hatinya terasa panas.
Saat pagi hari muntah warna kuning terasa
asam pahit.
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 130/80mmHg
N: 98 x/m
R: 21 x/m
T: 37,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
- Punggung:
- Ekstremitas:
56
Data Pasien An. F, 5 th, 17kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Impetigo
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amoxicillin syr 3x1
Salep kloramfenikol 2x1
Salep hidrokortisone 2x1
Cetrizin 5mg 0-0-1
(SOAP + Lab) di tangan dan kakinya. Muncul luka seperti
bisul, banyak. Ada yang sudah kering, ada
yang masih basah bernanah. Terasa sangat
gatal dan nyeri. Pasien kerap menggaruk
lukanya.
Riw. Alergi: (+) susu sapi
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
@regio antebrachii D et S : lesi eritematosa
dengan multiformis dengan berbagai dasar,
ada yang dasar pus dan dasar kulit. Lesi
hiperpigmentasi multiformis.
57
Data Pasien Tn. K, 25 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tension Headache
Tindakan Medis
B complex 2x1
(SOAP + Lab) kepala bagian belakangnya. Terasa tertarik
kuat. Muncul sejak pasien dipecat dari
pekerjaannya di tambang. Keluhan lain
disangkal.
RPD: DM (-), HT (-),

RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
splenomegali (-)
- Ekstremitas:
58
Data Pasien Ny..M, 49 th, 55 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis OMSK Maligna AS
Tindakan Medis
(SOAP + Lab) cairan dari telinganya kirinya. Keluhan
dirasakan kumat kumatan sejak 1 tahun
yang lalu. Cairan yang keluar berbau. Pasien
juga merasakan pendengarannya berkurang.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
- Nyeri tekan tragus AS (-)
- Otoskopi : perforasi marginal
dengan kolesteatom + banyak.
59
Data Pasien Tn. M, 50 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DM tipe 2 + HT
Tindakan Medis
Metformin 8500mg 2x1
Amlodipin 10mg 0-0-1
B complex 2x1
RPD: DM (+), HT (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/90 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C
GDS : 201

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
60
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tinea Fasialis
Tindakan Medis
Edukasi :
Jaga hygiene
Minum obat teratur
Kontrol rutin
(SOAP + Lab) keluhan gatal di pipi sebelah kanan, gatal
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
semakin lama semakin membesar dan
memerah.
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 102 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Ekstremitas:
Status lokalis :
A/r infra orbita sin :
61
Data Pasien An.M, 6 th, 20 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Serumen obsturan AS AD
Tindakan Medis
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien mengeluh telinga kanan dan kiri
(SOAP + Lab) terasa penuh setelah berenang 2 hari yang
lalu. Pendengaran normal. Tidak ada nyeri
dan tidak ada cairan yang keluar dari
telinga.
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:

- a/r Auricula Sinistra et dextra
tampak serumen memenuhi ostium,
terkesan lunak
62
Data Pasien Nn. H; 18th ; 45kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Infeksi di kuku (cari aja apa) intinya yang
(Boleh lebih dari 1) ekstraksi kuku
Tindakan Medis Ekstraksi kuku
Penatalaksanaan Ekstraksi kuku
Amoxicillin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang dengan keluhan kukunya
(SOAP + Lab) nyeri setelah terjepit pintu
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 110/70
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:

Kuku berubah warna, tampak nanah keluar
ketika kuku ditekan
63
Data Pasien An. A, 9 th, 18 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vulnus laseratum pedis Sin
Penatalaksanaan Hecting
Rawat luka kaki
Asam mefenamat 3x1/2
Amoxicillin 3x1/2
(SOAP + Lab) dengan keluhan kakinya berdarah karena
menginjak besi obat nyamuk. Darah
mengalir bayak
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: @regio plantaris pedis S : vulnus

laseratum ukuran 3x1cm, tepi tidak
beraturan, batas tidak tegas, lemak subkutan
muncul sedikit, perdarahan aktif
64
Data Pasien An. P; 3 th; 12,5 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Abses gluteal
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Salep Gentamicin 2x1
PCT syr 3x1 1/2 cth
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien dibawa orangtuanya datang
(SOAP + Lab) dengan keluhan benjolan di daerah bokong
sudah 2 hari ini.
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: -
N: 80 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Akral hangat (+/+), Edema (-/-),
- Genital : Abses gluteal (+) 1x0,5 cm,
fluktuasi (+)
65
Data Pasien An. D; 15 thn; 40 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Asma bronchial
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Salbutamol 4 mg 3x1
Methylprednisolon 2x1
Cetirizine 0-0-1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan riwayat sesak yang
(SOAP + Lab) dirasakan tadi malam disertai bunyi ngik-
ngik. Pasien memiliki riwayat asma sejak
kecil. Saat ini kondisi pasien stabil, sesak (-)
, namun pasien hendak minta obat saja.
RPD : Asma
Riw. Alergi: Dingin, Seafood
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/80 mmHg
N: 90 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(+/+) minimal
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
66
Data Pasien An. A; 10 thn; 34 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vulnus laceratum a/r Capitis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Jahit luka
PCT syr 3x1C
Amoxicilin syr 3x2 cth
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien diantar ibunya dengan luka
(SOAP + Lab) dikepala setelah terjatu dari sepeda saat
sedang bermain. Luka robek dikepala 1x0,5
cm.
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/80 mmHg
N: 90 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
67
Data Pasien Tn. N; 54 thn; 155 cm; 45 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Obs. Hemaptoe post OAT 6 bln
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Asam tranexamat 250mg 3x1
Rujuk ke poli DOT
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan batuk
(SOAP + Lab) berdarah 1 kali kemarin sore. Sebelumnya
pasien adalah penderita TB Paru yang sudah
menjalani pengobatan 6 bulan. Pengobatan
terakhir 2 minggu yang lalu. Batuk (-),
Demam (-)
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
68
Data Pasien An. R; 2,5 th; 14 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PBP B 3x1
Kontrol ulang 2 hari lagi jika keluhan
memberat
Edukasi banyak minum, kurangi jajanan dan
minum minuman dingin dan berwarna.
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien dibawa orangtuanya datang
(SOAP + Lab) dengan keluhan batuk pilek sudah 2 hari
ini. Demam (-), Sesak (-).
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: -
N: 80 x/m
R: 30 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
69
Data Pasien An. S; 16 th; 69,9 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Skizofrenia paranoid
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Clozapine 25 mg 0-0-1/2
Haloperidole 1,5mg 0-0-1
THP 2mg 0-0-1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien didampingi orangtuanya datang
(SOAP + Lab) untuk kontrol rutin dan mengambil obat
bulanan. Keluhan saat ini (-).
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: -
N: 80 x/m
R: 22 x/m
T: 36,5 C
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
70
Data Pasien Nn. F; 19 th; 55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Laringitis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Methylprednisolon 4 mg 3x1
PCT tab 3x1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri
(SOAP + Lab) tenggorokan (+), susah menelan (+), demam
(+) dan suara parau (+) sejak 1 hari yang
lalu.
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD:100/80
N: 80 x/m
R: 22 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
71
Data Pasien Ny. N; 55 th; 54 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis HHD
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Candesartan 16 mg 1-0-0
Bisoprolol 5 mg 0-0-1
HCT ½-0-0
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien rujuk balik datang untuk kontrol
(SOAP + Lab) rutin dan mengambil obat bulanan. Keluhan
saat ini (-).
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80
N: 70 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
72
Data Pasien An. T, 5 th, 15 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Common Cold
Tindakan Medis
Penatalaksanaan CTM 3 tab
GG 3 tab
Vit C 3 tab

(SOAP + Lab) keluhan batuk pilek sejak 1 hari yang lalu,
dahak berwana putih. Demam (-) sesak (-)
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,4 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
73
Data Pasien Tn. K, 55 th, 160cm, 75 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis LBP
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Meloxicam 7,5 1x1
Vit B complex 1x1
KIE diet pola makan
(SOAP + Lab) pinggang menjalar ke kedua kaki. Nyeri
semakin memberat jika beraktivitas.
Kesemutan (-) kaku (-) Keluhan dirasakan
sejak 1 bulan ini, membaik jika minum obat
dari dokter.
RPD: DM (-), HT (-) Asam urat (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
pedis dextra
74
Data Pasien Tn. F, 55 th, 169 cm, 75 kg
(Nama, umur, BB)
(Boleh lebih dari 1) Diabetes Mellitus II
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amlodipin 10 mg 1x1
Metformin 500 mg 2x1
KIE pola makan
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang rutin control dengan riw
(SOAP + Lab) hipertensi dan kencing manis. Pasien rutin
minum obat sejak 6 bulan ini. Keluhan
pasien terkadang merasa lemah dan sulit
tidur.
RPD: DM (+), HT (+),

RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/90 mmHg
N: 98 x/m
R: 22 x/m
T: 36, C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
splenomegali (-)
- Ekstremitas:
Lab:
GDS 195
75
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Otitis Media Akut
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Cefadroxil 500 mg 2x1
Ibuprofen 400 mg 3x1
Edukasi tidak mengorek telinga
(SOAP + Lab) telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
disertai dengan telinga berair dan berbau
saat malam. Demam (-) riw pilek 1 minggu
yang lalu.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
- MT perforasi (+)
76
Data Pasien Ny Y, 35 th, 155 cm, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Asam mefenamat 3x1
Chloramfenicol tts telinga 4x2 tts
(SOAP + Lab) telinga kanan sejak 3 hari yg lalu, nyeri
muncul tiba tiba. Sebelumnya pasien 3 hari
terakhir ini sesekali menggunakan cotton
bud untuk membersihkan kotoran telinga.
Keluar cairan (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
- Nyeri Tarik auricular AS (+)
- MAE tampak hiperemis (+)
eksoriasi (+)
77
Data Pasien An. K ; 10 th
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Scabies
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Scabimite salep
Gentamicin salep
CTM 3 x 1 tab
Edukasi :
Diobati sekeluarga
Membersihkan rumah dan membuka
ventilasi
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang bersama ayahnya
(SOAP + Lab) mengeluh gatal pada sela sela jari kedua
kaki terutama saat malam hari. Keluhan
dirasakan sejak 1 minggu ini. Menurut ayah
pasien ada adik sepupu dari pesantren yang
datang menjenguk kerumah. Ayah dan ibu
pasien mengalami keluhan yang sama.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 82 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status lokalis :
A/r pedis dextra et sinistra : eksoriasi (+)
krusta (+)
78
Data Pasien Ny. S, 35 th, 165 cm, 55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Diabetes Mellitus
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Metformin 500 mg 2x1
Glimepirid 2 mg 1x1
KIE pola makan
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien kontrol ulang gula darah, riwayat
(SOAP + Lab) diabetes mellitus sejak 1 tahun yg lalu.
Keluhan pasien terkadang merasa lemas.
RPD: DM (+), HT (-),
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Lab :
GDS 210
79
Data Pasien An. M; 5 th; 19 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis GEA
Tindakan Medis Paracetamol syr 3xII cth
(Infus/ Kateter etc.) Zinc syr 1x1 cth
Domperidone syr 3x1cth a.c.
Oralit 1x1 sach post BAB cair
Penatalaksanaan
(SOAP + Lab) keluhan BAB cair sejak 1 hari yg lalu, BAB
cair sebanyak >5x, ampas (+) sedikit, bau
amis (-), darah (-), demam(+), mual(+),
muntah(+) >3x.
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)

RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 37,4 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
- Punggung:
- Ekstremitas:
80
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vertigo perifer
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Betahistin mesylate 6 mg 2x1
Domperidone 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan pusing
(SOAP + Lab) berputar sejak 2 hari yang lalu. Pusing
dirasakan saat bangun tidur hendak berdiri.
Keluhan disertai mual (+) muntah (-) telinga
berdengin (-). Pasien riwayat opname di RS
2 minggu yg lalu dengan keluhan yang
sama.
RPD: DM (-), HT (-),
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,8 C
VAS: 6
SpO2:98%

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
81
Data Pasien Tn S, 42th, 171cm, 60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dermatitis Kontak Iritan
Tindakan Medis
Penatalaksanaan CTM 3x1
Metilprednisolon 3x1
Vit B comp 1x1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan gatal pada
(SOAP + Lab) wajah setelah terkena getah pohon. Keluhan
dirasakan sejak 1 hari yg lalu. Wajah terasa
panas, gatal, memerah dan bengkak. Pasien
sempat mengoleskan kapur sirih dankeluhan
semakin memburuk
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C
VAS: 6
SpO2: 98%

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis
a/r facialis : hiperemis (+) edema (+)
berbatas tegas, teraba panas (+)
82
Data Pasien Ny. L; 50th; 60kg
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Antasida syrup 3x1
Ranitidin 2x1 tab
KIE makan teratur
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang ke poli umum PKM dengan
(SOAP + Lab) keluhan ulu hatinya bila terlambat makan.
Muntah warna kuning satu kali
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 130/80mmHg
N: 98 x/m
R: 21 x/m
T: 37,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
- Punggung:
- Ekstremitas:
83
Data Pasien An. A, 5 th, 17kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Pioderma
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amoxicillin syr 3x1
Salep gentamisin 2x1
Cetrizin 5mg 0-0-1
(SOAP + Lab) di tangan dan kakinya. Muncul bisul kecil
dan banyak koreng. Terasa sangat gatal dan
nyeri. Pasien kerap menggaruk lukanya.
Pasien sering main ke tanah bersama
temannya.
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
@regio antebrachii et cruris D et S : pustul
multiple tepi eritema, disertai krusta.
84
Data Pasien Tn. K, 25 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Migrain
Tindakan Medis
B complex 2x1
(SOAP + Lab) kepala sebelah kiri. Muncul sejak pasien
makan coklat, mata berair, dan terasa
hilangkan. Keluhan lain disangkal.
RPD: DM (-), HT (-),

RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
splenomegali (-)
- Ekstremitas:
85
Data Pasien Ny. G, 49 th, 55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis OE sirkumskripta AS
Tindakan Medis asam mefenamat 3x1
(Infus/ Kateter etc.) Kloramfenikol tetes telinga 3x2 gtt
KIE jangan mengorek telinga
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri
(SOAP + Lab) telinga kiri. Keluhan dirasakan sejak 3 hari.
Berdengung (+), pendengarannya berkurang
(-), pasien sering mengorek telinga dengan
tangan.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 36,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
- Otoskopi : membran timpani intak,
tampak pustul di dinding liang
telinga
86
Data Pasien Tn. P, 50 th, 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DM tipe 2
Tindakan Medis
Metformin 850mg 2x1
B complex 2x1
RPD: DM (+), HT (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/90 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C
GDS : 201

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
87
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Tinea corporis
Tindakan Medis
Edukasi :
Jaga hygiene
Minum obat teratur
Kontrol rutin
(SOAP + Lab) keluhan gatal di perut sebelah kanan, gatal
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, semakin
lama semakin membesar dan memerah.
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 102 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Ekstremitas:
Status lokalis :
A/r hipogastrium sinistra :
88
Data Pasien An.L 6 th, 20 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Skabies
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Permetrin 1x1 sue
Ceterizin 1x5mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien mengeluh gatal di sela jari, dan
(SOAP + Lab) kaki, sering pada malam hari. Kakak pasien
baru pulang dari pesantren.
RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. Lokalis:
- a/r manus et pedis sin et dex :
multiple papule, tepi eritema, isi air,
disertai pus dan krusta
89
Data Pasien Nn. P; 28th ; 55kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis ANC
Tindakan Medis -
Penatalaksanaan Penatalaksanaanasam folat 1x1
SF 1x1
Ringkasan Data Penyakit S/ keluhan (-) pasien mau periksa kehamilan.
(SOAP + Lab) HPHT 15 mei 2020
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 110/70
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
TFU : 2 jari dibawah pusat, pres kepala,
puka DJJ 143x/m
90
Data Pasien Ny. B, 49 th, 58 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hipertensi stage 1
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Amlodipin 1x5mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien kontrol darah tinggi, keluhan (-)
(SOAP + Lab) RPD: -
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
Td 130/90
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 37,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
91
Data Pasien Tn. A, 54 th, 165 cm, 50 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Gastritis
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PO. Antasida 3x1
PO. Ranitidine 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien dating ke pkm dengan keluhan
(SOAP + Lab) nyeri uluhati, sudah dirasakan sejak 3 hari
yang lalu, keluhan lain mual (+), muntah (+)
RPD: DM (-), HT (-), Maag (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Nyeri tekan (+) region. epigastrium,
massa (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-)
- Punggung:
- Ekstremitas:
A/ Gastritis
92
Data Pasien Tn. A, 17 th, 159 cm, 59 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Cutaneus Larva Migran
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PO. Albendazole 1x1 (3 hari)
PO. Cetirizine 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien dating ke PKM dengan keluhan
(SOAP + Lab) gatal pada kaki, sudah 3 hari, gatal mulanya
satu titik, semakin hari semakin melebar dan
seperti ada binatang berjalan di kaki,
keluhan dirasakn setelah pasien mengangkut
pasir tidak memakai sarung tangan dan
sepatu
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis :
Papul eritem, multiple, polisiklik,
serpiginosa
A/ Cutaneus Larva Migran
93
Data Pasien Ny. R, 17 th, 160 cm, 65 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Serumen Obsturans ADS
Tindakan Medis Spooling ADS
Penatalaksanaan Edukasi pembersihan telinga
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang dengan keluhan teringa
(SOAP + Lab) terasa penuh, sejak 5 hari yg lalu, nyeri
telinga (+), pendengaran berkurang (+/+),
demam (-), batuk (-), pilek (-)
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis: ADS
Serumen (+/+) banyak, MT (-/-) tidak dapat
dinilai
A/ Serumen Obsturans ADS
94
Data Pasien Ny. S, 54 th, 160 cm, 65 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Urtikaria generalisata
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PO. Cetirizine 2x1
PO. Metyl prednisolon 2x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien dating ke PKM dengan keluhan
(SOAP + Lab) gatal gatal seluruh tubuh, keluhan dirasakn
sejak tadi malam, awalnya pasien jalan
keluar rumah tidak menggunakan jaket,
tibanya di tengah perjalanan pasien merasa
gatal gatal ketika kena udara dingin.
RPD: DM (-), HT (-), Biduran(-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
Macula, Patch, Plak eritem, generalisata
A/ Urtikaria Generalisata
95
Data Pasien Nn. A, 24 th, 165 cm, 55 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Migrain
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PO. Ibuprofen 2x1
PO. Bcomp 1x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang ke PKM dengan keluhan
(SOAP + Lab) nyeri kepala sebelah kanan sejak 1 hari yg
lalu, mual (+), muntah (-)
RPD: DM (-), HT (-), migraine (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
A/ Migrain
96
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dislipidemia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PO. Simvastatin 1x1
PO. Bcomp 1x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang ke PKM dengan keluhan
(SOAP + Lab) badan terasa pegal-pegal sejak 3 hari yang
lalu, keluhan lain seperti kesemutan (+)
RPD: DM (-), HT (-), Kolesterol (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
A/ Dislipidemia
Lab:
GDS: 116
Cholesterol total: 237
Asam urat : 5.5
97
Data Pasien Ny. S, 46 th, 160 cm, 70 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis DM tipe 2
(Boleh lebih dari 1) Hipertensi Grade II
Tindakan Medis
Penatalaksanaan PO. Glimepiride 2mg 1-0-0
PO. Metformin 850mg 0-1-0
PO. Amlodipin 20 mg 0-0-1
PO. Bcomp 1x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang ke PKM untuk control
(SOAP + Lab) rutin DM dan HT, pasien mengeluhakan
nyeri kepala (+)
RPD: DM (+), HT (+)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 150/100 mmHg
N: 95 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C:

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
A/ DM tipe 2 + HT grade 2
Lab:
GDS: 290
Cholesterol total: 145
Asam urat : 5.5
98
Data Pasien Tn. P, 45 th, 160 cm, 60 cm
(Nama, umur, BB)
Diagnosis VL region manus sinistra digiti 2,3,4
Penatalaksanaan PO. Cefadroxil 2x1
PO. Asam Mefenamant 3x1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien dating dengan keluahn luka pada
(SOAP + Lab) jari tangan kiri karena terkena alat
pemotong kayu
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
St. lokalis:
Luka terbuka pada jari 2,3,4 ukuran
2x1x0,5, dasar luka otot, tidak tampak
tulang
A/ VL region manus sinistra digiti 2,3,4

99
Data Pasien Ny. P/ 50 th/ 56 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Mialgia
(Boleh lebih dari 1) Dispepsia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Po. Meloxicam 2 x 1
Po. Ranitidin 2 x 1
Po. Ondancentron 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang ke poli umum PKM
(SOAP + Lab) dengan keluhan pegal-pegal diseluruh badan
sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh disertai ulu hatinya terasa
perih. Mual (+) Muntah (-)
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
100
Data Pasien Tn. L/ 36 th/ 76kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dispepsia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Po. Ranitidin 2 x 1
Po. Antasida 3 x 1
Po. Paracetamol 3 x 1
Ringkasan Data Penyakit S/ pasien datang ke poli umum PKM
(SOAP + Lab) dengan keluhan perut terasa tidak enak sejak
kurang lebih 1 minggu disertai ulu hatinya
terasa perih. Pusing (+)
RPD:DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 130/80mmHg
N: 82 x/m
R: 21 x/m
T: 37,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
- Punggung:
- Ekstremitas:
101
Data Pasien Tn. I/ 57 th/ 65 kg
(Nama, umur, BB)
(Boleh lebih dari 1) Hipertensi grade II
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Po. Metformin 850 mg 3 x 1
Po. Amlodipin 0-0-10 mg
Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang ke poli umum PKM untuk
(SOAP + Lab) kontrol rutin tiap bulan diabetes melitus dan
hipertensi. Pasien saat ini tidak ada keluhan.
RPD: DM (+), HT (+) terkontrol
RPK:DM (+), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/80 mmHg
N: 98 x/m
R: 20 x/m
T: 36 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Ekstremitas:
102
Data Pasien Ny. K/ 29 th/ 55 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Faringitis Akut
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Po. Metilprednisolon 4 mg 3 x 1
Po. Cetirizine 10 mg 0-0-1
Po. Cefadroxil 3 x 1
Po. Paracetamol 500 mg 3 x 1
(SOAP + Lab) dengan keluhan nyeri tenggorokan kurang
lebih sejak 1 minggu yang lalu, keluhan
disertai rasa gatal. Selain itu pasien jua
mengeluh demam bersamaan dengan
sakitnya tenggorokan.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/m
R: 20 x/m
T: 37,8 C

Sklera ikterik (-/-), Faring hiperemis (+),
- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
103
Data Pasien Tn. M/ 30 th/ 65 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Serumen obsturan AS
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Fenolgliserol 3 x 2 gtt AD
Kontrol 3 hari berikutnya
(SOAP + Lab) dengan keluhan telinga kiri terasa penuh
setjak 2 hari yang lalu. Tidak ada keluhan
pendengaran berkurang. Tidak ada nyeri dan
tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 130/90 mmHg
N: 86 x/m
R: 20 x/m
T: 36,8 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:

a/r Auricula Sinistra tampak serumen
memenuhi ostium, menghalangi reflek
cahaya membrane timpani. Serumen
terkesan keras.
104
Data Pasien Nn. E/ 26th/ 45 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Urtikaria
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Po. Cetirizine 10 mg 1 x 1
(SOAP + Lab) dengan keluhan gatal di seluruh badan sejak
2 hari yang lalu, gatal muncul mendadak
saat udara dingin berbentuk pulau-pulau
hampir diseluruh badan.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)

O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N: 89 x/m
R: 20 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Ekstremitas:
105
Data Pasien Ny.G/ 52 th/ 60 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Hipertensi grade II
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Po. Amlodipin 10 mg 0-0-1
Po. B complex 1 x 1
(SOAP + Lab) dengan untuk kontrol rutin tiap bulan
hipertensi. Saat ini pasien mengeluh sedikit
pusing dan tengkuk terasa sakit. Pasien
mengaku 1 hari sebelumnya banyak
mengkonsumsi daging kambing.
RPD: HT (+) DM (-)
RPK:DM (-), HT (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 160/80
N: 76 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
106
Data Pasien Ny. M/ 34 th/ 56 kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis GEA
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Po. Domperidone 3 x 1
Po. Lansoprazole 2 x 1
Po. Sucralfat syr 3 x 1 C
Po. Attapulgit tiap BAB cair
(SOAP + Lab) dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang
lalu, mencret sebanyak > 3 kali/hari, disertai
dengan mual dan muntah 2 kali. Nyeri ulu
hati (+). Makan dan minum (+)
RPD : HT (-) DM (-)
RPK : HT (-) DM (-)
Riw. Alergi: (-)
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD : 130/80
N: 89 x/m
R: 20 x/m
T: 36,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Ekstremitas:
107
Data Pasien Tn. K, 75th, 50kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Ulkus DM regio Pedis (D)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Dressing dengan NaCl
Solvitrol 1x 1 Tab
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan post operasi
membersihkan luka kaki kanan sejak 1
minggu yll, pasien mengeluhkan luka tidak
sembuh sejak 1 bulan sebelum operasi.
Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu
makan, demam (-)
RPD: DM (+), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
R/Pedis (D): terdapat ulkus diameter +-3cm,

dasar pus minimal, tepi eritema, darah (+).
108
Data Pasien An. M, 2th, 18kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vulnus laseratum regio pedis (D)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Cabut jahitan
(SOAP + Lab) Pasien datang post dijahit dikaki kanan post
robek terbentur pintu sejak 1 minggu yll.
Kaki pasien di jahit 3 jahitan. Nyeri (-),
demam (-)
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 90 x/m
R: 22 x/m
T: 36,9 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
109
Data Pasien Tn. A, 22th, 60kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Vulnus morsum regio manus (D)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan - Dressing luka
- Paracetamol 3x 1Tab
- Amoksisilin 3x 1 Tab
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan post digigit
dan dicakar kucing peliharaan di tangan
kanan sejak 30 menit yll. Pasien
mengatakan setelah digigit tangan pasien
berdarah dan segera dicuci menggunakan
cairan antiseptik. Pasien mengatakan
kucingnya sudah divaksin. Pasien juga 2
tahun yll ada disuntik anti tetanus post
kecelakaan motor.
RPD: DM (-), HT (-)
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70 mmHg
N: 100 x/m
R: 21 x/m
T: 37 C
VAS: 3

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
110
Data Pasien An. H, 4 th, 20kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Otitis Media Akut AS
Tindakan Medis
Penatalaksanaan - Paracetamol syr 3x II cth
- Amoksisilin syr 3x I cth
- Cetirizin syr 1x I cth (malam)
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan telinga
sebelah kiri terasa penuh sejak 4 hari yll.
Pasien mengelukan pilek sejak 5 hari yll.
Batuk (-). Demam (+) hilang timbul.
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 112 x/m
R: 24 x/m
T: 37,1 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
111
Data Pasien An. C, 13 bln, 10kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Tindakan Medis
Penatalaksanaan - Oralit 1 sach/ BAB cair
- Zinc syr 1x I cth
- Paracetamol syr 3x Icth

(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan BAB cair 3
kali sejak 1 hari yll. Keluhan tiba-tiba.
Makan minum (+). BAK terakhir 1 jam yll.
Demam (+) sejak 2 hari SMRS.
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 90 x/m
R: 26 x/m
T: 37 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi: Turgor cepat kembali, Nyeri tekan
(-), massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
- Punggung:
- Ekstremitas:
112
Data Pasien Tn. B, 45th, 50kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis HT gr II
Tindakan Medis
Penatalaksanaan - Amlodipin 10 mg 1xI
- Vit. B Complex 1x I
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan rasa tidak
enak di belakang leher sejak 1 hari yll.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat
terbentur. Keluahan pernah dirasakan pasien
1 bulan yll.
RPD: DM (-), HT (+) tidak terkontrol
RPK: DM (-), HT (-)
Riw. Alergi:
O/
Kesadaran: E4V5M6
TD: 160/90 mmHg
N: 70 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
113
Data Pasien An. M, 3 th, 20kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis Dermatitis alergi regio manus (D)
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Cetirizine syr 1xI cth
Hidrocortison cr 3x ue
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan gatal dijari-
jari tangan sejak 1 hari yll. Gatal disertai
bintik-bintik berair warna bening. Ibu
pasien mengatakan pasien habis makan telur
1 hari sebelum keluhan muncul. Demam (-)
Riw. Alergi: Telur, Ayam
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 80 x/m
R: 24 x/m
T: 36,5 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
Status lokalis:
Regio manus dextra, lesi multiple, vesikel,
tepi tegas.
114
Data Pasien An. A, 15 bulan, 13kg
(Nama, umur, BB)
Diagnosis ISPA
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Puyer (10 pulv): 3x I pulv
- Paracetamol III Tab
- GG III Tab
- CTM II Tab
- Vit C II Tab
(SOAP + Lab) Pasien datang dengan keluhan demam sejak
1 hari yll. Demam tiba-tiba tinggi. Disertai
batuk pilek sejak 1 hari yll. Batuk berdahak
warna bening. BAB cair (-).
Riw. Alergi: -
O/
Kesadaran: E4V5M6
N: 90 x/m
R: 26 x/m
T: 37,2 C

- Thorax:
Inspeksi: Simetris
paru
(-/-)
- Abdomen:
Inspeksi: Datar
Auskultasi: BU (+)
- Punggung:
- Ekstremitas:
1. Tn.W; 44th; 65kg
S)
KU : kebas pada tangan dan kaki
RPS : pasien mengeluh kebas pada tangan dan kaki sejak 2 bulan ini. muncul secara perlahan
dan semakin memberat. Nyeri (-), riwayat jatuh (-), riwayat perdarahan (-), mual (-), muntah
(-), demam (-), batuk (-), pandangan kabur (-), kelemahan pada anggota gerak (-). Pasien
sering merasakan haus dan sering kencing. Nafsu makan meningkat namun berat badan
pasien tidak pernah meningkat.
RPD : HT (-), DM (+) tidak terkontrol, asma (-), alergi obat (-)
RPK : Ayah pasien riwayat DM
O)
Kes : CM
TTV : TD: 100/70, N: 78x/m, RR: 18x/m, T: 36.8°
St. generalis:
Konj anemis (-), visus 6/6, pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan
abd (-), BU (+)
Ekstremitas atas & bawah: gerakan bebas, edema (-), pulsasi arteri (+), sianosis (-), parastesia
(+)
Lab : GDP : 187
A)
DM tipe 2 + neuropati diabetikum
P)
- Diet rendah gula
- Gaya hidup sehat
- Metformin 3x500mg
- Glimepiride 1x2mg
- Vit B kompleks 1x1 tab
2. Ny M; 62 th; 62kg
S)
KU : Gatal pada selangkangan
RPS : Gatal pada selangkagan sejak 4 hari ini. gatal sering terjadi saat lembab, tidak ada rasa
panas dan nyeri. Awalnya di selangkangan berbintil-bintil kemudian meluas dan menyebar
sampai ke paha..riwayat alergi (-) pasien belum ada mengobati penyakitnya. Pasien tidak
pernah merasakan sering haus, sering lapar, ataupun sering kencing.
RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat dan makanan (-), HIV (-)
RPK : HT (-), DM (-), asma (-)
O)
Kes : CM
TTV : TD: 90/70, N: 68x/m, RR: 18x/m, T: 36.7°
St. generalis:
Konj anemis (-), visus 6/6, pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan
abd (-), BU (+), ekstremitas hangat
UKK region cruris : makula eritem dengan papul di lipatan paha dan paha kanan. pustule (-)
lesi satelit (+), central healing (-)
A)
Candidiasis cutis
P)
- Ketokonazole krim
- cetirizine tab 1x10mg
- KIE : jaga kebersihan dan kelembaban daerah vital, memakai pakaian yang menyerap
keringat. mengganti celana dalam sesering mungkin.
3. Tn.D; 64th; 70kg

S)
KU : Nyeri jari kaki
RPS : Pasien mengeluh nyeri pada ibu jari kanan sejak 5 hari yll, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri biasa dapat terjadi dalam 6-8 jam, memeberat setelah dibawa beraktivitas. Vas
5-6. Pasien merasa sulit berjalan. Pasien sudah ada meminum paracetamol namun keluhan
belum berkurang. riwayat trauma (-), mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-).
Pasien mengaku menyukai makan kacang dan makanan laut.
RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-),
RPK : HT (-), DM (-), asma (-)
O)
Kes : CM
TTV : TD: 110/70, N: 65x/m, RR: 18x/m, T: 36.5°
St. generalis:
Konj anemis (-), pembesaran KGB leher (-), Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-),
BU (+)
Ekstremitas bawah: gerakan bebas, edema (-), pulsasi arteri (+), sianosis (-), parastesia (-).
Pedis dextra : podagra di MTP 1 eritem (+) hangat (+) dan nyeri tekan (+).
Lab : GDP : 111, kolesterol total : 198, Asam urat : 10,1
A)
Gout artritis akut + hiperuresemia
P)
- Diet rendah purin dan perbanyak air minum >2 liter/ hari
- Gaya hidup sehat (latihan fisik rutin 3-5x seminggu)
- Natrium diclofenac 2x50 mg
- Apabila serangan akut gout sudah selesai. Dapat dimulai terapi allopurinol 1x100mg
4. Ny.M; 44th; 65kg

S)
KU : Batuk
RPS : Batuk sejak 2 hari. Batuk terus menerus dan batuk berdahak. Dahak berwarna putih
tidak ada darah ataupun nanah berbau di dahak. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menelan,
teggorokan terasa gatal dan badan panas. Pasien juga mengeluh pilek. Pasien merasa lemas
dan nafsu makan menurun. mual (-), muntah (-), sesak (-). Pasien belum ada mengobati
sakitnya ini.
RPD : HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-), amandel (-)
RPK : HT (-), DM (-), asma (-)
O)
Kes : CM
TTV : TD: 120/80, N: 70x/m, RR: 16x/m, T: 37.5°
St. generalis:
Konj anemis (-), maculopapular rash (-)
Mulut (tidak diperiksa)
Rh (-), Wh (-), retraksi (-), nyeri tekan abd (-), BU (+)
Sianosis (-), akral hangat (+)
A)
Faringitis Akut
P)
- KIE untuk Istirahat yang cukup dan perbanyak minum air
- KIE jaga kebersihan mulut dengan sering berkumur dengan air hangat ataupun dengan
menggunakan obat kumur antiseptic.
- KIE jauhi asap rokok dan jauhi makanan yang dapat mengiritasi tenggorok
- KIE mencuci tangan secara teratur
- Paracetamol 3x500mg
- Ambroxol 3x30mg
- Vit C 2x50mg
5. Ny.N; 51th; 162cm; 65kg

S)
KU : Tangan kram dan kesemutan
RPS : Pasien mengeluh tangan kanan kram dan kesemutan sejak ± 1 bulan. Kesemutan
dirasakan terus menerus dan diperparah apabila setelah beraktifitas. Kesemutan terutama
dirasakan pada jari jempol, telunjuk dan jari tengah. Selain itu tangan juga terasa tebal dan
terkadang nyeri di pergelangan dan tidak ada penjalaran. Nyeri dapat berkurang apabila
pergelangan tangan dipijat dan dikibas. Pasien bekerja sebagai IRT dan sering memeras
pakaian. Riwayat kelemahan anggota gerak (-), riwayat terjatuh ataupun bengkak pada tangan
dan pergelangan (-) mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-).
RPK : HT (-), DM (-), asma (-)
O)
Kes : CM
TTV : TD: 110/70, N: 65x/m, RR: 18x/m, T: 36.5°
St. generalis:
BU (+)
St Lokalis:
Manus dextra : rangsang taktil menurun pada digiti 1,2 dan 3.
Kekuatan otot 5
Wrist extension test (+), Phalen test (+), Tinnel test (+)
A)
Carpal Tunnel Syndrome
P)
- KIE : Mengurangi aktivitas yang memperberat penyakit seperti memeras pakaian
- KIE : Disarankan dilakukan fiksasi pergelangan tangan dengan bandage
- Fisioterapi
- Natrium diklofenac 2x50mg
- Vitamin B kompleks 1x1
- Rujuk ke Poli Saraf
6. Ny.N; 41th; 67kg

S)
KU : Pusing berputar
RPS : Pasien mengeluh pusing berputar sejak 2 hari. Pusing terasa seperti ruangan seolah
olah berputar, keluhan hilang timbul dan muncul mendadak terutama saat perpindahaan
posisi (dari rebahan ke duduk). Saat pusing pasien kehilangan keseimbangaan, sulit
mempertahankan posisi dan terasa mual, muntah (-). Riwayat penurunan pendengaran (-),
telinga berdengung (-), riwayat kelemahan anggota gerak (-), riwayat terjatuh (-), demam (-),
batuk (-), sesak (-), pandangan kabur (-), bicara pelo (-)
RPK : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit serupa (-)
O)
Kes : CM
TTV : TD: 110/70, N: 65x/m, RR: 18x/m, T: 36.5°
St. generalis:
BU (+)
St Neurologis :
Kesadaran : E4V5M6
Motorik 5/5, sensorik +/+, R.Patologis -/-, R.Fisiologis +/+
N.Cranialis 1-12 : dbn
Nistagmus horizontal (+), nistagmus vertikal (-), roomberg (+), dix halpike (+)
A)
BPPV
P)
- KIE : Senam vertigo sendiri dirumah (epley maneuver atau semont maneuver)
- Dimenhidrinat 3x50mg
7. By Ny.N; 3 bln; 58cm; 5,2kg
S)
KU : Sesak
RPS : Ibu pasien mengeluhkan anak terlihat sulit bernafas sejak 1 hari yang lalu. Nafas
tampak cepat namun tidak ada bunyi. Sesak memberat apabila pasien batuk. Sebelumnya
pasien batuk dan demam sejak 4 hari yang lalu. Batuk berdahak dan dahak sulit dikeluarkan.
Dahak berwarna putih. Demam terus menerus dan cukup tinggi. Kejang (-), penurunan
kesadaran (-), mual (-), muntah (-) diare (-), bibir tampak kebiruan (-)
RPK : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit serupa (-)
O)
Kes : CM
TTV : N: 140x/m, RR: 61x/m, T: 38,5°, SpO2 : 98% tanpa O2
St. generalis:
Konj anemis (-), pernafasan cuping hidung (+) pembesaran KGB leher (-), Rh (+/+), Wh (-/-),
retraksi (-), nyeri tekan abdomen (-), BU (+)
A)
Pneumonia
P)
- KIE untuk segera membawa anak ke IGD apabila ada tanda bahaya
- KIE gizi anak dengan memberikan ASI lebih sering dan banyak dari biasanya
- KIE imunisasi lengkap dan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan
- Amoxicilin 3x50mg
- Paracetamol 3x60mg (dapat diulang per 4 jam apabila anak masih demam)
- Ambroxol 3x10mg
8. By. IR; 1 th 6 bln; 81cm; 10kg
S)
KU : Gatal
RPS : Ibu pasien mengeluhkan anaknya gatal pada tangan. Gatal sudah dirasakan sejak 5 hari.
Panas (-) nyeri (-). Awalnya bintik-bintik pada sela-sela jari kemudian menyebar sampai
telapak tangan hingga pergelangan tangan dan sedikit di bagian kelamin, dari bintik merah
kemudian menjadi bersisik, nanah (-). Gatal terutama terjadi pada malam hari sehingga
pasien tidak bisa tertidur. pasien belum ada menobati penyakitnya ini. awalnya kaka pasien
yang sekolah di pesantren yang memiliki keluhan serupa, kemudian disusul kaka ke duanya
dan kemudian ibunya. Demam (-), mual (-), muntah (-)
RPD : HT (-), DM (-), asma (-),riwayat alergi (-)
RPK : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit serupa (+) kedua kaka dan ibu
O)
Kes : CM
TTV : N: 120x/m, RR: 36x/m, T: 36.7°
St. generalis:
Konj anemis (-), pernafasan cuping hidung (-) pembesaran KGB leher (-), Rh (-/-), Wh (-/-),
retraksi (-), nyeri tekan abdomen (-), BU (+) Sianosis (-), akral hangat (+)
Status dermatologis :
Lokasi : interdigitalis, palmar dan cruris
Efflorensi : papul eritem, disertau skuama halus dan ekskoriasi. Terdapat kanalikuli
A)
Scabies
P)
- KIE Pakaian, handuk dan barang-barang lainnya dicuci dan direndam di air panas
- KIE sprei harus sering diganti
- KIE untuk 1 keluarga diobati
- Permetrin cream 5% setelah mandi dioleskan keseluruh tubuh dan didiamkan selama 10 jam
- Cetirizine syr 1x5 mg
- Kontrol kembali penyakit 1 minggu kemudian
9. By. PA; 1 th; 69 cm; 7.3kg
S)
KU : gatal
RPS : Ibu pasien mengeluhkan anaknya gatal dileher sejak 5 hari yang lalu. Di leher terdapat
gelembung merah berisi air dan bernanah. Awalnya muncul gelembung ,merah berisi nanah
berukuran kecil kemudian menyebar di leher, karena gatal dan digaruk gelembung pecah.
Demam (-) BAB cair (-) Batuk (-) , mual (-), muntah (-), sesak (-), keluar cairan dari telinga
(-), BAB dan BAK normal
RPD : asma (-), riwayat alergi (-)
RPK : asma (-), riwayat atopi (-)
O)
Kes : CM
TTV : N: 110x/m, RR: 40x/m, T: 37.4°
St. generalis:
Konj anemis (-), pernafasan cuping hidung (-) pembesaran KGB leher (-), Rh (-/-), Wh (-/-),
retraksi (-), nyeri tekan abdomen (-), BU (-) Sianosis (-), akral hangat (+)
Status dermatologis :
Lokasi : Colli
Efflorensi : bula dengan dasar eritem multiple berisi pus, pada bula yang pecah tampak krusta
A)
Impetigo Bulosa
P)
- KIE untuk menjaga kebersihan tubuh, mandi 2x sehari.
- Asam Fusidat Zalf
- Cetirizine syr 1x5 mg

Borang PKM Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang PKM Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Data Pasien An. C, 5 th, 20 kg

Kulit: Turgor cepat kembali

Kulit: Turgor cepat kembali

RPD: DM (-), HT (+),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

Edukasi control jika keluhan menetap

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

Kulit: Turgor cepat kembali

Kulit: Turgor cepat kembali

Kulit: Turgor cepat kembali

St. Lokalis: (otoskopi)

Kulit: Turgor cepat kembali

RPD: DM (+), HT (-),

Kulit: Turgor cepat kembali

St. lokalis: A/R digiti I pedis D

Kulit: Turgor cepat kembali

St. lokalis: facialis

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

Inspekulo = Serviks hiperemis, berbatas

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

RPD: DM (-), HT (-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

Kulit: Turgor cepat kembali

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

St. Lokalis: (otoskopi)

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

St. lokalis: Digiti I manus sin

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

St. lokalis: @regio plantaris pedis S : vulnus

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

Lab : Widal 1/320

Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien diantar orang tua dengan keluhan

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

Kulit: Turgor cepat kembali

Ringkasan Data Penyakit S/ Pasien datang bersama ibunya mengeluh

Kulit: Turgor cepat kembali

Kulit: Turgor cepat kembali

St. lokalis: Mamame sinistra

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

Status lokalis region temporal dextra:

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

St. Lokalis region palmar sinistra:

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

- Kepala/ Leher: Konjungtiva anemis (-/-),

St. lokalis: regio gluteus

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-)

RPD: DM (-), HT (-)

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-)

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-)

Ringkasan Data Penyakit S/

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-)

Kulit: Turgor cepat kembali, Ikterik (-)

Kulit: Turgor cepat kembali

Kulit: Turgor cepat kembali