FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2022
Alasan Masuk : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas,
batuk, demam sejak 2 hari.
Diagnosis Medis : Pneumonia

Initial survey:
A (alertness) : 
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : compos mentis
Pernafasan : spontan
Upaya bernafas : ada
Benda asing di jalan nafas: tidak
ada Bunyi nafas : wheezing
Hembusan nafas : cepat

BREATHING

Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan :dyspnea
Frekwensi Pernafasan : 28 x/mnt
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : wheezing
Hembusan nafas : fase ekspirasi memanjang
SPO2 : 94 % Room Air

CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : tidak ada
Kapilari Refill : < 3 detik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi radial/carotis : teraba kuat
Akral perifer: Hangat
 DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 : 15
Reflex fisiologis :-/+
Reflex patologis :-/+
Kekuatan otot : 22225555
22225555

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat sesak nafas sejak 10 tahun yang
lalu.
b. RKS
Pasien diantar oleh keluarga ke IGD pukul 14.00 WIB dengan keluhan demam 4
hari, sesak nafas. Pasien juga mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan dikeluarga memiliki penyakit keturunan hipertensi

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Tidak ada (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : normochepal, bersih (+)
Mata : tidak ikterik, isokor (+), tidak anemis
Telinga :tidak terdapat cairan yang keluar, bentuk simetris
Hidung :tidak terdapat cairan
Mulut dan gigi :gigi penuh, mukosa bibir kering
Wajah :tidak ada lesi atau jejas
 b. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada/thoraks
Paru-paru
Inspeksi :bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada jejas
Perkusi :sonor
Auskultasi :wheezing
Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi :tidak ada jejas
Perkusi :reguler
Auskultasi : lup-dup (Bunyi Jantung 1/S1- bunyi jantung 2/S2)

c. Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi abdomen
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :suara timpani
Auskultasi : bising usus 10 x/mnt

d. Pelvis
Inspeksi :tidak dikaji
Palpasi :tidak dikaji
e. Perineum dan rektum :tidak dikaji
f. Genitalia :tidak dikaji

g. Ekstremitas
Status sirkulasi :CRT < 3 dtk
Keadaan injury :tidak ada
h. Neurologis
Fungsi sensorik :tidak ada kelainan
Fungsi motorik :tidak ada kelainan
4. HASIL LABORATORIUM
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
WBC 14,10 103/µL 4,1 – 11,0
NE % 73,18 % 47 – 80
LY % 16,08 % 13 – 40
MO % 6,22 % 2,0 – 11,0-
EO % 3,57 % 0.0 – 5,0
BA % 0,95 % 0,0 – 2,0
NE # 6,83 103/µL 2,50 – 7,50
LY # 1,50 103/µL 1,00 – 4,00
MO # 0,58 103/µL 0,10 – 1.20
EO # 0,33 103/µL 0,00 – 0,50
BA # 0,09 103/µL 0,0 – 0,1
RBC 3,05 106/µL 4,5 – 5,9

HGB 9,67 g/dL 13, 5 – 17, 5

HCT 28,44 % 41,0 – 53,0
MCV 93,38 fL 80 – 100
MCH 31,75 pg 26,0 – 34,0
MCHC 34,00 g/dL 31 – 26
RDW 10,37 % 11,6-14,8
PLT 206.0 103/µL 150 – 240
MPV 5,97 fL 6,80 – 10,0
NLR 4,55 <=3,13

AST/SGOT 8,7 U/L 11,0 – 33,0

ALT/SGPT 16,40 U/L 11,0 – 50,00

GLUKOSA 99 Mg/Dl 70 – 140

DARAH

BUN 73,90 mg/dL 8,0 – 23,0

KREATININ 14,74 mg/dL 0,70 – 1,20
eLFG 3,83 >=90

pH 7,43 7,35 – 7,45

Pco2 34,5 mmHg 35,0 – 45,0
Po2 92,50 mmHg 80,0 – 100,0
BEecf -1,3 mmol/L -2 – 2
HCO3- 23,10 mmol/L 22,0 – 26,00
SO2c 97,3 % 95 – 100
TCO2 24,20 mmol/L 24,0 – 30,0
NATRIUM 139 mmol/L 136 – 145
KALIUM 4,47 mmol/L 3,50 – 5,10
KLORIDA 99 mmol/L 96 - 108
PROCALCITONIN 0,57 ng/mL <0,15
LDH 407 U/L 240 – 480
CK-MB Mass 2,27 ng/mL <5,1
TROPONIN T 100 ng/L <50 = NEGATIF
50 – 100 = RENDAH
>100 = AMI
5. PEMERIKSAAN THORAX
Soft tissue : tak tampak kelainan
Tulang – tulang : tidak tampak kelainan
Sinus pleura kana tajam, kiri tumpul
Diapragna kanan kiri normal
Cor : ukuran membesar. CTR 61%
Trachea : letak di tengah airway paten
Pulmo : tampak konsolidasi pad zona tengah hingga bawah paru kanan dan zona
tengah paru kiri. Corakan broncovaskuler normal

KESAN
Pneumonia
Efusi pleura kiri minimal
Cardiomegaly

6. TERAPI DOKTER
a. Nebulizer combivent @ 8 jam
b. Oksigen @ 8liter/menit (NRM)
c. Sanmol infus 1gram@ 8 jam
d. Levofloxacin 500mg @ 12 jam
e. Intravenous Fluid Drops (IVFD) NaCl 0,9% 20 tetes/menit
 B. ANALISIS DATA
Data Fokus
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2
hari yang lalu. Pasien juga mengalami
batuk kering.
Pasien tampak sesak nafas, batuk, TD :
130/80 mmHg, S : 38◦C, N : 100
x/mnt, RR : 28 x/mnt, SPO2 : 94%,
pola nafas takipnea, tampak terdapat
pernafasan cuping hidung, fase
ekspirasi memanjang, terdapat suara
nafas tambahan wheezing
Pasien mengeluh demam sejak 2 hari
yang lalu.
Pasien tampak pucat, mukosa bibir
kering, akral teraba hangat,
TD : 130/80 mmHg, S : 39C, N : 100
x/mnt, RR : 28 x/mnt, SPO2 : 94%,
Analisis Masalah
Inhalasi mikroba dengan jalan Pola nafas tidak efektif
melalui udara
Terjadi reaksi inflamasi
Membran paru – paru meradang dan
Berlubang
Sel darah merah, sel darah putih dan
cairan keluar masuk ke alveoli
Sekresi, edema dan prochospasme
Dispnea, batuk, sianosis
Pola nafas tidak efektif
Pneumonia Hipertermia
Terbentuknya eksudat serous
Proses Inflamasi
Pengaktifan mediatorzat kimia
(prostaglandin,bradikinin)
Hipotalamus
SSP merespon dengan meningkatkan
suhu tubuh
Demam
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas yang
ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, TD : 130/80 mmHg, S : 38C, N :
100 x/mnt, RR : 28 x/mnt, SPO2 : 94%, pola nafas takipnea, tampak terdapat
pernafasan cuping hidung, fase ekspirasi memanjang, terdapat suara nafas
tambahan wheezing.

2) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi bronkus) yang

ditandai dengan suhu tubuh diatas normal pasien mengeluh demam 2 hari,
tampak pucat, mukosa bibir kering, akral teraba hangat, TD : 130/80 mmHg, S :
39C, N : 100x/mnt, RR : 28 x/mnt, SPO2 : 94%,

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan SIKI Label

berhubungan dengan keperawatan selama 2 jam
Manajemen jalan nafas (1.01011)
hambatan upaya nafas diharapkan pola nafas membaik,
yang ditandai dengan: dengan memenuhi kriteria hasil:
Data Subjektif SLKI Label
Observasi
1. Pasien mengeluh Pola Nafas (L.010004)
sesak nafas 1. Kapasitas vital meningkat 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
Data Objektif : 2. Tekanan kedalaman, usaha nafas)
ekspirasi
meningkat
 1. Pasien tampak 3. Tekanan inspirasi 2. Monitor bunyi nafas
sesak nafas meningkat tambahan (misalnya
2. Fase ekspirasi 4. Dispnea menurun
gurgling, mengi, wheezing,
memanjang 5. Pernafasan cuping hidung
3. Pola nafas menurun ronki)
tampak takipnea 6. Frekuensi nafas membaik
4. Terdapat nafas
tambahan Terapeutik
wheezing 1. Posisikan semi-fowler
5. Tampak atau fowler
pernafasan 2. Berikan oksigen, jika
cuping hidung perlu
6. TD : 130/80
mmHg, S : 37C,
N : 100 x/mnt, Kolaborasi
RR : 28 x/mnt, 1. kolaborasi pemberian
SPO2 : 94%
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.
jika perlu
2 Hipertermia Setelah dilakukan SIKI Label
berhubungan dengan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermi
proses penyakit selama 2x24 ja, (1.15506)
(inflamasi bronkus) diharapkan pengaturan Obervasi:
d.d suhu tubuh diatas suu tubuh agar tetap 1. Identifikasi penyebab
normal yang ditandai berada pada rentang hipertermia (Mis. Dehidrasi,
dengan: normal / membaik dengan terpapar lingkungan panas,
Data Subjektif memenuhi kriteria hasil: penggunaan inkubator)
1. Pasien mengeluh SLKI Label 2. Monitor suhu
demam sejak 2 Termoregulasi (L.14134) 3. Monitor kadar elektronik
hari 1. Nadi 4. Monitor haluan urine
Data Objektif 60-100x/menit 5. Monitor komplikasiakibat
2. tampak pucat 2. RR 15-20x/menit hipertermi
3. mukosa bibir 3. Suhu tubuh Terapeutik:
kering menurun hingga 1. Sediakan lingkungan yang
4. akral teraba normal 36-37◦C dingin
hangat TD : 4. Suhu kulit tidak 2. Longgoarkan atau lepaskan
130/80 mmHg, S teraba hangat pakaian
 : 39C, N : 3. Basahi dan kipas
100x/mnt, RR : permukaan tubuh
28 x/mnt, SPO2 : 4. Berikan cairan oral
94%, 5. Ganti linen setiap hari
Kolaborsi:
1. Kolaborasi pemberian
antipiretik
2. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

E. IMPLEMENTASI
Tgl/
No. Implementa Respon Paraf
Jam si
1 Senin, 10 Mengkaji keadaan umum S : pasien mengatakan sesak nafas, Anita
oktober 2022 pasien dan tanda – tanda Septi
batuk dan demam sejak 2hari
Pukul 14.00 vital Vina
O : keadaan umum pasien tampak
lemah

tanda – tanda vital pasien : TD : 130

/ 80 mmHg, S : 38C, N :
100 x/menit, RR : 28 x/menit, SPO2
: 94 %. Pola nafas takipnea, fase
ekspirasi memanjang, pernafasan
cuping hidung, terdapat bunyi nafas
tambahan wheezing, tampak pucat,
akral hangat

Pukul Memberikan posisi semi S : pasien mengatakan nyaman

2 Anita
14.05 fowler
diberikan posisi semi fowler Septi
O : pasien dalam posisi semi fowler Vina
3 Pukul 14.10 Memberikan oksigen S:- Anita
pada pasien Septi
O : pasien terpasang oksigen
Vina
melalui NRM sebanyak 15
liter/menit
4 Pukul 14.15 Memberikan kompres dingin S:- Anita
0 : pasien mengatakan akral tidak Septi
hangat Vina

Pukul 14.30 Monitor kembali tanda- S: -

5 Anita
tanda vital
O: Td: 130/70mmhg, nadi: Septi
89x/menit, Suhu: 37.6◦C, RR: Vina
24x/menit, spo2:94%

S:- Anita
6 Pukul 15.45 Memonitor pola nafas Septi
pasien dan bunyi nafas O : pola nafas pasien takipnea
tambahan dengan RR : 22 x/menit dan bunyi Vina
nafas pasien vesikuler

S : pasien mengatakan bersedia Anita

7 Pukul Melaksanakan untuk dipasang infus dan bersedia Septi
16.00 delegasi pemasangan diberikan obat sanmol drip dan Vina
infus levofloxacin melalui intravena
Melakukan delegasi terapi obat
O : pasien sudah terapasang infus
NaCl 0,9% di tangan kiri dengan
tetesan 20 tetes / menit dan
terpasang sanmol drip 1 gram
dan levofloxacin 30 tetes/menit
melalui intravena

8 Monitor kembali tanda-tanda

Pukul 16.30 S: -
vital
O: Td: 130/70mmhg, nadi: Anita
88x/menit, Suhu: 36.5◦C, RR: Septi
20x/menit, spo2:99% Vina
Melakukan kolaborasi
9 Pukul 16.45
pemberian mukolitik S : pasien mengatakan bersedia
(combivent) melalui Anita
nebulizer pada pasien melakukan nebulizer Septi
O : pasien tampak melakukan Vina
nebulizer

Memonitor kembali pola S:-

10 Pukul 17.00 nafas pasien dan bunyi nafas Anita
O : pola nafas pasien takipnea Septi
tambahan
dengan RR : 20 x/menit dan bunyi
nafas pasien vesikuler Vina
 F. EVALUASI
No. Tgl / Jam Catatan Paraf
Perkembangan
(SOAP)
1 Senin, 10 S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Anita
Okober 2022 Septi
O : Pasien tampak tidak sesak, fase inspirasi dan ekspirasi
Pukul 17.00 Vina
membaik, tidak tampak ada pernafasan cuping hidung, bunyi nafas
vesikuler, TD : 130/70 mmHg, S : 36,5C, N : 88 x/mnt, RR : 2
x/mnt, SPO2 : 99%
A : Pola nafas tidak efektif teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien dan pasien pindah ruangan ke
ruang Rubi

2 Senin, 10 S : Pasien mengatakan sudah tidak demam Anita

Oktober 2022 Septi
O: Suhu kulit tidak terba hangat, TD : 130/70 mmHg, S : 36,5◦C,
Pukul 17.00 Vina
N : 88 x/mnt, RR : 2 x/mnt, SPO2 : 99%
A : Hipertermi teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien dan pasien pindah ruangan ke
ruang Rubi