LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS PADA

Tn. A USIA 45 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMATIC CERVICAL

SPINAL CORD INJURY DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD ULIN
BANJARMASIN

(Laporan Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis)

Oleh :
ALBERT FERNANDO PUTRA JEFRY, S. Kep.
113063J120075

CLINICAL INSTRUCTURE :
DWI MARTHA AGUSTINA, M. Kep.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2021
OSLER Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis :

1. Kejadian kecelakaan pada Tn. A (45 tahun) setelah terjatuh dari gedung dengan
ketinggian (Lantai 4) adalah TRAUMATIC CERVICAL SPINAL CORD INJURY atau
cedera servikal. Cedera servikal merupakan suatu keadaan cedera pada tulang
belakang servikal dan medulla spinalis yang disebabkan oleh dislokasi, sublukasi,
atau fraktur vertebra servikalis dan ditandai dengan kompresi pada medulla spinalis
daerah servikal (BTCLS, 2018)
Cedera servikal merupakan istilah yang merujuk pada fraktur atau patah pada
leher. Ini merupakan kondisi ortopedis yang muncul ketika vertebra pada bagian
serviks tulang belakang patah atau bergeser karena trauma parah seperti kecelakaan.
Setiap klien yang tidak sadar harus dicurigai patah tulang servikal ssampai
dibuktikan tidak ada trauma/ fraktur lewat pemeriksaan radiologi (BTCLS, 2018).
Pasien dengan cidera cervikal (fraktur dislokasi cervical) beberapa akan
mengalami cidera spina tidak stabil dapat memberikan resiko tinggi injury pada
korda sehingga menimbulkan masalah aktual atau resiko pola nafas tidak efektif dan
penurunan curah jantung akibat hilangnya kontrol organ visera (Muttaqin, 2011).
Menurut jurnal Arifin & Jefri (2013) Cedera servikal merupakan cedera tulang
belakang yang paling sering menimbulkan kecacatan dan kematian, dari beberapa
penelitian terdapat korelasi antara tingkat cedera servikal dengan morbiditas dan
mortalitas, yaitu semakin tinggi tingkat cedera servikal maka semakin tinggi pula
morbiditas dan mortalitasnya
Tn. A diantarkan menuju IGD RSUD Ulin Banjarmasin, setiba di IGD klien pun
dilakukan pengkajian oleh Ners IGD dan didapatkan hasil klien merupakan seorang
kuli bangunan dan mengalami kecelakaan jatuh dari lantai 4 gedung, klien tidak
sadarkan diri, terdapat lebam atau jejas pada area atas clavicula klien, terdapat
perdarahan aktif pada dahi klien. TTV : TD (160/100 mmHg) MAP ; 120, N (110
x/m), RR (30 x/m).
Airway : Pada klien tidak sadar, sesampai di IGD RSUD segera dilakukan
fiksasi menggunakan tangan mencakup kepala hingga bahu klien untuk
mencegah pergerakan pada servikal, karena klien tidak sadarkan diri

1
 akibat kecelakaan ataupun trauma tersebut patut dicurigai trauma
servikal, jadi terutama amankan servikalnya secara menual hingga
collar neck rigid dipasangkan pada klien. Jika jalan nafas klien terdapat
obstruksi atau sumbatan, segera dilakukan management airway yaitu
buka mulut klien menggunakan teknik chin lift/ jaw thrust, jika terdapat
sumbatan cairan/ darah segera lakukan suction pada klien dan lakukan
pemasangan OPA/ NPA tergantung apakah ada indikasi atau
kontraindikasi pada klien itu sendiri.
Breathing : Klien mengalami dypsnea dengan RR 30 x/m, kemudian berikan
segera terapi oksigenasi mulai dari konsentrasi rendah terlebih dahulu
kemudian nilai apakah dapat terkompensasi atau tidak pemenuhan
kadar oksigen klien, jika tidak dapat diberikan terapi oksigenasi secara
bertahap hingga konsentrasi tinggi.
Circulation : Pemberian cairan via parenteral pada klien dilakukan untuk
menangani sementara perdarahan yang dialami klien sebelum dilakukan
transfuse darah.
Disability : Klien datang ke IGD dengan keadaan tidak sadarkan diri, total GCS 5,
klien membuka mata saat dilakukan menggunakan rangsang nyeri
(E=1), respon verbal klien hanya mengeluarkan suara tidak berarti/
mengerang (V=1), klien fleksi terhadap nyeri saat diberi rangsang nyeri
(M=3), maka total GSC klien ialah 5.
2. Tindakan yang segera dilakukan pada Tn. A ialah :
Airway : Pada kasus klien diatas dengan curiga cedera servikal, klien harus
diberikan posisi kepala chin lift atau jaw thrust sebelum atau sampai
collar neck dipasang pada klien yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan berarti yang terjadi sehingga dapat mempertahankan jalan
nafas klien dan tidak membuat cedera yang lebih parah pada area kepala
bahkan otak. Pengkajian pada jalan nafas juga dengan cara membuka
mulut klien dan lihat apakah ada vokalisasi, muncul suara ngorok/ suara
nafas tambahan (karena cairan, pangkal lidah, dan benda asing lainnya),
apakah ada cairan dan darah/ muntahan. Apabila ditemukan gangguan

2
 pada jalan nafas/ jalan nafas inefektif pada klien, maka segera dilakukan
tindakan pembebasan jalan nafas dengan OPA/NPA/ Intubasi (ETT).
Breathing : Pada kasus klien diatas, data menunjukan bahwa klien mengalami
dypsnea dengan RR (30 x/m), maka klien diberikan oksigenasi
konsentrasi tinggi yaitu menggunakan Non Rebreathing Mask (NRM) 13
Lpm. Klien tampak pucat, sianosis, dypsnea, ada otot bantu nafas
(retraksi dinding dada dan otot diafragma), adanya pernafasan cuping
hidung.
Circulation : Pada kasus klien diatas, data menunjukan terdapat luka dengan
perdarahan aktif pada area dahi (>500cc), klien terjadi penurunan
kesadaran, pengikatan tekanan darah, dan peningkatan nadi (Tachycardi),
dan akral teraba dingin. Klien segera dilakukan resusitasi cairan IV Line
2 jalur dengan cairan kristaloid dan segera disiapkan transfuse darah
(setelah dilakukan pengkajian darah).
Disability : Pada data kasus diatas klien tampak tidak sadarkan diri, dilakukan
pengkajian pemeriksaan kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS) dan didapatkan hasil klien membuka mata saat dilakukan
menggunakan rangsang nyeri (E=1), respon verbal klien hanya
mengeluarkan suara tidak berarti/ mengerang (V=1), klien fleksi terhadap
nyeri saat diberi rangsang nyeri (M=3), maka total GSC klien ialah 5.

3
3. Clinical Pathway Cedera Cervical

4
 Trauma Langsung : Trauma Tidak Langsung : Trauma Psikologis : Penyakit
Kecelakaan, Luka tusuk, Cedera olahraga, dll.. degenerative, tumor,
Jatuh, Tembak, dll.. penyempitan Tulang

Fraktur medulla
spinalis

Fraktur Servikal

C1-C2 C4-C5

Kerusakan batang otak Hilangnya inervasi otot

pernafasan dan otot
interkosta
Gangguan regulasi pusat
persyarafan
Penurunan ekspansi paru

Gangguan Ventilasi Spontan

Pola nafas inefektif

5
Pathway Cedera Kepala

Benturan kepala
Deselerasi/ ekselerasi

Trauma kepala

Kulit kepala Tulang tengkorak Jaringan Otak

Hematom kulit Fraktur linear, Komusio,

kepala fraktur hematom,
communited, edema, kontusio
fraktur depressed,
Cedera fraktur basis.
Otak Gangguan Kesadaran,
gangguan TTV, kelainan
Cedera Otak Primer TIK Meningkat neurolugis
Ringan Sedang
Berat Hipoksemia Serebral
Respon fisiologis otak

Penurunan kesadaran
Cedera otak sekunder dan tonus otot

Kerusakan sel otak Hambatan

Mobilitas Fisik

5
Gangguan autoregulasi Peningkatan Merangsang
Rangsangan simpatis anferior hipofisis

Aliran darah ke otak

Peningkatan Mengeluarkan H.
vaskuler Kortikosteroid
Gangguan Metabolisme sistemik dan
peningkatan
TD Peningkatan asam
lambung
Produksi asam laktat
meningkat
Penurunan Muak, muntah dan
tekanan pembuluh anoreksia
Edema Otak Penekanan darah pulmonal
vaskuler otak
Kebutuhan
Gangguan Perfusi Peningkatan tekanan Nutrisi Kurang
Jaringan Serebral Gangguan hidrostatik Dari Kebutuhan
Rasa Tubuh
Nyaman
“Nyeri” Kebocoran cairan kapiler

Edema Paru

Difusi O2 terhambat

Gangguan Pola Nafas

6
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI CORE PROBLEM

1. Faktor resiko : - Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
Cedera kepala

2. DS : Cedera servikal Ketidakefektifan pola

nafas
DO :  
Trauma servikal C3-C5
-    Klien tempak tidak
 
sadarkan diri  
Terjadi kerusakan pada nervus
-    Klien tampak pucat,
frenikus
sianosis, dypsnea, ada otot
 
bantu nafas (retraksi Hilangnya inervasi otot pernafasan
dinding dada dan otot aksesori dan otot interkostal
   
diafragma), adanya
Kelumpuhan partial/ total diafragma
pernafasan cuping hidung
 
-    Tanda-tanda vital :
Menyebabkan
TD : 160/100 mmHg
ventilasi spontan inefektif
MAP : 120
N     : 110 x/menit Penurunan ekspansi paru
RR     : 30 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dengan faktor resiko cedera
kepala
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelumpuhan otot pernapasan
(diafragma), kompresi medulla spinalis ditandai dengan klien tempak tidak
sadarkan diri, klien tampak pucat, sianosis, dypsnea, ada otot bantu nafas
(retraksi dinding dada dan otot diafragma), adanya pernafasan cuping hidung.
Tanda-tanda vital : TD (160/100 mmHg) MAP; 120 , N (110 x/menit), RR (30
x/menit).

7
8
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA ASUHAN KEPERAWATAN

No
KEPERAWATAN NOC NIC RATIONAL
1. Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji dan monitor status neurologi klien 1. Pada keadaan klien tidak
perfusi jaringan serebral selama 2x24 jam diharapkan perfusi serta ttv aktual klien sadarkan diri, ortoregulasi
dengan faktor resiko jaringan serebral menjadi efektif 2. Berikan posisi supine pada klien untuk mempertahankan tekanan darah
cedera kepala dengan kriteria hasil : tirah baring total tanpa menggunakan secara sistemik berubah secara
1. Status neurologis dalam batas bantalan fluktuasi. Kegagalan otoregulasi
normal (GCS, sensorik, motorik, 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas; posisi menyebabkan kerusakan
reflek) kepala tanpa gerak. vascular serebri yang dapat
2. Tanda-tanda vital dalam batas 4. Berikan penjelasan kepada keluarga klien dimanifestasikan dengan
normal tentang sebab-sebab peningkatan TIK peningkatan sistolik dan diikuti
3. Kemampuan kognitif klien 5. Kolaborasi pemberian obat sesuai order dengan penurunan kesadaran
meningkat dan indikasi dokter seperti (steroid, serta penurunan tekanan
Ns. Albert aminofel, antibiotic). diastolik.
Ns. Albert 2. Perubahan pada tekanan
intrakranial akan dapat
menyebabkan resiko terjadinya
herniasi otak
3. Klien dengan cedera cervicalis
akan membutuhkan bantuan
untuk mencegah aspirasi/

9
 mempertahankan jalan nafas.
4. Keluarga ikut andil dalam
proses penyembuhan klien dan
agar keluarga tidak panik
sewaktu-waktu keadaan klien
berubah
5. Pemberian obat tersebut
bertujuan untuk menurunkan
permeabilitas kapiler,
menurunkan edema serebri, dan
menurunkan metabolic/
konsumsi sel dan kejang.
Ns. Albert
2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji fungsi pernafasan dan kaji pola atau 1. Trauma pada C5-6
nafas berhubungan selama 1x15 menit diharapkan pola faktor lain yang mendukung menyebabkan hilangnya fungsi
dengan kelumpuhan otot nafas klien menjadi efektif dengan keabnormalan sistem pernafasan pernapasan secara partial,
pernapasan (diafragma), kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda vital (TD, N, RR), karena otot pernapasan
kompresi medulla spinalis 4. Ventilasi adekuat dan warna kulit mengalami kelumpuhan.
5. Frekuensi respirasi klien dalam 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas; posisi Mengidentifikasi kondisi dan
rentang normal 12-20 x/m kepala tanpa gerak. dasar intervensi selanjutnya
6. Tidak ada tanda-tanda sianosis 4. Berikan atau lakukan pemasangan collar 2. Observasi ini dilakukan untuk
7. Tidak ada otot bantu nafas yang neck rigid dan posisikan klien dengan monitoring perkembangan dari
signifikan. posisi supine tanpa fleksi atau ekstensi klien tahap demi tahap dan

10
Ns. Albert 5. Kolaborasi pemberian oksigenasi menjadi acuan untuk tindakan
konsentrasi tinggi menggunakan Non- gawat darurat apa yang akan
Rebreathinng Mask (NRM) 10-15 Lpm. dilakukan pada klien
Ns. Albert 3. Klien dengan cedera cervicalis
akan membutuhkan bantuan
untuk mencegah aspirasi/
mempertahankan jalan nafas.
4. Pemasangan collar neck rigid
bertujuan untuk mencegah
pergerakan tulang servikal, dan
mencegah bertambahnya
kerusakan tulang servikal, serta
mengurangi rasa sakit akibat
pergerakan.
5. Oksigenasi konsentrasi tinggi
jika keadaan aktual klien tidak
sadarkan diri dan diberikan
karena membantu ventilasi
fungsi paru serta metode sesuai
dengan keadaan isufisiensi
pernapasan. Ns. Albert.

11