Ahmad Fauzan / Lk/ 14 tahun/ 01.08.45.

34
• Appearance
• Tonus: Adekuat
• Interactiveness: Aktif
• Consolability: Sadar
• Look/gaze: kontak mata ada
• Speech/cry: Bicara
• Breathing
- Suara nafas ronkhi tidak ada
- Nafas cuping hidung tidak ada, retraksi tidak ada

• Circulation akral hangat crt<2 detik, tidak pucat, tidak mottling ataupun sianosis

Kesimpulan PAT: Tidak ada gangguan

PRIMARY SURVEY
• Airway: jalan nafas paten
• Breathing: frekuensi nafas 24 x/menit, nafas reguler, nafas cuping hidung tidak ada,
retraksi tidak ada, SpO2 98%
• Circulation: frekuensi nadi 80 x/menit, kuat angkat, reguler. CRT<2 detik, TD 112/7-
mmHg
• Disability : GCS E4V5M6, postur duduk, tidak terdapat kejang
• Exposure : tidak ditemukan kelainan/ cedera
SECONDARY SURVEY
 Ahmad Fauzan / Lk/ 14 tahun/ 01.08.45.34
S • KU : BAB kehitaman sejak 1 minggu yang lalu
• RPS :
• BAB kehitaman sejak 1 minggu yang lalu sampai saat ini, bercampur dengan warna kuning, terakhir 1 hari
yang lalu, frekuensi 1-2 kali/hari,
• sebanyak 1/4 aqua gelas/kali, warna kehitaman bercampur kekuningan. Tidak ada perdarahan dari tempat
lain
• Muntah 1 hari yang lalu, frekuensi 2 kali, jumlah 1 aqua gelas/kali.
• Riwayat demam disangkal
• Tidak ada sesak nafas. Tidak ada batuk, pilek maupun sesak nafas.
• Penurunan nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu. Biasanya makan 3 kali/hari, saat sakit hanya mau makan 2
sedok makan/kali.
• Sakit kepala sejak 2 minggu yang lalu, hilang timbul.
• Tampak kuning sejak 2 minggu yang lalu, terutama terlihat jelas pada mata.
• BAK warna seperti teh pekat, jumlah biasa.
• Tidak ada sembab. Tidak ada riwayat penyakit jantung sebelumnya.
• Nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu. Pasien diberikan obat paracetamol.
• Anak ke-3 dari 3 bersaudara
• Riwayat imunisasi dasar lengkap.
• Pasien merupakan rujukan dari RS Lubuk Sikaping dengan keterangan melena + hepatitis B. Telah dilakukan
pemeriksaan darah dengan hasil
S RPD :
- Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

RPK :
- Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama

ALLOANAMNESA
BAB kehitaman sejak 1 minggu yang lalu
O Tampak sakit sedang, sadar, HR 80 x/i, RR 24 x/i, TD 112/70 mmHg, SpO2 98%
BB 35 kg, TB 158 cm
P5 : 92/43, P50 : 109/62, P90 : 123/77, P95 : 127/81, P99 : 134/89, Krisis : 180/120

KEPALA / LEHER:
Kepala bulat, simetris
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2mm/2mm
Hidung nafas cuping hidung (-)
Leher: KGB teraba di colli bilateral, multipel, tidak membesar, ukuran 0,5 x 0,5 0,5 cm, kaku kuduuk +

TORAK:
Ins : retraksi tidak ada. ictus cordis tidak terlihat
Pal : fremitus kanan = kiri, ictus cordis terlihat pada lateral RIV V
Per : sonor, batas jantung atas di RIC II, kanan di LSD, kiri di 1 jari medial RIV VI
Aus : vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-
irama jantung teratur, bising tidak terdengar
 O ABDOMEN :
Ins :distensi(-)
Pal :supel, nyeri tekan ulu hati (+), hepar teraba 3/4-3/4, pinggir tumpul, permukaan rata, lien teraba
S1
Per :timpani Aus bising usus (+) normal
EKSTREMITAS: Akral hangat, CRT < 2 detik, edem pada dorsum pedis +/+

Laboratori O: Hb 10,8 gr/dl, Leukosit 7.600/mm3, Trombosit 244.000.mm3, Hematokrit 30,6%, SGOT 208 u/l,
um SGPT 149 u/l, Biltot 9,6 mg/dl, Bil I 2,3 mg/dl,
Bil II 7,3 mg/dl, GDR 129 mg/dl, HbsAg (+), urinalisis leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, protein (-),
bilirubin (+).
Ro Toraks Ahmad Fauzan
• Trachea ditengah
• Jantung CTR < 0.5
• Aorta dan mediastinum superior tidak
melebar
• Kedua hilus tidak menebal/melebar
• Corakan bronkovaskular dalam batas
normal
• Tidak tampak infiltrat maupun nodul di
kedua lapangan paru
• Kedua sinus costofrenicus lancip, kedua
diafragma licin
• Tulang intak
• Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal
A - Perdarahan saluran cerna ec suspek gastitis erosif DD/ stres ulcer, gastitis erosif, sindrom Mallory weiss
- Observasi ikterik ec suspek hepatitis

P - IVFD D12,5% 1100 cc/hr = 46 cc/jam

- - Aminofusin paed 5% 700 cc/hari
- - Urdafalk 3 x 150 mg IV
- - Omeprazol 1 x 40 mg IV
- - Ranitidin 2 x 40 mg IV
- - Vitamin K 1 x 5 mg IV
- - USG abdomen
TERIMA KASIH