LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI

BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) PADA BY. NYONYA N DI

RUANG NICU RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH :

NUR HIKMA
7119971716
CI INSTITUSI CI LAHAN

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN (STIK)

FAMIKA MAKASSAR

T.A 2021/2022

LAPORAN PENDAHULUAN
 BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

A. DEFINISI
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang
dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.

B. KLASIFIKASI
Bayi BBLR dapat di bagi menjadi 2 golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni.
Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan
atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB-
SMK).
Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan
makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Melalui pengelolaan yang
optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang
canggih, beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan
dapat diobati, sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari
dapat dicegah atau dikurangi. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam
tiga kelompok, yaitu:
1. Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Bayi
dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di
negara yang belum atau sedang berkembang. Bayi dengan masa gestasi
28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat
intensif.
2. Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36
minggu. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari
pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian
hari juga lebih ringan, asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar
intensif.
 3. Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai
sifat-sifat prematur dan matur. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan
dikelola seperti bayi matur, akan tetapi sering timbul problematika
seperti yang dialami bayi prematur, misalnya sindrom gangguan
pernapasan, hiperbilirunemia, daya hisap yang lemah dan sebagainya,
sehingga bayi harus diawasi dengan seksama.
a. Dismaturitas.
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam
preterm, term, dan post term. Dismatur ini dapat juga: Neonatus
Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB- KMK)
Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK),
Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB- KMK).

C. ETIOLOGI
1. Faktor Ibu.
a. Penyakit :
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya
: perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, DM,toksemia
gravidarum, dan nefritis akut.
1) Usia ibu :
Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20
tahun, dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat.Kejadian
terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun
2) Keadaan sosial ekonomi :
Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya
prematuritas. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial
ekonomi rendah.
Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan
pengawasanantenatal yang kurang. Demikian pula kejadian
prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak
 sah.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari
perkawinan yang sah.
3) Sebab lain : ibu perokok, ibu peminum alkohol dan pecandu obat
narkotik.
a) Faktor janin.
Hidramion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom.
b) Faktor lingkungan
Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.

D. PATOFISIOLOGI
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin
pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu
menimbulkan asfiksia hingga yang bersifat sementara pada bayi, proses ini
dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor yang kemduian akan
berlanjut dengan pernafasan.
Bila terdapat gangguan pertukaran gas / penyangkutan O2 selama
kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan
mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan
kematian, kerusakan dan gangguan fungsi ini apat reversibel / tidak tergantung
kepada berat dan lamanya asfiksia.
Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode APNU (primany
apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan
memperlihatkan usaha bernafas yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur
pada pendirita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi
selanjutnya berada dalam periode apnu kedua pada tingkat ini ditemukan
bradikardi dan penurunan tekanan darah.
Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan
metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi pada
tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis
respriratorik, bila gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi
metabolisme anderobik yang berupa glikosis glikogen tubuh, sehingga
glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.
E. PATHWAY

FAKTOR IBU FAKTOR JANIN FAKTOR PLACENTA

- Penyakit genetik - Kehamilan ganda - Tumor

- Infeksi akut - Gangguan - Infark

- Nefritis akut - Kormosom - Pelepasan plasenta

BBLR

Pre Matur Dia Matur

Alat tubuh
belum
berfungsi

Fungsi Fungsi fisik Pusat panas Reflek isap

pernafasan menurun imatur atau semouna
yang imatur

Membran hialin yang Apnoe Suhu Gangguan

belum sempurna meningkat nutrisi

Gangguan
pernafasan hipotermi

BBL < 2500 gr

Ketebalan lemak
berkurang

Proses pertukaran
udara

Kurangnya daya
tahan tubuh

Resiko infeksi
F. MANIFESTASI KLINIK
Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan
keadaannya lemah:
1. Fisik
a. Bayi kecil
b. Pergrakan kurang dan masih lemah
c. Kepala lebih besar dari pada badan
d. Berat badan < 2500 gram
2. Kulit dan kelamin
a. Kulit tipis dan transparan
b. Lanugo banyak
c. Rambut halus dan tipis
d. Genitalia belum sempurna
3. Sistem syaraf
a. Refleks moro
b. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna
4. Sistem muskuloskeletal
a. Axifikasi tengkorak sedikit
b. Ubun-ubun dan satura lebar
c. Tulang rawan elastis kurang
d. Otot-otot masih hipotonik
e. Tungkai abduksi
f. Sendi lutut dan kaki fleksi
g. Kepala menghadap satu jurusan
5. Sistem pernafasan
a. Pernafasan belum teratur sering apnoe
b. Frekwensi nafas bervariasi

G. KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah
antara lain :
1. Hipotermia
 2. Gangguan cairan dan elektrolit
3. Hiperbilirubbinemia
4. Sindroma gawat nafas
5. Paten duktus anteriocus
6. Infeksi
7. Perdarahan intraventrikuler
8. Apnea of prematurity
9. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi – bayi dengan
berat lahir rendah (BBLR) antara lain :
1. Gangguan perkembangan
2. Gangguan pertumbuhan
3. Gangguan penglihatan (retinopati)
4. Gangguan pendengaran
5. Penyakit paru kronis
6. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
7. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik :
1. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).
2. Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih
menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau
hemoragic prenatal/perinatal ).
3. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia atau hemolisis berlebihan ).
4. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan
12 mg/dl pada 3-5 hari.
5. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran
rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
 6. Pemantauan elektrolit ( Na, K, Cl ) : biasanya dalam batas normal pada
awalnya.
7. Pemeriksaan Analisa gas darah.

I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan prematuritas murni
Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu
untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan
lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu
lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu oksigen, mencegah infeksi
serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi
a. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR
Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan
menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum
berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah dan permukaan badan
relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam
inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila bayi
dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan , 2 kg
adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2,5 kg
adalah 33-34 derajat celcius. Bila inkubator tidak ada bayi dapat
dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air
panas, sehingga panan badannya dapat dipertahankan.
b. Makanan bayi prematur
Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung
kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5
gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat
meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului
dengan menghisap cairan lambung. Refleks menghisap masih
lemah,sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi
frekwensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling
utama,sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor
 menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan
sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung.
Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus
dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari.
c. Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan
tubuh yang masih lemah,kemampuan leukosit masih kurang dan
pembentukan anti bodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif
sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggatidak terjadi
persalinan prematuritas ( BBLR). Dengan demikian perawatan dan
pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.
2. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK)
a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta
menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra
sonografi.
b. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau
laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi.
c. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.
d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK.
e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita
aspirasi mekonium.
f. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi
lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien : nama, no MR. umur, alamat, penaggungjawab, tanggal
masuk rumah sakit,
2. Riwayat kesehatan:
 Riwayat kesehatan sekarang : berat badan bayi kurang dan 2500 gram,
rambut tipis clan hams, penampilan rapuh, kulit merah sampai merah
muda dengan vena dapat dilihat, rambut tipis dan halus, lanugo pada
punggung dan wajah, sedikit atau tidak ada bukti lemak subkutan, kepala
lebih besar dan tubuh, kartilago telingan berkembang buruk, sedikit
keriput hams pada telapak tangan dan kaki. Pada wanita klitoris
menonjol, pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak
menggantung, dan testis tidak menurun.
 Riwayat kesehatan dahulu : pada ibu didapat kekurangan nutrisi,
kebiasaan merokok, mengkonsumsi alcohol atau narkoba, karena adanya
penyakit kronis atau akut, dan atau gangguan proses persalinan.
 Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan tidak banyak ditemukan
penyakit keturunan dan keluarga yang membahayakan.
3. Pemeriksaan fisik bayi:
 Pengukuran umum:
Lingkar kepala < persentil ke-1 0 atau > persentil ke-90,
Berat badan lahir < persentil ke-lO atau > persentil ke-90,
 Tanda-tanda vital:
Suhu : Flipotermia, Hipertermia
Frekuensi : bradikardia-frekuensi istirahat dibawah 80 sampai 100
denyutlmenit, takikardi-frekuensi kira-kira 160 sampai 180
denyut/ menit, irama tidak teratur.
Pernafasan : takipnea-frekuensi dibawah 60 kali.menit, apnea >15-20
detik
TD : tekanan sistolik pada manset 6 sampai 9 mmHg kurang dan
tekanan diektremitas atas
 Kulit:
Ikterik berlanjut khususnya pada 24 jam pertama, kulit memucat, sianosis
umum, pucat, keabu-abuan, turgor kulit buruk, ruam, pustule/lepuli,
bereak coklat terang.
 Kepala:
Sutura menyatu, pelebaran sutura dan fontanel,.
 Mata:
Warna merah muda dan iris, rabas purulen, tidak ada reflek merah, pupil
dilatasi atau kontniksi, tidak ada reflek pupil atau komea,
ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya terang kegaris tengali,
sciera biru dan kuning, katarak congenital.
 Telinga :
Penempatan telinga terlalu rndah, tidak adanya reflek kejut (moro)
sebagai respon terhadap bunyi keras, abnormalitas pinna minor dapat
menjadi tanda dan berbagal sindrom.
 Hidung:
Kanal tidak paten, rabas nasal kental dan berdarah, pelebaran cuping
hidung, sekresi nasal berlebihan atan tersumbat, tidak ada septum, batang
hidung datar.
 Mulut dan tenggorokan:
Bibir sumbing, palatutum terbelah, lidah besar;menjulur;atau kesalahan
posisi posterior dan lidah, saliva berlebihan atau meneteskan air hun,
ketidakmamupan untuk menelan selang nasogastnik, dagu kecil dan
tertarik kebelakang.
 Leher:
Lipatan kulit yang berlebihan atau berselaput, tahanan terhadap fleksi,
tidak adanya leher tonik.
 Dada
Depresi sternum, retraksi dada dan ruang interkontal selama pernafasan,
kemerahan dank eras dsekitar putting, putting berjarak jauh.
  Paru-paru:
Dada naik sementara abdomen turun, menetap mengi, penurunan bunyi
nafas, takipnea.
 Jantung:
Mumur, sianosis menetap.
 Abdomen:
Distensi abdomen, penonjolan setempat, distensi vena, bising usus tidak
ada, abdomen cekung, tali umbilicus hijau.
 Genitalia:
Wanita: pembesaran klitoris dengan meatus uretra pada bagian ujung,
labia menyatu, tidak berkemih dalam 24 jam, massa pada labia.
Pria : hipospadia, epispadia, testis tidak dapat diraba dalam skrotum,
tidak ada urinasi dalam 24 jam, massa dalam skrotum.
4. Pengkajian Bayi
 Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata-rata
20 jam.
 Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelali kelahiran cesaria
atau persentasi bokong. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan
gerakan sinkron dan dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang
mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung.
 Makanan cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram: kurang dan 2500 gr menunjukkan
kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus diperhatikan. Bayi
dengan dehidrasi harus diberi infus, Beri minum dengan tetes ASI/ sonde
karena refleks menelan BBLR belum sempurna, kebutuhan cairan untuk
bayi baru lahir 120 - 150m1/kg BB/hari.
 Berat badan Kurang dati 2500 gram
 Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan.
  Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan
kering.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat
pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan,
ketidakseimbangan metabolic
2. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan
perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio massa
tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sub kutan.
3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan immaturitas organ tubuh.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
kapiler rapuh dekat permukaan kulit.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC NIC
O
1. Pola Nafas tidak NOC: NIC:
efektif Respiratory  Posisikan pasien untuk
berhubungan status : memaksimalkan ventilasi
dengan : Ventilation  Pasang mayo bila perlu
- Hiperventilasi Respiratory  Lakukan fisioterapi dada
- Penurunan status : Airway jika perlu
energi/kelelahan patency  Keluarkan sekret dengan
- Perusakan/ Vital sign Status batuk atau suction
pelemahan  Auskultasi suara nafas,
muskulo-skeletal Setelah dilakukan
catat adanya suara
- Kelelahan otot tindakan tambahan
pernafasan keperawatan
 Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi selama
-…………………..
sindrom ………..pasien
…………………….
- Nyeri menunjukkan
 Berikan pelembab udara
- Kecemasan keefektifan pola
Kassa basah NaCl Lembab
- Disfungsi nafas, dibuktikan
 Atur intake untuk cairan
Neuromuskuler dengan kriteria
mengoptimalkan
- Obesitas hasil:
keseimbangan.
- Injuri tulang Mendemonstras
 Monitor respirasi dan
belakang ikan batuk
status O2
efektif dan
 Bersihkan mulut, hidung
DS: suara nafas
dan secret trakea
- Dyspnea yang bersih,
 Pertahankan jalan nafas
- Nafas pendek tidak ada
yang paten
DO: sianosis dan
 Observasi adanya tanda
- Penurunan dyspneu
tanda hipoventilasi
tekanan (mampu
 Monitor adanya
inspirasi/ekspirasi mengeluarkan
kecemasan pasien terhadap
 - Penurunan sputum, mampu oksigenasi
pertukaran udara bernafas dg  Monitor vital sign
per menit mudah, tidakada  Informasikan pada pasien
- Menggunakan pursed lips) dan keluarga tentang
otot pernafasan Menunjukkan tehnik relaksasi untuk
tambahan jalan nafas yang emperbaiki pola nafas.
- Orthopnea paten (klien  Ajarkan bagaimana batuk
- Pernafasan tidak merasa efektif
pursed-lip tercekik, irama  Monitor pola nafas
- Tahap ekspirasi nafas, frekuensi
berlangsung pernafasan
sangat lama dalam rentang
- Penurunan normal, tidak
kapasitas vital ada suara nafas
- Respirasi: < 11 – abnormal)
24 x /mnt Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
2. Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan  Thermoregulasi  Monitor suhu sesering
dengan : Setelah dilakukan mungkin
- penyakit/ tindakan  Monitor warna dan suhu
trauma keperawatan kulit
- peningkatan selama………..pa  Monitor tekanan darah,
metabolisme sien menunjukkan nadi dan RR
- aktivitas :  Monitor penurunan
yang Suhu tubuh dalam tingkat kesadaran
berlebih batas normal  Monitor WBC, Hb, dan
- dehidrasi dengan Kriteria Hct
hasil:  Monitor intake dan
 DO/DS:  Suhu 36 – output
 kenaikan suhu 37C  Berikan anti piretik:
tubuh diatas  Nadi dan RR  Kelola Antibiotik:
rentang normal dalam rentang ………………………..
 serangan atau normal  Selimuti pasien
konvulsi  Tidak ada  Berikan cairan intravena
(kejang) perubahan  Kompres pasien pada
 kulit warna kulit lipat paha dan aksila
kemerahan dan tidak ada  Tingkatkan sirkulasi

 pertambahan pusing, udara

RR merasa  Tingkatkan intake cairan

 takikardi nyaman dan nutrisi

 Kulit teraba  Monitor TD, nadi, suhu,

panas/ hangat dan RR

 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
3. Ketidakseimbanga NOC: NIC:
n nutrisi kurang a. Nutritional  Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh Adequacy of untuk menentukan jumlah
Berhubungan nutrient kalori dan nutrisi yang
dengan : b. Nutritional dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan Status : food  Yakinkan diet yang
untuk memasukkan and Fluid dimakan mengandung tinggi
atau mencerna Intake serat untuk mencegah
nutrisi oleh karena c. Weight Control konstipasi
faktor biologis,  Ajarkan pasien bagaimana
psikologis atau Setelah dilakukan membuat catatan makanan
ekonomi. tindakan harian.
 keperawatan  Monitor adanya penurunan
DS: selama….nutrisi BB dan gula darah
- Nyeri abdomen kurang teratasi  Monitor lingkungan selama
- Muntah dengan indikator: makan
- Kejang perut  Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan
- Rasa penuh tiba-  Pre albumin tindakan tidak selama jam
tiba setelah serum makan
makan  Hematokrit  Monitor turgor kulit
DO:  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut
- Diare  Total iron kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut binding kadar Ht
yang berlebih capacity  Monitor mual dan muntah
- Kurang nafsu  Jumlah limfosit  Monitor pucat, kemerahan,
makan dan kekeringan jaringan
- Bising usus konjungtiva
berlebih  Monitor intake nuntrisi
- Konjungtiva  Informasikan pada klien dan
pucat keluarga tentang manfaat
- Denyut nadi nutrisi
lemah  Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
 hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
4. Risiko gangguan NOC : NIC:
integritas kulit - Tissue Integrity : Pressure Management
Skin and  Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor Mucous menggunakan pakaian
risiko: Membranes yang longgar
Eksternal : - Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa
- Hipertermia - Tissue tempat tidur
atau hipotermia Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar
- Substansi kimia - Dialiysis Access tetap bersih dan kering
- Kelembaban Integrity  Mobilisasi pasien (ubah
udara posisi pasien) setiap dua
- Faktor mekanik Setelah dilakukan jam sekali
(misalnya : alat tindakan  Monitor kulit akan adanya
yang dapat keperawatan kemerahan
menimbulkan selama….  Oleskan lotion atau
luka, tekanan, Gangguan minyak/baby oil pada
restraint) integritas kulit derah yang tertekan
- Immobilitas tidak terjadi  Monitor aktivitas dan
fisik dengan kriteria mobilisasi pasien
- Radiasi hasil:  Monitor status nutrisi
- Usia yang  Integritas kulit pasien
ekstrim yang baik bisa  Memandikan pasien
- Kelembaban dipertahankan dengan sabun dan air
kulit  Melaporkan hangat
- Obat-obatan adanya  Gunakan pengkajian risiko
- Ekskresi dan gangguan untuk memonitor faktor
sekresi sensasi atau risiko pasien (Braden
Internal : nyeri pada Scale, Skala Norton)
- Perubahan daerah kulit  Inspeksi kulit terutama
status yang pada tulang-tulang yang
 metabolik mengalami menonjol dan titik-titik
- Tulang gangguan tekanan ketika merubah
menonjol  Menunjukkan posisi pasien.
- Defisit pemahaman  Jaga kebersihan alat tenun
imunologi dalam proses  Kolaborasi dengan ahli gizi
- Berhubungan perbaikan kulit untuk pemberian tinggi
dengan dengan dan mencegah protein, mineral dan
perkembangan terjadinya vitamin
- Perubahan sedera  Monitor serum albumin
sensasi berulang dan transferin
- Perubahan  Mampu
status nutrisi melindungi
(obesitas, kulit dan
kekurusan) mempertahank
- Perubahan an kelembaban
pigmentasi kulit dan
- Perubahan perawatan
sirkulasi alami
- Perubahan  Status nutrisi
turgor adekuat
(elastisitas  Sensasi dan
kulit) warna kulit
- Psikogenik normal

5. Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor  Knowledge :  Batasi pengunjung bila
risiko : Infection perlu
- Prosedur Infasif control  Cuci tangan setiap
- Kerusakan  Risk control sebelum dan sesudah
jaringan dan tindakan keperawatan
peningkatan Setelah dilakukan  Gunakan baju, sarung
 paparan tindakan tangan sebagai alat
lingkungan keperawatan pelindung
- Malnutrisi selama……  Ganti letak IV perifer dan
- Peningkatan pasien tidak dressing sesuai dengan
paparan mengalami infeksi petunjuk umum
lingkungan dengan kriteria  Gunakan kateter
patogen hasil: intermiten untuk
- Imonusupresi  Klien bebas menurunkan infeksi
- Tidak adekuat dari tanda dan kandung kencing
pertahanan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
sekunder  Menunjukkan  Berikan terapi
(penurunan Hb, kemampuan antibiotik:..........................
Leukopenia, untuk .......
penekanan respon mencegah  Monitor tanda dan gejala
inflamasi) timbulnya infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik infeksi  Pertahankan teknik isolasi
- Imunosupresi  Jumlah k/p
- Malnutrisi leukosit dalam  Inspeksi kulit dan
- Pertahan primer batas normal membran mukosa
tidak adekuat  Menunjukkan terhadap kemerahan,
(kerusakan kulit, perilaku hidup panas, drainase
trauma jaringan, sehat  Monitor adanya luka
gangguan  Status imun,  Dorong masukan cairan
peristaltik) gastrointestinal
 Dorong istirahat
, genitourinaria
 Ajarkan pasien dan
dalam batas
keluarga tanda dan gejala
normal
infeksi
 Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam

D. Implementasi
 Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai
dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam P (perencanaan) dan
menuliskan tanggal dan jam pelaksanaan (Walid, 2014).

E. Evaluasi
Menurut Walid (2014), evaluasi adalah respons klien setelah dilakukan
tindakan keperawatan. Untuk memudahkan mengevaluasi digunakan
komponen SOAP, yaitu :

S : Data Subjektif

Keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan

keperawatan.

O` : Data Objektif

Hasil observasi perawat secara langsung mengenai keluhan klien setelah

dilakukan tindakan keperawatan.

A : Analisis

Suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi sesuai

interpretasi dari data subjektif dan data objektif.

P : Planning

Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutka, dihentikan, dimodifikasi,

atau ditambahkan dari perencanaan tindakan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylinn. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/ Bay., Jakarta: EGC.

Muchtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1990. Ilmu Kesehatan Anak. III.
Jakarta: FKUI.
Wong, Dona. L. 2003. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.