ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

DENGAN PRE DAN POST LAPARATOMI a/i CONTUSIO HEPAR

DI RUANG ICU RS INDRIATI SOLO BARU

Disusun Oleh

Fastina Gesti

P27220020305

Ners B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA NY T DENGAN TRAUMA ABDOMEN
DI RUANG ICU RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

RINGKASAN KASUS
Pada tanggal 29 Maret 2021 pukul 08.00 WIB seorang wanita usia 56 tahun datang ke IGD setelah KLL
dengan keluhan nyeri perut, nyeri menjalar sampai bahu sebelah kiri disertai rasa mual tetapi tidak
muntah, lemas, mata berkunang- kunang dan luka robek pada siku kiri. Saat dilakukan pengkajian
ditemukan indikasi trauma abdomen karena terdapat penambahan lingkar perut secara cepat, distensi
abdomen dan adanya nyeri tekan diseluruh perut dengan punctum maximum di perut kuadran kiri atas.
Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan ditemukan adanya contusio hepar yang
mengakibatkan perdarahan di rongga perut sehingga perlu dilakukan tindakan laparatomi. Setelah
dilakukan pemeriksaan USG pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 13 (E3M6V4/Apatis),
TD : 70/50 mmHg, N: 85x/menit, S: 37oC, RR: 25x/mnt. Saat di IGD pasien diberikan tindakan
pemasangan IV line 2 jalur (tangan kanan & kaki kanan), resusitasi cairan dengan RL sebanyak 2000cc,
pemasangan voley kateter, pemasangan nasal kanul 3lpm, pemasangan NGT serta dilakukan pemeriksaan
darah dengan hasil HB: 4,8 mg/dL (Low), Ht : 50,30% (High). Kemudian pasien dibawa ke ICU untuk
pemantauan, perbaikan HB dan menunggu cito laparatomi. Saat di ICU pasien diberikan tranfusi darah
sebanyak 2 kolf dengan keadaan umum lemah, TD : 75/55 mmHg, N: 105x/mnt, RR : 26x/mnt, S: 37 oC,
GCS 13 (E3M6V4/Apatis). Pada pukul 11.15 WIB pasien diantar ke ruang IBS untuk dilakukan
laparatomi eksplorasi hepatorraphy. Saat operasi ditemukan darah di intra abdomen ±1800cc. Pukul 16.30
WIB pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk dilakukan pemantuan, perbaikan KU dan perbaikan HB.
 Tanggal/Jam Pengkajian : Senin, 29 Maret 2021/ 09.00
Metode pengkajian :...............................................
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : Senin, 29 Maret 2021
No. RM :-
Diagnosa Medik : Post Laparatomi a/i contusio hepar
2. Keluhan Utama/alasan masuk ICU
Pasien terjadi penurunan kesadaran apatis, penambahan lingkar perut dan distensi abdomen, kemudian di
lakukan pemeriksaan Hemoglobin didapatkan hasil 4.8 mg/dL
3. Primary Survey

A.AirWay B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
√ Bebas Apnea Sesak Hangat √ Dingin
Tidak bebas : Bradipnea √ Takipnea
2. Pucat :
Pangkal lidah jatuh Orthopnea
√ Ya Tidak
Sputum 2. Frekuensi nafas: 25 x/mnt
3. Sianosis :
Darah 3. Suara nafas:
Ya √ Tidak
Spasme √ Vesikuler Whezing
4. Capillary Refill Time:
Benda Asing Cracles Ronchi
< 2detik √>2detik
2. Suara nafas: 4. Irama nafas:
√ Normal 5. Nadi:
√ Teratur Tidak teratur
Stridor 5. Tanda distres a.Heart Rate :
85 x/mnt
Tidak ada suara nafas pernapasan: Penggunaan
b Irama:
3. Lain- otot bantu Retraksi
lain:……….................
dada/interkosta Cuping √ Reguller

hidung Irreguler

6. Jenis pernafasan: c. Kekuatan:

√ Pernafasan dada Kuat

Pernafasan perut √ Lemah
7. Lain-lain:……................
 6. TD 85/60 mmHg

7. Kelembaban kulit :

Lembab

√Kering

8. Turgor:

Baik

√ Kurang

Jelek

1. Lain lain…...............

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat kesadaran : 1. Adanya trauma pada
daerah :
Apatis
Abdomen
2. Nilai GCS:
5 5
E: 3 M : 6 V:4 = 13 2. Adanya jejas/luka pada daerah
5 5 luka robek pada
Terdapat
3. Pupil
siku kiri,Terdapat vulnus
√ Isokor
ekskoriatum (luka lecet) di
Anisokor
bagian abdomen kuadran kiri atas
Respon Cahaya : ++/+
/
- Diameter :
1 mm √ 2 mm
3. Ukuran luka (panjang,
3 mm 4 mm kedalaman, lebar):
4. Ekstremitas Panjang: 5 cm
kedalaman 0.5 cm
Sensorik √ Ya
Tidak ………………........................
.
Motorik √ Ya ………………........................
Tidak .
5. Kekuatan otot :

.
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dari IGD ke ICU untuk dilakukan pemantauan, perbaikan Hemoglobin
dan menunggu cito laparatomi. Saat di ruang ICU pasien diberikan transufi darah PRC
sebanyak 2 kolf dengan keadaan umum lemah, TD 75/55 mmHg, N 105x/menit,RR
26x/menit, S 370C, Kesadaran Apatis E3 M6 V4 (GCS 13).
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini, dan belum pernah dirawat di
rumah sakit,pasien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, HT dan penyakit lainya
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
seperti pasien,keluarga juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
DM, Hepatitis, Hipertensi dll
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Terjadi penurunan kesadaran GCS 13 (E3 M6 V4) apatis, penambahan lingkar
perut,distensi abdomen, dan adanya nyeri tekan diseluruh perut dengan punctum
maximum di perut kuadran kiri atas
2) Allergies (riwayat alergi)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
3) Medication (riwayat pengobatan)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Keluarga pasien mengatakan sebelum terjadi kecelakaan lalu lintas pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Keluarga pasien mengatakan makan terakhir jam ±06.00 WIB dengan menu bubur
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Saat pasien mengendarai sepeda motor, kecepatan tinggi, dan memakai helm sambil
menerima telpon, pasien tidak sadar kalau ada sebuah truk yang terparkir ditepi
jalan dan menabrak bagian belakang truk hingga terjatuh. Saat kejadian pasien
mengaku tetap sadar namun perutnya terasa sakit akibat membentur stang kemudi
sepeda motornya. Pasien juga merasakan nyeri menjalar sampai dibahu sebelah
kirinya disertai rasa mual tetapi tidak muntah. Pasien mengatakan badan terasa
lemas dan mata berkunang-kunang.

5. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Fungsi Neurologis
1). Tingkat Kesadaran : Apatis
2). GCS : E:3 M: 6 V:4 = 13
3). Refleks fisiologis : √ patella √ triceps √ biceps
4). Refleks patologis √ babinsky √ brudzinsky √ kernig
5). Refleks gag ya tidak
6). Keluhan pusing ya √ tidak dapat dikaji

7). Pupil anisokor √ isokor Diameter: …2…/...2...

 8). Konjunctiva ananemis √ anemis
9). Sclera √ anikterus ikterus
10) Penggunaan pengaman restrain ya √ tidak

b. Fungsi Respirasi

1). Keluhan √ takipnea nyeri waktu nafas orthopnea

2). Penggunaan otot bantu nafas ya √ tidak
3). Irama nafas √ teratur tidak teratur
4). Pola nafas √ Normal Dispnea Kusmaul
5). Suara nafas √ Vesikuler Cracles Ronki
Wheezing Cheyne Stokes
6) Alat bantu napas Masker √ Nasal Kanul RM /NRM

7). Ventilator

Mode :-
PEEP :-
Fio2 :-
SaO2 :-
Volume Tidal :-
I:E Ratio :-
Lain-lain :-

8) Penggunaan WSD ya √ tidak

- Jenis : .........................................................................................................
- Jumlah cairan : ..........................................................................................................

9). Tracheostomy ya √ tidak

10). Lain-lain
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................

c. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan nyeri dada: ya √ tidak P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
2) Irama jantung: √ reguler ireguler
3) Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal)

murmur gallop

lain-lain.....

4) Ictus Cordis tampak √ tidak tampak

5) CRT : 4 detik
Akral: hangat kering merah basah pucat
panas √ dingin

6) Sikulasi norma √menurun

perifer:
l
7) JVP :-
8) CVP :-
9) Interprestasi EKG:
Gambaran EKG sinus rhythm
10)Edema ya √
 tidak Letak...............
11)Lain-lain :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB :155cm BB : 48 kg
2) IMT :19.97 Interpretasi :IMT dalam batas
normal
3) LILA :24 cm
4) Mulut: √ bersih kotor berbau
5) Membran mukosa: lembab √ kering stomatitis
6) Tenggorokan:
sakit menelan √kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan

7) Abdomen: √distensi kembun ascites

8) Nyeri tekan: √ya g tidak
9) Luka ada √tidak
operasi: :
Tanggal :
operasi Jenis :
operasi :
Lokasi
Keada : ada √ tidak
an
Drain
- Jumlah
- Warna
- Kondisi area sekitar luka :-
10) Peristaltik usus : 4 x/menit
11) BAB: belum Terakhir tanggal : Sabtu, 27 Maret 2021
12) Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
13) Diet: padat lunak √ cair
14) Diet Khusus:
Susu
15) Nafsu makan: baik √menurun Frekuensi Pasien Puasa
16) Porsi makan: habis √tidak Keterangan: Puasa
17) Lain-lain:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihangenetalia: √Bersih Kotor
2) Kebersihan meatus uretra: √Bersih Kotor
3) Keluhan kencing: √ Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
4) Kemampuan berkemih:
Spontan √Alat bantu, sebutkan: DC Kateter
Jenis : Foley Catheter
Ukuran :14 c
Hari ke :1
5) Produksi urine : 50 cc
Warna : kuning
Bau :bau khas urine
6) Nyeri tekan ya √tidak
7) Intake cairan oral : puasa parenteral 2000 cc
8) Balance cairan:
Input: - parenteral 2000 cc
Obat ceftriaxon 100 cc
 Ondancentron 2 cc
Lidocain 1 cc
As. Tranexamat 5 cc
Ouput: 60 cc
IWL: 100 cc
B.C: +1948
1) Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................
f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integumen
1) Pergerakan sendi: √bebas terbatas
2) Kekuatanotot: 5 5
5 5
 3) Kelainan ekstremitas: ya
√tidak
4) Kelainan tulang belakang: ya
√tidak

Jenis: ................................................................................
5) Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :...................
6) Traksi: ya √tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
7) Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
8) Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
9) Sirkulasi perifer: baik
10)Kompartemen syndrome ya √ tidak
11)Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
12)Turgor baik √kurang jelek
13)Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Kondisi :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
14)ROM : Tidak dilakukan ROM
15)Pitting edema: tidak terjadi pitting edema
16)Ekskoriasis: ya √ tidak
17)Urtikaria: ya √ tidak
18)Lain-lain:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: Senin,29 Maret 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN KET
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,40 11.70-15.50 g/dL Low
Hematokrit 50.30 35.00-47.00 % High
Leukosit 10.31 3.60-11.00 10^3/uL
Trombosit 206 150-440 10^3/uL
Eritrosit 2.83 3.80-5.20 10^3/uL Low
MCV 89.30 80.00-100.00 fL
MCH 30.31 26.00-34.00 Pg
MCHC 35.00 32.00-36.00 g/dL
 HITUNG JENIS NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KET
Basofil 0.20 0.00–1.00 NORMAL Menit
Eosinofil
KIMIA KLINIK 0.12 2.00-4.00
Netrofil
Blood Gas Analysis 78.29
Limfosit
Suhu 37’C 13.67
Monosit
pH 7.72 7.43 7.35-7.45
Golongan
pCO2 darah AB, Rh Kartu terlampir 35-45
83 mmHg High
pO2 (+) 75 83-108 mmHg Low
Saturasi
KIMIA KLINIK O2 95 95-98 %
Natrium 128 74 - 106 132-145 mg/dLmmol/L Low
Gula Darah 137 High
Kalium 3.30 3.50-5.10 mmol/L Low
Sewaktu
Calcium ion 1.08 1.09-1.30 mmHg Low
IMUNO-SEROLOGI
Koreksi Suhu 36.0 ‘C
pH
Hepatitis 7.44 7.35-7.45
pCO2 79 35-45 mmHg High
HbsAg
pO2 Rapid Non 70 Non reaktif 83-108 mmHg Low
Kelebihan Basa (BE)reaktif 25.3 -2 s/d +3 mmHg
Bikarbonat
INFEKSI LAIN(HCO3) 55.10 21.00-28.00 mmHg High
Total CO2
Antibodi HIV Non 57.60Non reaktif 22-29 mmHg High
pO2/FiO2 123 mmHg
reaktif

b. Pemeriksaan diagnostik

Tanggal pemeriksaan: Senin, 29 Maret 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
USG Abdomen - Hepar membesar, parenchym echo
meningkat, permukaan rata, sudut lancip,
tipe reguler, tampak nodul, ductus intra
hepatica normal, ductus ekstra hepatica
normal, vena porta normal, vena hepatica
normal.
- V fellea : tak membesar, tak tampak batu,
tak tampak AS, tak tampak double layer,
tak tampak massa
- Pancreas : tak membesar, vena lienalis
normal, tak tampak kalsifikasi, tak
tampak massa
- Pada aorta : tak tampak massa, tak
tampak kalsifikasi
- Ren kanan : tak membesar, tak tampak
batu, tak tampak AS, PCS normal
- Ren kiri : tak membesar, tak tampak
batu, tak tampak AS, PCS normal
- V.U : tak tampak batu, tak tampak AS,
tak tampak massa
KESAN :
 - Contusio Hepar
- Cairan exudat di hepatorenal space
- Cairan transudat di supra vesica urinaria
- Dyspepsia
Ro Thorax THORAX AP/PA
- Cor dan pulmo dalam batas normal

7. Terapi Medis
Hari/ Tanggal : Senin 29 Maret 2021
No Nama Obat
1 Infus hydromal
2 Infus RL
3 Injeksi anbacim
4 Injeksi Pumpisel
5 Injeksi As. tranexamat
6 Injeksi Ketorolac
7 Injeksi Santagesik
8 Drip tamoliv
Dosis Manfaat
 Digunakan untuk melengkapi
20 tpm atau memperbaiki kekurangan volume
cairan ekstraseluler dan atau interstisial,
mampu memenuhi dan berperan sebagai
suplementasi kalori, air dan elektrolit.
 Ringer laktat adalah jenis
20 tpm cairan infus golongan kristaloid yang
dapat digunakan oleh pasien dewasa dan
anak-anak sebagai sumber elektrolit dan
air.Umumnya, ringer laktat (RL)
diberikan kepada pasien yang mengalami
dehidrasi atau kehilangan cairan tubuh
saat mengalami cedera.
2 gr / Obat yang digunakan untuk mengatasi
12 jam berbagai infeksi bakteri yang terjadi
pada tubuh. Salah satu penyakit infeksi
bakteri yang bisa diatasi oleh
cefriaxone adalah gonore. Obat ini
tersedia dalam bentuk suntik.
Obat antibiotik untuk mengobati
40 mg / infeksi. Obat ini bekerja dengan cara
12 jam menghentikan pertumbuhan berbagai
bakteri dan parasit.
Obat ini berfungsi untuk meredakan
1 gr / nyeri dan peradangan. Obat ini sering
12 jam digunakan setelah operasi atau
prosedur medis yang bisa
menyebabkan nyeri.
Ketorolac merupakan obat golongan
30 mg / antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
12 jam yang memiliki bentuk sediaan tablet
dan suntik. Ketorolac bekerja dengan
cara menghambat produksi senyawa
kimia yang bisa menyebabkan
peradangan dan rasa nyeri
Santagesik mengandung Metamizole
1 gr / sodium anhydrate yang digunakan
12 jam untuk mengatasi nyeri akut atau kronik
berat seperti sakit kepala, sakit gigi,
tumor, nyeri pasca operasi dan nyeri
pasca cedera, nyeri berat yang
berhubungan dengan spasme otot polos
(akut atau kronik).
Tamoliv adalah obat yang digunakan
1 gr / sebagai penurun demam untuk segala
24 jam usia dan pereda nyeri seperti sakit
kepala, sakit gigi dan nyeri ringan
lainnya.
B. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
(DS DAN DO)
1 Senin, 29 Maret Data Subyektif Hipovolemia Kehilangan cairan
2021 Tidak dapat dikaji aktif
Data Obyektif
- Keadaan umum lemah
- Nadi teraba lemah
- TTV
TD: 75/ 55 mmHg
N: 105 x/mnt
RR: 26 xx/mnt
S:370C
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa
kering
- Urine ±50 cc
- Hematokrit 50,30%
(High)
2 Senin, 29 Maret Data Subyektif Perfusi Perifer Penurunan
2021 Tidak dapat dikaji Tidak Efektif Konsentrasi
Data Obyektif Hemoglobin
- CRT 4 detik
- Nadi perifer menurun
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- TTV
TD: 75/ 55 mmHg
N: 105 x/mnt
RR: 26 xx/mnt
S:370C
- Hemoglobin menurun
(4.8 mg/dL)
3 Senin, 29 Maret Data Subyektif Risiko Syok Hipovolemia
2021 Tidak dapat dikaji (perdarahan)
Data Obyektif
- Penambahan lingkar
perut sebanyak 1 cm
- Hemoglobin 4.8 mg/dL
- Akral dingin
- CRT 4 detik
- TTV
TD: 75/ 55 mmHg
N: 105 x/mnt
RR: 26 xx/mnt
S:370C
4 Selasa, 30 Data Subyektif Nyeri Akut Agen pencedera
Maret 2021 - Pasien mengatakan nyeri fisik (prosedur
- P: luka operasi hari operasi)
pertama
 Q: Tersayat dan tajam
R: perut
S: 6
T: Hilang timbul
Data Obyektif
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran:
Composmentis
- TTV
TD 95/76 mmHg
Nadi 70 x/menit
Teraba lemah
RR 22 x/menit
Suhu 36.50C
SPO2 100%
CRT 3 detik
- Pasien sesekali terlihat
meringis menahan nyeri
- Pasien terkadang
memegangi perut yang
sakit
- Terdapat luka post
laparatomi eksplorasi
hepatorraphy H+1
- Kadar Hb (30/3/21)6.8
mg/dL
- Kadar Ht (30/3/21)
25.30%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada hari Senin, 29 Maret 2021
1. Hipovolemi b/d kehilangan cairan aktif d.d perdarahan aktif abdomen
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d penurunan konsentrasi Hemoglobin d/d Hb
menurun 4.8 mg/dL
3. Risiko Syok, Faktor risiko hipovolemia (perdarahan)
Pada hari Selasa, 30 Maret 2021
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d/d pasien tampak
meringis kesakitan
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d penurunan konsentrasi Hemoglobin d/d
Hb 6.8 mg/dL
3. Risiko syok, faktor risiko hipovolemia (perdarahan)
D. PERENCANAAN

Diagnosa
Intervensi
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
(SIKI)
(SDKI)
Hipovolemia Status Cairan Membaik (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
(D.0023) Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x24 jam status 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi meningkat,
cairan membaik dengan kriteria hasil: nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
1. Kekuatan nadi meningkat turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin
2. Turgor kulit meningkat menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
3. Output urine meningkat 2. Monitor intake dan output cairan
4. Frekuensi nadi membaik Terapeutik
5. Tekanan darah membaik 1. Hitung kebutuhan cairan
6. Tekanan nadi membaik 2. Berikan posisi modified tredenlenburg
7. Membran mukosa membaik 3. Berikan asupan cairan oral
8. Kadar Hb membaik Edukasi
9. Kadar Ht membaik 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
10. Pengisian vena meningkat 2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
11. Oliguria membaik Kolaborasi
12. Intake cairan membaik 1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NACL, RL)
13. Status mental membaik 2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Perfusi perifer tidak Perfusi Perifer Meningkat (L.02011) Perawatan sirkulasi (I.02079)
efektif (D.0009) Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x24 jam perfusi 1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
perifer meningkat dengan kriteria warna, suhu, ankle-brachial indeks)
hasil: 2. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
 1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Penyembuhan luka meningkat
3. Warna kulit pucat menurun
4. Kelemahan otot menurun
5. Pengisian kapiler membaik
6. Akral membaik
7. Turgor kulit membaik
8. Tekanan darah sistolik membaik
9. Tekanan darah diastolic membaik
Risiko Syok(D.0039) Tingkat Syok menurun (L.03032)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tingkat syok menurun
dengan kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Output urine meningkat
3. Tingkat kesadaran meningkat
4. Akral dingin menurun
5. Pucat menurun
6. MAP membaik
orang tua, hipertensi, kadar kolesterol tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas
Terapetik
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang
cidera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga
3. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.melembabkan
kulit kering pada kaki)
4. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
5. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
Pencegahan Syok (I.02068)
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
6. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
7. Pasang jalur IV, jika perlu
8. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
 7. TD sistolik membaik
8. TD diastolic membaik
9. Tekanan nadi membaik
10. Pengisian kapiler membaik
11. Frekuensi nadi membaik
12. Frekuensi napas membaik
13. Spo2 meningkat
Nyeri Akut Tingkat nyeri (L.08066);
Edukasi
1. Jelaskan penyebab / factor risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
1. Observasi frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor waktu pengisian kapiler
5. Monitor elastitas atau turgor kulit
6. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
7. Monitor kadar albumin dan protein total
8. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
9. Monitor intake dan output cairan
10. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis.prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapetik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan tingkat nyeri
dengan kriteria hasil:
1. Tidak mengeluh nyeri
2. Tidak meringis
3. Tidak gelisah
4. Tidak mengalami kesulitan tidur
5. Frekuensi nadi membaik
6. Tekanan darah membaik
7. Melaporkan nyeri terkontrol
8. Kemampuan mengenali penyebab
nyeri meningkat
9. Kemampuan menggunakan teknik
non-farmakologis
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri.
teratasi
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifkasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifkasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifkasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifkasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi kompres hangat, teknik distraksi mendengarkan
musik)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (kebisingan)
3. Posisikan pasien semi fowler, atau posisi fowler.
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis un tuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai indikasi.
E. CATATAN KEPERAWATAN

Hari / tgl Dx Intervensi Respon Paraf

Senin, 29 123 Mengobservasi Ds: tidak dapat dikaji
Maret keadaan pasien Do:
2021  Keadaan umum : lemah
09.10 WIB  Kesadaran : GCS 13
Gesti
(E3M6V4/Apatis)
 TTV :
a. TD 75 / 55 mmHg,
b. Nadi 105 x/mnt,
c. RR 26 x/mnt,
d. Suhu tubuh 37 oC
e. SpO2 100%
f. CRT 4 detik
 Penambahan lingkar perut sebanyak
1 cm
 Terdapat luka tertutup kassa di siku
kiri sebanyak 5 jahitan
 Pasien sesekali terlihat meringis dan
memegangi bagian perut
 Pasien terpasang DC kateter dengan
output 50 cc

09.15 WIB 2 MengidentifikasiDs: tidak dapat dikaji

factor risiko Do: tidak terdapat riwayat penyakit
gangguan seperti diabetes, hipertensi, dan kadar
sirkulasi kolestrol tinggi) Gesti
09.20 WIB 1 Mengobservasi Ds: tidak dapat dikaji
tanda dan gejalaDo:
hypovolemia  Turgor kulit menurun (7 detik)
 Nadi teraba lemah
 Mukosa kering Gesti
 Volume urin menurun (50cc)
 HB menurun 4,8 gr/dL
 Hematokrit meningkat 50,30 %
 Pasien tampak lemah
09.25 WIB 1,3 Berkolaborasi Ds: tidak dapat dikaji
Dengan dokter Do:
dalam pemberian  PRC masuk melalui IV line, tidak
tranfusi darah ada tanda tanda phlebitis dan alergi
PRC kolf 1 Gesti
09.45 WIB 2 Mengobservasi Ds: tidak dapat dikaji
sirkulasi perifer Do
 Tidak terdapat oedema
 CRT 4 detik
 Suhu 370C
 Warna kulit pucat
10.05 WIB 2 Memonitor Ds: tidak dapat dikaji
panas, Do: tidak terdapat tada-tanda
kemerahan, nyeri, kemerahan, nyeri, dan bengkak pada
atau bengkak ekstermitas Gesti
pada ekstermitas
10.15 WIB 1,2,3 Mengobservasi Ds: tidak dapat dikaji
TTV dan keadaan Do:
umum pasien  Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : GCS 13 Gesti
(E3M6V4/Apatis)
 TTV :
a. TD 78 / 57 mmHg,
b. Nadi 102 x/mnt,
c. RR 26 x/mnt,
d. Suhu tubuh 37 oC
e. SpO2 100%
f. CRT 4 detik
 Penambahan lingkar perut sebanyak
0,5 cm
 Output urin 60cc pada DC kateter
10.20 WIB 1,3 Melakukan Ds: tidak dapat dikaji
tranfusi darah Do:
PRC kolf ke 2  Kolf 1 habis pukul 10.20 WIB, tidak
ada reaksi alergi dan phlebitis Gesti
 PRC ke 2 masuk, aliran IV line
lancar tidak ada plebitis
10.30 WIB 1 Mengobservasi Ds: tidak dapat dikaji
tanda dan gejala Do:
hypovolemia  Turgor kulit menurun (8 detik)
 Nadi teraba lemah Gesti
 Mukosa kering
 Volume urin 60cc
 Pasien tampak lemah
11.00 WIB 1,3 Mengganti cairan Ds: tidak dapat dikaji
tranfusi PRC Do:
dengan cairan  Kolf 2 habis pukul 11.00 WIB, tidak
NaCl 0,9 % ada reaksi alergi dan phlebitis Gesti
 Cairan infus diganti dengan NaCl
0,9%, infus lancer, tidak ada
 phlebitis

11. 10 1,2,3 Menghitung Ds: tidak dapat dikaji

WIB balance cairan Do:
- Input :2808cc
Parenteral 2000cc+600cc+100cc+ Gesti
108cc
- Output : 160cc
Urin 60cc
IWL 100cc
- Balance cairan : 2808cc-160cc
= + 2648cc

11.15 WIB Mengantar pasien ke IBS

Gesti
16.30 WIB Menjemput pasien dari IBS
Gesti
16.35 WIB 1,2,3 Mengobservasi Ds:
TTV dan keadaan  Pasien mengatakan badan terasa
umum pasien lemas
 Pasien mengatakan mengantuk
Do: Gesti
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : komposmentis
GCS 15 (E4M6V5)
 TTV :
TD 90 / 70 mmHg,
Nadi 88 x/mnt,
RR 24 x/mnt,
Suhu tubuh 36 oC
SpO2 100%
CRT 3 detik
 Laporan selama operasi :
Perdarahan : 1800 cc
Tranfusi darah selama operasi
sebanyak 6 kolf PRC
Anastesi menggunakan general
anastesi
Terpasang drain 2 jalur pada perut
kanan dan kiri

Selasa, 30 123 Mengobservasi Ds:

Maret keadaan pasien  Pasien mengatakan nyeri
2021 P : luka operasi
07.10 WIB Gesti
 Q : tajam dan tersayat
R : perut
S: 6
T : hilang timbul
 Pasien merasa masih lemas ketika
melakukan aktivitas
Do:
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : komposmentis
GCS 15 (E4M6V5)
 Turgor kulit turun (5 detik)
 Akral teraba dingin
 TTV :
TD 95 / 76 mmHg,
Nadi 70 x/mnt, teraba lemah
RR 22 x/mnt,
Suhu tubuh 36,5 oC
SpO2 100%
CRT 3 detik
 Pasien sesekali terlihat meringis
menahan nyeri
 Pasien terlihat sesekali memegangi
bagian perut yang sakit
 Terdapat luka post laparatomi
eksplorasi hepatorraphy H+1
 Kadar Hb (30/3/21) : 6,8 mg/dL
(low)
Ht (30/3/21) : 25,30% (Low)
07.20 WIB 1,3 Melakukan Ds:
tranfusi darah  Pasien mengatakan selama tranfusi
PRC kolf ke 2 tidak merasakan adanya alergi dan
badan tidak menggigil Gesti
Do:
 Kolf 1 habis pukul 07.20 WIB, tidak
ada reaksi alergi dan phlebitis
 PRC ke 2 masuk, aliran IV line
lancar tidak ada plebitis
08.00 WIB 1234 Kolaborsi dengan DS :
dokter dalam  Pasien mengatakan tangan sedikit
pemberian terapi kemeng saat obat masukan
obat DO : Gesti
 Pukul 08.00 pasien mendapat terapi :
 - pumpisel 40 mg / 12 jam
- anbacim 2 gr / 12 jam
- asam tranexamat 1 gr / 12 jam
- tamoliv 1 gr / 24 jam
 Obat masuk dengan lancar
 Infus terpasang pada infus pump
- tangan kanan infus hydromal 20 tpm
(60 cc/jam)
- kaki kanan infus RL 20 tpm (60
cc/jam)
08.25 WIB 1 Mengobservasi Ds:
tanda dan gejala  Pasien mengatakan badan masih
hypovolemia terasa lemas namun mata tidak
berkunang kunang
Do: Gesti
 Turgor kulit meningkat (3 detik)
 Nadi teraba kuat
 Mukosa lembab
 Volume urin 400cc
 Pasien tampak lemah
09.00 1 Mengajarkan DS :
teknik relaksasi  Pasien mengatakan paham dan akan
napas dalam dan mempraktekkan Teknik relaksasi saat
genggam jari nyeri datang Gesti
DO :
 Pasien dapat mempraktekkan teknik
relaksasi napas dalam dan genggam
jari seperti yang diajarkan dengan
benar
09.30 2,3 Memantau output DS :
urine dan drain  Pasien mengatakan lega mengetahui
produksi darah dalam batas normal
DO :
 Output urine 500 cc, urine berwarna Gesti
kuning jernih
 Output drain kanan 40 cc, berwarna
merah gelap
 Output drain kiri 0 cc

10.00 1,2,3 Mengobservasi Ds:

TTV dan keadaan  Pasien mengatakan badan masih
umum pasien terasa lemas
Do:
 Keadaan umum : lemah Gesti
 Kesadaran : komposmentis
GCS 15 (E4M6V5)
  TTV :
a. TD 105/ 78 mmHg,
b. Nadi 72 x/mnt,
c. RR 21 x/mnt,
d. Suhu tubuh 36,5 oC
e. SpO2 100%
f. CRT 2 detik
10.30 2 Mengobservasi Ds:
sirkulasi perifer  Pasien mengatakan terkadang kaki
dan tanganya terasa dingin
Do
 Tidak terdapat oedema pada
Gesti
ekstremitas atas dan bawah
 CRT 2 detik
 Suhu 36,80C
 Warna kulit pucat
11.10 3 Menjelaskan DS :
tanda dan gejala  Pasien mengatakan paham dan
awal syok serta mengerti mengenai tanda dan gejala
awal syok
menganjurkan
 Pasien mengatakan bersedia melapor Gesti
melapor jika jika merasakan tanda dan gejala syok
merasakan tanda DO :
dan gejala awal  Pasien dapat menyebutkan tanda dan
gejala syok secara singkat dengan
benar
11.30 2,3 Menghitung Ds:
balance cairan Pasien mengatakan berkeringat tidak
terlalu banyak
Do :
- Input :1115cc Gesti
Parenteral : 500cc (PRC) +200cc
(NaCl ) +115cc(obat)
Oral
Makan 200 cc
Minum 100 cc
- Output : 640cc
Urin 500cc
Drain kanan 40 cc
Drain kiri 0 cc
IWL 640cc
- Balance cairan : 1115cc-640cc
= + 475cc
Rabu, 31 123 Mengobservasi Ds:
Maret keadaan pasien  Pasien merasa masih lemas ketika
2021 melakukan aktivitas
07.10 WIB Do:
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : komposmentis
GCS 15 (E4M6V5)
 Turgor kulit baik (1 detik)
 Akral teraba hangat
 TTV :
TD 110 / 72 mmHg,
Nadi 72 x/mnt, teraba lemah
RR 20 x/mnt,
Suhu tubuh 36,5 oC
SpO2 100%
CRT < 2 detik
 Terdapat luka post laparatomi
eksplorasi hepatorraphy H+2
 Kadar Hb (31/3/21) : 10,2 mg/dL
(low)
Ht (30/3/21) : 35,30%
07.20 1 Mengkaji tingkat Ds:
nyeri  Pasien mengatakan luka masih terasa
nyeri
P : luka operasi Gesti
Q : tajam dan tersayat
R : perut
S: 5
T : hilang timbul
 Pasien mengatakan sudah bisa miring
kanan kiri secara perlahan namun
masih terasa nyeri
Do:
 Pasien sesekali terlihat meringis
menahan nyeri
 Pasien terlihat sesekali memegangi
bagian perut yang sakit
08.00 2 Berkolaborasi DS :
dengan dokter  Pasien mengatakan bersedia diberi
dalam pemberian obat melalui selang infus
terapi obat DO :
 Pukul 08.00 pasien mendapat terapi Gesti
- pumpisel 40 mg / 12 jam
- anbacim 2 gr / 12 jam
 - asam tranexamat 1 gr / 12 jam
- tamoliv 1 gr / 24 jam
 Obat masuk dengan lancar
 Infus terpasang pada infus pump
- tangan kanan infus hydromal 20
tpm (60 cc/jam)
- kaki kanan infus RL 20 tpm (60
cc/jam)
08.50 2,3 Memantau output DS :
urine,drain dan  Pasien mengatakan luka tidak
keadaan luka terasa basah, tidak gatal dan panas
DO :
 Output urine 350 cc, urine
Gesti
berwarna kuning jernih
 Output drain kanan 20 cc,
berwarna merah gelap
 Output drain kiri 0 cc
 Luka postoperasi kering tidak ada
rembesan cairan dan tidak ada
tanda tanda infeksi
09.45 1,2,3 Mendampingi Ds:
visit dokter  Pasien mengatakan keadaanya
sudah lebih baik, lemas sudah
berkurang dan ingin pindah ke
bangsal
Gesti
Do:
Advice dokter
 Lanjutkan terapi, monitor
pengeluaran drain
 Lakukan medikasi luka post
operasi
 Jaga luka dalam keadaan bersih dan
kering
 Pasien boleh pindah ke bangsal
10.20 2,3 Menghitung Ds:
balance cairan Pasien mengatakan berkeringat tidak
terlalu banyak
Do :
- Input :625cc Gesti
Parenteral : 360cc (infus)
+115cc(obat)
Oral
Makan 100 cc
Minum 50 cc
- Output : 430cc
Urin 350cc
 Drain kanan 20 cc
Drain kiri 0 cc
IWL 60cc
- Balance cairan : 625cc-430cc
= + 195cc

10. 55 Memindahkan pasien ke bangsal

Gesti

F. EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Dx
1 Senin, 29 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan badan terasa lemas
16.10 WIB - Pasien mengatakan mengantuk dan ingin tidur
Obyektif
- Keadaan umum: lemah Gesti
- Kesadaran Composmenis
- GCS: 15 (E4M6V5)
- TTV
TD: 90/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 24 x/menit
Suhu Tubuh 360C
SpO2 100%
CRT 3 detik
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering
- Urine ±60 cc
- Laporan selama operasi
Perdarahan 1800cc
Transfusi darah selama operasi sebanyak 6 kolf
PRC
Anastesi menggunakan General anastesi
Terpasang drain 2 jalur pada perut kanan dan kiri
Asessment
Masalah keperawatan hipovolemia belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi tanda dan gejala hipovolemia
 - Lakukan transfusi darah PRC
- Ganti cairan transfusi PRC dengan cairan NaCL
0.9%
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
2 Senin, 29 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan badan terasa lemas
16.10 WIB - Pasien mengatakan terasa dingin setelah keluar
kamar operasi
Obyektif Gesti
- CRT 3 detik
- Nadi perifer menurun
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- TTV
TD: 90/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 24 x/menit
Suhu Tubuh 360C
SpO2 100%

Assesment
Masalah keperawatan perfusi perifet tidak efektif
belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi sirkulasi perifer
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstermitas
- Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
- Hitung balance cairan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
3 Senin, 29 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan badan terasa lemas
16.10 WIB Obyektif
- Akral teraba dingin Gesti
- CRT 3 detik
- TTV
TD: 90/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 24 x/menit
Suhu Tubuh 360C
SpO2 100%
Asessment
Masalah keperawatan risiko syok belum teratasi
 Planning
Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum pasien
- Hitung balance cairan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Selasa, 30 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan lemas
13.00 - Pasien mengatakan mata tidak berkunang-kunang
Obyektif Gesti
- Kesadaran composmentis
- Nadi teraba kuat
- Turgor kulit menurun menjadi 3 detik
- Output urine 500 cc
- TTV
TD: 90/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
RR 24 x/menit
Suhu Tubuh 360C
SpO2 100%
- Membran mukosa lembab
Assesment
Masalah keperawatan hipovolemia teratasi
Planning
Hentikan intervensi
1 Selasa, 30 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan nyeri
13.00 - P: Luka operasi
Q: tajam dan tersayat Gesti
R: perut
S: 6
T: Hilang timbul
- Pasien mengatakan masih lemas ketika bakan
bergerak
Obyektif
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran Composmentis
GCS 15 (E4M6V5)
- TTV :
TD 95 / 76 mmHg,
Nadi 70 x/mnt, teraba lemah
RR 22 x/mnt,
Suhu tubuh 36,5 oC
SpO2 100%
CRT 3 detik
- Pasien sesekali terlihat meringis menahan nyeri
 - Pasien terlihat sesekali memegangi bagian perut
yang sakit
Asessment
Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
Planning
Lanjutkan Intervensi
- Observasi keadaan pasien
- Edukasi pasien untuk teknik relaksasi nafas
dalam dan genggam jari
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
2 Selasa, 30 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan badan terasa lemas
13.00 - Pasien mengatakan masih lemas ketika
melakukan aktivitas
Obyektif Gesti
- CRT 2 detik
- Nadi teraba kuat
- Warna kulit pucat
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit menurun
- TTV
TD: 105/78 mmHg
Nadi 72 x/menit
RR 21 x/menit
Suhu Tubuh 36.50C
SpO2 100%
- Input :1115cc
Parenteral : 500cc (PRC) +200cc (NaCl )
+115cc(obat)
Oral
Makan 200 cc
Minum 100 cc
- Output : 640cc
Urin 500cc
Drain kanan 40 cc
Drain kiri 0 cc
IWL 640cc
- Balance cairan : 1115cc-640cc
= + 475cc
Assesment
Masalah keperawatan perfusi perifet tidak efektif
belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi sirkulasi perifer
 - Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstermitas
- Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
- Hitung balance cairan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
3 Selasa, 30 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan badan terasa lemas namun
13.00 sudah mulai berlatih unttuk melakukan aktivitas
Obyektif
- Akral teraba hangat Gesti
- CRT 2 detik
- TTV
TD: 105/78 mmHg
Nadi 72 x/menit
RR 21 x/menit
Suhu Tubuh 36.50C
SpO2 100%
- Input :1115cc
Parenteral : 500cc (PRC) +200cc (NaCl )
+115cc(obat)
Oral
Makan 200 cc
Minum 100 cc
- Output : 640cc
Urin 500cc
Drain kanan 40 cc
Drain kiri 0 cc
IWL 640cc
- Balance cairan : 1115cc-640cc
= + 475cc
Asessment
Masalah keperawatan risiko syok belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum pasien
- Hitung balance cairan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
1 Rabu, 31 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan luka masih terasa nyeri
13.00 - P: luka operasi
Q: tajam dan tersayat
R: perut Gesti
S: 5
T: hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan kiri
secara perlahan namun masih terasa nyeri
 Obyektif
- Keadaan umum: lemah
- Kesadara: Composmentis
GCS 15 (E4M6V5)
- Pasien sesekali terlihat meringis menahan nyeri
- Pasien terlihat sesekali memgangi bagian perut
yang sakit
- TTV
TD: 110/ 72 mmHg
Nadi 72 x/menit, teraba lemah
S: 36.50C
SpO2 100%
CRT<2 detik
Asessment
Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
Planning
Lanjutkan Intervensi dibangsal
- Observasi keadaan pasien
- Edukasi pasien untuk teknik relaksasi nafas
dalam dan genggam jari
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
2 Rabu, 31 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan badan terasa lemas
- Pasien mengatakan masih lemas ketika
melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan tidak banyak berkeringat
Gesti
Obyektif
- CRT <2 detik
- Nadi teraba kuat
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit baik (1 detik)
- TTV
TD: 110/ 72 mmHg
Nadi 72 x/menit, teraba lemah
S: 36.50C
SpO2 100%
- Kadar Hb (31/3/21): 10.2 mg/dL (low)
- Kadar Ht (30/3/21): 35.30%
- Input :625cc
Parenteral : 360cc (Infus) +115cc (Obat)
Oral
Makan 100 cc
Minum 50 cc
- Output : 430cc
Urin 350cc
Drain kanan 20 cc
 Drain kiri 0 cc
IWL 60cc
- Balance cairan : 6255cc-430cc
= + 195cc
Assesment
Masalah keperawatan perfusi perifet tidak efektif
belum teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi di bangsal
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi sirkulasi perifer
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstermitas
- Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
- Hitung balance cairan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
3 Rabu, 31 Maret Subyektif
2021 - Pasien mengatakan badan terasa lemas ketika
beraktivitas
Obyektif
- Akral teraba hangat Gesti
- CRT <2 detik
- TTV
TD: 110/ 72 mmHg
Nadi 72 x/menit, teraba lemah
S: 36.50C
SpO2 100%
- Kadar Hb (31/3/21): 10.2 mg/dL (low)
- Kadar Ht (30/3/21): 35.30%
- Input :625cc
Parenteral : 360cc (Infus) +115cc (Obat)
Oral
Makan 100 cc
Minum 50 cc
- Output : 430cc
Urin 350cc
Drain kanan 20 cc
Drain kiri 0 cc
IWL 60cc
- Balance cairan : 6255cc-430cc
= + 195cc
Asessment
Masalah keperawatan risiko syok tidak terjadi
Planning
Intervensi dihentikan