RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Resiko Infeksi
Definisi : Mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes melitus
- Obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemanjanan
patogen
 Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas kulit
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
INTERVENSI
NIC
Infection Control (kontrol infeksi)
- Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
- Pertahankan teknik
isolasi
- Batasi pengunjung bila
perlu
- Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik
 (pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Trauma jaringan (mis., trauma
destruksi jaringan)
 Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (mis., imunitas
didapat tidak adekuat, steroid,
antibodi monoklonal)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap patogen
 Lingkungan meningkat
- Wabah
 Prosedur invasif
 Malnutrisi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal
 Menunjukkan perilaku hidup
sehat
bila perlu Infection
Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
lokal
- Pertahankan teknik
isolasi
- Dorong masukan cairab
- Dorong istirahat
- Ajarkan cara
menghindari infeksi
2 Resiko Perdarahan NOC NIC
Definisi : Beresiko mengalami penurunan  Blood lose severity Bleeding precautions
volume darah yang dapat mengganggu  Blood koagulation - Monitor ketat tanda-
kesehatan Kriteria Hasil : tanda perdarahan
Factor resiko :  Tidak ada hematuria dan - Monitor TTV ortostatik
 Sirkumsisi hematemesis - Pertahankan bed rest
 Defisiensi pengetahuan  Kehilangan darah yang terlihat selama perdarahan aktif

 Gangguan gastrointestinal (mis.,  Tekanan darah dalam batas - Lindungi pasien dari

penyakit ulkus lambung, polip, normal sistol dan diastole trauma yang dapat

varises)  Hemoglobin dan hematrokrit menyebabkan

 Gangguan fungsi hati (mis., sirosis, dalam batas normal perdarahan

hepatitis) - Anjurkan pasien untuk

 Trauma meningkatkan intake

makanan yang banyak
 Efek samping terkait terapi (mis.,
mengandung vitamin k
pembedahan, pemberian obat,
- Monitor status cairan
pemberian produk darah defisiensi
yang meliputi intake dan
trombosit, kemoterapi)
output
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Diare
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang minat pada makanan
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan menelan
NOC
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and
fluid
 Intake
 Nutritional Status : nutrient
Intake
 Weught control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
NIC
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 makanan  Tidak terjadi penurunan berat
 Faktor psikologis badan yang berarti
4 Gannguan rasa nyaman (panas) NOC NIC
Definisi : Merasa kurang senang, lega, dan  Ansiety Anxiety Reduction (penurunan
sempurna dalam dimensi fisik,  Fear Leavel kecemasan)
psikospiritual, lingkungan dan sosial  Sleep Deprivation - Gunakan pendekatan yang
Batasan karakteristik :  Comfort, Readines for menenangkan
 Ansietas Enchanced - Jelaskan semua prosedur dan
 Gangguan pola tidur Kriteria hasil : apa yang dirasakan selama

 Merintih  Mampu mengontrol prosedur

 Melaporkan merasa panas kecemasan - Dorong keluarga untuk

 Status lingkungan yang menemani anak
 Melaporkan perasaan tidak nyaman
nyaman - Identifikasi tingkat
 Gelisah
 Mengontrol nyeri kecemasan
 Berkeluh kesah
 Kualitas tidur dan istirahat - Berikan obat untuk
Faktor yang berhubungan :
adekuat mengurangi kecemasan
 Gejala terkait penyakit
 Respon terhadap pengobatan - Berikan kompres hangat di
 Sumber yang tidak adekuat
 Status kenyamanan meningkat daerah dahi dan axilla.
 Kurang pengendalian lingkungan
 Keinginan untuk hidup
 Kurang privasi
 Kurang kontrol situasional
  Stimulasi lingkungan yang
mengganggu
 Efek samping terkait terapi (mis.,
medikasi, radiasi)
5 Defisit perawatan diri mandi
Definisi : Hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan
mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri
sendiri
Batasan karakteristik :
 Ketidakmampuan untuk mengakses Kriteria hasil :
kamar mandi
 Ketidakmampuan mengeringkan
tubuh
 Ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan menjangkau
sumber air
 Ketidakmampuan mengatur air
mandi
NOC
 Activity Intolerance
 Mobility : physical impaired
 Self Care Deficit Hygiene
 Sensory perception, Auditory
disturbed
 Perawatan diri : Aktivitas
kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan
aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
 Perawatan diri mandi : mampu
untuk membersihkan tubuh
sendiri secara mandiri dengan
NIC
Self-Care Assitance :
Bathing/Hygiene
- Pertimbangkan usia pasien
ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri
- Tentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik dengan
memastikan hangat, santai,
pengalaman pribadi, dan
personal.
- Pantau pembersihan kuku,
menurut kemampuan
perawatan diri pasien
  Ketidakmampuan membasuh tubuh atau tanpa alat bantu - Pantau integritas kulit pasien
Faktor yang berhubungan :  Perawatan diri hygiene : - Berikan bantuan sampai
 Gangguan kognitif mampu untuk pasien sepenuhnya dapat

 Penurunan motivasi mempertahankan kebersihan mengasumsikan perawatan

 Kendala lingkungan dan penampilan yang rapi diri.

secara mandiri dengan atau - Ajarkan pada orang tua cara
 Gangguan muskoloskeletal
tanpa alat bantu melepaskan baju dan
 Gangguan neuromuskular
 Perawatan diri hygiene oral : memasangnya kembali pa-
 Nyeri
mampu untuk merawat mulut da lengan yang terpasang
 Gangguan persepsi
dan gigi secara mandiri dengan infus.
 Ansietas berat
atau tanpa alat bantu
 Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi

 Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1 Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 :
Infeksi
Diagnosa :
Risiko Infeksi
Definisi :
Rentan mengalami invasi dan
multiplikasi organisme patogenik
yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan Karakteristik :
DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya lemah
- Ibu klien mengatakan
anaknya kurang nafsu makan
DO :
- Klien nampak lemah
- Klien nampak pucat
 Membersihkan lingkungan S:
setelah dipakai pasien lain - Ibu klien mengatakan anaknya
 Mempertahankan teknik isolasi sudah tidak lemah
 Membatasi pengunjung bila - Ibu klien mengatakan nafsu
perlu makan anaknya sudah membaik
 Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan O:
keperawatan - Klien tidak nampak lemah
 Meningkatkan intake nutrisi - Porsi makan dihabiskan sedikit
tapi sering
 Memberikan terapi antibiotik
- Suhu badan 37ºC
bila perlu Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
A : Masalah teratasi
 Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
P : Hentikan intervensi
 Mempertahankan teknik isolasi
 Memdorong masukan cairab
 Mendorong istirahat
 Mengajarkan cara menghindari
infeksi
 - Conjungtiva anemis
- Bibir pucat, nampak bercak
merah
- Suhu badan 37,5ºC
2 Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 :
Cedera Fisik
Diagnosa :
Risiko Perdarahan
Definisi :
Rentan mengalami penurunan
volume darah, yang dapat
mengganggu kesehatan
Batasaan Karakteristik :
DS :
- Ibu klien mengatakan jika
jatuh klien mudah berdarah
 Memonitor ketat tanda-tanda
perdarahan
 Memonitor TTV ortostatik
 Mempertahankan bed rest
selama perdarahan aktif
 Melindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan
perdarahan
 Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan
yang banyak mengandung
vitamin k
 Memonitor status cairan yang
meliputi intake dan output
S :
- Ibu klien mengatakan jika jatuh
klien mudah berdarah dan memar
O:
- Tidak Nampak bercak merah di
bibir
- Tidak nampak bintik merah pada
lengan kanan atas tungkai bawah
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 dan memar
DO :
- Nampak bercak merah di
bibir
- Nampak bintik merah pada
lengan kanan atas tungkai
bawah
- Trombosit : 31.000
3 Domain 2 :  Mengkaji adanya alergi S:
Nutrisi makanan - Ibu klien mengatakan nafsu
Kelas 1 :  Mengkolaborasikan dengan makan anaknya sudah membaik
Makan ahli gizi untuk menentukan - Ibu klien mengatakan anaknya
Diagnosa : jumlah kalori dan nutrisi yang sudah tidak lemah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dibutuhkan pasien
dari kebutuhan tubuh  Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
Definisi : vitamin C O:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk  Memonitor jumlah nutrisi dan - Porsi makan sudah dihabiskan
memenuhi kebutuhan metabolik. kandungan kalori sedikit tapi sering
Batasan Karakteristik :  Memberikan informasi tentang - Klien tampak tidak lemah
DS :
 - Ibu klien mengatakan kebutuhan nutrisi A : Masalah teratasi
anaknya kurang nafsu makan
- Ibu klien mengatakan P : Hentikan intervensi
anaknya lemah
DO :
- Klien nampak lemah
- Porsi makan tidak dihabiskan
(1/2 porsi)

4 Domain 12 :  Menggunakan pendekatan S:

kenyamanan yang menenangkan - Ibu klien mengatakan anaknya
Kelas 1 :  Menjelaskan semua prosedur sudah tidak panas
Kenyamanan Fisik dan apa yang dirasakan selama O:
Diagnosa : prosedur - Suhu badan 37ºC
Gangguan rasa nyaman
Definisi :  Mendorong keluarga untuk A : Masalah teratasi
Merasa kurang nyaman, lega, dan menemani anak
sempurna dalam dimensi fisik,  Mengidentifikasi tingkat P : Hentikan intervensi
psikospiritual, lingkungan, budaya, kecemasan
dan/atau sosial  Memberikan obat untuk
Batasan Karakteristik :
 DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya panas
DO :
- Bibir nampak kering
- Tanda-tanda vital :
Suhu badan : 37,5ºC
Denyut nadi : 126 x/menit
- Pernafasan : 60 x/menit
5 Domain 4 :
Aktivitas/Istirahat
Kelas 5 :
Perawatan Diri
Diagnosa :
Defisit perawatan diri mandi
Definisi :
Hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan
aktivitas mandi secara mandiri
Batasan Karakteristik :
mengurangi kecemasan
 Memberikan kompres hangat
di daerah dahi dan axilla.
 Mempertimbangkan usia
pasien ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri
 Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan
 Menyediakan lingkungan yang
terapeutik dengan memastikan
hangat, santai, pengalaman
pribadi, dan personal.
S:
- Ibu klien mengatakan anaknya
belum dimandi hanya dilap
O:
- Nampak terpasang infus Dextrose
5%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
DS :  Memantau pembersihan kuku, - Memantau pembersihan kuku,
- Ibu klien mengatakan menurut kemampuan menurut kemampuan
anaknya tidak pernah mandi, perawatan diri pasien - Memberikan bantuan sampai
hanya dilap  Memantau integritas kulit pasien sepenuhnya dapat
DO : pasien mengasumsikan perawatan diri.
- Nampak kotor pada telinga  Memberikan bantuan sampai - Mengajarkan pada orang tua cara
luar pasien sepenuhnya dapat melepaskan baju dan
- Nampak terpasang infus mengasumsikan perawatan memasangnya kembali pada
Dextrose 5% diri. lengan yang terpasang infus.

 Mengajarkan pada orang tua

cara melepaskan baju dan
memasangnya kembali pada
lengan yang terpasang infus.