FORMAT RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Nida Khusnul Khotimah Nama Pasien : Ny S (55 th)

NIM : P27220021 320 Jenis Kelamin : Perempuan
Semester :1 Ruang : IGD RSUD Pandan Arang Boylali
Prodi : Profesi Ners Dx Medis : Pulmonary oedema
Tanggal / Jam : 28, Desember 2021 / 09.10 WIB

PEIMERY SURVEY
1. Airway : jalan nafas bebas, suara nafas normal
2. Breathing : pola nafas sesak, terdapat suara nafas tambahan ronchi, irama nafas
tidak teratur, tanda distres pernafasan (menggunakan otot bantu pernafasan)
3. Circulation : akral dingin, pucat, tidak sianosis, CRT >2 detik, HR: 99x/menit,
ASSESMENT irama regular, TD: 170/100 mmHg, SPO2: 90%, RR: 25x/menit, kelembaban
kulit kering, turgor kulit kurang.
4. Disability: tingkat kesadaran composmentis, GCS: 14 E3M6V5, pupil isokor,
tidak ada gangguan ekstremitas.
5. Exposure : tidak ada jejas/luka, tidak ada trauma.

SECONDARY SURVAY
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali dengan keluhan sesak
nafas berat, sesak nafas dirasa sudah sekitar 1 minggu sebelum masuk RS,
pasien sempat periksa ke dokter, tetapi disarankan untuk langsung ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit menurun
3. Anamnesa Singkat (SAMPLE)
a. Sign and Symptom : sesak nafas berat dengan tiba-tiba
b. Alergies : pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
c. Medication : pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter
d. Past Ilness : pasien tidak memilik riwayat penyakit sebelumnya
 e. Last Oral Intake : makan nasi, lauk dan sayur ½ porsi tidak habis
f. Event Before Incident : pasien sedang tidur terlentang tiba-tiba sesak nafas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI, 2017)
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru (D.0005)

RENCANA TINDAKAN :
 Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Monitor aliran dan kecepatan oksigen
 Berikan posisi fowler/ semi fowler
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi pengobatan

IMPLEMENTASI:
Tgl: 28, Desember 2021
(09.10 wib) 1. Melakukan TTV dan monitor saturasi oksigen
(09.12 wib) 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
(09.13 wib) 3. Memberikan terapi oksigen nasal kanul 5 lpm
(09.15 wib) 4. Memberikan posisi fowler
(09.16 wib) 5. Memberikan terapi pemasangan infus Nacl 20 tpm, injeksi methyl prednisolone
125mg extra, injeksi ranitidine 1A/12 jam, injeksi metamizole 1A/12 jam, injeksi furosemide 1A/12
jam.
(09.30 wib) 6. Memberikan terapi nebulizer Ventolin
EVALUASI
Tgl/Jam : 28, Desember 2021/ 09.45 WIB

S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang, lebih membaik

O: pasien tampak sesak nafas dan gelisah
TD :170/100 mmHg, S: 36,60 C, HR: 90x/menit, CRT <2 detik
RR: 23x/menit, SPO2: 98% (terpasang nasal kanul 5 lpm)
terdapat suara nafas tambahan: ronchi
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi Ku dan VS
 - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Observasi saturasi oksigen
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Rujuk rawat inap

Nama Mahasiswa Nama Pembimbing Akademik Nama Pembimbing Klinik

Tanda Tanda Tangan Tanda tangan

Tangan

Tanggal Tanggal Tanggal