ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N
DENGAN GANGGUANG ULKUS ‘’DM’’
DI KABUPATEN GOWA RSUD SYEKH YUSUF

NO RM : 502607
TEMPAT : RSUD SYEKH YUSUF
TANGGAL : 15 MEI 2018
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn.N
Tempat /tg/lhr : Sanrangan 02/09/1965
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sanrangan
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Ruangan : Perawatan beda P2 V
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Hubungan dgn klien : Istri
Alamat : Sanrangan
Pekerjaan : IRT
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada jempol kaki sebelah
kanan
2. Alasan masuk RS : Klien MRS dengan keluhan luka pada jari jempol kaki kanan
sejak 2 bulan yang lalu nyeri, batuk dan demam
3. Riwayat penyakit
Provocative : Nyeri ketika beraktivitas
Quality : Nyeri seperti tertususk-tusuk
Region : jempol kaki sebelah kanan
Severity : skala 8
Timing : Hilang timbul
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil : Klien mengatakan pernah flu
Penyebab : Klien megatakan ia mengetahui penyebabnya
Riwayat perawatan : Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
sebelumnya
Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak pernah di operasi
Riwayat pengobata : Klien mengatakan jika sakit ia meminum obat dan
Berobat Ke RS atau puskesmas terdekat
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak alergi terhadap makanan
3. Riwayat immunisasi : Klien mengatakan lupa dengan imunisasinya
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
Ket :
G1 : klien mengatakan orang tuanya telah meninggal karena factor usia
G2 : klien mengatakan ia anak 2 dari 2 bersaudara dan adeknya masih hidup
G3 : klien mengatakan memiliki 3 anak dan semuanya masih hidup

GLO I ? ?

GLO ll ? 46
46 44 ?

GLO lll

22 20 18
00
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
a. Pola koping : klien mengatakan jika ada masalah ia tidak pernah musyawarah
b. Harapan klien terhadap keadaannya : klien mengatakan ia berharap
penyakitnya agar cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasa
c. Factor stress : klien mengatakan stress dengan penyakitnya
d. Konsep diri : klien mengatakan memandang dirinya sebagaia manusia yang
serba kekurangan dan malu dengan keadaannya sekarang
e. Pengetahun klien tentang penyakitnya : klien mengatakan mengetahui
penyakitnya
f. Hubungan dengan anggota keluarganya: klien mengatakan hubungan dengan
keluarganya kurang baik
g. Hubungan dengan masyrkat : klien mengatakan hubungan masyarakat kurang
baik
h. Perhatian terhadap orang lain&lawan bicara : klien mengatakan tidak dapat
mempertahankan kontak mata dengan lawan bicara
i. Aktivitas sosial : klien mengatakan selama sakit ia tidak pernah beraktivitas
j. Bahasa yg sering digunakan : klien mengatakan sehari-harinya menggunakan
bahasa Makassar
k. Keadaan lingkungan : klien mengatakan keadaan lingkungannya tidak bersih
l. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : klien mengatakan ibadanya jarang
m. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan ia tidak yakin bahwa
penyakitnya akan sembuh

VI. KEBUTUHAN DASAR /POKA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : klien mengatakan makan 2-3 kali/hari
Setelah MRS : klien mengatakan makan 1-2 kali/hari porsi tidak dihabiskan
dan nafsu makan berkurang
Sebelum MRS : klien mengatakan minum 7-8 gelas/hari
Setelah MRS : klien mengatakan minum 5-6 gelas/hari
2. Tidur
Sebelum MRS : klien mengatakan tidur 8 jam
Setelah MRS : klien mengatakan tidur 6 jam karena gelisah
3. Eliminasi fekal/BAB
 Sebelum MRS : klien mengatakan BAB 2 kali/hari dgan konsistensi padat,
warna kuning
Saat MRS : klien mengatakan BAB 2 kali/hari
4. Eliminasi urin/BAK
Sebelum MRS : klien mengatkan BAK 3-4 kali/hari
Saat MRS : klien mengatakan BAB 3-4 kali/hari
5. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan bekerja sebagai wiraswasta
Saat MRS : klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
karena Penyakitnya
6. Personal hygiene
Sebelum MRS : klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari
Saat MRS : klien mengatakan tubuhnya hanya dilap basah selama tidur

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari selasa , tanggal 15 mei 2018 , jam 12.00

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis/kesadaran penuh
b. BB : 46
c. Perubahan mood
d. : tampak tidak mood
e. Vital sign
- TTV
TD : 110/70
Frekuensi Nadi : 80xmnt
Frekuensi Pernafasan : 18xmnt
Suhu : 36 ◦c
2. Head to toe
o Kulit dan rambut
 Warna kulit : merah mudah (normal) tdk ada lesi
 Jumlah rambut : tidak rontok
 Warna rambut : hitam Kebersihan rambut ,bersih
o Kepala
  Inpeksi : bentuk simetris antara kanan kiri,bentuk kepala
lonjong tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
o Mata /penglihatan
 Infeksi : bentuk bola mata lonjong,sclera ikhterik
o Hidung
 Infeksi : simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada, benjolan
o Telingan/pendengaran
 Infeksi : ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri tdk ada
serumen pada lubang telingan, tidak ada benjolan
o Mulut&gigi
 Infeksi : bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, bibir
kering

o Leher
 Infeksi : bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
o paru-paru
 infeksi : simetris antara kanan dan kiri
 palpasi ; getaran local femitus sama antara kanan dan kiri
 auskultasi : normal
 perkusi : resonan
o abdomen
 infeksi : perut datar semetris antara kanan dan kiri
 palpasi : tidak ada nyeri
 prkusi : resonan
o extremitas atas
 inspeksi : tangan kanan dan kiri normal, terpasang infus
o extremitas bawah
 terdapat luka di kaki kanan
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJAN

a) UREUM :18 f) SGPT:27

b) KREATININ:0,8 g) GDS:124
c) CT:8,25 h) WBC:8,2
d) BT:2,35 i) PLT:30,7
e) SGOT:27 j) HCT:26,5

IX. PENATALAKSANAAN MEDIS

Instruksi PPA
Tgl & Professional Hasil asesmen penatalkasanaan pasien termasuk pasca
Jam pemberian bedah
asuhan
11/5/18 S = klien mengatakan takut operasi
Perawat O = lab. Terlampir Op. ul. Dm :
A = cemas - Puasa
P = mengurangi tingkat cemas jam 24
- Kaji tingkat cemas - Pasang
- Ttv infus
- Beri HE
S = pasien masuk RS dengan keluhan
12/5/18 luka pada jari jempol kaki kanan sejak
b 2 bulan lalu. Nyeri
edah Riwayat berobat di RS wahidin, Riw
HI - , Riw DM +
O = ku: sedang GDS: 124
Td : 110/70 mmHg
N : 80x/i
P : 18/xi
S : 36ᵒc
A = ulcus diabetic pedis dextrm
P=
 - Operasi besok tgl 14/5/18
- Konsul anastesil
- Puasa pukul 00:00

 Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

jam Profesi/ HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS DAN TINDAK

bagian LANJUT
16.00 Perawat
S = klien mengeluh nyeri postup
O = nyeri sedang
A = nyeri (+)
P = mengurangi rasa nyeri

S = klien mengeluh nyeri post op

23.30 perawat O = ekspresi wajah klien nampak meringis
A = nyeri +
P = mengurangi rasa nyeri
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi TTV
3. Anjukan teknik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian Teraphy
06.00 Bedah
S = nyeri post operasi+ kram-kram pada kedua tungkai +
O = ku :sedang
TD: 120/80 mmHg
N : 72x/i
P : 20x/i
S : 36,7ᵒc
Region digiti 1 pedis dextra
A = PCD 1 debridement
P=
- Asering 20 tetes/menit
- Inj. Cefoperazore 19r/12j/lu
- Inj. Novaldo amp/8j/lu
- Inj. Ranitidine amp/12j/lu