CASE BASED DISCUSSION

BY : Amalia Zulfa Amanda 012.09.5832

Identitas pasien
Nama Umur : Ny. Susdari : 67 Tahun

Jenis Kelamin
Agama Alamat CM Ruang Tanggal Masuk Tanggal Keluar

: Perempuan
: Islam : Mangkang Wetan Tukung RT 04 / II Tugu, Semarang : 108.49.97 : B. Izzah I / 411.5 : 28 - 11 - 2013 :4 - 12 - 2013

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : Sesak nafas Pasien datang dari IGD degan keluhan sesak nafas, sesak dirasakan 1 hari terakhir, dan diperberat saat aktivitas. Sebelumnya pasien

mengeluh, nyeri perut kanan atas disertai mual sejak 2 hari terakhir.
Muntah 1 kali pada saat perjalanan ke Rumah sakit. Pasien juga merasa demam dan lemas, kepala pusing dan tengkuk terasa kencang.

RPD

RPD : riwayat maag diakui riwayat HT disangkal

riwayat Asthma disangkal

riwayat DM disangkal

RPK
RPK : Pada keluarga belum pernah ada yang sakit seperti ini Riwayat HT dalam keluarga disangkal Riwayat asthma dalam keluarga disangkal. Riwayat Sosek : Pasien merupakan seorang janda, tidak memiliki anak, dan tinggal sendiri. Biaya pengobatan ditanggung keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Lemas Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : BB = 60 kg ; TB = 155 cm BMI = BB(kg)/TB(m)= 60/(1,55)2 = 25,2 (Gemuk) Vital Sign : TD = 140/80 mmHg HR = 100 x/menit RR = 28 x/menit T = 37,7 0C

Pemeriksaan Fisik
Kulit Kepala : warna kuning langsat (+), luka(-), gatal (-), ikterik (-) : mesocephal

Leher
Mata Hidung

: simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat(+)

: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : sekret (-) warna hijau keputihan (-)

Telinga
Mulut

: bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (-)

: bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)

THORAX
NSPEKSI STATIS ANTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS melekat. Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 28x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-) Stem fremitus kanan=kiri Sudut arcus costa < 90 Sonor di seluruh lapangan paru kanan + kiri POSTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS melekat Diameter AP < LL, Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 28x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiri ICS melebar (-) Sudut arcus costa < 90 Sonor di seluruh lapangan paru kanan + kiri

DINAMIS
PALPASI

Interpretation: Dypsnea

PERKUSI

AUSKULTASI

Suara dasar vesikuler, ronki dex(-) sin(-), wheezing (-)

Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm ke lateral dari

linea mid clavicula sinistra, thrill (-). Pulsus para sternal (-), pulsus Epigastrik (-) , sternal lift (-)

Perkusi

: redup

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra Batas kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea mid clavicula sinistra.

Auskultasi : bising (-)

Interpretation: Suspec Kardiomegali

PF Abdomen
INSPEKSI AUSKULTASI Cembung, permukaan rata, kulit warna kuning langsat, spider nevi (-), caput medusa (-) Peristaltik usus (+) N, bruit (-), bising a.renalis (-), bising a.aorta abdominalis (-), bising a. Iliaka (-), bising a. Femoralis (-) Timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), Pekak alih (-), Undulasi (-) Hepar : pekak (+)

PERKUSI

Liver span dextra 14 cm, liver span sinistra 8 cm

Lien : troube space perkusi (ekspirasi timpani, inspirasi timpani)

PALPASI

Superfisial Massa (-), Nyeri tekan abdomen (+) di regio kanan atas, defence muscular () Dalam Nyeri tekan (+) di epigastrium dan di region kanan atas, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costa, lien tak teraba

Interpretasi : hepatomegali

PF Ekstremitas
Ekstremity Oedem Akral dingin Fisiologis reflect Ikteric Spoon nails Superior -/-/+/+ Inferior -/-/+/+

-/-/-

-/-/-

Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan Lab 28/11/ 2013

Darah Rutin Nilai Normal Satuan

Hemoglobin
Hematokrit Leukosit Trombosit Gol Darah/pH KIMIA Ureum Creatinin darah SGOT / AST SGPT/ ALT

14.0
41,5 7,45 224 O/positif

13,2 17,3
33 45 3,8 10,6 150 440

g/dl
% ribu/uL ribu/uL

40 0.58 299 298

10-50 0,6-11 0-50 0-50

mg/dl mg/dl U/l U/I

Trigliserid
Uric acid IMUNOSEROLOGI

85
2.8

135-147
3.5-5

mg/dl
mg/dl

HbsAg kualitatif

Negatif

Negatif

SGOT&SGPT

USG ABDOMEN

28/11/2013

Interpretasi: hepatomegaly ringan disertai pelebaran duktus biliaris

28/11/2013 J : 17.04

INTERPRETASI
1. Rhythm 2. Heart Rate 3. Axis 4. Transitional Zone 5. Morphology : - P wave - Interval PR - QRS complex - ST segment - T wave - kesan : : : : Regular 1500/14: 107 x/menit NAD V3

: 1kk / 0,04 detik : Normal (0,16 detik) : Normal (0,08 second) : normal isoelektrik : normal isoelektrik : STC Interpretation : STC

Follow Up
Date 28-11-2013 BP 130/90 HR 100 RR 28 Temp 37,7 Complain Nyeri pada perut kanan atas, sesak nafas , kepala pusing. 29-11-2013 120/90 94 22 36,7 Sesak berkurang, Nyeri perut kanan atas, terutama saat duduk.

30-11-2013 1-11-2013

140/90 140/80

88 80

22 18

36,7 36,8

nyeri perut kanan atas. Perut bagian kanan atas masih terasa sakit

2-11-2013

150/90

84

20

36,8

perut kanan atas masih sakit sedikit

3-11-2013

140/80

92

22

38

Tidak ada keluhan

Abnormalitas Data

. Anamnestik
1. Sesak nafas yang diperberat dengan aktivitas 2. Nyeri perut kanan atas dan mual. 3. Kepala pusing dan leher bagian belakang terasa tegang, sulit tidur Pemeriksaan fisik 4. TD : 140/80 mmHg 5. BMI : 25, 2 6. JVP 7. Nyeri tekan di kuadran kanan atas dan uluhati 8. Suspec Kardiomegali

Pemeriksaan penunjang

9. SGOT dan SGPT

10. USG : hepatomegaly disertai

pelebaran duktus
biliaris 11. ECG : STC

Problem list
1. CHF : Sesak nafas yang diperberat dengan aktivitas, nyeri perut kanan atas dan mual, JVP , hepatomegaly , peningkatan SGOT dan SGPT, susp. Kardiomegali (pelebaran batas apeks), STC 2. Hipertensi Grade I : kepala pusing dan kemeng pada tengkuk, TD : 140/80 mmhg, 3. Overweight : BMI 25,2

Pembahasan

Gagal Jantung
IP ASS IP DX LVH, RVH Foto Thorax, Echocardiografi

IP TX

Non farmacology :
Bed rest Farmacology :
O2 mask 4L/menit ( Nasal canul) Captopril 2 x 12.5 mg Furosemide 2x I A (20 mg) Digoxin 1x 0.25 mg Curcuma 3 x 1 tab

IP MX

TTV,ECG

IP EX

Olahraga teratur (step by step)

Diet rendah garam Konsumsi obat secara teratur Kontrol rutin ke dokter dan selalu cek TD secara rutin

HIPERTENSI GRADE I
ASS IP DX IP TX Hipertensi Grade II, Retinopati Hipertensi, Stroke Hemoragic / non hemoragic, Aterosklerosis Funduscopy, CT-scan Non farmacology : 1. Bed rest

2. Diet rendah garam < 2 gr/hari

3. Olahraga teratur i. Farmacology : Spironolacton 1 x 25 mg

IP MX IP EX

TTV, efek apakah ada tanda kelainan organ target karena hipertensi Olahraga teratur Diet rendah garam Konsumsi obat secara teratur Kontrol rutin ke dokter dan selalu cek TD secara rutin

Overweight
IP ASS IP DX IP TX Pra-obes, Obes tingkat 1, Obes tingkat II BMI/IMT, Rumus Brocca. Non farmacology :
1. 2. 3. DIET RENDAH KALORI AKTIVITAS FISIK PERUBAHAN PERILAKU

IP MX
IP EX

Pengukuran BB
Hindari makanan yang mengandung tinggi lemak: kuning telur, kulit,

bebek, sosis.
Perbanyak makanan yang mengandung tinggi serat : sayur dan buahbuahan Olahraga secara teratur