Lampiran 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny S DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG IGD RSUD SUKOHARJO

Tanggal/Jam Pengkajian : 29 Maret 2021/ 09.00

Metode pengkajian :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 29 Maret 2021
No. RM : 000789xx
Diagnosa Medik : Hipertensi emergency
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Pasien mengatakan ia merasakan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, mual, tidak muntah, makan
dan minum baik. Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan
3. Primary Survey

A.Air Way B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
√ Bebas Apnea Sesak √ Hangat Dingin
Tidak bebas : Bradipnea Takipnea 2. Pucat :
Pangkal lidah jatuh Orthopnea √ Normal √ Ya Tidak
Sputum 2. Frekuensi nafas: 20 x/mnt 3. Sianosis :
Darah 3. Suara nafas: Ya √ Tidak
Spasme √ Vesikuler Whezing 4. Capillary Refill Time:
Benda Asing Cracles Ronchi √ < 2detik >2detik
2. Suara nafas: 4. Irama nafas: 5. Nadi:
√ Normal √ Teratur Tidak teratur a.Heart Rate :
Stridor 5. Tanda distres pernapasan: 100 x/mnt
Ronchi Penggunaan otot bantu b Irama:
Tidak ada suara nafas
3. Lain-lain:………................. Retraksi dada/interkosta √ Reguller
Cuping hidung Irreguler
√ Tidak ada c. Kekuatan:
6. Jenis pernafasan: √ Kuat
√Pernafasan dada Lemah
Pernafasan perut 6. TD 200/100 mmHg
7. Lain-lain:……................ 7. Kelembaban kulit :
√ Lembab
Kering
8. Turgor:

√ Baik
Kurang
Jelek
9. Lain lain…...............

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat kesadaran : CM 1. Adanya trauma
pada daerah :
2. Nilai GCS:
Tidak ada trauma
E: 4 M : 5 V: 6 = 15
2. Adanya jejas/luka pada daerah
3. Pupil
Tidak ada jejas/luka
√ Isokor
3. Ukuran luka
Anisokor (panjang, kedalaman,
Respon Cahaya : + / - lebar):
Diameter : Tidak ada luka
1 mm √ 2 mm 4. Lain-lain :
3 mm 4 mm ……………….........................
4. Ekstremitas
Sensorik √ Ya Tidak
Motorik √ Ya Tidak
5. Kekuatan otot :
4 2

4 2
6. Lain-lain……………….
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo pada tanggal 29 maret 2021 pukul 09.00 dengan
keluhan nyeri kepala 2 hari yang lalu, leher terasa tegang, dan mual, tidak muntah.Pasien
mengatakan terdapat kelemahan pada tangan dan kaki kanan. Pasien diantar oleh keluarga
dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien mengatakan pernah MRS dengan penyakit stroke
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Anamnesa singkat (SAMPLE)

1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien mengatakania merasakan nyeri kepala 2 hari yang lalu, leher terasa tegang, dan
mual, tidak muntah. Pasien mengatakan mengalami kelemahan pada tangan dan kaki
kanan
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau makanan
3) Medication (riwayat pengobatan)
Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat hipertensi akan tetapi sudah lama tidak
mengkonsumsi obat.
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit stroke
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Pasien mengatakan makan terakhir tadi malam nasi sayur dan air putih
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien mengeluh nyeri kepala, leher terasa tegang dan mual tetapi tidak muntah,
mengalami kelemhan pada tangan dan kaki kanan
 5. Diagram Tubuh

Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Bentuk meshofal, rambut putih, tidak ada lesi, tidak ada hematome, tidak terdapat luka
terbuka
2. Mata : Pupil isokor +2mm, tidak terdapat pendarahan, sklera tidak ikterik
3. Telinga : Tidak terdapat pendarahan, bentuk simetris, tidak ada kotoran, bersih
4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada kotoran, bersih, tidak ada lendir, tidak ada perdarahan, tidak ada
luka
5. Leher : Tidak terdapat pembengkakan pada leher klien, tidak terdapat laserasi, luka pada bagian
leher klien
6. Dada :
Jantung I : Tidak ada jejas, ictus cordis tidak teraba,
P : Denyut jantung teraba di ICS 4 dan 5, tidak ada krepitasi
P : Pekak
A : Terdengar bunyi S1 S2
Paru-Paru : I : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : Tidak terdapat nyeri tekan, vocal vermitus teraba
P : Sonor
A : Suara nafas vesikuler
7. Abdomen
I : bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat luka pada abdomen
A : terdengar suara bising usus 15x permenit
P : tidak terdapat pembengkakan abnormal , tidak terkaji nyeri
P : pada kuadran 1 (kanan) atas (hati) suaranya pekak. Suara perkusi lambung dan usus
tympani (banyak rongga)
8. Genetalia : Genetalia klien terlihat bersih, tidak terdapat kelainan genetalia
9. Ekstremitas : Tidak terdapat luka dan trauma pada ekstremitas
Kekuatan otot :
4 2

4 2
10. Pengkajian Nyeri
- P : Peningkatan tekanan darah
- Q : Tertimpa beban berat
- R : Di tengkuk kepala/ leher
- S : Skala 6
- T : Hilang timbul

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan:
B. Darah Lengkap

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL Ketengan hasil

HEMATOLOGI
Darah Rutin 2
Hemoglobin 12,6 g/dL 14,0-17.5
Hematokrit 26,9 % 40-52
Leokosit 7,3 Ribu/ul 4,4-11,3
Trombosit 179 Juta/ul 136-380
Eritrosit 4,47 Mil/ul 4,5-5,9
PDW 13,3 9,0-17,0
Index
MCV 82,6 fL 82,0-92,0
MCH 28,2 Pg 28-33
MCHC 34,1 g/dL 32,0-37,0
Hitung Jenis
Neutrofil% 46,1 % 50,0-70,0
Limfosit% 47 % 25,0-40,0
Monosit% 6,5 % 3,0-9,0
Eosinofil% 0,3 % 0,5-5,0
Basofil% 0,1 % 0,0-1,0
Gula Darah 212 mg/dl 90-120
Sewaktu
Anti Sars Cov Non reaktif Non reaktif

a. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan:

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. Photo Thorax Cardiomegali
2. Terapi Medis
Hari/ Tanggal :

Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Cairan IV: 1. Untuk menambah cairan
1. Infus Rl 500ml 20 tpm elektrolit pada tubuh
2. Ranitidine 30 mg 2. Untuk mengurangi rasa
3. Ketorolac 30 mg mual pada pasien
3. Untuk mengurangi nyeri
pada kepala

Obat Peroral:

1. Captopril 25mg 4. Untuk menurukan

tekanan darah pasien

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

C. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA (DS DAN DO) PROBLEM ETIOLOGI

Nyeri Akut Agen pencedera

DS : Pasien mengeluh nyeri
fisiologis
kepala 2 hari yang lalu, leher
(proses penyakit)
terasa tegang, dan mual,
tidak muntah. Pasien
mengatakan terdapat
kelemahan pada tangan dan
kaki kanan.
P : Peningkatan tekanan
darah
Q : Tertimpa beban berat
R : Tengkuk kepala/ leher
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak pucat
 - Kesadaran : CM
- Pasien tampak memegangi
kepala
- Tampak kanan dan kaki
kanan tidak dapat
digerakan
- Rontgen Thoraks :
Cardiomegali

TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S: 36 Resiko perfusi Hipertensi
serebral tidak efektif

DS : Pasien mengatakan nyeri

kepala 2 hari yang lalu,
tegang dibagian leher dan
pusing

DO :
- Pasien tampak pucat
- Kesadaran : CM
- Pasien tampak memegangi
kepala
- Rontgen Thoraks :
Cardiomegali

TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S: 36
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencederan fisiologis (proses penyakit)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi

E. PERENCANAAN

NO TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
Setelah dilkukan tindakan 2 x 10 Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui
karakteristik, durasi,
menit diharapkan nyeri akut dapat - Observasi karakteristik,
frekuensi, kualitas
teratas dengan kriteria hasil durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Untuk mengurangi
- Melaporkan nyeri terkontrol dan intensitas nyeri
nyeri
- Kemampuan mengenali onset - Berikan teknik non - Menciptakan rasa
nyaman pada pasien
nyeri farmakologis untuk
- Untuk mengurangi
- Kemampuan mengenali mengurangi nyeri (aroma nyeri
- Untuk menunjang
penyebab nyeri terapi, kompres
proses
- Kemampuan menggunakan hangat/dingin, terapi penyembuhan
teknik non farmakologi musik, teknik imajinasi)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Setelah dilakukan tindakan 2x 10 Pemantauan tekanan - Untuk mengetahui
penyebab
menit resiko perfusi serebral tidak intrakranial
tpeningkatan tekanan
efektif dapat teratasi dengan kriteria - Observasi penyebab intrakranial
- Untuk memantau
hasil : Perfusi serebral meningkat peningkatan tekanan
peningkatan tekanan
- Tingkat kesadarn meningkat intrakranial darah
- Untuk memberikan
- Tekanan intrakranial menuun - Monitor peningkatan
posisi nyaman
- Sakit kepala menurun tekanan darah - Memberikan
pengetahuan kepada
- Tekanan darah normal - Pertahankan posisi
keluarga dan pasien
kepala dan leher netral prosedur pemnatauan
- Untuk menunjang
- Edukasi tujuan dan
proses penyembuhan
prosedur pemantauan
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi
F. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Senin, 29 Maret 1. Memonitor TTV dan KU
DS: Pasien mengeluh nyeri
2021
kepala 2 hari yang lalu,
09.00
leher terasa tegang, dan
mual, tidak muntah.
Pasien mengatakan
terdapat kelemahan pada
tangan dan kaki kanan.
DO :
- Pasien tampak pucat
- Kesadaran : CM
- Pasien tampak
memegangi kepala
- Tampak kanan dan kaki
kanan tidak dapat
digerakan
- Rontgen Thoraks :
Cardiomegali

TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S: 36

1 09.15 2. Memberikan edukasi DS : Pasien mengatakan

relaksasi nafas dalam
lebih nyaman dan paham
DO : Pasien tampak
nyaman dan paham
1 09.20 3. Memonitor pengkajian nyeri DS : Pasien mengatakan
nyeri kepala
P : Peningkatan tekanan
darah
Q : Tertimpa beban berat
R : Tengkuk kepala/ leher
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO: Pasien tampak lemas
dan pucat
1,2 09.30 4. Kolarasi dalam pemberian DS: Pasien mengatakan
terapi analgetik lebih nyaman
DO :
Obat Iv line :
Ketorolac 30mg
Ranitidine 30mg
Oral : Captopril 25mg
2 09.30 5. Memonitor peningkatan DS : Pasien mengatakan
nyeri kepala berkurang
tekanan darah Do : Pasien tampak lelah
dan sesak nafas
 TD : 170/90mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36°C
1 09.40 6. Mempertahankan posisi DS : Pasien mengatakan
nyaman
kepala dan leher netral Do : Pasien tampak
nyaman
G. EVALUASI

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1 Senin, 29 Maret S:
2021 Pasien mengatakan nyeri pada tengkuk kepala berkurang
09.40 Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan Hipertensi
P : peningkatan tekanan vaskuler cerebral (tekanan darah
tinggi)
Q: Tertimpa beban berat
R : Pada tengkuk kepala
S: Skala 4
T : Hilang timbul
O : Hasil TTV
TD : 170/90mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36°C
Pasien tampak lebih nyaman
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV pasien
- Monitor nyeri pasien
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2 09.40 S : Keluarga mengatakan tangan dan kaki kanan tidak
dapat digerakan
O:
Hasil TTV
TD : 170/90mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37°C
Pasien tampak tidak dapat menggerakan tangan dan kaki
kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi penyebab peningkatan tekanan intrakranial
- Monitor peningkatan tekanan darah
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Edukasi tujuan dan prosedur pemantauan
- Kolaborasi dalam pemberian terapi