KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KRITIS

Disusun oleh

FASTINA GESTI

P27220020305

NERS B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK GENAP 2020/2021

 LAPORAN PENDAHULUAN
TRAUMA KEPALA
A. Definisi

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan atau perlambatan
(accelerasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan
(Musliha, 2010 dalam Cheristina, 2018).
Cedera kepala termasuk gangguan pada otak yang bukan diakibatkan oleh
suatu proses degeneratif ataupun kongenital, melainkan suatu kekuatan mekanis
dari luar tubuh yang bisa saja menyebabkan kelainan pada aspek kognitif, fisik,
dan fungsi psikososial seseorang secara sementara ataupun permanen dan
berasosiasi dengan hilangnya ataupun terganggunya status kesadaran seseorang.
Cedera kepala dapat disebut juga dengan head injury ataupun traumatic brain
injury (Manley dkk , 2016).
Cedera Kepala yang didefinisikan sebagai sebuah proses patofisiologis
kompleks yang mempengaruhi otak, yang disebabkan oleh kekuatan
biomekanik. Seseorang didiagnosis menderita Cedera Kepala umumnya
mengalami setidaknya satu dari efek samping berikut: somatik (mis. sakit
kepala), kognitif (mis. perasaan dalam kabut, vertigo), emosional (mis. labilitas),
fisik (mis. LOC, amnesia, kelelahan), perilaku (mis. lekas marah), kognitif (mis.
merasa dalam kabut), atau tidur gangguan (mis. insomnia). Berdasarkan gejala-
gejala ini, beberapa alat diagnostik gegar otak telah dikembangkan (Ruff RM
dkk, 2016).
Dari beberapa pernyataan diatas, dapat diambil kesmpulan, bahwa cedera
kepala adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung
mengenai kepala yang mengakibatkan luka kulit kepala, fraktur tulang
tengkorak, robekan selaput tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan
jaringan otak itu sendiri yang bisa saja menyebabkan kelainan pada aspek
kognitif, fisik, dan fungsi psikososial seseorang secara sementara ataupun
 permanen dan berasosiasi dengan hilangnya ataupun terganggunya status
kesadaran seseorang.

B. Patofisiologi

Kecelakaan lalu lintas

Cidera kepala

Cidera Otak Primer Cidera Otak Sekunder

Contusio Cerebri Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi Rangsangan simpatis Terjadi benturan benda asing

Aliran darah ke otak Tahanan vesikuler Terdapat luka

sistematik dikepala
O2 Gangguan
metabolisme Tekanan pembuluh Rusaknya bagian kulit
darah pulmo
Asam Laktat Gangguan Integritas
Tekanan Hidrostatik
Kulit/ Jaringan
Oedema otak
Kebocoran cairan
kapiler
Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakranial
Oedema paru Cardiac output
Bersihan Jalan Penumpukkan
Nafas Tidak Efektif cairan/sekret Perfusi Perifer
Tidak Efektif
Pola Nafas Tidak Disfungsi O2
Efektif terhambat

Sumber Referensi: NurArif & Kusuma (2016)

C. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian primer (Primary Survey)

Perhatikan, catat, dan

Pemeriksaan Evaluasi
Perbaiki
Patensi saluran napas ?
A Airway Obstruksi
Suara tambahan ?
 Rate dan depth
Apakah oksigenasi  Gerakan dada
B Breathing
efektif ?  Air entry
 Sianosis
 Pulse rate dan volume
 Warna kulit
Apakah perfusi
C Circulation  Capilarry return
adekuat ?
 Perdarahan
 Tekanan darah
 Tingkat kesadaran
menggunakan sistem GCS
Disability
Apakah ada kecacatan atau AVPU.
D (status
Neurologis ?  Pupil (besar, bentuk, reflek
neurologis)
cahaya, bandingkan kanan-
kiri)
Jejas, deformitas, dan
gerakan ekstremitas. Evaluasi
E Exposure Cedera organ lain ?
respon terhadap perintah atau
rangsang nyeri

2. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)

 Proses keperawatan dalam mengumpulkan informasi atau data tentang

klien, agar dapat mengindentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan

kesehatan, dan keperawatan klien, baik fisik, mental,sosial dan lingkungan.

a. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

Identitas pasien dan penanggung jawab berupa nama, umur, jenis
kelamin, suku, agama, pekerjaan, dan alamat.
b. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan data subjektif berupa hal atau rasa yang paling
dirasakan oleh pasien
c. Riwayat penyakit sekarang
Berisi tentang awal kejadian mengapa pasien dapat menderita sakit seperti
yang dialami sekarang sampai pasien datang ke IGD/UGD.
d. Riwayat penyakit dahulu
Berisi tentang penyakit terdahulu atau keturunan yang pernah dialami
pasien.
e. Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan
atau penanganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
a. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
b. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
b. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang

3. Pemeriksaan Khusus Pasien Cidera Kepala

Pemeriksaan untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
a. Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
b. Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
c. Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak

Pemeriksaan kepala, mencari tanda :

 1) Jejas di kepala
Meliputi : hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka
tembus dan benda asing.
2) Tanda patah dasar tengkorak
Meliputi : ekimosis periorbita (brill hematoma), ekimosis post
auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
3) Tanda patah tulang wajah
Meliputi : fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan fraktur
mandibula
4) Tanda trauma pada mata
Meliputi : perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata depan,
kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
5) Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang
berhubungan dengan diseksi karotis
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang
dan cedera pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas,
deformitas, status motorik, sensorik, dan autonomik.
4. Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).
Bayi dan anak-
Dewasa Respon
anak
Buka Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Berdasarkan perintah verbal 3 Berdasarkan suara
Berdasarkan rangsang nyeri Berdasarkan rangsang
2
nyeri
Tidak memberi reson 1 Tidak memberi respon
Respon Verbal
Orientasi baik Senyum, orientasi
5
terhadap obyek
Percakapan kacau 4 Menangis tetapi dapat
 ditenangkan
Kata-kata kacau Menangis dan tidak
3
dapat ditenangkan
Mengerang 2 Mengerang dan agitatif
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi espon
Respon Motorik
Menurut perintah 6 Aktif
Melokalisir rasa nyeri Melokalisir rangsang
5
nyeri
Menjauhi rangsang nyeri Menjauhi rangsang
4
nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak memberi respons 1 Tidak memberi respons
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Composmentis Apatis Somnolen Stupor Koma

Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC

diklasifikasikan:
a. GCS 14 – 15 : Cedera otak ringan (COR)
b. GCS 9 – 13 : Cedera otak sedang (COS)
c. GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan foto polos kepala
Indikasi pemeriksaan foto polos kepala :
1) Kehilangan kesadaran, amnesia
2) Nyeri kepala menetap
3) Gejala neurologis fokal
4) Jejas pada kulit kepala
5) Kecurigaan luka tembus
6) Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga
7) Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba
 8) Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi,
anak
9) Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai
resiko : benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras,
pasienusia > 50 tahun.

b. Pemeriksaan CT Scan
CT scan kranial: segera dilakukanjika terjadi penurunan tingkat
kesadaran atau jika terdapat fraktur kranium yang disertai
kebingungan, kejang, atau tanda neurologis fokal (Ginsberg, 2007).
CT scan dapat digunakan untuk melihat letak lesi, dan kemungkinan
komplikasi jangka pendek seperti hematom epidural dan hematom
subdural (Pierce& Neil, 2014).
Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera kepala :
1) GCS< 13 setelah resusitasi.
2) Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih,
hemiparesis, kejang.
3) Nyeri kepala, muntah yang menetap
4) Terdapat tanda fokal neurologis
5) Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur
6) Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus
7) Evaluasi pasca operasi
8) Pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ )
 6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA EVALUASI (KRITERIA
PERENCANAAN
KEPERAWATAN KEBERHASILAN)
Penurunan Kapasitas Manajemen peningkatan TIK (I.06194) Setelah dilakukan tindakan
Adaptif Intrakranial Observasi keperawatan selama……
(D.0066) - Identifikasi penyebab peningkatan TIK Kapasitas Adaptif Intrakranial
(mis. Lesi, gangguan metabolisme, membaik (L.06049). Dengan
edema serebral) kriteria hasil:
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK a. Fungsi kognitif
(mis.tekanan darah meningkat, tekanan meningkat
nadi melebar, bradikardi, pola nafas b. Sakit kepala menurun
ireguler, kesadaran menurun). c. Gelisah menurun
- Monitor MAP (Mean arterial pressure) d. Agitasi menurun
- Monitor CVP (Central Venous e. Muntah menurun
Pressure), jika perlu. f. Poster deserebrasi
- Monitor PAWP, jika perlu (ekstensi) menurun
- Monitor PAP, jika perlu g. Papiledema menurun
- Monitpr ICP (Intra Cranial Pressure) h. Tekanan darah membaik
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion i. Tekanan nadi membaik
Pressure) j. Bradikardi membaik
- Monitor gelombang ICP (Intra Cranial k. Pola nafas membaik
Pressure) l. Respon pupil membaik
- Monitor status pernafasan m. Refleks neurologis
- Monitor intake dan output cairan membaik
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. n. Tekanan intracranial
Warna, konsistensi) Terapetik membaik
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Atur ventilator agar PCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
 jika perlu
Pemantauan TIK (I.06198)
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis.lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral,
peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih Tekanan Darah Sistolik dan
Tekanan Darah Diastolik)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama napas.
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK Terapetik
- Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
- Bilas system pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 - Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Setelah dilakukan intervensi
Tidak Efektif Observasi keperawatan selama ….
(D.0001) - Monitor pola nafas (frekuensi, jam, diharapkan bersihan
kedalam, usaha nafas) jalan nafas teratasi dengan
- Monitor bunyi nafas tambahan kriteri hasil :
(mis. Gurgling, mengi, wheezing, - Produksi sputum
ronkhi kering) menurun
- Monitor sputum (jumlah, warna, - Mengi menurun
aroma) - Wheezing menurun
Terapeutik - Dipsneu menurun
- Pertahankan kepatenan jalan nafas - Sulit bicara menurun
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw- - Sianosis menurun
thrust jika curiga trauma servikal) - Gelisah menurun
- Posisikan semi-fowler atau fowler - Frekuensi napas
- Berikan minum hangat membaik
- Lakukan fisioterapi dad, jika perlu - Pola nafas membaik
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
 - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur,
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Pola nafas tidak Manajemen jalan nafas (I.01011) Setelah dilakukan asuhan
efektif Observasi keperawatan selama....x...
(D.0005) - Monitor pola nafas (frekuensi, masalah pola nafas membaik
kedalaman, usaha nafas) dengan kriteria hasil:
- Monitor bunyi nafas tambahan Pola nafas (L.01004)
(gurgling, mengi, wheezing) - Ventilasi semenit
- Monitor sputum (jumlah, warna, meningkat
aroma) - Kapasitas vital meningkat
Teraputik - Tekanan ekspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas meningkat
dengan head-tilt dan chin-lift - Tekanan inspirasi
- Posisikan semi fowler atau fowler meningkat
- Lakukan fisioterapi dada - Dispnea menurun
- Berikan oksigen, jika perlu - Penggunaan otot bantu
Edukasi nafas menurun
- Anjurkan asupan cairan 2000 - Pemanjangan fase
ml/hari, jika tidak kontraindikasi ekspirasi menurun
- Ajarkan teknik batuk efektif - Pernafasan pursed-lip
Kolaborasi menurun
- Kolaborasi pemberian - Pernafasan cuping hidung
bronkodilator, ekspektoran, menurun
mukolitik, jika perlu - Frekuensi nafas membaik
Pemantauan respirasi (I.01014) - Kedalaman nafas
Observasi membaik
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
 - Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
Teraputik
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Perfusi perifer Perawatan Sirkulasi (I.02079) Setelah dilakukan asuhan
tidak efektif Observasi keperawatan selama....x...
(D.0009) - Periksa sirkulasi perifer (nadi masalah perfusi perifer
perifer, pengisian kapiler, warna, meningkat dengan kriteria
suhu) hasil :
- Identifikasi faktor risiko gangguan Perfusi perifer (L.02011)
sirkulasi (diabetes, perokok, a. Denyut nadi perifer
hipertensi) meningkat
- Monitor panas, kemerahan, nyeri b. Penyembuhan luka
atau bengkak pada ekstermitas meningkat
Terapeutik c. Sensasi meningkat
- Hindari pemasangan infus atau d. Warna kulit pucat
pengambilan darah di area menurun
keterbatasan perfusi e. Edema perifer menurun
- Hindari penekanan dan pemasangan f. Nyeri ekstermitas
tourniquet pada area yang cedera menurun
- Lakukan pencegahan infeksi g. Kelemahan otot
- Lakukan hidrasi menurun
Edukasi h. Pengisian kapiler
- Anjurkan berolahraga rutin membaik
- Anjurkan mengunakan obat i. Akral membaik
penurun tekanan darah, j. Turgor kulit membaik
antikoagulan, dan penurunan k. Tekanan darah
kolesterol, jika perlu membaik
- Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta
- Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
 - Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
Manajemen sensasi perifer (I.06195)
Observasi
- Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
- Periksa perbedaan sensasi tajam
dan tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas
dan dingiin
- Monitor perubahan kulit
Terapeutik
- Hindari pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan termometer
untuk menguji suhu air
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
Risiko Perfusi Manajemen Peningkatan Tekanan Setelah dilakukan asuhan
Serebral Tidak Intrakranial (I.06194) keperawatan selama....x...
Efektif (D.0017) Observasi masalah perfusi perifer
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK meningkat dengan kriteria
(mis.lesi, gangguan metabolisme, hasil :
edema serebral) Perfusi perifer (L.02011)
- Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK a. Denyut nadi perifer
(mis. Tekanan darah meningkat, meningkat
tekanan nadi melebar, bradikardia, b. Penyembuhan luka
pola nafas ireguler, kesadaran meningkat
menurun) c. Sensasi meningkat
- Monitor MAP (Mean Arterial d. Warna kulit pucat
Pressure), CVP.PAWP,PAP,ICP menurun
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion e. Edema perifer menurun
Pressure) f. Nyeri ekstermitas
- Monitor gelombang ICP menurun
- Monitor status pernafasan g. Kelemahan otot
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. menurun
 Warna, konsistensi) h. Pengisian kapiler
Terapeutik membaik
- Minimalkan stimulus dengan i. Akral membaik
menyediakan lingkungan yang tenang j. Turgor kulit membaik
- Berikanposisi semi fowler k. Tekanan darah
- Hindaripenggunaan PEEP membaik
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan jika perlu
- Klaborasi pemberian diuretik osmosis
jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak jika
perlu
Gangguan Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Setelah dilakukan tindakan
Integritas Kulit/ Observasi keperawatan
Jaringan - Identifikasi penyebab gangguan selama…………, Tingkat
(D.0129) integrita kulit (mis. Perubahan integritas kulit dan jaringan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, meningkat (L.14125). dengan
penurunan kelembapan, suhu kriteria hasil:
lingkungan ekstrem, penurunan a. Elastisitas meningkat
mobilitas) b. Hidrasi meningkat
Terapeutik c. Perfusi jaringan
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring meningkat
- Lakukan pemijatan pada area d. Kerusakan jaringan
penonjolan tulang menurun
- Bersihkan perineal dengan air hangat, e. Kerusakan lapisan kulit
terutama selama periode diare menurun
- Gunakan produk berbahan petroleum f. Nyeri menurun
atau minyak pada kulit kering g. Perdarahan menurun
- Gunakan produk berbahan h. Kemerahan menurun
ringan/alami dan hipoalergik pada i. Hematoma menurun
kulit sensitive j. Pigmentasi abnormal
- Hindari produk berbahan dasar alcohol menurun
pada kulit kering k. Jaringan parut menurun
Edukasi l. Nekrosis menurun
- Anjurkan menggunakan pelembab m. Abrasi kornea menurun
(mis. Lotion, serum) n. Suhu kulit membaik
- Anjurkan minum air yang cukup o. Sensasi membaik
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi p. Tekstur membaik
- Anjurkan meningkatkan asupan buah q. Pertumbuhan rambut
dan sayur membaik
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
- Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Perawatan luka (I.14564)
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis.
Drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka,
jika perlu
- Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka 
Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis. Vitamin A, vitamin C, Zinc,
asam amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
 transcutaneous), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis.
Enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotic,jika
perlu

7. Implementasi
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan di mulai setelah rencana tindakan disusun dan tujuan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
8. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Tujuan evaluasi adalah
untuk menilai apakah tujuan dalam rencana kpaatan tercapai atau tidak dan untuk
melangkah pengkajian ulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Cheristina. 2018. Hubungan Respon Time Tindakankeperawatandengan Penanganan

Cedera Kepala Kategori 1, 2, 3 Di Igd Rsu Sawerigading Kota Palopo Tahun
2017.Jurnal: Fenomena Kesehatan. STIKes Kurnia Jaya Persada Palopo

Manley, T. (2016). Early Management of Severe Traumatic Brain Injury. Journal of

The Lancet.

Nurarif.A.H, Kusuma, H. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA NIC-NOC Revisi Jilid 1. Yogyakarta : Media Action.

Ruff RM, Iverson GL, Barth JT, Bush SS, Broshek DK; NAN Policy and Planning
Committee (2016). Recommendations for diagnosing a mild traumatic brain
injury : A National Academy of Neuropsychology education paper. Arch Clin
Neuropsychol

SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1,

Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja