LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA KEPALA

A. Definisi
Trauma Captis atau Cidera Kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat
adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder
dari trauma yang terjadi (Price, 2005).
Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang
dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual,
emosional, social dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai
bagiandarigangguantraumatik yang dapatmenimbulkanperubahan – perubahanfungsiotak
(Black, 2005).
Menurutkonsensus PERDOSSI (2006), cederakepala yang sinonimnyaadalah
trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injurymerupakan
trauma mekanikterhadapkepalabaiksecaralangsungataupuntidaklangsung yang
menyebabkangangguanfungsineurologisyaitugangguanfisik, kognitif,
fungsipsikososialbaikbersifattemporermaupunpermanen.

B. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow ComeScale (GCS):
1. Minor
a. GCS 13 – 15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang
a. GCS 9 – 12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari
24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
a. GCS 3 – 8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematomaintrakranial.
C. Etiologi
Dikelompokanberdasarkanmekanisme injury:
1. Trauma tumpul.
2. Trauma tajam (penetrasi).

D. Patofisiologi dan Pathway

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam,
seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.
Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara
relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin
terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung,
seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa
dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma
regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasiarterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan
“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematomintraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
 Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya
kontinuitas jaringan Terputusnya Jaringan otak rusak
kulit, otot dan vaskuler kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
tulang

Gangguan suplai -Perubahan outoregulasi

darah Resiko Nyeri -Odem cerebral
infeksi
-Perdarahan Iskemia
-Hematoma Kejang
Perubahan
Hipoksia perfusi jaringan

Perubahan sirkulasi CSS Gangg. fungsi otak 1.Bersihan jln.

Gangg. Neurologis
nafas
fokal 2.Obstruksi jln.
nafas
Peningkatan TIK Mual – muntah 3.Dispnea
Papilodema 4.Henti nafas
Pandangankabur Defisit Neurologis 5.Perub. Pola
Penurunanfungsipe nafas
ndengaran
Girus medialis lobus Nyerikepala
temporalis tergeser Gangg. persepsi Resiko tidak
sensori efektifnya jln. nafas
Resiko kurangnya
volume cairan
Herniasi unkus
Tonsil cerebelumtergeser Kompresi medula oblongata

Mesesenfalon Resiko injuri

Resiko gangg.
tertekan
integritaskulit
Immobilisasi
Gangg. kesadaran Kurangnya
Cemas perawatan diri

E. Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebungungan
3. Iritabel
 4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. Penatalaksanaan Klinik
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.

G. Pengkajian
1.Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2.Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyenestokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Sistem saraf :
 Kesadaran  GCS.
 Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan
melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
 Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
 d. Sistem pencernaan
 Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika
pasien sadar  tanyakan pola makan?
 Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
 Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau
afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g. Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat
pasien dari keluarga.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Spinal X ray
Membantumenentukanlokasiterjadinya trauma danefek yang terjadi
(perdarahanataurupturataufraktur).
2. CT Scan
Memeperlihatkansecaraspesifikletakoedema, posisi hematoma, adanyajaringanotak
yang infarkatauiskemiasertaposisinyasecarapasti.
3. Myelogram
Dilakukanuntukmenunjukan vertebrae danadanyabendungandari spinal
aracknoidjikadicurigai.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Denganmenggunakangelombangmagnetikuntukmenentukanposisisertabesar/
luasterjadinyaperdarahanotak.
5. Thorax X ray
Untukmengidentifikasikeadaanpulmo.
6. Pemeriksaanfungsipernafasan
Mengukur volume maksimaldariinspirasidanekspirasi yang
pentingdiketahuibagipenderitadenganciderakepaladanpusatpernafasan (medulla
oblongata).
7. Analisa Gas Darah
Menunjukanefektifitasdaripertukaran gas danusahapernafasan.
I. Farmakologi
Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus
30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama
23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan
dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (goldenhour). Pemberian nalokson
(bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama
23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf
spinal akut.

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
2. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak
3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum
4. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos-
coma)
5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien
6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.

K. Analisa Data
No Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Trauma kepala Gangguan perfusi
jaringan otak
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

 Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edemaserebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK
2 Trauma kepala Tidak efektifnya
pola napas
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edemaserebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Perubahan pola napas

3 Trauma kepala Tidak efektifnya
kebersihan jalan
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah napas
 Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edemaserebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Reflek batuk menurun

Penumpukan sekret

Bersihan jalan napas tidak efektif

4 Trauma kepala Gangguan
pemenuhan ADL
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH
 Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edemaserebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Gangguan pemenuhan ADL

5 Trauma kepala Kecemasan

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edemaserebri

Volume otak meningkat/kompresi

 TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Cemas
6 Trauma kepala Potensial gangguan
integritas kulit
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edemaserebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Imobilisasi

Risiko gangguan integritas kulit

L. Rencana Asuhan Keperawatan

 Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan Mempertahan- Independent:
perfusi kan dan 1. Monitor dan 1. Refleks membuka mata
jaringan otak memperbaiki catat status menentukan pemulihan
sehubungan tingkat neurologis tingkat kesadaran. Respon
dengan udem kesadaran dengan meng- motorik menentukan
otak fungsi motorik. gunakan kemampuan berespon
metode GCS. terhadap stimulus eksternal
Kriteria hasil : dan indikasi keadaan
Tanda-tanda kesadaran yang baik.Reaksi
vital stabil, pupil digerakan oleh saraf
tidak ada kranial oculus motorius dan
peningkatan untuk menentukan refleks
intrakranial batang otak. Pergerakan
mata membantu menentukan
area cedera dan tanda awal
peningkatan tekanan
intracranial adalah
terganggunya abduksi mata.

2. Monitor tanda- 2. Peningkatan sistolik dan

tanda vital tiap penurunan diastolik serta
30 menit. penurunan tingkat kesadaran
dan tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial. Adanya
pernapasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya
peningkatan metabolisme
sebagai reaksi terhadap
infeksi. Untuk mengetahui
tanda-tanda keadaan syok
akibat perdarahan.

3. Pertahankan 3. Perubahan kepala pada satu

posisi kepala sisi dapat menimbulkan
yang sejajar penekanan pada vena
 dan tidak jugularis dan menghambat
menekan. aliran darah otak, untuk itu
dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.

4. Hindari batuk 4. Dapat mencetuskan respon

yang otomatik peningkatan
berlebihan, intrakranial.
muntah,
mengedan,
pertahankan
pengukuaran
urin dan hindari
konstipasi yang
berkepanjangan

5. Observasi 5. Kejang terjadi akibat iritasi

kejang dan otak, hipoksia, dan kejang
lindungi pasien dpt meningkatkan tekanan
dari cedera intrakrania.
akibat kejang.

Kolaborasi:
6. Berikan oksigen 6. Dapat menurunkan hipoksia
sesuai dengan otak.
kondisi pasien.

7. Berikan obat- 7. Membantu menurunkan

obatan yang tekanan intrakranial secara
diindikasikan biologi/kimia seperti osmotik
dengan tepat diuritik untuk menarik air
dan benar . dari sel-sel otak sehingga
dapat menurunkan udem
otak, steroid (dexame-tason)
utk menurunkan inflamasi,
menurunkan edema jaringan.
Obat anti kejang utk menu-
 runkan kejang, analgetik
untuk menurunkan rasa nyeri
efek negatif dari peningkatan
tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan
panas yang dapat mening-
katkan pemakaian oksigen
otak.

Tidak Mempertahan- Independent:

efektifnya pola kan pola 1. Hitung 1. Pernapasan yang cepat dari
napas napas yang pernapasan pasien dapat menimbulkan
sehubungan efektif melalui pasien dalam alkalosis respiratori dan
dengan ventilator. satu menit pernapasan lambat
depresi pada meningkatkan tekanan Pa
pusat napas di Kriteria Co2 dan menyebabkan
otak. evaluasi asidosis respiratorik.
Penggunaan
otot bantu 2. Cek 2. Untuk memberikan ventilasi
napas tidak pemasangan yang adekuat dalam
ada, sianosis tube pemberian tidal volume.
tidak ada atau
tanda-tanda 3. Observasi ratio 3. Sebagai kompensasi ter-
hipoksia tdk inspirasi dan perangkapnya udara ter-
ada dan gas ekspirasi pada hadap gangguan pertukaran
darah dalam fase ekspirasi gas.
batas-batas biasanya 2 x
normal. lebih panjang
dari inspirasi

4. Perhatikan 4. Keadaan dehidrasi dapat

kelembaban mengeringkan sekresi/cairan
dan suhu paru sehingga menjadi
pasien kental dan meningkatkan
resiko infeksi.
 5. Cek selang 5. Adanya obstruksi dapat
ventilator setiap menimbulkan tidak ade
waktu (15 kuatnya pengaliran volume
menit) dan menimbulkan
penyebaran udara yang tidak
adekuat.

6. Siapkan ambu 6. Membantu memberikan

bag tetap ventilasi yang adekuat bila
berada di dekat ada gangguan pada
pasien ventilator.
Tidakefektifnya Mempertahan- Independent:
kebersihan kan jalan 1. Kaji dengan 1. Obstruksi dapat disebabkan
jalan napas napas dan ketat (tiap 15 pengumpulan sputum,
sehubungan mencegah menit) perdarahan, bronchospasme
dengan aspirasi kelancaran atau masalah terhadap tube.
penumpukan jalan napas.
sputum Kriteria
Evaluasi 2. Evaluasi 2. Pergerakan yang simetris
Suara napas pergerakan dan suara napas yang bersih
bersih, tidak dada dan indikasi pemasangan tube
terdapat suara auskultasi dada yang tepat dan tidak adanya
sekret pada (tiap 1 jam ). penumpukan sputum.
selang dan
bunyi alarm 3. Lakukan 3. Pengisapan lendir tidak
karena pe- pengisapan selalu rutin dan waktu harus
ninggian suara lendir dengan dibatasi untuk mencegah
mesin, waktu kurang hipoksia.
sianosis tidak dari 15 detik
ada. bila sputum
banyak.

4. Lakukan 4. Meningkatkan ventilasi untuk

fisioterapi dada semua bagian paru dan
setiap 2 jam. memberikan kelancaran
aliran serta pelepasan
 sputum.
Gangguan Kebutuhan Independent :
pemenuhan dasar pasien 1. Berikan 1. Penjelasan dapat mengu-
ADL dapat ter- penjelasan tiap rangi kecemasan dan
sehubungan penuhi secara kali melakukan meningkatkan kerja sama
dgn penurunan adekuat. tindakan pada yang dilakukan pada pasien
kesadaran pasien. dengan kesadaran penuh
(soporos- Kriteria hasil : atau menurun.
coma) Kebersihan
terjaga, 2. Beri bantuan 2. Kebersihan perorangan,
kebersihan untuk eliminasi, berpakaian, mandi,
lingkungan ter- memenuhi membersihkan mata dan
jaga, nutrisi kebersihan diri. kuku, mulut, telinga,
terpenuhi merupakan kebutuhan dasar
sesuai dengan akan kenyamanan yang
kebutuhan, harus dijaga oleh perawat
oksigen untuk meningkatkan rasa
adekuat. nyaman, mencegah infeksi
dan keindahan.

3. Berikan 3. Makanan dan minuman

bantuan untuk merupakan kebutuhan
memenuhi sehari-hari yang harus
kebutuhan dipenuhi untuk menjaga
nutrisi dan kelangsungan perolehan
cairan. energi. Diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
baik jumlah, kalori, dan
waktu.

4. Jelaskan pada 4. Keikutsertaan keluarga

keluarga diperlukan untuk men-jaga
tindakan yang hubungan klien - keluarga.
dapat dilakukan Penjelasan perlu agar
untuk menjaga keluarga dapat memahami
lingkungan peraturan yang ada di
yang aman dan
 bersih. ruangan.

5. Berikan
bantuan untuk 5. Lingkungan yang bersih
memenuhi dapat mencegah infeksi dan
kebersihan dan kecelakaan.
keamanan ling-
kungan.
Kecemasan Kecemasan Independent:
keluarga keluarga dpt 1. Bina hubungan 1. Untuk membina hubungan
sehubungan berkurang saling percaya. terapeutik perawat-
keadaan yang keluarga.Dengarkan dengan
kritis pada pa- Kriteri evaluasi aktif dan empati, keluarga
sien. : akan merasa diperhatikan.
Ekspresi wajah
tidak 2. Beri penjelasan 2. Penjelasan akan mengu-
menunjang tentang semua rangi kecemasan akibat
adanya kece- prosedur dan ketidaktahuan.Berikan
masan.Keluarg tindakan yang kesempatan pada keluarga
a mengerti akan dilakukan untuk bertemu dengan klien.
cara pada pasien. Mempertahankan hubungan
berhubungan pasien dan keluarga.
dgn
pasien.Penget 3. Berikan 3. Semangat keagamaan dapat
ahuan dorongan spiri- mengurangi rasa cemas dan
keluarga me- tual untuk meningkatkan keimanan dan
ngenai keluarga. ketabahan dalam
keadaan, menghadapi krisis.
pengobatan
dan tindakan
meningkat.
Potensial Gangguan Independent:
gangguan integritas kulit 1. Kaji fungsi 1. Untuk menetapkan
integritas kulit tidak terjadi motorik dan kemungkinan terjadinya lecet
sehubungan sensorik pasien pada kulit.
dengan dan sirkuasi
immobilisasi,
tidak perifer
adekuatnya
sirkulasi 2. Kaji kulit pasien 2. Keadaan lembab akan
perifer. setiap 8 jam : memudahkan terjadinya
palpasi pada kerusakan kulit.
daerah yang
tertekan.

3. Ganti posisi 3. Dalam waktu 2 jam

pasien setiap 2 diperkirakan akan terjadi
jam. Berikan penurunan perfusi ke
posisi dalam jaringan sekitar. Maka
sikap anatomi dengan mengganti posisi
dan gunakan setiap 2 jam dapat
tempat kaki memperlancar sirkulasi
untuk daerah tersebut. Dengan posisi
yang menonjol. anatomi maka anggota tubuh
tidak mengalai gangguan,
khususnya masalah
sirkulasi /perfusi jaringan.
Mengalas bagian yang
menonjol guna mengurangi
penekanan yang
mengakibatkan lesi kulit.
4. Pertahankan
kebersihan dan 4. Meningkatkan sirkulasi dan
kekeringan elastisitas kulit dan
pasien : mengurangi kerasakan kulit.
massage
dengan lembut
di atas daerah
yang menonjol
setiap 2 jam
sekali.

5. Pertahankan
alat-alat tenun 5. Dapat mengurangi proses
 tetap bersih dan penekanan pada kulit dan
tegang. menjaga kebersihan kulit.

6. Kaji daerah kulit

yang lecet 6. Sebagai bagian untuk
untuk adanya memperkirakan tindakan
eritema, keluar selanjutnya.
cairan setiap 8
jam.

7. Berikan
perawatan kulit 7. Untuk mencegah bertambah
pada daerah luas kerusakan kulit.
yang rusak /
lecet setiap 4 -
8 jam dengan
menggunakan
H2O2.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (2000).Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta : EGC.

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.
Volume 2. Jakarta : EGC.

Suzanne CS & Brenda GB. (1999).Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta :
EGC.
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : MELIA NINGSIH

NIM :180901023

INFORMASI UMUM
Nama : Ny. HS Usia : 21 Tahun
Tanggal Lahir : 22 juli 1997 Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Aceh Tanggal Masuk: 8 November 2018
Waktu : 19.40
Sumber Informasi : Klien dan suami
Keabsahan (1-4 dimana 4=sangat dipercaya)

AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala ( Subjektif )
Pekerjaan : IRT
Aktivitas/Hobi :
Aktivitas Waktu Luang : Berbicara dengan keluarga
Perasaan bosan /tidak puas : Ada
Keterbatasan karena kondisi : Ada
Tidur jam : 22.00 WIB
Tidur Siang : 14.30 WIB
Kebiasaan Tidur : Baik
Insomia : Ada
yang berhubungan dengan : Suhu tubuh meningkat
Rasa segar saat bangun : Ada
Lain-lain :

Tanda ( Objektif )
Respons terhadap aktivitas yang teramati : Kardiovaskuler : Tidak ada pelebaran dada kanan
dan kiri
 Pernafasan : Bentuk simetris, tidak ada massa
dan sputum pergerakan paru kanan
dan kiri. Normal dengan frekuensi
20 x/menit
Status mental (mis, Menarik diri / letargi ) : Baik (Tidak ada gangguan mental)
Pengkajian neoromuskuler :
Masa / tonus otot :baik
Postur : Baik Tremor :Tidak Ada
Rentang gerak : Tidak dikaji Kekuasaan :Tidak dikaji
Deformitas : Tidak dikaji
SIRKULASi
Gejala ( Subjektif )
Riwayat tentang : Hipertensi : Tidak Ada Masalah Jantung : Tidak Ada
Demam rematik : Tidak Ada Edema mata kaki / kaki : Tidak Ada
Flebitis : Tidak Ada Penyembuhan lambat : Tidak dikaji
Klaudikasi : Tidak dikaji
Ekstremitas : Kesemutan Tidak Ada Kebas : Tidak Ada
Batuk / Hemotipsis : Tidak Ada
Perubahan frekuensi / jumlah urine : Tidak dikaji

Tanda ( Objektif )
TD : Ka. Dan KI : Baring / duduk / berdiri : 100/60 mmHg
Tekanan nadi : 81 x/menit Gap Asuskultatori : Tidak dikaji
Nadi ( Palpasi ) : Karotis :Teraba Temporal : Teraba
Jugularis : Teraba Radialis : Teraba
Femoralis : Teraba Popliteal : Teraba
Postibial : Teraba Dorsalis Pedis : Teraba
Perubahan frekuensi / jumlah urine : Tidak dikaji
Jantung ( Palpasi ) : Tidak ada nyeri tekan, dengan Frekuensi nadi 81 x/menit
Getaran : Tidak dikaji Dorongan : Tidak dikaji
Bunyi Jantung : Frekuensi : Tidak dikaji Irama : Tidak dikaji Kualitas :-
Friksi gesek : Tidak dikaji Murmur : (-)
Bunyi nafas : Desiran Vaskuler : Tidak dikaji Distensi Vena jugularis
Ekstemitas : suhu : 38,3  C Warna :Tidak dikaji
Pengisisan Kapiler : Tidak dikaji
Tanda Homan’s : Tidak dikaji Varises : Tidak Ada
Abnormalitas kuku : Tidak Ada
Penyebaran / kualitas rambut : Baik
Warna : Hitam Membran mukosa : Fleksibel Bibir : simetris, tidak terlihat bercak
putih
Punggung kuku Tidak dikaji Konjungiva : berwarna merah muda
Skelera : Tidak ada perubahan warna
Diaforesis : Tidak Ada

INTEGRITAS EGO
Gejala ( Subjektif )
Factor stres: Ada
Cara menangani stress : Mengajak bicara
Masalah-masalah financial : Tidak Ada
Status hubungan : Baik
Faktor-faktor budaya : Tidak dikaji
Agama : Islam Kegiatan keagamaan :Pengajian.
Gaya Hidup : Nornal Perubahan terakhir :Tidak Ada
Perasaan-perasaan : ketidak berdayaan :Tidak Ada
Keputusasaan : Tidak Ada

Tanda ( Objektif )
Status emosional ( beri tanda cek untuk yang sesuai )
Tenang : √…………….. cemas : ……………………Marah :..............................................
Menarik diri : ………………………………………. Takut :...............................................
Mudak tersinggung : ……………………………….. Tidak Sabar :.....................................
Eurofik :.................................................................................................................................
Respons-respons fisiologis yang terobsesi :
ELIMINASI
Gejala ( Subjektif )
Pola BAB : 1 x sehari Penggunaan laksatif : Tidak Ada
Karakter fases : Lunak BAB terakhir : Tidak dikaji
Riwayat perdarahan : Tidak Ada Hermoroid : Tidak Ada
Konstipasi : Tidak Ada Diare : Tidak Ada
Pola BAK : Normal Inkontimensia /kapan : Tidak Ada
Dorongan : Tidak dikaji frekuensi : 1 x sehari Retensi :Tidak Ada
Karakter Urine : Cair, berwarna kekuningan
Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : Tidak Ada
Riwayat penyakit ginjal / Kandung Kemih : Tidak Ada
Penggunaan diureitk : Tidak Ada

Tanda ( Objektif )
Abdomen : Nyeri Tekan pada ulu hati Lunak Keras :Tidak Ada
Masa : Tidak Ada Ukuran / lingkar abdomen :Tidak Ada
Bising usus :Tidak dikaji
Hemoroid : Tidak Ada
Perubahan Kandungan Kemih : Tidak dikaji BAK Terlalu sering :Tidak Ada
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih :Tidak Ada
Penggunaan diuretic :Tidak Ada

MAKANAN / CAIRAN :
Gejala ( Subjektif )
Diit biasa (tipe) : MZ Jumlah makanan perhari : Tidak dikaji
Makanan terakhir / masukan :- pola diit : -
Kehilangan selera makan : Ya mual / muntah : Ya
Nyeri ulu hati / salah cerna : Ya Yang berhubungan dengan
Disembuhkan oleh : Obat dan Makan Teratur
Alergi / intoleransi makanan :Tidak Ada
Masalah-masalah menguah / menelan :Tidak Ada
Gigi : Lengkap
Berat badan biasa : 50 kg Perubahan berat badan : Tidak Ada
Penggunaan diuretic : Tidak Ada
Tanda ( Objektif )
Berat badan sekarang : 49 kg tinggi badan : 155 cm bentuk tubuh : kecil
Turgor kulit : baik kelembaban / kering membrane mukosa : Lembab
Edema : Umum : Tidak Ada dependen
Periorbital : Tidak dikaji Asites : Tidak Ada
Distensi vena jugularis : Tidak dikaji
Pembesaan tiroid : Tidak Ada hernia / massa : Tidak Ada Halitosis : Tidak Ada
Kondisi gigi / gusi :Baik
Penampilan Lidah : agak sedikit kotor
Membran Mukosa :Tidak dikaji
Bising usus : 20 x/menit
Bunyi nafas :Tidak dikaji
Uri S/A atau Kemstiks :Tidak dikaji

HIGIENE
Gejala ( Subjektif )
Aktivitas sehari-hari : tergantung /mandiri :
Mobilitas : Tidak dikaji makan :Tidak dikaji
Higiene : Tidak dikaji Berpakaian :Baik
Toileting :Baik
Waktu mandi yang diinginkan : 15 menit
Pemakaian alat bantu / prostek :Tidak Ada
Bantu diberikan oleh : Tidak Ada
Tanda ( Objektif )
Penampilan Umum Baik
Cara berpakaian : Baik Kebiasaan pribadi : Tidak dikaji
Bau badan : Khas kondisi kulit kepala : bersih
Adanya kutu : tidak ada

NEOROSENSORI
Gejala ( Subjektif )
Rasa ingin pingsan /pusing : Tidak Ada
Sakit kepala : lokasi nyeri : Tidak Ada Frekuensi :Tidak dikaji
Kesemutan /kebas/kelemahan (lokasi): Tidak Ada
Stroke (gejala sisa): Tidak Ada
Kejang : Tidak Ada Tipe : - Aura : - frekuensi -
Status postikal : - Cara mengontrol -
Mata : Kehilangan penglihatan : Tidak Ada
Glaukoma : Tidak Ada Katarak : Tidak Ada
Waktu mandi yang diinginkan :15 menit
Telinga : Kehilangan pendengaran : Tidak Ada Pemeriksaan terakhir : -
Epitaksis : Tidak Ada

Tanda ( Objektif )
Status Mental : Baik
Terorintasi /disorientasi : Waktu : Tidak dikaji
Tempat : Tidak dikaji
Orang : Tidak dikaji
Kesadaran : - Menantuk : - Latargi :-
Stupor : - koma -
Kooperatif : posisi kooperatif Menyerang : Tidak Ada Delusi : Tidak
Ada
Halusinasi : Tidak Ada Afek ( gambarkan ) :-
Memori : Saat ini : Tidak dikaji Yang lalu :-
Kaca Mata : Tidak Ada Kontak lensa : Tidak Ada Alat bantu dengar : Tidak
Ada
Ukiran /rekasi pupil : Ka/Ki …- Postur -
Refleks tendom : - Paralisis –

NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif )
Lokasi pada epigastirum Intesitas ( 1-10 dimana sangat nyeri)- Frekuensi-
Kualitas :-Durasi :- Penjalaran -
Faktor-faktor pencetus -
Cara menglangkan, factor-faktor yang berhubungan-
Tanda ( Objektif )
Mengerutkan muka : Ya menjaga area yang sakit
Respons emosional : Tidak dikaji Penyempitan focus

PERNAFASAN
Gejala (Subjektif )
Dispnea yang berhubungan dengan batuk / sputum : Tidak Ada
Riwayat bronchitis : Tidak Ada Asma : Tidak Ada
Tuberkolosis : Tidak Ada Emifisema : Tidak Ada
Pneumonia kambuhan : Tidak Ada
Pemanjangan terhadap udara berbahaya
Perokok : Tidak pak/hari Lama dalam tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan : Tidak oksigen

Tanda (Objektif )
Pernafasan : frekunsi : 20 x/i Kedalaman :Tidak dikaji
Penggunaan otot-otot asesori : tidak dikaji nafas cuping hidung-
Fremitus :Tidak dikaji
Bunyi nafas :Tidak dikaji
Egofoni : Tidak Ada
Sianosis : Tidak Ada Jari tubuh : lengkap
Karakteristik sputum :Tidak dikaji
Fungsi mental/gelisah :Tidak ada

KEAMANAN
Gejala (Subjektif )
Alergi sensitivitas: Tidak Ada reaksi -
Perubahan system imun sebelumnya :- Penyebab -
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe)
Perilaku resiko tinggi : - periksaan : -
Transfusi darah / jumlah : - Kapan-
Gambaran reaksi :-
Riwayat cedera kecelakaan :-
Fraktur / dislokasi : Tidak Ada
Artritis / sendi tidak stabil : Tidak Ada
Masalah punggung-
Perubahaan pada tahi lalat : - Pembesaran nodus :
Kerusakan penglihatan, pendengaran-
Protese : - alat ambulatory :-

Tanda ( Objekif )
Suhu tubu : 38  C Diaforesis : Tidak Ada
Jaringan parut : Tidak ada Kemerahan : Tidak Ada
Laserasi : Tidak Ada. Ulserasi : Tidak Ada
Ekimosis : Tidak Ada Lapuh : Tidak Ada
Luka Bakar : ( Derajat /Persen ): Tidak Ada Drainase Tidak Ada
Tandai lokasi pada digram dibawah ini :
Kekuatan Umum : Tidak dikaji Tonus otot : Tidak dikaji
Cara berjalan : Tidak dikaji ROM :Tidak dikaji
Parestesia / Paralisis :Tidak dikaji
Hasil Kultur, Pemeriksaan Sistem imun :Tidak Ada

SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : Teratur / normal 1 kali/seminggu
Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah-masalah/kesulitan seksual :Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuansi /minat :Tidak ada
Wanita
Gejala (Subjektif )
Usia manarke :12 tahun Lamanya siklus : 29 hari Durasi 7 hari
Periode Menstruasi terakhir : baik Menopouse : Tidak
Rabas vaginal :Tidak Ada Berdarah antara periode : Tidak Ada
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / mammogram : Tidak Ada
PAP smear terakhir: Tidak dilakukan

Pria
Gejala (Subjektif )
Rabas penis :- Gangguan Prostat -
Sukumsis :- Vasektomi -
Melakukan pemeriksaan sendiri : - payudara / testis :-
Prostoskopi / pemeriksaan prostat terakhir :-

Tanda ( Objektif )
Pemeriksaan : - Payudara /penis/testis -
Kulit genital / lest :-
\

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif )
Status Perkawinan : kawin Lama : 3 tahun
Hidup dengan : suami
Maslah-masalah / stress : Rumah tangga
Keluarga besar : Baik
Orang Pendukung lain : Orang Tua
Peran dalam struktur: Istri
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi : Tidak ada
Parubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : Tidak
Adanya laringektomi : Tidak

Tanda ( Objektif )
Bicara :Jelas : jelas Tak Jelas :-
Tidak dapat dimengerti : - Afasia : Tidak Ada
Pola bicara tidak biasa / Kerusakan :Tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara :Tidak ada
Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga / orang terdekat lain : -
Pola interaksi keluarga ( perilaku ) :baik

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif )
Bahasa dominan ( khusus ) : Aceh Melek huruf ; Ya
Tingkat pendidikan : SD
Ketidakmampuan belajar khusus :-
Keterbatasan kognitif :-
Keyakinan kesehatan / yang dilakukan : minum obat teratur

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan ( spt. Dampak dari agama /cultural yang
dianut ) :
Factor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :
Diabetes : Tidak Ada Tuberkolosis : Tidak Ada
Penyakit jantung : Tidak Ada Stroke : Tidak Ada
TD Tinggi : Tidak Ada Epilepsi ; Tidak Ada
Penyakit ginjal : Tidak Ada Kanker : Tidak Ada
Penyakit Jiwa : Tidak Ada Lain-lain : Tidak Ada
Obat yang diresepkan ( Lingkari dosis terakhir )
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan
cefotaxin 1 gram 8 jam injeksi ………………….
ranitidin 1 ampul 12 jam injeksi ………………….
rer 500 mg 3x1 Oral ………………….

Obat tanpa resep : Obat-obatan bebas : Tidak Ada

Obat-obat jalanan : Tidak Ada Tembakau : Tidak Ada Perokok Tembakau
Tidak Ada
Penggunaan Alkohol ( Jumlah / frekuensi ) : Tidak Ada
Diagnosa saat masuk perdokter : Demam Thypoid
Alasan dirawat per pasien :Tidak dikaji
Riwayat keluhan terakhir :Tidak dikaji
Harapan pasien terhadap perawatan / pembedahaan sebelumnya
Bukti kegagalan untuk diperbaiki
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir
Pertimbangan rencana pulang
DRg yang menunjukkan lama riwayat rata-rata
Tanggal informasi didapatkan : Tidak dikaji
1. Tanggal pulang yang diantisipasi
2. Sumber-sumber yang tersedia : Orang :
Keuangan : -

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan ketelah pulang : Tidak

dikaji
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan -
Penyiapan makanan : - berbelanja :-
Transportasi : - Ambulansi :-
Obat / terapi IV :- Pengobatan : -
Perawatan Luka :- Peralatan :-
Bantuan Perawatan diri ( khusus ) :Tidak dikaji
Gambaran fisik rumah ( khusus ) :Tidak dikaji
Bantuan merapkan / pemeliharaan rumah :Tidak dikaji
Fasilitas Kehidupan Selain rumah ( Khusus ) :Tidak dikaji