EMERGENCY STROKE

NURSING MANAGEMENT

Ns Hj. DORKAS AGUSTINA, S.Kep

 PENANGANAN AKUT
A = AIRWAY
 B = BREATHING
 C = CIRCULATION
 B1 = BREATH
 B2 = BLOOD
 B3 = BRAIN
 B4 = BLADDER
 B5 = BOWEL
 B6 = BONE DAN BODY SKIN
 AIRWAY
1. BEBASKAN JALAN NAFAS
2. TRIPLE MANUVER
(CHINLIFT-HEADTILT, JAW THRUST, CROSS FINGER)
1. PASANG PIPA OROFARING
OBSERVASI : AKUMULASI SEKRET, LIDAH JATUH
KEBELAKANG, FRAKTUR CERVIKAL
 AIR WAY
4. PENGHISAPAN SEKRET
5.ENDOTRAKEATUBE(ET),TRAKEOSTOMY
6. PASANG NGT
7. MENGANALISA GAS DARAH
 BREATHING
1. CEK SATURASI OKSIGEN
2. PASANG OKSIGEN
3. LLF : SIANOSIS ( LOOK)
PERNAFASAN CUPING HIDUNG(LOOK)
PERGERAKAN DADA(LOOK)
BUNYI NAFAS- SUARA
TAMBAHAN (LISTEN)
HEMBUSAN UDARA (FEEL)
 CIRCULATION
1. CEK NADI CAROTIS
2. LOOK : WARNA KULIT
3. MENILAI GCS (EVM)
Refleks Membuka Mata (E) :
4 : Membuka mata secara spontan
3 : Membuka mata dengan Perintah/rangsangan suara
2 : Membuka mata dengan rangsangan nyeri
1 : Tidak ada Respon
Reflek Verbal (V):
5 : Orientasi baik
4 : Kata baik, Kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan/ disorientasi.
3 : Pengucapan kata tidak tepat (Keluar kata2 dengan rangsang nyeri)
2 : Keluar suara tapi tidak berbentuk kata2, hanya mengerang
1 : Tidak ada respon
Reflek Motorik (M) :
6 : Melakukan perintah dengan benar
5 : Mengenali nyeri lokal (gerakan terarah dan bertujuan kearah
rangsang nyeri misal : tangan menyilang dan mengarah keatas
klavikula saat area supraorbita ditekan)
4 : Dapat menghindari rangsangan nyeri dengan tangan fleksi
3 : Hanya dapat melakukan fleksi abnormal (dekortikasi)
2 : Hanya dapat melakukan ekstensi abnormal dengan rangsang nyeri
(abduksi jari tangan,bahu rotasi interna,ektensi Pergelangan tangan)
1 : Tidak ada respon
BREATH (B1)
TINDAKAN BREATHING PADA
PASIEN YANG TIDAK SADAR
MENGECEK PERNAFASAN
DENGAN TUJUAN MENGELOLA
PERNAFASAN AGAR
OKSIGENASI ADEKUAT.
 BLOOD (DARAH) B2
 TEKANAN DARAH
Penanganan hipertensi (#> 180 /110mmhg)
 HEMOGLOBIN
Kadar Hb darah harus tetap dijaga dengan baik
untuk metabolisme otak
 GLUKOSA DARAH ( #140 – 180 mg/dl)
Hindari pemberian infus glukosa, karena akan
menyebabkan asidosis di bagian infark otak, yang
nantinya akan mudah terjadi odema otak dan ukuran
infark meningkat.
 MENJAGA KESEIMBANGAN ELEKTROLIT
BRAIN (B3)
 PENURUNAN KESADARAN
Observasi gcs
Pupil
 KEJANG (infark emboli)
 PENINGKATAN TIK
(pertahankan posisi 30)
Nyeri kepala
Mual
Papil edema
PENGKAJIAN NYERI
0-1 Tidak Nyeri
2-3 Nyeri Ringan
4-5 Nyeri Yang Menganggu
5-6 Nyeri yang Menyusahkan
7-8 Nyeri Hebat
9-10 Nyeri Sangat hebat
BLADDER (KANDUNG KEMIH)B4

PASANG KATETER
HITUNG KESEIMBANGAN
CAIRAN
BOWEL (GASTROINTESTINAL)B5

TESMENELAN
PASANG NGT
BONE DAN BODY SKIN
KEKUATAN OTOT/ FUNGSI
MOTORIK
RAWAT DEKUBITUS
KEKUATAN OTOT
0 = Tidak ada kontraksi otot (disebut Plegi)
1 = Terdapat sedikit kontraksi
2 = Gerakan tidak dapat melawan gravitasi,
tapi dapat melakukan gerakan horizontal
dalam satu bidang sendi
3= Gerakan otot hanya dapat melawan
gravitasi
4= Gerakan otot dapat melawan gravitasi dan
tahanan ringan
5= tidak ada kelumpuhan otot (otot normal)
NIHSS (NATIONAL INSTITUTE
HEALTH STROKE SCALE)
Tingkat Kesadaran 0 = Sadar Penuh
1= Somnolen
2=Stupor
3=Koma

Menjawab pertanyaan 0= Benar semua

(Tanyakan bulan dan Usia pasien.Yang 1=1 benar/ETT/Disartria
dinilai adalah jawaban pertama, 2=Salahsemua/Afasia/Stupor/Coma/
pemeriksa tidak diperkenankan ggn pemahaman
membantu pasien dengan verbal atau non
verbal )

Mengikuti Perintah 0= Mampu melakukan 2 perintah

(Berikan 2 perintah sederhana, membuka 1= Mampu melakukan 1 perintah
dan menutup mata, mengenggam tangan 2= Tidak mampu melakukan perintah
dan melepaskannya atau perintah lain )
Gaze 0= Normal
(Gerakan mata konyugat horizontal.) 1=Abnormal pada 1 mata
Tracking : (Mengikuti gerakan jari telunjuk) 2=Deviasi konyugat kuat atau paresis
konyugat pada 2 mata

Visual 0= Normal
(Lapang pandang pada tes konfrontasi) 1=Kuadrianopsia
tutup kedua mata scr bergantian 2=Hemianopia total
3= Hemianopia bilateral /buta kortikal

Paresis Wajah 0= Normal

(Anjurkan pasien menyeringai atau 1= Paresis wajah ringan (lipatan
mengangkat alis dan menutup mata ) nasolabial datar, senyum asimetris)
Nb. Coma lakukan dengan rangsang nyeri 2= Paresis wajah partial (paresis wajah
bawah total atau hampir total)
3=Paresis wajah total (paresis wajah
se sisi atau 2 sisi )
Motorik Lengan
(Anjurkan pasien mengangkat lengan 1= Lengan terjatuh sebelum 10 detik
hingga 45 bila tidur berbaring atau 90
bila posisi duduk.
Motorik Tungkai
(Anjurkan pasien tidur terlentang dan
mengangkat tungkai 30 )
Ataksia Anggota Badan
(Menggunakan tes tunjuk jari dengan
jari telunjuk ke hidung)
Kaji adanya strabismus.
Sensorik
(Lakukan tes tajam-tumpul pada
seluruh tubuh dari wajah,lengan,
badan, hingga tungkai)
Pasien afasia diberi nilai 1
Pasien stupor atau coma diberi nilai 2
0= Mampu mengangkat lengan minimal 10 detik
2= Tidak mampu mengangkat secara
penuh 90 atau 45
3= Tidak mampu mengangkat hanya
bergeser
4=Tidak ada gerakan
5a untuk nilai lengan kiri
5b untuk nilai lengan atas
0= Mampu mengangkat tungkai 30
minimal 5 detik
1= Tungkai jatuh ketempat tidur pada
akhir detik ke 5 secara perlahan
2= Tungkai jatuh sebelum 5 detik
tetapi ada usaha melawan gravitasi
3= Tidak mampu melawan gravitasi
4= Tidak ada gerakan
6a Nilai tungkai kiri
6b Nilai tungkai kanan
0= Tidak ada ataksia
1= Ataksia pada satu Ekstermitas
2= Ataksia pada dua atau lebih
ekstermitas
0= Normal
1= Gangguan sensori ringan hingga
sedang.
(Ada gangguan sensori terhadap
nyeri tetapi masih merasa bila
disentuh)
2= Gangguan sensori berat atau total
Kemampuan berbahasa 0= Normal
(Anjurkan pasien untuk menjelaskan suatu 1= Afasia ringan hingga sedang
gambar atau membaca suatu tulisan.) (ada bolong2 jawabannya)
Bila pasien mengalami kebutaan, letakkan 2= Afasia berat
suatu benda ditangan pasien dan anjurkan (Tidak ada respon)
untuk menjelaskan benda tersebut) 3= Mute/diam, Afasia global, Coma

Disartria 0= Normal / artikulasi baik

(buat kalimat misal “Ari lari lari lurus di lorong 1= Disartria ringan
lorong “) 2= Disartria berat

Neglectatauinatensi (Pengabaian) 0= Tidak ada neglect

1= Tidak ada atensi pada salah satu modalitas berikut :
Visual, Tactile, Auditory, Spatial, personal in attention
2= Tidak ada atensi pada lebih dari satu modalitas
NILAI NIHSS
 Skor <5 : Deficit Neurologis Ringan
 Skor 6-14 : Deficit Neurologis
Sedang/Cukup Berat
 Skor 15-24 : Deficit Neurologis Berat
 Skor > 25 : Deficit Neurologis sangat
berat
WHAT SHOULD NURSE DO?
 PEMERIKSAAN GCS
 PEMERIKSAAN MMT
 PEMERIKSAAN NIHSS