ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. W DENGAN EDEMA PULMO

DI RUANG ICU RSUD Dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan kritis

Clinical Instructur : Ns. Gino Susanto, S.Kep
Clinical Teacher : Widodo, MN

Disusun oleh :

Rina Dwi Safitri

P27220019127

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 Tanggal/jam masuk RS : 08 Oktober 2022/ 23.20 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 10 Oktober 2022/ 08.30 WIB
Metode pengkajian : Observasi dan wawancara kepada keluarga

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn.W
Usia : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 08 Oktober 2022
No. RM : 161xxx
Diagnosa Medik : Edema Pulmo
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Pasien mengatakan sesak nafas
3. Primary Survey

A.AirWay B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
√ Bebas Apnea √ Sesak √ Hangat Dingin
Tidak bebas : Bradipnea Takipnea
2. Pucat :
Pangkal lidah jatuh Orthopnea
√ Ya Tidak
Sputum 2. Frekuensi nafas: 28x/mnt
3. Sianosis :
Darah 3. Suara nafas:
Ya √ Tidak
Spasme Vesikuler Whezing
4. Capillary Refill Time:
Benda Asing Cracles √ Ronchi
√ < 2detik >2detik
2. Suara nafas: 4. Irama nafas:
√ Normal 5. Nadi:
√ Teratur Tidak teratur
Snoring 5. Tanda distres pernapasan: a.Heart Rate:
99 x/mnt
Tidak ada suara nafas √ Penggunaan otot bantu
b.Irama:
3. Lain- lain: - Retraksi dada/interkosta
√ Reguller
Cuping hidung
Irreguler
6. Jenis pernafasan:
c. Kekuatan:
√ Pernafasan dada
Pernafasan perut Kuat

7. Lain-lain: - √ Lemah
 6. TD: 120/68 mmHg

7. Kelembaban kulit :

√ Lembab

Kering

8. Turgor:

√ Baik

Kurang

Jelek

9. Lain lain : -

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat kesadaran : 1. Adanya trauma pada
Composmentis daerah : -
2. Nilai GCS:
2. Adanya jejas/luka pada
E: 4 M : 6 V: 5 = 15 daerah : -
3. Pupil
3. Ukuran luka (panjang,
√ Isokor
kedalaman, lebar): -
Anisokor

Respon Cahaya : + / + 4. Lain-lain : -

Diameter :
1 mm 2 mm
√ 3 mm 4 mm
4. Ekstremitas
Sensorik √ Ya
Tidak

Motorik √ Ya
Tidak
5. Kekuatan otot : 4-4-4-4
6. Lain-lain : -
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 08 Oktober 2022 pukul 23.20 oleh keluarganya dengan
keluhan sesak napas. Pasien terpasang ETT karena saturasi turun hingga 60% . tanggal 09 pukul
08.00 pasien dipindah ke ruang ICU. Dilakukan pemeriksan TTV TD : 200/130 mmHg, HR :200
x/menit, RR: 30x/menit, S : 36.7oC, SpO2 : 99%. Pasien terpasang dower kateter dan NGT Hasil
pemeriksaan GCS 15 (E4,VETT,M6) dengan kesadaran composmentis. Ventilator mode PSIMV,
FIO2 70%, Peep 8, RR 12, PC 15, PS 14
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit Asma dan Hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan, tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien.
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien mengalami sesak nafas. TD : 200/130 mmHg, N : 200x/menit, RR : 30x/menit, SpO 2 :
99%, akral hangat, terdengar suara nafas vesikuler, CRT < 2 detik, kesadaran composmentis,
GCS : 15 (E4VETTM5)
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
3) Medication (riwayat pengobatan)
Pasien tidak pernah minum obat antihipertensi maupun obat untuk mengontrol gula darah
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil dan hipertensi
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Keluarga pasien mengatakan, terakhir makan sayur dan lauk daging dengan minum air putih
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien mengeluh sesak napas pada 08 Oktober 2022 kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD
Dr. Gondo Suwarno Ungaran.
5. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Fungsi Neurologis
1). Tingkat Kesadaran : Composmentis
P:
2). GCS : E:4 M: 6 V: ETT = 15
3). Refleks fisiologis : √ patella √ triceps √ biceps
4). Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
5). Refleks gag ya √ tidak
6). Keluhan pusing ya √ tidak
Q:
R:
S:
T:
Pupil anisokor √ isokor Diameter : 2/2
8). Konjunctiva
7). √ ananemis anemis
9). Sclera √ anikterus ikterus
10) Penggunaan pengaman restrain Ya √ tidak

b. Fungsi Respirasi

1). Keluhan √ Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea

2). Penggunaan Otot Bantu Nafas √ Ya Tidak
7).
Ventil 3). Irama Nafas √ Teratur Tidak Teratur
ator 4). Pola Nafas √ Normal Dispnea Kusmaul
Mode 5). Suara Nafas √ Vesikuler Cracles √ Ronki
:
Wheezing Cheyne Stokes
6) Alat Bantu Napas Masker Nasal Kanul RM /NRM

PSIMV
PEEP :8
Fio2 : 70%
SaO2 : 99%
Volume Tidal :
I:E Ratio : 1:2
Lain-lain :

8) Penggunaan WSD ya √ T idak

- Jenis :
- Jumlah cairan :

9). Tracheostomy ya √ T idak

10). Lain-lain
...................................
 c. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan nyeri dada: ya √ tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
2) Irama jantung: √ Reguler Ireguler
3) Suara jantung: √ Normal (S1/S2 tunggal) Murmur
Gallop Lain-lain
4) Ictus Cordis tampak √ tidak tampak
5) CRT : 2 detik

Akral: √ hangat kering merah basah

pucat panas dingin

6) Sikulasi perifer: normal √ menurun

7) JVP :-
8) CVP :-
9) Interprestasi EKG:
Normal sinus ritym
10) Edema ya √ tidak
11) Lain-lain :
d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB : 160 BB : 60 Kg
2) IMT : 23,4 Interpretasi : Berat badan berlebih
3) LILA : 20
4) Mulut: √ bersih kotor berbau
5) Membran mukosa: √ lembab kering stomatitis
6) Tenggorokan: -
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
7) Abdomen: - tegang kembung ascites
8) Nyeri tekan: ya √ tidak
9) Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada √ tidak
- Jumlah
- Warna
- Kondisi area sekitar luka
10) Peristaltik usus:14 x/menit
11) BAB: 1 hari sekali Terakhir tanggal : 07 Oktober 2022
12) Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
13) Diet: padat √ lunak cair
14) Diet Khusus: Diet cair

15) Nafsu makan: baik √ menurun Frekuensi: 3 x/hari

16) Porsi makan: habis √ tidak Keterangan: menggunakan oral
17) Lain-lain:
Pasien makan melalui oral, porsi makan sesuai diet yang diberikan rumah sakit.
e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihangenetalia: √ Bersih Kotor
2) Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
3) Keluhan kencing: Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan:..
4) Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat bantu, sebutkan:
Jenis : Dower cateter
Ukuran :16
Hari ke :2
5) Produksi urine : 60 ml/jam
Warna : kekuningan
Bau : khas urine
6) Nyeri tekan ya √ tidak
7) Intake cairan oral : 750 cc/hari parenteral : 1479 cc/hari
8) Balance cairan: (dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2022)
Input: 2229
Ouput: 2750
IWL: 550 cc
B.C: 2229 – (2750 + 550)
= -521 cc
1) Lain-lain:
.
Fungsi Muskuloskeletal dan Integumen
1) Pergerakan Bebas
2) Kekuatan otot: 4 4
4 4
3) Kelainan ekstremitas: Ya √ Tidak
4) Kelainan tulang Ya √ Tidak
belakang:
Jenis: ................................................................................
5) Fraktur: Ya √ Tidak
- Jenis

6) Traksi: Ya √ Tidak
- Jenis
- Beban
- Lama pemasangan
7) Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
8) Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :
Q :
R:
S :
T :
9) Sirkulasi perifer : menurun
10) Kompartemen syndrome ya √ tidak
11) Kulit:- Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
12) Turgor √ baik kurang jelek
 13) Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Kondisi :
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi
14) ROM : pasif
15) Pitting edema: +/- grade:................
16) Ekskoriasis: ya √ tidak
17) Urtikaria: ya √ tidak
18) Lain-lain:

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan: 08 Oktober 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.0 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 13.02 3.6-11 10*3/ul
Trombosit 304 150-440 10*3/ul
Hematocrit 33,7 35-47 %
Eritrosit 3,67 3.8-5.2 10*6/ul
MCV 87,1 80-100 fl
MCH 28,4 26-34 pg
MCHC 32,6 32-36 g/dl
Eosinophil 1,1 0-3 %
Basophil 0.5 0-1 %
Neutrophil 79.7 28-78 %
Limfosit 12.3 25-40 %
Monosit 7.8 2-8 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 156 75-140 mg/dL
Ureum 84 < 42 Mg/dl
Creatinine 1.98 0.45-1.00 Mg/dl
SGOT 77 0-35 u/l
SGPT 57 0-35 u/l
Trigliserida 108 35-140 Mg/dl
Kolesterol total 142 <200 Mg/dl
HDL-Kolesterol 50 37-92 Mg/dl
LDL-Kolesterol 70.4 <130 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 153.3 135-147 Mmol/L
Kalium 2.67 3.5-5.0 Mmol/L
Chloride 109.6 98-107 Mmol/L
AGD
 PH 7,428 7,380-7,460 mmHg
PCO2 31,8 32,0-46,0 mmHg
PO2 153,7 74,0-108,0 mmHg
cHCO3 20,0 21,0-28,0 mmol/L
pO2/FIO2 60,0 %

Hasil AGD
PCO2 = Alkalosis Respiratorik
Ph = Normal cenderung alka
HCO3 = Asidosis Metabolik
PF ratio = PO2/FIO2
= 256/0,60 = 256
= ARDS mild
Jadi intrepretasi BGA Alkalosis respiratorik terkompensasi penuh disertai dengan ARDS
mild

b. Pemeriksaan X Foto Torax AP

 Kardiomegali, klasifikasi arkus aorta
 Coracan vaskularmeningkat, blurring, vascular
 Bercak kesuraman basal paru kanan kiri DD/ edema pulmo alveolar
 Susp efusi pleura kanan

7. Terapi Medis
Hari/ Tanggal : 08 Oktober 2022
Jenis terapi Dosis Golongan & kandungan Kegunaan
Cairan IV 48 cc/jam Gol : Kristaloid Memenuhi cairan tubuh dan
dan obat Kandungan : natrium dan memenuhi impuls syaraf serta
parenteral klorida kontraksi otot
Nacl
Neurosanbe 3ml/24 Gol : vitamin Untuk menjaga kesehatan syaraf,
(Drip) Kandungan : vit B1 100 mg, mengobati gangguan syaraf dan
Vit B 6 100 mg, vit B 12 1000 mengatasi kekurangan vitamin B.
mcg selain itu, obat ini dapat
meningkatkan nafsu makan dan
dapat digunakan untuk masa
pemulihan setelah sakit
Bactecyn 1,5 Gol : antibiotika beta-laktam untuk mengobati infeksi yang
gr/8jam Kandungan : tiap vial 1500 disebabkan oleh bakteri yang
mg (sulbactam 500 mg = peka terhadap bactesyn injection
ampicillin 1000 mg) (ampicillin + sulbactam)

lanzoprazol 30mg/8 Golongan : proton pump Untuk mengatasi penyakit-

jam inhibitor penyakit yang disebabkan oleh
Kandungan : lanzoprazol 30 asam lambung berlebihan, seperti
mg maag dan tukak lambung
Obat
Syrimpump
Isosorbide 4,8 Golongan : antiangina untuk memperlebar pembuluh
dinitrate mg/jam Kandungan : isosorbid dinitrat darah
5 mg
Furosemide 3 mg/jam Golongan : diuretik Pengobatan edema yang
Kandungan : 10 mg menyertai payah jantung
furosemida kongestif, sirosis hati dan
gangguan ginjal termasuk sindrom
nefrotik. Pengobatan hipertensi,
baik diberikan tunggal atau
kombinasi dengan obat
antihipertensi. Furosemida sangat
berguna untuk keadaan-keadaan
yang membutuhkan diuretik kuat.
Pendukung diuresis yang di
paksakan pada keracunan
Obat Peroral
Candesartan 16mg/24 Golongan : Antihipertensi Untuk menghambat pengikatan
jam Kandungan : candesartan 8 angiotensin II ke reseptor AT1
mg pada jaringan tubuh. Hal ini
mengakibatkan pelebaran
pembuluh darah sehingga aliran
darah menjadi lancar dan tekanan
darah akan menurun
Adalat Oros 30mg/24 Golongan : Antihipertensi sebagai antagonis kalsium yaitu
jam Kandungan : Nifesipin 30 mg menghambat arus masuk ion
kalsium melalui saluran lambat
membran sel yang aktif yang
berpengaruh terhadap sel miokard
jantung dan sel otot polos
pembuluh darah sehingga
mengurangi kemampuan kontraksi
jantung dan meningkatkan aliran
darah ke jantung karena terjadi
vasodilatasi kapiler.
Spinalactone 25 Golongan : Antihipertensi Spironolactone termasuk ke dalam
mg/24jam Kandungan : jenis obat diuretik hemat kalium.
Obat ini bekerja dengan cara
menghambat penyerapan garam
(natrium) dan air berlebih ke
dalam tubuh serta menjaga agar
kadar kalium darah tidak terlalu
rendah. Dengan begitu,
pengeluaran air lewat urine bisa
ditingkatkan dan tekanan darah
dapat diturunkan.
Obat Uap 2 x 24 Golongan : bronkodilator Obat untuk memperlebar saluran
Ventolin jam Kandungan : salbutamol pernafasan dan mengurangi sesak
phenythoin nafas
B. ANALISA DATA
No Data (Ds dan Do) Problem Etiologi
1 DS: - Gangguan Ketidakseimbangan
DO : pertukaran gas ventilasi-perfusi
Pasien terpasang ventilator
pasien tampak sesak napas
PCO2 = 31,8 mmHg
PO2 = 153,7 mmHg
Ph = 7,428 mmHg
terdapat bunyi nafas
tambahan ronchi
TD : 200/130 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.1oC
RR : 30x/menit
SpO2 : 98%
Kesadaran composmentis
GCS 15 (E4VETTM6)
2 DS :- Bersihan jalan benda asing dalam
DO : nafas tidak jalan napas
- Terdapat bunyi napas efektif
tambahan ronchi
- Pola nafas takipnea
- Pasien terpasang ETT
- GCS 15 (E4VETTM6)
- TTV :
TD : 200/130 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.1oC
RR : 30x/menit
SpO2 : 98%
3 DS :- Penurunan Perubahan
DO curah jantung afterload
- Irama jantung takikardi
- Tekanan darah
meningkat
- TTV :
TD : 200/130 mmHg
N : 110x/menit
S : 36.1oC
RR : 30x/menit
SpO2 : 98%
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
D. PERENCANAAN
N INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA HASIL RASIONAL
O
1. Pemantauan respirasi Setelah dilakukan tindakan 1. Mengetahui penyebab
Observasi keperawatan selama 2 x 24 jam hiperglikemia
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas diharapkan masalah gangguan 2. Membantu
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pertukaran gas dapat teratasi mempercepat proses
kussmaul, cheyne-strokes, biot, dan ataksik) secara optimal kriteria hasil : penyembuhan
- monitor adanya produksi sputum 1. Tidak ada bunyinapas 3. Membantu
- monitor adanya sumbatan jalan napas tambahan menurunkan kadar gula
- palpasi kesimetrisan ekspansi paru 2. PCO2 dalam batas normal darah
- auskultasi bunyi napas 3. PO2 dalam batas normal 4. Agar pasien dapat
- monitor saturasi oksigen 4. Frekuensi nadi dalam batas mematuhi proses
- monitor nilai AGD normal pengobatan
Terapeutik 5. pH dalam batas normal
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 6. pola napas dalam batas normal
- Dekumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika itu perlu
Terapi oksigen
Obeservasi
- Monitor mode ventilator
- Monitor posisi alat ventilator
- Monitor aliran ventilator secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Terapeutik
- Bersihankan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika itu perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika itu perlu
 - Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur

2 Manajemen jalan napas Setelah dilakukan tindakan 1. Mengetahui bunyi dan

Observasi keperawatan selama 1x24 jam pola nafas pasien
1. Monitor pola napas diharapkan bersihan jalan napas 2. Agar frekuensi napas
2. Monitor bunyi napas tambahan dapat teratasi secara optimal membaik dan
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) dengan kriteria hasil: penggunaan otot bantu
Terapeutik 1. Produksi sputum menurun nafas menurun
1. Pertahanan kepatenan jalan napas 2. Pola napas membaik 3. Mengurangi sesak
2. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Bunyi napas tambahan napas pasien
3. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik berkurang
4. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator
Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor pola napas
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Monitor produksi sputum
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Perawatan Jantung Setelah dilakukan tindakan
Observasi:  keperawatan selama 2x24 jam
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung diharapkan penurunan curah
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
jantung dapat teratasi secara
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan optimal dengan kriteria hasil:
5. Monitor saturasi oksigen 
1. Tekanan darah menurun
6. Monitor keluhan nyeri dada
2. Gambaran EKG aritmia
7. Monitor EKG 12 Sandapan
menurun
Terapeutik: 
3. Lelah menurun
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
E. CATATAN KEPERAWATAN
No Waktu Implementasi Respon Paraf
dx
1,2, Sabtu, 08 - Memonitor pola DS:- Rina
3 Oktober 2022 napas DO:
08.00 - Memonitor bunyi - Pernapasan masih
napas menggunakan otot bantu dada
- Memonitor - Terdengar bunyi suara napas
frekuensi napas tambahan ronchi
- Memonitor - Terdapat sputum di saluran
produksi sputum napas
- Monitor saturasi - Terdapat hipersaliva di area
oksigen mukosa
- Monitor mode - Ventilator
ventilator Mode : PSIMV
- Monitor aliran PEEP :8
ventilator Fio2 : 70%
- Monitor tanda- SaO2 : 99%
tanda ventilasi Volume Tidal : 350 mL
- Monitor tingkat I:E Ratio : 1:2
kecemasan akibat Terpasang infus pump NaCL 48
terapi oksigen cc/jam
- Memonitor TTV Syiringe pump Isosorbide
- Identifikasi dinitrate 4,8 cc/jam
tanda/gejala Syringe pump Furosemide 3
primer penurunan cc/jam
curah jantung TD: 140/100 mmHg
- Identifikasi HR: 103 x/menit
tanda/gejala MAP: 103 x/menit
sekunder RR: 30 x/menit
penurunan curah SpO2: 99%
jantung T: 36.1oC
- Monitor tekanan GCS :
darah E4VETTM5
- Monitor intake Kesadaran : Dalam pengaruh
dan output cairan obat (tersedasi)
- Monitor saturasi Terpasang dower cateter
oksigen terpasang NGT
- Monitor keluhan
nyeri dada
- Monitor EKG 12
Sandapan

1,2 10.00 - Bersihankan DS : -

secret pada mulut, DO :
hidung, dan - Telah dilakukan close
trakea, jika itu suction pada ETT pasien
perlu - Sputum bewarna kekuningan
- Pertahankan - Pasien dilakukan open
kepatenan jalan suction di luar ETT atau di
napas mukosa karena hipersaliva
- Posisikan semi - Pasien diposisikan semi
 fowler atau fowler
fowler
- Lakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
1,2, 11.45 cek residu dan DS :-
3 pemberian makan DO :
melalui NGT residu bewarna putih susu
pasien mendapatkan makanan
berupa susu dan di berikan
sebanyak 150 cc
1,2, 12.00 memberikan terapi DS: - Rina
3 obat obatan baik
DO:
injeksi maupun oral
pasien diberikan :
1. Syringe pump ISDN 4,8
mg/jam
2. Syringe pump furosemide
3. Injeksi drip neurosanbe
3ml/24 jam
4. Injeksi Bactecyn 1,5
gr/8jam
5. Injeksi Lanzoprazol 30
mg/8 jam
6. Candesartan 16 mg/24
jam (oral)
7. Adalat orors 30 mg/24
jam (oral)
8. Spinalactone 25mg/24
jam
9. Pemberian nebul dengan
obat Ventolin dan
Phenythoin 2x24jam
1,2, 14.00 balance cairan Intake dari jam 07.00-13.00
3
- Makan/minum = 150 cc
- Intake parenteral = 359 cc
 Cairan NaCL 48cc/jam =
336cc/7jam
 Obat injeksi
Neurosanbe drip = 3 cc
Bactecyn = 10 cc
Lanzoprazol = 10cc
∑ intake = 509

Output dari jam 07.00-13.00

 IWL = 262,5 cc

urin = 200 cc

∑ output = 462,5 cc

Balance cairan = +46,5

1,2, Minggu, 09 - Memonitor pola DS: - Rina

3 Oktober 2022 napas DO:
09.00 - Memonitor bunyi - Pernapasan masih
napas menggunakan otot bantu dada
- Memonitor - Terdengar bunyi suara napas
frekuensi napas tambahan ronchi
- Memonitor - Terdapat sputum di saluran
produksi sputum napas
- Monitor saturasi - Terdapat hipersaliva di area
oksigen mukosa
- Monitor mode - Ventilator
ventilator Mode : PSIMV
- Monitor aliran PEEP :8
ventilator Fio2 : 70%
- Monitor tanda- SaO2 : 99%
tanda ventilasi Volume Tidal : 350 mL
- Monitor tingkat I:E Ratio : 1:2
kecemasan akibat Terpasang infus pump NaCL 48
terapi oksigen cc/jam
- Memonitor TTV Syiringe pump Isosorbide
- Identifikasi dinitrate 4,8 cc/jam
tanda/gejala Syringe pump Furosemide 3
primer penurunan cc/jam
curah jantung TD: 149/100 mmHg
- Identifikasi HR: 105 x/menit
tanda/gejala MAP: 109 x/menit
sekunder RR: 25 x/menit
penurunan curah SpO2: 100%
jantung T: 36.1oC
- Monitor tekanan GCS :
darah E4VETTM5
- Monitor intake Kesadaran :Composmentis
dan output cairan Terpasang dower cateter
- Monitor saturasi terpasang NGT
oksigen
- Monitor keluhan
nyeri dada
- Monitor EKG 12
Sandapan

1,2 10.00 - Bersihankan DS : -

secret pada mulut, DO :
hidung, dan - Telah dilakukan close
trakea, jika itu suction pada ETT pasien
perlu - Sputum bewarna kekuningan
 - Pertahankan - Pasien dilakukan open
kepatenan jalan suction di luar ETT atau di
napas mukosa karena hipersaliva
- Posisikan semi - Pasien diposisikan semi
fowler atau fowler
fowler
- Lakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
1,2, 11.45 cek residu dan DS :-
3 pemberian makan DO :
melalui NGT residu bewarna putih susu
pasien mendapatkan makanan
berupa susu dan di berikan
sebanyak 150 cc
1,2, 12.00 memberikan terapi DS: - Rina
3 obat obatan baik
DO:
injeksi maupun oral
pasien diberikan :
10. Syringe pump ISDN 4,8
mg/jam
11. Syringe pump furosemide
12. Injeksi drip neurosanbe
3ml/24 jam
13. Injeksi Bactecyn 1,5
gr/8jam
14. Injeksi Lanzoprazol 30
mg/8 jam
15. Candesartan 16 mg/24
jam (oral)
16. Adalat orors 30 mg/24
jam (oral)
17. Spinalactone 25mg/24
jam
18. Pemberian nebul dengan
obat Ventolin dan
Phenythoin 2x24jam
1,2, 13.30 Melakukan ekstubasi DS : Pasien mengatakan lebih Rina
3 nyaman
DO : pasien tampak lebih
nyaman
pasien terpasang NRM 10 lpm
1,2, 14.00 balance cairan Intake dari jam 07.00-13.00
3
- Makan/minum = 150 cc
- Intake parenteral = 359 cc
  Cairan NaCL 48cc/jam =
336cc/7jam
 Obat injeksi
neurosanbe drip = 3
cc
Bactecyn = 10 cc
Lanzoprazol = 10cc
∑ intake = 509

Output dari jam 07.00-13.00

IWL = 262,5 cc

urin = 100 cc

∑ output = 362,5 cc

Balance cairan = +146,5

1,2, Senin, 10 - Monitor TTV DS : pasien mengatakan sudah

3 Oktober 2022 tidak sesak napas
15.00 - Monitor keadaan
pasien DO : TTV
- monitor pola napas TD : 120/89 mmHg
pasiien
RR : 20x/menit
SPO2 : 100%
HR : 87 x/menit
terpasang nasal kanul 3 Lpm
1,2, 18.00 pasien dipindahkan ke DS : pasien bersedia untuk di
3 alamanda pindah ke allamanda
DO : pasien telah dipindahkan ke
allamanda dan telah melakukan
operan ruang
F. EVALUASI
No Waktu Evaluasi Paraf
dx
1 Senin, 10 S: Rina
Oktober 2022 Pasien mengatakan sudah tidak sesak napas
O:
Pasien di pindahkan dengan brangkart ke bangsal
Alamanda
GDS : 120
TD: 120/89 mmHg
HR: 93 x/menit
RR: 18 x/menit
SpO2: 99%
T: 36.1 oC
GCS : 15
E4V6M5
Kesadaran :Composmentis
A:
Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan di bangsal Alamanda
2 Senin, 10 S: Rina
Oktober 2022 pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak
O:
Pasien di pindahkan dengan brangkart ke Alamda
Telah dilakukan ekstubasi
Produksi secret tampak tidak ada
GDS : 120
TD: 120/89 mmHg
HR: 93 x/menit
RR: 18 x/menit
SpO2: 99%
T: 36.1 oC
SpO2: 99%
T: 36.1 oC
GCS : 15
E4V6M5
Kesadaran :Composmentis
A:
Masalah bersihan jalan napas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
intervensi dilanjutkan di bangsal Alamanda
3. Senin, 10 S : Pasien mengatakan sudah membaik
Oktober 2022 O:
Pasien di pindahkan dengan brangkart ke Alamda
Telah dilakukan ekstubasi
GDS : 120
TD: 120/89 mmHg
HR: 93 x/menit
RR: 18 x/menit
SpO2: 99%
T: 36.1 oC
SpO2: 99%
T: 36.1 oC
GCS : 15
E4V6M5
Kesadaran :Composmentis
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di bangsal Alamanda