FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. S DENGAN COMBUSTIO
DI IGD RSUP KLATEN

Tanggal/Jam Pengkajian : 29 Maret 2021 / 09.00

Metode pengkajian :...............................................
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 49 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 30-03-2021
No. RM : 354***
Diagnosa Medik : Combustio
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Luka bakar muncul saat pasien sedang membakar sampah menggunakan bensin. Bakaran api
tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. Pasien langsung
di bawa ke IGD RSUP Klaten pada tanggal 30-03-21 pukul 09.00 WIB.
3. Primary Survey

A.Air Way B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
˅ Bebas Apnea Sesak Hangat ˅ Dingin
Tidak bebas : Bradipnea Takipnea 2. Pucat :
Pangkal lidah jatuh Orthopnea Ya ˅ Tidak
Sputum 2. Frekuensi nafas: 22x/mnt 3. Sianosis :
Darah 3. Suara nafas: Ya ˅ Tidak
Spasme ˅ Vesikuler Whezing 4. Capillary Refill Time:
Benda Asing Cracles Ronchi ˅ < 2detik >2detik
2. Suara nafas: 4. Irama nafas: 5. Nadi:
˅ Normal ˅ Teratur Tidak teratur a.Heart Rate :
72x/mnt
Stridor 5. Tanda distres pernapasan:
b Irama:
Tidak ada suara nafas Penggunaan otot bantu
3. Lain-lain:………................. ˅ Retraksi dada/interkosta ˅Reguller
Cuping hidung Irreguler
6. Jenis pernafasan: c. Kekuatan:
˅ Pernafasan dada ˅ Kuat
Pernafasan perut Lemah
7. Lain-lain:……................ 6. TD 110/80 mmHg
7. Kelembaban kulit :
˅ Lembab

Kering
8. Turgor:

˅ Baik

Kurang

Jelek
9. Lain lain…...............

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat kesadaran : CM 1. Adanya trauma pada
daerah :
2. Nilai GCS:
E:4 M :6 V:5 = 15
3. Pupil 2. Adanya jejas/luka pada daerah
˅ Isokor Terdapat luka bakar pada
bibir, leher dan lengan kanan
Anisokor bawah
Respon Cahaya : + / -
Diameter :
3. Ukuran luka (panjang,
1 mm ˅ 2 mm kedalaman, lebar):
3 mm 4 mm Luka bakar 9% pada wajah
dan leher
4. Ekstremitas
Sensorik ˅ Ya Tidak
4. Lain-lain :
Motorik ˅ Ya Tidak ……………….........................
5. Kekuatan otot : 5
6. Lain-lain……………….
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Luka bakar muncul saat pasien sedang membakar sampah menggunakan bensin.
Bakaran api tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan
bawah. Pasien langsung di bawa ke IGD RSUP Klaten pada tanggal 29-03-21 pukul
09.00 WIB.
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi atau DM
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah 9%
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan
3) Medication (riwayat pengobatan)
Pasien mengatakan jika sakit hanya mengkonsumsi obat warung atau
hanya membeli di apotek
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun
maupun menular
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Pasien mengatakan terakhir makan nasi soto
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien mengatakan terkena api pada saat membakar sampah
menggunakan bensin
5. Diagram Tubuh

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 30-03-2021
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Hemoglobin 14,0 – 18,0 g/dl 14,2 Normal
Hematokrit 42 – 43 % 39,80 Turun
Leukosit 4,8 – 10,8 /ul 7,6 Normal
Trombosit 150 – 400 10ˆ3/ul 349 Normal
Kimia Klinik
GDS 70 – 115 mg/dl 142 Naik

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan: 30-03-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1.
 7. Terapi Medis
Hari/ Tanggal :

Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Cairan IV:
- Infus Ringer 500 ml - keunggulan terpenting dari larutan Ringer
Laktat 12 tpm Laktat adalah komposisi elektrolit dan
konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang
dikandung cairan ekstraseluler. Natrium
merupakan kation utama dari plasma darah dan
menentukan tekanan osmotik. Klorida
merupakan anion utama di plasma darah.
Kalium merupakan kation terpenting di
intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf
dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan
untuk menggantikan kehilangan cairan pada
dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok
perdarahan.
- Cefotaxime 1 gr - Cefotaxim termasuk dalam golongan antibiotik
sefalosporin yang bekerja dengan cara
membunuh bakteri dan menghambat
pertumbuhannya. Selain mengobati infeksi
bakteri, cefotaxime juga bisa mencegah infeksi
pada luka operasi. Perlu diketahui, obat ini tidak
dapat digunakan untuk mengobati infeksi
karena virus, seperti flu.
- Ketorolac 30 mg - Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan
jangka pendek terhadap nyeri akut sedang
sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi
total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari.
Ketorolac secara parenteral dianjurkan
diberikan segera setelah operasi. Harus diganti
ke analgesik alternatif sesegera mungkin,
asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari.
Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan
sebagai obat prabedah obstetri atau untuk
analgesia obstetri karena belum diadakan
penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan
karena diketahui mempunyai efek menghambat
biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim
dan sirkulasi fetus.
Obat Peroral:
- Ibuprofen 400 mg - Ibuprofen adalah obat yang digunakan untuk
meredakan nyeri dan peradangan, misalnya
sakit gigi, nyeri haid, dan radang sendi.

Obat Topikal: - Burnazin krim adalah sediaan antimikroba

- Burnazin Cream 10 topikal yang mengandung silver sulphadiazine
mg/g x 35 dalam dasar krim hidrofilik yang lunak. Silver
 g sulphadiazine mempunyai aktivitas antibakteri
yang luas terhadap bakteri gram positif dan
gram negatif.
- Gentamisin - Obat ini bekerja dengan cara membunuh
3mg sekaligus mencegah pertumbuhan bakteri,
sehingga infeksi bisa diatasi.

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS :
Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada Nyeri Kerusakan kulit,
area luka bakarnya pembentukan edema
Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada
wajah, leher dan lengan kanan bawah.
DO :
 Wajah klien terlihat menyeringai
kesakitan
 Terdapat edema di lengan kanan atas
 Skala nyeri 7
2. DS : Kerusakan Luka bakar terbuka
integritas kulit
DO : terdapat luka bakar berwarna merah
kehitaman di wajah dan leher, dan luka
kemerahan dan edema di lengan atas.
3. DS : klien mengatakan tidak mengetahui Resiko tinggi Disintegritas jaringan
infeksi kulit
informasi mengetahui perawatan luka bakar.
DO : Ht 39,80%
terdapat luka bakar berwarna merah
kehitaman di wajah dan leher, dan luka
kemerahan dan edema di lengan atas.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d kerusakan kult, pembentukan edema
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit

D. PERENCANAAN
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan - Kaji keluhan nyeri, perhatikan - Nyeri hampir selalu ada pada
tindakan lokasi/ karakter dan intensitas beberapa derajat beratnya
selama ...x 24 jam (0-10) keterlibatan jaringan/ kerusakan
diharapkan pasien - Jelaskan prosedur/ berikan tetapi biasanya paling berat selama
mampu : informasi seiring dengan tepat, penggantian balutan dan debridemen
- Memperlihatkan khususnya selama perawata luka - Dukungan empati dapat membantu
penurunan skala - Dorong penggunaan teknik menghilangkan nyeri/ meningkatkan
nyeri (skala 7-2) manajemen stres, contoh relaksasi. Mengetahui apa yang
- Memperlihatkan relaksasi progresif, nafas dalam, diharapkan memberikan kesempatan
tindakan untuk bimbingan imajinasi dan pada pasien untuk menyiapkan diri
mengendalikan visualisasi dan meningkatkan rasa kontrol
nyeri - Berikan analgesik sesuai - Memfokuskan kembali perhatian,
- Melaporkan nyeri indikasi meningkatkan relaksasi, dan
yang meningkatkan rasa kontrol, yang
dirasakannya dapat menurunkan ketergantungan
farmakologis
- Metode IV sering digunakan pada
awal untuk memaksimalkan efek
obat
2. Setelah dilakukan - Kaji/catat ukuran, warna, - pengkajian terhadap ukuran, warna ,
tindakan selama ..x kedalaman luka, perhatikan kedalaman luka akan menentukan
24jam diharapkan jaringan nekrotik dan kondisi intervensi lanjutan.
pasien mampu : sekitar luka - perawatan yang tepat akan
- Menunjukan - Berikan perawatan luka bakar mempercepat proses penyembuhan
regenerasi yang tepat dan tindakan luka.
jaringan kontrol infeksi
- Mencapai
penyembuhan
tepat waktu pada
area luka bakar

3 Setelah dilakukan - Tekankan pentingnya teknik - Mencegah kontaminasi silang

tindakan selama 2x cuci tangan yang baik untuk menurunkan resiko infeksi
24 jam diharapkan semua individu yang datang
pasien mampu : kontak dengan pasien - Mencegah terpajan pada organisme
Mencapai - Gunakan sarung tangan, infeksius
penyembuhan luka masker, dan teknik aseptik - Mencegah kontaminasi silang dari
tepat dan tidak ketat selama perawatan luka pengunjung. Masalah resiko infeksi
demam langsung dan berikan pakaian harus seimbang melawan
steril/ linen kebutuhan pasien untuk dukungan
- Awasi/batasi pengunjung. keluarga dan sosialisasi
Jelaskan prosedur isolasi - Infeksi oportinistik (jamur)
terhadap pengunjung bila seringkali terjadi sehubungan
perlu. Periksa area yang tak dengan depresi sistem imun,
terbakar (seperti lipat paha, dan/atau proliferasi floral normal
lipatan leher, membran tubuh selama terapi antibiotik
mukosa) secara rutin sistemik
- Ganti balutan dan bersihkan - Air melembutkan dan membantu
area terbakar. membuang balutan dan jaringan
- Bersihkan jaringan nekrotik/ parut (lapisan kulit mati atau
yang lepas dengan gunting. jaringan)
Jangan pecahkan lepuh yang - Meningkatkan penyembuhan.
utuh bila lebih kecil dari 2-3 Mencegah autokontaminasi lepuh
cm, jangan pengaruhi fungsi yang kecil membantu melindungi
sendi dan jangan pajankan kulit dan meningkatkan kecepatan
luka yang terinfeksi. reepitelisasi kecuali luka bakar
- Periksa luka tiap hari, akibat kimia (dimana kasus cairan
perhatikan/catat perubahan lepuh mengandung zat yang dapat
penampilan, bau, atau menyebabkan kerusakan jaringan )
kuantitas drainase. - Mengidentifikasi adanya
- Awasi tanda vital untuk penyembuhan (granulasi jaringan)
demam, peningkatan dan memberikan deteksi dini
frekuensi/kedalaman infeksi luka bakar. Infeksi pada
pernafasan sehubungan dengan luka bakar ketebalan ketebalan
perubahan sensori, adanya sebagian dapat menyebabkan
diare, penurunan jumlah perubahan luka bakar menjadi
trombosit, dan hiperglikemia cedera ketebalan penuh.
 - Berikan obat sesuai indikasi

E. CATATAN KEPERAWATAN
Hari/ tgl Dx Implementasi Respon Paraf
Senin 1 Mengobservasi nyeri DS : klien mengeluh nyeri
29/03 pasien DO: skala nyeri 7, Wajah klien
Putri FN
2021 menyeringai kesakitan
09.00 Memberikan Injeksi : DS : klien menyatakan mau diberikan
Ketorolac 1x1A injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk
dan tidak ada tanda tanda alergi
Menjelaskan prosedur DS : klien menyatakan siap untuk
tindakan perawatan dilakukan perawatan luka
luka pada pasien DO : klien tampak paham
Mengajarkan klien DS : klien menyatakan bersedia untuk
teknik nafas dalam melakukan nafas dalam
DO: klien tampak paham, menyeringai
kesakitan, dan mengikuti anjuran
 perawat.
1 Mengobservasi nyeri DS : klien masih mengeluh nyeri pada
pasien area luka bakarnya.
Putri FN
DO: skala nyeri 4, Wajah klien sedikit
lebih tenang
Memberikan Injeksi : DS : klien menyatakan mau diberikan
Cefotaxime 1A x1 gram injeksi
(IV) DO : klien terlihat gelisah, obat masuk
dan tidak ada tanda tanda alergi
2 Mengkaji/mencatat DS : klien menyatakan bersedia untuk
ukuran, warna, dikaji
Putri FN
kedalaman luka, DO : luas luka bakar 14,5% luka
perhatikan jaringan bewarna kehitaman di area wajah dan
nekrotik dan kondisi leher, berwarna merah di lengan bawah
sekitar luka
memberikan perawatan DS : klien menyatakan bersedia untuk
luka bakar (oles diberi perawatan luka
burnazin) DO : klien tampak tenang saat dilakukan
perawatan luka.
3 Memeriksa luka dan DS: klien menyatakan bersedia untuk
mencatat perubahan diperiksa lukanya.
Putri FN
penampilan, bau, atau DO: luka di wajah masih tampak
kuantitas drainase. kehitaman, tidak terdapat bau pada luka
pasien
Mengukur TTV, DS: klien mengatakan tidak merasakan
mengkaji adanya diare demam, tidak mengalami diare
dan demam DO: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C,
Nadi : 80x/menit , RR : 18 kali/menit
Memberikan injeksi DS : klien menyatakan mau diberikan
Ceftriakson 1x1A injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk
dan tidak ada tanda tanda alergi

1 Mengobservasi nyeri DS : klien mengeluh nyeri

pasien DO: skala nyeri 3, Wajah klien
 menyeringai kesakitan Putri FN
Memberikan Injeksi : DS : klien menyatakan mau diberikan
Cefotaxime1A 1 gram injeksi
(IV) DO : klien terlihat tenang, obat masuk
dan tidak ada tanda tanda alergi
Menjelaskan prosedur DS : klien menyatakan siap untuk
tindakan perawatan dilakukan perawatan luka
luka pada pasien DO : klien tampak paham
2 Memberikan perawatan DS : klien menyatakan bersedia untuk
luka bakar (oles dilakukan perawatan luka
Putri FN
burnazin) DO : klien tampak tenang dan nyaman
saat diberikan perawatan luka
3 Memeriksa luka tiap DS: klien menyatakan bersedia untuk
hari, perhatikan/catat diperiksa lukanya.
Putri
perubahan penampilan, DO: luka di wajah masih tampak
FN
bau, atau kuantitas kehitaman, tidak terdapat bau pada luka
drainase. pasien . luka pada padien kering.
Mengawasi tanda vital DS : klien menyatakan bersedia untuk
untuk demam, diukur ttv
peningkatan DO : TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C,
frekuensi/kedalaman Nadi : 72x/menit , RR : 20 kali/menit
pernafasan sehubungan
dengan perubahan
sensori, adanya diare,
penurunan jumlah
trombosit, dan
hiperglikemia

F. EVALUASI
Hari/tgl Dx Evaluasi TTD
No
Senin, 1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya
29/03/21 O: skala nyeri5. Klien tampak lebih tenang .
Putri FN
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S:
O: luas luka bakar 13.5 % luka bewarna kehitaman di area wajah
Putri FN
dan leher, berwarna merah di lengan bawah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 S: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak
mengalami diare
Putri FN
O: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,20C, Nadi : 78x/menit , RR :
20 kali/menit
A: masalah beum teratasi
P : lanjutkan intervensi