ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS TRAUMA CAPITIS RINGAN DI RUANGAN
BAJI KAMASE RUMAH SAKIT LABUANG BAJI

DI SUSUN

OLEH

DEWI HARTINA KARTINI

HERIANI SITTI RAJA

HUSNUL KHATIMAH MARTINA RAHANSERANG

YULIA FARAKNIMELA

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

………………………. ………………………

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA

MAKASSAR TAHUN AJARAN
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA CAPITIS ATAU TRAUMA KEPALA

I. Definisi

Trauma Captis atau Cidera Kepala adalah kerusakan neurologis yang

terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung

maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005).

Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk

trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan

keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat

dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan

perubahan – perubahan fungsi otak (Black, 2005).

Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya

adalah trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injury

merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun

tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu

gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun

permanen.

II. Klasifikasi

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS):

1. Minor

a. GCS 13 – 15
 b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari

30 menit.

c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Sedang

a. GCS 9 – 12

b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam.

c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat

a. GCS 3 – 8

b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

III. Etiologi

Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury:

1. Trauma tumpul.

2. Trauma tajam (penetrasi).

IV. Patofisiologi dan Pathway

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera

percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur

kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena

kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila

kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan
mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila

terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi

bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa

dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang

menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang

otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena

memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau

hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera.

Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area

peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua

menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan

intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak

sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal”

dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk

menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari

kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,

serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,

pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan

kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:

cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak

menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena

cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

 Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Penurunan fungsi

motoric dan Terputusnya Kelemahan otot Jaringan otak

kontinuitas jaringan Terputusnya rusak (kontusio,
kulit, otot dan vaskuler kontinuitas jaringan laserasi)
muskoloskeletal menelan
tulang
Intoleransi
Aktivitas Gangguan menelan
-Perubahan
Gangguan suplai makanan outoregulasi
darah Resiko Nyeri -Odem cerebral
infeksi Akut

Asupan nutrisi
-Perdarahan Kejang
Iskemia
-Hematoma Perubahan Tidak terpenuhi
perfusi
Hipoksia jaringan

Resiko 1.Bersihan jln.

Perubahan sirkulasi Ketidakseimbangan Gangg. nafas
CSS Nutrisi Kurang Dari Neurologis fokal 2.Obstruksi jln.
Gangguan fungsi otak Kebutuhan Tubuh nafas
3.Dispnea
4.Henti nafas
5. Perub. Pola
nafas
Peningkatan TIK
 Mual – muntah Defisit Neurologis
Papilodema
Ketidakefektifan
Pandangan kabur
Penurunan fungsi pola napas
pendengaran
Nyeri kepala Gangg.
persepsi
sensori

Girus medialis lobus Resiko kurangnya

temporalis tergeser volume cairan

Herniasi
unkus

Mesesenfalon
tertekan

Gangg. Cemas
kesadaran
V. Manifestasi Klinis

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebungungan

3. Iritabel

4. Pucat

5. Mual dan muntah

6. Pusing kepala

7. Terdapat hematoma

8. Kecemasan

9. Sukar untuk dibangunkan

10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung

(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

VI. Penatalaksanaan Klinik

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala

adalah sebagai berikut:

1. Observasi 24 jam

2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring.

5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7. Pemberian obat-obat analgetik.

8. Pembedahan bila ada indikasi.

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Spinal X ray

Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi

(perdarahan atau ruptur atau fraktur).

2. CT Scan

Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.

3. Myelogram

Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal

aracknoid jika dicurigai.

4. MRI (magnetic imaging resonance)

Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi

serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.

5. Thorax X ray

Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.

6. Pemeriksaan fungsi pernafasan

Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting

diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan

(medulla oblongata).

7. Analisa Gas Darah

Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

VIII. Farmakologi

Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan

metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4

mg/kg berat badan per jam selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan

keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam

setelah kejadian (golden hour). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat

badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam)

tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf

spinal akut.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Penting bagi perawat untuk mengetahui bahwa setiap adanyariwayat

trauma pada servikal merupakan hal yang penting diwaspadai.

1. Identitas pasien

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Cedera kepala berat mempunyai keluhan atau gejala utama

yang berbeda-beda tergantung letak lesi dan luas lesi. Keluhan utama

yang timbul seperti nyeri, rasa bebal, kekakuan pada leher atau

punggung dan kelemahan pada ekstremitas atas maupun bawah.

b. Riwayat Penyakit Saat Ini

Pengkajian ini sangat penting dalam menentukan derajat

kerusakan dan adanya kehilangan fungsi neurologik. Medulla spinalis

dapat mengalami cedera melalui beberapa mekanisme, cedera primer

meliputi satu atau lebih proses berikut dan gaya : kompresi akut,

benturan, destruksi, laserasi dan trauma tembak.

 c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien dengan cedera medulla spinalis bias disebabkan oleh

beberapa penyakit seperti Reumatoid Artritis, pseudohipoparatiroid,

Spondilitis, Ankilosis, Osteoporosis maupun tumor ganas.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan riwayat penyakit keluarga yang dapat

memperberat cedera medulla spinalis.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik mengacu pada pengkajian B1-B6 dengan

pengkajian fokus ditujukan pada gejala-gejala yang muncul akibat cedera

kepala berat. Keadaan umum (Arif muttaqin 2008) pada keadaan cedera

kepala berat umumnya mengalami penurunan kesadaran. Adanya

perubahan pada tanda-tanda vital, meliputi bradikardi dan hipotensi.

a. B1 (BREATHING)

Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi

blok saraf parasimpatis klien mengalami kelumpuhan otot otot

pernapasan dan perubahan karena adanya kerusakan jalur

simpatetik desending akibat trauma pada tulangbelakang sehingga

mengalami terputus jaringan saraf di medula spinalis, pemeriksaan

fisik dari sistem ini akan didapatkan hasil sebagai berikut inspeksi

umum didapatkan klien batuk peningkatan produksi sputum, sesak

napas.
b. B2 (BLOOD)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan syok

hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala berat. Dari

hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah menurun nadi

bradikardi dan jantung berdebar-debar. Pada keadaan lainnya dapat

meningkatkan hormon antidiuretik yang berdampak pada

kompensasi tubuh.

c. B3 (BRAIN)

Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, pengkajian fungsi

serebral dan pengkajian saraf kranial. Pengkajian tingkat kesadaran :

tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah

indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan.

Pengkajian fungsi serebral : status mental observasi penampilan,

tingkah laku nilai gaya bicara dan aktivitas motorik klien Pengkajian

sistem motorik inspeksi umum didapatkan kelumpuhan pada

ekstermitas bawah, baik bersifat paralis, dan paraplegia. Pengkajian

sistem sensori ganguan sensibilitas pada klien cedera kepala berat

sesuai dengan segmen yang mengalami gangguan.

d. B4 (BLADDER)

Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik

urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan

peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi

pada ginjal.
 e. B5 (BOWEL)

Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan

adanya ileus paralitik, dimana klinis didapatkan hilangnya bising

usus, kembung,dan defekasi, tidak ada. Hal ini merupakan gejala

awal dari tahap syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari

sampai beberapa minggu.

f. B6 (BONE)

Paralisis motorik dan paralisis organ internal bergantung pada

ketinggian lesi saraf yang terkena trauma. Gejala gangguan motorik

sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena.disfungsi

motorik paling umum adalah kelemahan dan kelumpuhan.pada

saluran ekstermitas bawah. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan

turgor kulit.

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan diagnostik

1) X-ray/CT Scan :hematoma serebral, edema

serebral, perdarahan intracranial, fraktur tulang tengkorak

2) MRI : dengan/tanpa menggunakan kontras

3) Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral

4) EEG : memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya

gelombang patologis

5) BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : menentukan fungsi

korteks dan batang otak

 6) PET (Positron Emission Tomography): menunjukkan

perubahan aktivitas metabolisme pada otak

b. Pemeriksaan laboratorium

1) AGD : PO2, pH, HCO3 : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi

(mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin

aliran darah serebral adekuat) atau untuk melihat masalah

oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK

2) Elektrolit serum : cedera kepala dapat dihubungkan dengan

gangguan regulasi natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa

hari, diikuti diuresis Na, peningkatan letargi, konfusi dan kejang

akibat ketidakseimbangan elektrolit.

3) Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum

4) CSS : menentukan kemungkinan adanya perdarahan

subarachnoid (warna, komposisi, tekanan)

5) Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mengakibatkan

penurunan kesadaran.

6) Kadar antikonvulsan darah : untuk mengetahui tingkat terapi yang

cukup efektif mengatasi kejang.

B. Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan

refleks spasme otot sekunder.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhu-
bungan dengan kemampuan mencerna makanan dan peningkatan
kebutuhan metabolisme
 3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular.
4. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat
napas di otak
5. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi atau terjadi

perubahan status kesehatannya

C. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri Akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman  Pain Level Pain Management
sensori dan emosional  Pain Control - Lakukan
yang tidak  Comfort Level pengkajian nyeri
menyenangkan yang Kriteria Hasil : secara
muncul akibat  Mampu komprehensif
kerusakan jaringan mengontrol nyeri termasuk lokasi,
yang aktual atau (tahu penyebab karakteristik,
potensial atau nyeri, mampu durasi, frekuensi,
digambarkan dalam menggunakan kualitas dan faktor
hal kerusakan tekhnik presipitasi
sedemikian rupa nonfarmakologi - Observasi reaksi
(International untuk mengurangi nonverbal dari
Association for the nyeri, mencari ketidaknyamanan
study of pain): awitan bantuan) - Gunakan teknik
yang tiba-tiba atau  Melaporkan komunikasi
lambat dari intensitas bahwa nyeri terapeutik untuk
ringan hingga berat berkurang dengan mengetahui
dengan akhir yang menggunakan pengalaman nyeri
dapat diantisipasi atau manajemen nyeri pasien
diprediksi dan  Mampu mengenali - Kaji kultur yang
berlangsung <6 bulan. nyeri (skala, mempengaruhi
Batasan Karekteristik intensitas, respon nyeri
: frekuensi dan - Ajarkan tentang
 Perubahan tanda nyeri) teknik
selera makan  Menyatakan rasa nonfarmakologi
 Perubahan nyaman setelah - Berikan analgetik
tekanan darah nyeri berkurang untuk mengurangi
 Perubahan nyeri
frekuensi - Tingkatkan istirahat
jantung - Kolaborasikan

 Perubahan dengan dokter jika

frekuensi ada keluhan dan

pernapasan tindakan nyeri yang

 Mengekspresika tidak berhasil

n perilaku
(misal: gelisah,
merengek,
menangis)
 Sikap
melindungi area
nyeri
 Indikasi nyeri
yang dapat
diamati
 Sikap tubuh
melindungi
 Melaporkan
nyeri secara
verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang
berhubungan :
 Agen cedera
(misal: biologis,
 zat kimia, fisik,
psikologis)
2 Intoleransi aktivitas NOC NIC
Definisi :  Energy Activity Therapy
Ketidakcukupan energi conservation - Bantu klien untuk
psikologis atau  Activity tolerance mengidentifikasi
fisiologis untuk  Self Care : ADLs aktivitas yang
melanjutkan atau Kriteria Hasil : mampu dilakukan
menyelesaikan  Berpartisipasi - Bantu untuk
aktivitas kehidupan dalam aktivitas memilih aktivitas
sehari-hari yang harus fisik tanpa disertai konsisten yang
atau yang ingin peningkatan sesuai dengan
dilakukan. tekanan darah, kemampuan fisik,
Batasan karakteristik nadi, dan RR psikologi dan
:  Mampu social
 Respon tekanan melakukan - Bantu untuk
darah abnormal aktivitas sehari- mengidentifikasi
terhadap hari (ADLs) secara aktivitas yang
aktivitas mandiri disukai
 Respon  Tanda-tanda vital - Bantu pasien
frekuensi normal untuk
jantung  Mampu berpindah: mengembangkan
abnormal dengan atau tanpa motivasi diri dan
terhadap bantuan alat penguatan
aktivitas  Sirkulasi status - Monitor respon
 Ketidaknyaman baik fisik, emosi,
an setelah  Status respirasi : social, dan
beraktivitas pertukaran gas spiritual

 Menyatakan dan ventilasi

merasa letih adekuat

 Menyatakan
merasa lemah

Faktor yang
 berhubungan :
 Tirah baring
atau imobilisasi
 Kelemahan
umum
 Ketidakseimban
gan antara
suplei dan
kebutuhan
oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup
monoton
3 Ketidakefektifan Pola NOC NIC
Napas  Respiratory Airway Management
Definisi : Inspirasi dan status : ventilation - Buka jalan napas,
atau ekspirasi yang  Respiratory gunakan tehknik
tidak memberi ventilasi status : Airway chin lift atau jaw
Batasan patency thrust bila perlu
Karakteristik:  Vital sign status - Posisikan pasien
 Perubahan Kriteria Hasil : untuk
kedalaman  Mendemonstrasik memaksimalkan
pernapasan an batuk efektif ventilasi
 Penurunan dan suara napas - Identifikasi pasien
tekanan ekspirasi yang bersih, tidak perlunya
 Penurunan ada sianosis dan pemasangan alat
kapasitas vital dyspnea (mampu jalan napas

 Pernapasan mengeluarkan buatan

cuping hidung sputum, mampu - Lakukan

Faktor yang bernapas dengan fisioterapi dada

berhubungan : mudah) jika perlu

 Ansietas  Menunjukkan jalan - Auskultasi suara

 Posisi tubuh napas yang paten napas, catat

(klien tidak merasa adanya suara
  Deformitas tulang tercekik, irama tambahan
 Keletihan napas, frekuensi

 Hiperventilasi pernapasan dalam

 Gangguan rentang normal,

muskoloskeletal tidak ada suara

 Kerusakan napas abnormal)

neurologis  Tanda tanda vital

dalam rentang
 nyeri
normal (TD, Nadi,
Pernapasan)
4 Resiko NOC NIC
Ketidakseimbangan  Nutritional Status : Nutrition Management
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : - Kaji adanya
kebutuhan tubuh food and fluid alergi makanan
Definisi : Asupan  Intake - Kolaborasi
nutrisi tidak cukup  Nutritional Status : dengan ahli gizi
untuk memenuhi nutrient Intake untuk
kebutuhan metabolik  Weught control menentukan
Batasan Karakteristik Kriteria Hasil : jumlah kalori dan
:  Adanya nutrisi yang
 Kram abdomen peningkatan berat dibutuhkan
 Nyeri abdomen badan sesuai pasien

 Menghindari dengan tujuan - Anjurkan pasien

makanan  Berat badan ideal untuk

 Berat badan sesuai dengan meningkatkan

20% atau lebih tinggi badan intake Fe

dibawah berat  Mampu - Anjurkan pasien

badan ideal mengidentifikasi untuk

 Diare kebutuhan nutrisi meningkatkan

 Tidak ada tanda- protein dan
 Bising usus
tanda malnutrisi vitamin C
hiperaktif
 Menunjukkan - Monitor jumlah
 Kurang
peningkatan fungsi nutrisi dan
makanan
pengecapan dari kandungan kalori
  Kurang minat menelan - Berikan
pada makanan  Tidak terjadi informasi tentang
 Kesalahan penurunan berat kebutuhan nutrisi
informasi badan yang berarti - Kaji kemampuan
 Membran pasien untuk
mukosa pucat mendapatkan

 Tonus otot nutrisiyang

menurun dibutuhkan

 Kelemahan otot - Monitor adanya

pengunyah penurunan berat

 Kelemahan otot badan

untuk menelan - Monitor tipe dan

Faktor-faktor yang jumlah aktivitas

berhubungan : yang biasa

dilakukan
 Faktor biologis
- Monitor kulit
 Faktor ekonomi
kering dan
 Ketidakmampua
perubahan
n untuk
pigmentasi
mencerna
- Monitor turgor
makanan
kulit
 Ketidakmampua
n menelan
makanan
 Faktor
psikologis
5 Ansietas NOC NIC
Definisi : Perasaan  Anxiety self- Anxiety Reduction
tidak nyaman atau control (penurunan
kekhawatiran yang  Anxiety level kecemasan)
samar disertai respon  Coping - Gunakan
autonom; perasaan Kriteria Hasil : pendekatan yang
takut yang disebabkan  Klien mampu menenangkan
oleh antisipasi mengidentifikasi - Jelaskan semua
 terhadap bahaya. Hal dan prosedur dan apa
ini merupakan isyarat mengungkapkan yang dirasakan
kewaspadaan yang gejala cemas selama prosedur
memperingatkan  Mengidentifikasi, - Temani pasien
individu akan adanya mengungkapkan untuk
bahaya dan dan menunjukkan memberikan
memampukan individu tekhnik untuk keamanan dan
untuk bertindak mengontrol cemas mengurangi takut
menghadapi ancaman.  Vital sign dalam - Identifikasi tingkat
Batasan Karakteristik batas normal kecemasan
:  Postur tubuh, - Instruksikan
 Perilaku : ekspresi wajah, pasien
- Penurunan bahasa tubuh dan menggunakan
produktivitas tingkat aktivitas tehknik relaksasi
- Gelisah menunjukkan
- Insomnia berkurangnya
- Mengekspresik kecemasan
an
kekhawatiran
karena
perubahan
dalam peristiwa
hidup
- Tampak
waspada

D. Implementasi
 Pada asuhan keperawatan dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan

Keperawatan, implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan

perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap

perencanaan akan di implementasikan sesuai dengan diagnose

keperawatan yang telah disusun.

E. Evaluasi

Setelah dilakukan implementasi keperawatan diharapkan semua

diagnose keperawatan akan tercapai sesuai tujuan.

1. Nyeri akut dapat hilang

2. Intoleransi aktivitas dapat teratasi

3. Ketidakefektifan pola napas dapat teratasi

4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

dapat teratasi

5. Ansietas dapat teratasi

DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda, Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA

NIC-NOC Jogjakarta : Percetakan Mediaction Publishing

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 .

Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II.

Jakarta : EGC.

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses

Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC.

Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8.

Volume 3. Jakarta : EGC.

Wijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan
Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogyakarta : Nuha Medika
Bulechek, Gloria M.,dkk. 2016. Nursing Intervensi Classification (NIC) edisi
bahasa Indonesia. Indonesia
Bulechek, Gloria M.,dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) edisi
bahasa Indonesia. Indonesia
NANDA. 2016. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2015 – 2017
edisi 10.Jakarta : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TRAUMA CAPITIS DI RUANGAN BAJI KAMASE
RUMAH SAKIT LABUANG BAJI
 NO. RM : 396682
Tanggal : 19 Oktober 2021
Tempat : Baji Kamase
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S
Tempat / tanggal lahir : 18 April 1994
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Jl. Baji Minasa II Dalam No. 29
Tanggal masuk RS : 17 Oktober 2021( Di UGD)
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Ruangan : Ruangan Bedah Baji Kamase
Sumber info : Keluarga dan pasien

2. Penanggung Jawab / Pengantar

Nama : Ny. K
Pendidikan Terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Baji Minasa II Dalam No. 29
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Nyeri kepala akibat kecelakaan
 2. Alasan Masuk RS
Klien mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan pada saat klien
beraktivitas. Klien juga mengeluh gusi sakit dan lengan bagian kiri sakit.
3. Riwayat Penyakit
Provocative / Palliative : Nyeri dibagian kepala saat beraktivitas
Quality : Nyeri saat beraktivitas
Region : Kepala dan lengan bagian kiri
Severity : Skala nyeri 5
Timing : Nyeri terus-menerus
4. Data Medik
a. Di kirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik :
- Saat masuk : Trauma Capitis Ringan
- Saat pengkajian : Trauma Capitis Ringan

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
- Saat kecil / anak-anak : Klien mengatakan tidak ada penyakit
saat kecil
- Riwayat perawatan : Klien mengatakan pernah di rawat jalan
di RS dengan penyakit maag
- Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak pernah di
operasi
- Riwayat pengobatan : Klien mengatakan obat maag pada saat
di rawat jalan
2. Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak
mempunyai alergi apapun

3. Riwayat Imunisasi : Klien mengatakan tidak

mengetahui tentang imunisasinya

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 ? ? ?
G1

? ? ? ? 22 ? 27
G2

2 th
G3

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Klien

: Garis hubungan keluarga

G1 : Ayah klien sudah meninggal ketika klien masih kecil. Ibu klien masih hidup
dan memiliki riwayat penyakit maag
G2 : Klien anak kedua dari dua bersaudara. Dan istri klien adalah anak kelima
dari lima bersaudara
G3 : Klien memiliki satu anak laki-laki dan keadaannya sehat

V. RIWAYAT PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL

1. Pola Koping : Klien mengatakan jika ada
masalah selalu bercerita kepada keluarganya
 2. Harapan Klien Terhadap Penyakitnya : Klien
berharap penyakitnya cepat sembuh
3. Faktor Stressor : Klien mengatakan tidak terlalu
stress terhadap penyakitnya
4. Konsep Diri : Klien mengatakan selama di rawat
di RS tidak dapat melakukan aktivitas
5. Pengetahuan Klien Tentang Penyakitnya : Klien
mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
6. Adaptasi : Klien mengatakan mampu
beradaptasi dengan lingkungannya
7. Hubungan Dengan Anggota Keluarga : Klien
mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
8. Hubungan Dengan Masyarakat : Klien
mengatakan hubungan dengan masyarakat baik
9. Perhatian Terhadap Lawan Bicara : Klien
mengatakan selalu memperhatikan lawan bicaranya
10. Aktivitas Sosial : Klien mengatakan aktivitas
sosialnya baik
11. Keadaan Lingkungan : Klien mengatakan
keadaan lingkungannya bersih
12. Kegiatan Keagamaan / Pola Ibadah : Klien
mengatakan kadang-kadang beribadah
13. Keyakinan Tentang Kesehatan : Klien
mengatakan ia yakin bahwa penyakitnya dapat sembuh

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien mengatakan makan 3x / hari, 1 porsi habis, klien
mengatakan makanan yang disukai adalah mie instan
Setelah MRS : Klien mengatakan makan 3x / hari dengan porsi
setengah setelah MRS, dank lien tampak lemas
 2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan minumnya lancar
Setelah MRS : Klien mengatakan minumnya kurang
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan tidurnya kurang
Setelah MRS : Klien mengatakan tidurnya bagus
4. Eliminasi Fekal / BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAB lancer 1x / hari
Setelah MRS : Klien mengatakan belum BAB selama 3 hari
5. Eliminasi Urine / BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK lancer
Setelah MRS : Klien mengatakan BAK lancer
6. Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan mandi, berpakaian, berpindah,
dilakukan secara mandiri
Setelah MRS : Klien mengatakan mandi, berpakaian, berpindah, ke
kamar mandi, dibantu oleh keluarganya
7. Personal Hygiene
Setelah MRS : Klien mengatakan belum mandi hanya di lap, belum
gosok gigi, dan belum keramas

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
- Kehilangan BB : < 5%
- Kelemahan : Lemah
- Vital Sign :- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x /i
- S : 37,2 ̊C
- RR : 22x /i
- Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
2. Head To Toe
- Kulit / Integument
I : Warna kulit sawo matang, terdapat luka gores di bagian wajah dan
tangan
- Kepala dan Rambut
I : Kulit kepala bersih, rambut hitam, rambut merata
P : Terdapat nyeri tekan di kepala bagian belakang, tidak ada luka
- Kuku
I : Kuku klien tampak panjang dan sedikit kotor
- Mata
I : Simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik
- Hidung / Penghiduan
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
- Telinga / Pendengaran
I : Simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih dan pendengaran
baik
P : Tidak ada nyeri tekan
- Mulut
I : Simetris kiri dan kanan, mukosa bibir tampak kering
- Dada
I : Bentuk dada simetris, gerakan dada bebas
P : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
P : Resonan
A : Normal
- Abdomen
I : Tidak terdapat benjolan
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Normal
- Perineum dan Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada keluhan
- Extremitas Atas
I : Terpasang infus di tangan kanan, akral hangat, klien tampak
memegang lengan kiri
 - Extremitas Bawah
I : Tidak terdapat edema, akral hangat

VIII. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
- Tn. S mengatakan nyeri kepala akibat kecelakaan, skala nyeri 5
- Tn. S mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus saat beraktivitas
- Tn. S mengatakan nyeri pada lengan bagian kiri
- Tn. S mengatakan selama di RS tidak dapat melakukan aktivitas
- Tn. S mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Tn. S mengatakan gusi bagian dalam sakit
- Tn. S mengatakan makan 3x /hari dengan porsi setengah setelah di RS
- Tn. S mengatakan belum BAB selama 3 hari
Data Objektif
- Tn. S tampak meringis
- Tn. S tampak selalu memegang lengan bagian kiri
- Skala nyeri 5
- Terdapat nyeri tekan di kepala
- Terdapat luka goresan di wajah dan tangan
- Terpasang infus di tangan sebelah kanan
- Tn. S tampak lemah
- Tn. S tampak lemas
- Mukosa bibir kering
- Kehilangan BB < 5%
 ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Trauma kepala Nyeri Akut
- Tn. S mengatakan nyeri
kepala akibat kecelakaan, Ekstra kranial
skala nyeri 5
- Tn. S mengatakan nyeri Terputusnya
dirasakan terus-menerus kontinuitas jaringan
saat beraktivitas kulit, otot dan
- Tn. S mengatakan nyeri vaskuler
pada lengan bagian kiri
DO : Nyeri
- Tn. S tampak meringis
- Tn. S tampak selalu
memegang lengan bagian
kiri
- Skala nyeri 5
- Terdapat nyeri tekan di
kepala bagian belakang
- Terdapat luka goresan di
wajah dan tangan
2. DS : Trauma kepala Intoleransi Aktivitas
- Tn. S mengatakan selama
di RS tidak dapat Ekstra kranial
melakukan aktivitas
- Tn. S mengatakan Terputusnya
aktivitas dibantu keluarga kontinuitas jaringan
DO : kulit, otot dan
- Terpasang infus di tangan vaskuler
sebelah kanan
- Tn. S tampak lemah Penurunan fungsi
motorik dan
muskoloskeletal
3. DS : Trauma kepala Resiko
- Tn. S mengatakan gusi Ketidakseimbangan
bagian dalam sakit Ekstra kranial Nutrisi Kurang Dari
- Tn. S mengatakan makan Kebutuhan Tubuh
3x /hari dengan porsi Terputusnya
setengah setelah di RS kontinuitas jaringan
- Tn. S mengatakan belum otot, kulit, dan
BAB selama 3 hari vaskuler
DO :
- Tn. S tampak lemas Kelemahan otot
- Mukosa bibir kering menelan
- Kehilangan BB < 5%
Gangguan menelan
makanan

Asupan nutrisi tidak

terpenuhi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman  Pain Level Pain Management
sensori dan emosional  Pain Control - Lakukan
yang tidak menyenangkan  Comfort Level pengkajian nyeri
yang muncul akibat Kriteria Hasil : secara
kerusakan jaringan yang  Mampu komprehensif
aktual atau potensial atau mengontrol termasuk lokasi,
digambarkan dalam hal nyeri (tahu karakteristik,
kerusakan sedemikian penyebab durasi, frekuensi,
rupa (International nyeri, mampu kualitas dan faktor
Association for the study menggunakan presipitasi
of pain): awitan yang tiba- tekhnik - Gunakan teknik
tiba atau lambat dari nonfarmakologi komunikasi
intensitas ringan hingga untuk terapeutik untuk
berat dengan akhir yang mengurangi mengetahui
dapat diantisipasi atau nyeri, mencari pengalaman nyeri
diprediksi dan bantuan) pasien
berlangsung <6 bulan.  Melaporkan - Kaji kultur yang
Batasan Karekteristik : bahwa nyeri mempengaruhi
 Perubahan selera berkurang respon nyeri
makan dengan - Pilih dan lakukan
 Perubahan tekanan menggunakan penanganan nyeri
darah manajemen (farmakologi, non
 Perubahan frekuensi nyeri farmakologi dan
jantung  Mampu interpersonal)

 Perubahan frekuensi mengenali - Berikan analgetik

pernapasan nyeri (skala, untuk mengurangi

 Mengekspresikan intensitas, nyeri

perilaku (misal: frekuensi dan - Tingkatkan

gelisah, merengek, tanda nyeri) istirahat

menangis)  Menyatakan

 Sikap melindungi rasa nyaman

area nyeri setelah nyeri

berkurang
  Indikasi nyeri yang
dapat diamati
 Sikap tubuh
melindungi
 Gangguan tidur
Faktor yang
berhubungan :
 Agen cedera (misal:
biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)
2 Intoleransi Aktivitas NOC NIC
Definisi : Ketidakcukupan  Energy Activity Therapy
energi psikologis atau conservation - Bantu klien untuk
fisiologis untuk  Activity mengidentifikasi
melanjutkan atau tolerance aktivitas yang
menyelesaikan aktivitas  Self care : mampu dilakukan
kehidupan sehari-hari ADLs - Bantu untuk
yang harus atau yang Kriteria Hasil : memilih aktivitas
ingin dilakukan.  Berpartisipasi konsisten yang
Batasan Karakteristik : dalam aktivitas sesuai dengan
 Respon tekanan fisik tanpa kemampuan fisik,
darah abnormal disertai psikologi, dan
terhadap aktivitas peningkatan social
 Respon frekwensi tekanan darah, - Bantu klien untuk
jantung abnormal nadi, RR mengembangkan
terhadap aktivitas  Mampu motivasi diri dan
 Ketidaknyamanan melakukan penguatan
setelah berktivitas aktivitas sehari- - Monitor respon

 Menyatakan merasa hari (ADLs) fisik, emosi, sosial

letih secara mandiri dan spiritual

 Menyatakan merasa  Tanda-tanda

lemah vital normal

Faktor Yang  Mampu

berpindah :
 Berhubungan : dengan atau
 Tirah baring atau tanpa bantuan
imobilisasi alat
 Kelemahan umum  Sirkulasi status
 Ketidakseimbangan baik
antara suplai dan  Status respirasi
kebutuhan oksigen : pertukaran

 Imibilitas gas dan

ventilasi
adekuat
3 Resiko NOC NIC
Ketidakseimbangan  Nutritional Nutrition Management
Nutrisi Kurang Dari Status : - Kaji adanya alergi
Kebutuhan Tubuh  Nutritional makanan
Definisi : Asupan nutrisi Status : food - Anjurkan pasien
tidak cukup untuk and fluid untuk
memenuhi kebutuhan  Intake meningkatkan
metabolik  Nutritional intake Fe
Batasan Karakteristik : Status : - Anjurkan pasien
 Kram abdomen nutrient Intake untuk
 Nyeri abdomen  Weught control meningkatkan

 Menghindari Kriteria Hasil : protein dan vitamin

makanan  Adanya C

 Berat badan 20% peningkatan - Berikan informasi

atau lebih dibawah berat badan tentang kebutuhan

berat badan ideal sesuai dengan nutrisi

 Diare tujuan - Kaji kemampuan

 Berat badan pasien untuk
 Bising usus hiperaktif
ideal sesuai mendapatkan
 Kurang makanan
dengan tinggi nutrisi yang
 Kurang minat pada
badan dibutuhkan
makanan
 Mampu - Monitor tipe dan
Faktor-faktor yang
mengidentifikas jumlah aktivitas
berhubungan :
i kebutuhan yang biasa di
 Faktor biologis nutrisi lakukan
 Faktor ekonomi  Tidak ada - Monitor kulit kering

 Ketidakmampuan tanda-tanda dan perubahan

untuk mencerna malnutrisi pigmentasi

makanan  Menunjukkan

 Ketidakmampuan peningkatan

menelan makanan fungsi

 Faktor psikologis pengecapan

dari menelan
 Tidak terjadi
penurunan
berat badan
yang berarti
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
18 Oktober 2021
DIAGNOSA HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TANGGAL JAM
Nyeri Akut Senin - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, S:
18 Oktober 2021 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, - Tn. S mengatakan masih
08.00 kualitas dan faktor presipitasi nyeri kepala
Hasil : - Tn. S mengatakan nyeri di
P : Nyeri di bagian kepala saat beraktivitas rasakan terus-menerus saat
Q : Nyeri saat beraktivitas beraktivitas
R : Kepala dan lengan bagian kiri - Tn. S mengatakan nyeri
S : Skala nyeri 5 pada lengan bagian kiri
T : Nyeri terus-menerus O:
09.00 - Menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik - Tn. S tampak meringis
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Tn. S tampak memegang
Hasil : Pasien dapat memberitahukan nyeri yang lengan bagian kiri
dirasakan - Skala nyeri 5
09.15 - Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri A : Masalah belum teratasi
Hasil : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat P : Lanjutkan intervensi
beraktivitas - Menggunakan tekhnik
12.00 - Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non komunikasi terapeutik untuk
 farmakologi)
Hasil : Pasien dapat melakukan tekhnik relaksasi
napas dalam
15.00 - Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil : Injeksi Ketorolac dan Asam Tranexamat
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
- Melakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi)
- Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

Intoleransi Senin - Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas S : Tn. S mengatakan aktivitas
Aktivitas 18 Oktober 2021 yang mampu dilakukan dibantu oleh keluarga
09.00 Hasil : Pasien bisa melakukan tekhnik baring kiri O : Terpasang infus di tangan
dan kanan sebelah kanan
12.00 - Membantu pasien untuk mengembangkan A : Masalah belum teratasi
motivasi diri dan penguatan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien termotivasi untuk melakukan - Membantu pasien untuk
aktivitas secara mandiri mengidentifikasi aktivitas yang
15.00 - Memonitor respon fisik, emosi dan spiritual mampu dilakukan
Hasil : Pasien tampak berusaha melakukan - Membantu pasien untuk
aktivitas secara mandiri mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 - Memonitor respon fisik, emosi
dan spiritual

Resiko Senin S:
Ketidakseimbang 18 Oktober 2021 - Mengkaji adanya alergi makanan - Tn. S mengatakan gusi
an Nutrisi Kurang 08.00 Hasil : Tidak ada alergi makanan masih sakit
Dari Kebutuhan - Tn. S mengatakan belum
Tubuh 09.00 - Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein BAB selama 3 hari
dan vitamin C O:
Hasil : Pasien tampak memakan makanan yang - Tn. S tampak lemas
sudah disediakan di RS - Mukosa bibir kering
12.00 - Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa A : Masalah belum teratasi
dilakukan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien melakukan tekhnik miring kiri dan - Mengkaji adanya alergi
kanan secara mandiri makanan
- Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
- Memonitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

19 Oktober 2021
DIAGNOSA HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TANGGAL JAM
Nyeri Akut Selasa S:
19 Oktober 2021 - Menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik - Tn. S mengatakan masih
09.00 untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien nyeri kepala
Hasil : Pasien dapat memberitahukan nyeri yang - Tn. S mengatakan nyeri di
dirasakan rasakan terus-menerus saat
beraktivitas
09.15 - Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - Tn. S mengatakan nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat pada lengan bagian kiri
beraktivitas O:
12.00 - Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non - Tn. S tampak meringis
farmakologi) - Tn. S tampak memegang
Hasil : Pasien dapat melakukan tekhnik relaksasi lengan bagian kiri
napas dalam - Skala nyeri 5
15.00 - Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri A : Masalah belum teratasi
Hasil : Injeksi Ketorolac dan Asam Tranexamat P : Lanjutkan intervensi
- Melakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi)
- Memberikan analgetik untuk
 mengurangi nyeri

Intoleransi Selasa S : Tn. S mengatakan aktivitas

Aktivitas 19 Oktober 2021 - Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas dibantu oleh keluarga
09.00 yang mampu dilakukan O : Terpasang infus di tangan
Hasil : Pasien bisa melakukan tekhnik baring kiri sebelah kanan
12.00 dan kanan A : Masalah belum teratasi
- Membantu pasien untuk mengembangkan P : Lanjutkan intervensi
motivasi diri dan penguatan - Membantu pasien untuk
Hasil : Pasien termotivasi untuk melakukan mengidentifikasi aktivitas yang
15.00 aktivitas secara mandiri mampu dilakukan
- Memonitor respon fisik, emosi dan spiritual - Memonitor respon fisik, emosi
Hasil : Pasien tampak berusaha melakukan dan spiritual
aktivitas secara mandiri

Resiko Selasa S:
Ketidakseimbang 19 Oktober 2021 - Mengkaji adanya alergi makanan - Tn. S mengatakan gusi
an Nutrisi Kurang 08.00 Hasil : Tidak ada alergi makanan masih sakit
Dari Kebutuhan - Tn. S mengatakan belum
Tubuh 09.00 - Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein BAB selama 3 hari
dan vitamin C O:
Hasil : Pasien tampak memakan makanan yang - Tn. S tampak lemas
 sudah disediakan di RS - Mukosa bibir kering
12.00 - Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa A : Masalah belum teratasi
dilakukan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien melakukan tekhnik miring kiri dan - Menganjurkan pasien untuk
kanan secara mandiri meningkatkan protein dan
vitamin C

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

20 Oktober 2021
 DIAGNOSA HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TANGGAL JAM
Nyeri Akut Rabu S : Tn. S mengatakan kadang-
20 Oktober 2021 - Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non kadang masih nyeri dibagian
12.00 farmakologi) lengan kiri
Hasil : Pasien dapat melakukan tekhnik relaksasi O:
napas dalam - Skala nyeri 2
15.00 - Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri A : Masalah teratasi
Hasil : Injeksi Keterolac dan Asam tranexamat P : Pertahankan intervensi
Intoleransi Rabu S : Tn. S mengatakan sudah bisa
Aktivitas 20 Oktober 2021 - Membantu pasien untuk mengembangkan beraktivitas
12.00 motivasi diri dan penguatan O : Infus Tn. S sudah dilepas
Hasil : Pasien termotivasi untuk melakukan A : Masalah teratasi
aktivitas secara mandiri P : Pertahankan intervensi
15.00 - Memonitor respon fisik, emosi dan spiritual
Hasil : Pasien melakukan aktivitas secara mandiri
Resiko Rabu S : Tn. S mengatakan sudah
Ketidakseimbang 20 Oktober 2021 - Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein makan dengan porsi sudah
an Nutrisi Kurang 09.00 dan vitamin C dihabiskan
Dari Kebutuhan Hasil : Pasien tampak memakan makanan yang O : Porsi makan tampak habis
Tubuh sudah disediakan di RS A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi