ASUHAN

KEPERAWA
TAN
DX CKR GCS 15 SUSP FR ORBITAL
SINISTRA
 Definisi
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak,
dan otak. [Morton dalam buku Nurarif & Kusuma (2016)]

Sedangkan menurut Silvestri dalam buku Ulya, dkk (2017) Trauma kepala
merupakan trauma yang mengenai tengkorak yang menyebabkan kerusakan otak
mulai dari ringan sampai berat.
 Klasifikasi
Menurut Brain Injury Association of Michigan, dalam Nurarif (2016) Klasifikasi cedera kepala yaitu:
1. Berdasarkan patologi :
• Cedera Kepala Primer
• Cedera Kepala Sekunder

2. Menurut jenis cedera :

• Cedera kepala terbuka yang dapat menyebabkan fratur tulang tengkorak dan laserasi durameter.
• Cedera kepala tertutup atau yang sering sebut dengan gegar otak.

3. Menurut berat ringanya berdasarkan GCS :

• Cedera kepala ringan/minor : GCS 14-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia namun kurang dari 30
menit, tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia serebral, hematoma.
• Cedera kepala sedang : GCS 9-13, kehilangan kesadaran, dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi kurang dari 24
jam, dapat mengami fraktur tengkorak, dan diikuti kontusia serebral, laserasi dan hematoma intracranial.
• Cedera kepala berat : GCS 3-8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam, dan juga meliputi
mengalami kontusia serebral, laserasi atau hematoma intracranial.
 Menurut Ulya, dkk (2017) Tanda dan gejala pasien trauma kepala :

6. Perubahan kognitif
1. Mual 7. Perubahan berbicara
2. Muntah 8. Perubahan fungsi motorik
3. Disorientasi 9. Penurunan tingkat kesadaran
4. Sakit kepala 10. Amnesia
5. Perubahan pada ukuran dan reaksi 11. Paralisis unilateral
pupil terhadap cahaya 12. Kelemahan pada wajah
 Trauma kepala

Tulang kranial Jaringan otak

Ekstra kranial

Terputusnya Jaringan otak

Terputusnya
kontunitas rusak, kontatio
kontunitas jaringan
otot kulit jaringan tulang laserasi

Perubahan
Perdarahan dan Gangguan Resiko proteregulasi
hematoma suplai darah infeksi
kejang

↑ TIK iskemia hipoksia

Penurunan
kesadaran
Peregangan Resiko perfusi
doramen dan serbral tidak
pembyluh darah efektif
Bedrest Akumulasi cairan

Kompresi Bersihan jalan

Nyeri batang otak napas tidak
akut Risiko efektif
Gangguan
gangguan mobilitas
integritas fisik Resiko aspirasi
kulit

Pathway Cedera Kepala (Mawarni, 2020)

 Komplikasi (Ulya, dkk; 2017)

Komplikasi jangka Komplikasi jangka

pendek; terjadi panjang; perubahan
perdarahan serebral, perilaku, gangguan
hematom, fungsi saraf kranial,
peningkatan tekanan dan kecacatan
intracranial (TIK), sesuai area otak
infeksi, dan kejang. yang mengalami
kerusakan.
 PENATALAKSANAAN

Secondary
Primary survey
survey
5. Exposure and
environment
1. AIRWAY 6. Full set of vital signs,
five intervention and
2. BREATHING family presence
7. Give comfort measure
8. HISTORY, HEAD TO
3. CIRCULATION TOE EXAMINATION
9. Inspect posterior
4. DISABILITY surface
 PENATALAKSANAAN
AIRWAY
Penilaian : Dengarkan suara terbuka/tersumbat?
Cari serpihan benda-benda, darah, muntah dan benda asing

Intervensi :
1. Lakukan imobilisasi servikal dengan menggunakan neckcollar, Buka saluran
pernapasan menggunakan chin-lift atau manuver modified jaw-thrust
2. Bersihakan saluran pernapasan, sedot dan bersihakna dari benda-benda asing
3. Berikan bantuan saluran pernapasan buatan: orofaring atau nasofaring, intubasi
trakea, atau saluran pernapasan lewat proses bedah, Buka jalan napas, jika GCS ≤ 8,
maka lakukan intubasi endotrakeal.
4. Lakukan suction jika terdapat darah, saliva, atau muntahan pada jalan napas.
 PENATALAKSANAAN
BREATHING
Penilaian : Amati respirasi spontan, chest excursion, laju dan kedalaman respirasi, dan
usaha untuk bernapas, Auskultasi suara pernapasan

Intervensi :
1. Berikan oksigen dengan laju tinggi melalui non-rebreather mask (NRM).
2. Ganti udara dengan tekanan positif (bag-valve-mask) jika saturasi oksigen tidak
mencapai lebih >95%
3. Bantu dengan menggunakan intubasi trakea atau penempatan saluran napas lewat
proses bedah.
4. Lakukan dekompresi dengan jarum ukuran 12G jika ditemukan tekanan pneumotoraks
(pneumothorax tension).
5. Jika terdapat kondisi pneumotoraks dan hemotoraks yang mengancam nyawa,
lakukan tindakan drainase pada ICS 5 pada midaksila anterior
 PENATALAKSANAAN
CIRCULATION
Penilaian :
Cari pendarahan yang tampak jelas.
Periksa kulit untuk warna, suhu, kelembapan dan capillary refil time (CRT).
Raba denyut nadi sentral dan distal, periksa tekanan darah arteri

Intervensi :
1. Lakukan penekanan/letakan luka diposisi yang lebih tinggi
2. Pertahankan status normovolemia pada pasien (jaga tekanan arteri antara 70-90
mmHg).
3. Berikan bolus dari crystalloid atau produk darah sesuai kebutuhan pasien
4. Jika nadi pasien tidak teraba, maka berikan bolus cairan 250 cc sampai nadi teraba.
5. Gunakan splint untuk mengontrol perdarahan internal atau eksternal yang parah
6. Sediakan resusitasi kardiopulmonary/advanced cardiac life support bila diperlukan.
 PENATALAKSANAAN
DISABILITY
Penilaian :
● Periksa kondisi kesadaran menggunakan metode AVPU (Alert, Verbal,
Pain,Unrespon) untuk memeriksa status neurologis
● Periksa pupil, simetris atau tidak, dan reaksi terhadap cahaya

Intervensi :
1. Lakukan monitoring status GCS secara berkala, respon pupil, nadi, pernapasan,
dan tekanan darah
2. Jangan sampai pasien mengalami hipotensi atau hipoksia
3. Jaga dengan hati-hati kondisi tulang belakang
4. Pertimbangkan pemberian mannitol, tindakan untuk memperbaiki laju pembuluh
darah vena dari otak, pembedahan atau hiperventilasi singkat
 PENATALAKSANAAN
Exposure and environment (pemaparan dan
lingkungan)
Penilaian :
Periksa seluruh tubuh
● Intervensi :
● 1. Lepas semua pakaian
● 2. Berikan penghangat tubuh
 PENATALAKSANAAN
Full set of vital signs, five intervention and family
presence
Penilaian :
Dapatkan data tanda tanda vital
Nilai kebutuhan pemeriksaan lanjutan dari pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
Nilai kebutuhan psikologis pasien dan keluarga

Intervensi :
1. Monitor tanda tanda vital secara berkala
2. Mulai pengawasan kardiak berkelanjutan dan saturasi oksigen.
3. Pertimbangkan untuk memasukan pipa nasogastric atau orogastric dan kateterisasi
urin
4. Segera menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik dan penunjang
 PENATALAKSANAAN
Give comfort measure
Penilaian : Ukur tingkat kesakitan, Kolaborasi untuk pertimbangan tindakan
pembedahan
Intervensi :
1. Berikan obat nyeri/sedasi sesuai indikasi
2. Gunakan cara non farmakologis untuk mengurangi nyeri
3. Cegah jangan sampai terjadi peningkatan TIK dengan pemberian sedasi atau
analgesic, pemberian diuretik osmotik (manitol), posisikan pasien head elevation 30º,
minimalisasi stimulasi ekternal.
4. Pertahankan suhu tubuh normal dengan Diuretik osmotic, Loop diuretic, Analgesik,
Antiboitik dan Antihipertensi Cegah jangan sampai terjadi kejang.
5. Fasilitasi pasien untuk dilakukan tindakan pembedahan (evakuasi hematom,
lobektomi, kraniotomi).
 PENATALAKSANAAN
History, Head-to-toe examination
1. Jika pasien sadar, anamnesis data medis
2. Jika pasien tidak sadar tanya keluarga untuk riwayat kesehatan
3. Lakukan pemeriksaan dari kepala ke kaki; inspeksi, auskultasi, dan raba pasien dari
kepala ke kaki.

Inspect posterior surface

Miringkan pasien ke satu sisi. (Bagian yang tidak cidera) Periksa dan raba semua
permukaan tubuh bagian belakang yg biasa kita kenal dengan LOG ROLL, Inspeksi
secara detail seluruh luka di tubuh pasien dari ujung rambut sampai ujung kaki lalu di
dokumentasikan secara terperinci
 Pemeriksaan Diagnostic

1. Laboratorium; darah lengkap, kimia darah, koagulasi, urinalisis, BGA, skrining

toksikologi pada urin.
2. CT scan kepala
3. X-ray kepala dan spinal atau bagian cidera lain yang dicurigai ada nya trauma
4. X-ray Thoraks
5. MRI; hasil MRI kemungkinan ditemukan adanya edema dan perdarahan pada
pasien
6. Angiografi; pemeriksaan angiografi digunakan untuk melihat adanya trauma
serebrovaskuler atau thrombosis.
7. Pemeriksaan EKG 12 Lead.
 ASKEP SECARA TEORI
PENGKAJIAN
SUBYEKTIF
• Kaji mekanisme injuri
• Tingkat kesadaran
• Status mental
• Gangguan komunikasi
• Kemampuan motoric
• Gangguan penglihatan
• Nyeri (PQRST)
• Sakit kepala
• Kejang
PENGKAJIAN
OBYEKTIF
• Kaji kondisi umum
• Tingkat kesadaran
berdasarkan (GCS)
• Orientasi, ingatan
atau memori
• Perubahan perilaku
• Adanya kejang
• Tanda-tanda vital
terkait MAP
• Nadi respirasi
 Kemungkinan Diagnosa

1.Bersihan jalan napas tidak efektif

2.Resiko perfusi serebral tidak efektif
3.Nyeri akut
4.Ganguan mobilitas fisik
5.Resiko infeksi
6.Resiko Gangguan intergritas kulit
 PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Nn. NS
NO RM : 08172122
UMUR : 15 Th
jENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
TGL MRS : 08/05/2023 Jam : 15: 45
DIAGNOSA MEDIS : CKR GCS 15 DD SUSP FR
ORBITAL SINISTRA
 KELUHAN
UTAMA
1. Pasien mengatakan terjatuh dari motor, tetapi tidak
mengingat kejadiannya seperti apa. Pasien mengeluh
nyeri dan perih di daerah wajah dan kedua lutut. Luka
terasa nyut-nuytan dengan skala 4. Kepala terasa pusing,
tidak ada rasa ingin muntah.
2. Saat ini terdapat luka lecet di bibir atas 2 cm, lecet
pada pipi kanan dan kiri serta lecet di dagu. Gigi atas
patah setengah, mata kiri terdapat edema palpebera, TD
130/80 mmhg, CRT<2detik, n 112 X/m, RR 22 x/m, T:
36,9 oC, pasien tampak merngis, dan tampak takut.
Tingkat kesaadaran CM, GCS 15
PENATALAKSANAAN (primary dan secondary survey)
AIRWAY = CLEAR tidak ada suara napas tambahan
BREATHING = CLEAR RR : 22x/i, tidak terdapat suara napas tambahan, suara paru vesikuler lobus kanan dan lobus
kiri
CIRCULATION = CLEAR TD 130/80 mmhg, CRT<2detik, n 112 X/m Reguler kuat angkat
DISABILITY = CLEAR Kes Composmentis E4M6V5, PUPIL ISOKOR, Tidak ada kelemahan ekstremitas
EXPOSURE = menghangatkan pasien dengan pemberian selimut
FULL SET OF VITAL SIGN, FIVE INTERVENTION= TD 130/80 mmhg, Suhu 36,9 C, CRT<2detik, n 112 X/m,
tidak terpasang NGT dan Kateter Urin, Persiapan pemeriksaan diagnostik
GIVE COMFORT MEASURE = mengajarkan teknik relaksasi, Terapi analgesik dan antibiotik sesuai advice DPJP
HISTORY, HEAD TO TOE, & INSPECT POSTEROR SURFACE= Saat ini pasien tidak memiliki penyakit bawaan,
pasien juga tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan. Saat ini terdapat luka lecet di bibir atas 2 cm, lecet
pada pipi kanan dan kiri serta lecet di dagu. Gigi atas patah setengah, mata kiri terdapat edema palpebera
HASIL
LABORATORIUM

CT : 4’00 BT : 2’00
HB : 12,7 HT : 38 LEU : 10.800
TC ; 346.000 GDS : 76
HBSAG : NEGATIF
TERAPI
RL 20 TPM
Our Center
KETOROLAK 1 AMPUL (
3X1 )
OMZ 1 VIAL (EXSTRA)
CEFTRIAX0N (2X1)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RX THORAX
RX CT SCAN
 ANALISA DATA

N DATA ETOLOGI MASALAH

O
1 DS : Nn NS mengeluh nyeri dan perih di AGENSI CIDERA NYERI AKUT
daerah wajah dan kedua lutut.Luka terasa FISIK ( CIDERA)
nyut-nuytan dengan sekala 4

DO : luka lecet di bibir atas 2 cm, lecet pada

pipi kanan dan kiri serta lecet di dagu. Gigi
atas patang setengah, mata kiri terdapat
edem palpebera, TD 130/80 mmhg, n 112
X/m, RR 22 x/m, T: 36,9 oC, pasien tampak
merngis

2 DS : KEPALA TERASA PUSING Cidera Kepla Resiko Perfusi Cerebal

tidak efektif
DO : Mata kiri terdapat edem palpebera, TD
130/80 mmhg, n 112 X/m, RR 22 x/m, T: 36,9
Oc
, tingkat kesadaran CM, GCS 15
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. NYERI AKUT bd AGENSI CIDERA FISIK
( CIDERA)
2. RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK
EFEKTIF bd Cidera Kepala
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SDKI
KEPERAWATAN
1 NYERI AKUT bd Setelah dilakukan Tindakan
AGENSI CIDERA keperawatan selama 1 jam
FISIK ( CIDERA) 1. Meringis cukup menurun
2. Pola nafas cukup membaik
3. Keluhann nyeri cukup
menurun
4. Penggunaan analgetic cukup
menurun
SIKI
Observasi
1. Identivikasi lokasi, karakteristik ,
durasi, ferkuensi, kualitas dan
intensitan nyeri
2. Identiikasi sekala nyeri
Terapetik
3. Berikan tehnik non frmakologis untuk
mengurang rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
5. Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
6. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurang rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetic
No Diagnosa Keperawatan SDKI
2 RESIKO PERFUSI Setelah dilakukan Tindakan
SEREBRAL TIDAK keperawatan selama 6 jam
EFEKTIF bd TRAUMA 1. Tingkat kesadaran meningkat
KEPALA 2. Sakit kepala cukup menurun
3. Kecemasan cukup menurun
4. Tekana darah sistolik cukup
memebaik
SIKI
Observasi
1. Identivikasi penyebab
peningakatan TIK
2. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
Teraupetik
3. Berikan posisi semi fowler
4. Cegah terjadinya kejang
5. Pertahankan suhu tubuh
Edukasi
6. Jelaskan kepada pasien dan
keluarga tujuan serta prosedur
pemantauan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan , jika perlu
 Impelmentasi
No Hari/ No dx Impelmentasi
Tanggal /Jam
1 I 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Meberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Mengajarkan Teknin Non
Farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( Mengatur posisi senyaman
pasien dan teknik relaksasi.
5. Mengkolaborasi pemberian
analgerik ( Ketorolak
30mg/IV)
Evaluasi
S:
pasien mengatakan nyeri pada bagian
wajah, bibir dan kaki berkurang
O:
• meringis berkurang
• pola nafas cukup membaik
• keluhan nyeri berkurang skala nyeri 3
• pasien di berikan terapi relaksasi dan
posisi
• pasien di berikan analgetik ( Ketorolak
30mg/iv)
No Hari/ No dx Impelmentasi Evaluasi
Tanggal /Jam
2 II 1. Mengidentifikasi penyebab S:
penigkatan TIK Kepala terasa pusing berkurang tidak ada
2. Memonitor tanda dan gejala muntah
penigkatan TIK
3. memberikan posisi semi O:
fowler • pasien diposisikan kepala lebih tinggi
/posisi semi fowler
• terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm
• TD : 130/80mmHg HR : 98x/i Tem :
36.4℃ RR : 21x/i Spo2 : 99%.100%
 EVALUASI
No Hari/ No. Evaluasi Paraf
Tangg Diagnosa
al Kep

1 I S : Pasien Mengatakan Nyeri pada bagian wajah, bibir, kaki dan kedua
lutut masih terasa , namun sudah mulai berkurang
P : nyeri akibat cedera/ jatuh
Q : nyeri nyut-nyutan
R : nyeri bagian wajah, bibir, kedua kaki dan kedua lutut
S : Skala Nyeri 3
T : nyeri hilang Timbul

O:
• Meringis berkurang
• pasien tampak lebih rileks
• TD : 130/80 mmHg
• Nadi : 98x/i
• Suhu : 36.4℃

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
No Hari/ No. Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnos
a Kep

2 II S : Pasien Mengatakan kepala terasa pusing berkurang tidak ada

muntah

O:
• Kesadaran komposmetis GCS : 15
• Mata Kiri terdapat edem palpebera
• TD : 130/80 mmHg HR : 98x/i Suhu : 36.4℃ RR : 21x/i Spo2
: 99% terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm

A : Masalah Keperawatan Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervesni
• Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
• Berikan posisi kepala lebih tinggi/ Semi Fowler
 Proses Perujukan
● Edukasi kepada pasien dan pihak keluarga yg telah di ttd mulai dari
proses pelaporan ke rs terkait, kondisi, resiko, rencana tindak lanjut dan
estimasi menunggu jawaban dr pihak rs terkait
● Jika pasien dan keluarga setuju untuk di lakukan perujukan, Persiapan
pertama untuk menunggu dokter jaga mengkonfirmasi pihak rs terkait/dr
jaga ugd untuk advise selanjutnya
 Proses Perujukan

● Kedua jika sudah di acc dan pihak rs terkait telah acc menerima selanjutnya akan
dilakukan pengisian sisrute
● Ketiga Sembari admin mengisi pengisian sisrute, petugas agd mengedukasi
resiko, hal kemungkinan yg terjadi di dalam ambulance dan hal2 yg perlu
diperhatikan saat di ambulance
 Proses Perujukan
● Keempat sembari menunggu petugas agd menyelesaikan edukasinya dan
menyiapkan alat2 di ambulance, petugas label yg memegang pasien mempersiapkan
hasil pemeriksaan penting yg harus di bawa dan menyelesaikan advice yg telah
diberikan oleh rs tujuan (melengkapi edukasi harian, melengkapi surat pernyataan
tertulis, hasil pemeriksaan diganostik yg terprint out dan laboratorium dengan
hardcopynya
● Kelima petugas agd dan petugas pemegang pasine, operan pasien secara detail dan
terperinci dengan metode yg telah ditetapkan yakni metode SBAR, situation,
background, analisis dan regiment
 SURAT
RUJUKAN
LEMBAR
EDUKASI
TNANK YOU !