Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ASKEP BAYI
1. HIPERBILIRUBIN
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : HIPERBILIRUBIN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
1 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan keperawatan selama….nutrisi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
tubuh kurang teratasi dengan yang dibutuhkan pasien
Berhubungan dengan : indikator:  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
Ketidakmampuan untuk  □ konstipasi
memasukkan atau  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
mencerna nutrisi oleh  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
karena faktor biologis,  Monitor lingkungan selama makan
psikologis atau ekonomi.
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Monitor warna kulit dan keadaan kulit setiap 4 sampai 8 jam
berhubungan dengan : keperawatan selama….. Monitor kadar bilirubin
12
 Perubahan status kerusakan integritas kulit pasien Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
cairan teratasi dengan kriteria hasil: Hindari kerutan pada tempat tidur
 Perubahan  Integritas kulit yang baik Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
pigmentasi bisa dipertahankan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Perubahan sirkulasi (sensasi, elastisitas, Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Kulit kering temperatur, hidrasi, Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Peningkatan kadar pigmentasi) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
bilirubin dalam  Tidak ada luka/lesi pada Monitor status nutrisi pasien
kulit
darah Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Perfusi jaringan baik
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Menunjukkan pemahaman Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna
dalam proses perbaikan cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
kulit dan mencegah traktus
terjadinya sedera berulang
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
 Mampu melindungi kulit
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
dan mempertahankan
Cegah kontaminasi feses dan urin
kelembaban kulit dan
perawatan alami Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Kadara bilirubin dalam Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
batas normal
 Kulit tidakbewarna kuning
13
3 Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. pasien  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
keterbatasan kognitif, menunjukkan pengetahuan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
interpretasi terhadap tentang proses penyakit dengan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
informasi yang salah, kriteria hasil: cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
mencari informasi, tidak menyatakan pemahaman  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber tentang penyakit, kondisi,  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
informasi. prognosis dan program  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
pengobatan yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
DS: Menyatakan secara melaksanakan prosedur yang
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
verbal adanya masalah dijelaskan secara benar
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
DO: ketidakakuratan  Pasien dan keluarga mampu
mengikuti instruksi,  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa
perilaku tidak sesuai yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
2. ASPIKSIA
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : ASPIKSIA
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
berhubungan dengan: keperawatan selama  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Infeksi, disfungsi neuromuskular, …………..pasien  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
hiperplasia dinding bronkus, alergi menunjukkan keefektifan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan nafas, asma, trauma jalan nafas dibuktikan dengan  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
 Obstruksi jalan nafas : spasme kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
14
jalan nafas, sekresi tertahan,  Mendemonstrasikan batuk  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
banyaknya mukus, adanya jalan efektif dan suara nafas  Berikanbronkodilator :
nafas buatan, sekresi bronkus, yang bersih, tidak ada  ………………………
adanya eksudat di alveolus, adanya sianosis dan dyspneu  ……………………….
benda asing di jalan nafas. (mampu mengeluarkan  ………………………
DS: sputum, bernafas dengan  Monitor statushemodinamik
mudah, tidak ada pursed  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Dispneu
lips)
DO:  Berikanantibiotik :
 Menunjukkan jalan nafas …………………….
 Penurunan suara nafas
yang paten (klien tidak …………………….
 Orthopneu merasa tercekik, irama
 Cyanosis  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
nafas, frekuensi pernafasan
 Kelainan suara nafas (rales,  Monitor respirasi dan status O2
dalam rentang normal,
wheezing) tidak ada suara nafas  Pertahankanhidrasi yang adekuatuntukmengencerkansekret
 Kesulitan berbicara abnormal)  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Mampu O2, Suction, Inhalasi.
 Produksi sputum mengidentifikasikan dan
 Gelisah mencegah faktor yang
 Perubahan frekuensi dan irama penyebab.
nafas  Saturasi O2 dalam batas
normal
 Foto thorak dalam batas
normal
2. Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan : keperawatan selama  Pasang mayo bila perlu
 Hiperventilasi ………..pasien menunjukkan  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
 Penurunan energi/kelelahan keefektifan pola nafas,  Keluarkansekretdenganbatukatausuction
 Perusakan/pelemahan muskulo- dibuktikan dengan kriteria  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
skeletal hasil:  Berikanbronkodilator :
 Kelelahan otot pernafasan  Mendemonstrasikan batuk -…………………..
 Hipoventilasi sindrom efektif dan suara nafas …………………….
 Nyeri yang bersih, tidak ada  BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab
 Kecemasan sianosis dan dyspneu
 Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
(mampu mengeluarkan
 Disfungsi Neuromuskuler  Monitor respirasi dan status O2
15
 Obesitas sputum, mampu bernafas  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Injuri tulang belakang dg mudah, tidakada pursed  Pertahankan jalan nafas yang paten
lips)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
DS:  Menunjukkan jalan nafas  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Dyspnea yang paten (klien tidak  Monitor vital sign
 Nafas pendek merasa tercekik, irama  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
DO: nafas, frekuensi pernafasan untuk memperbaiki pola nafas.
Penurunan tekanan dalam rentang normal,  Ajarkan bagaimana batuk efektif
tidak ada suara nafas
inspirasi/ekspirasi  Monitor pola nafas
Penurunan pertukaran udara per abnormal)
menit  Tanda Tanda vital dalam
Menggunakan otot pernafasan rentang normal (tekanan
tambahan darah, nadi, pernafasan)
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
3. Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Berhubungan dengan : keperawatan selama ….  Pasang mayo bila perlu
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Gangguan pertukaran pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
perubahan membran kapiler-alveolar teratasi dengan kriteria hasi:  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS:  Mendemonstrasikan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Sakit kepala ketika bangun peningkatan ventilasi dan  Berikan bronkodilator ;
 Dyspnoe oksigenasi yang adekuat -………………….
 Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan -………………….
DO: paru paru dan bebas dari  Barikan pelembab udara
 Penurunan CO2 tanda tanda distress  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Takikardi pernafasan
 Monitor respirasi dan status O2
 Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
 Keletihan efektif dan suara nafas tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
16
 Iritabilitas yang bersih, tidak ada  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Hypoxia sianosis dan dyspneu  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
 kebingungan (mampu mengeluarkan cheyne stokes, biot
 sianosis sputum, mampu bernafas  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
 warna kulit abnormal (pucat, dengan mudah, tidak ada dan suara tambahan
kehitaman) pursed lips)  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 Hipoksemia  Tanda tanda vital dalam  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 hiperkarbia rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan
 AGD abnormal  AGD dalam batas normal tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 pH arteri abnormal  Status neurologis dalam  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
batas normal
 frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
4. Resiko cidera b.d anomali kongenital NOC;  Cucikan tangan setiap sebelum&sesudah merawat bayi
tidak Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan menggunakan sarung tangan steril
keperwatan  Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap bayi baru lahir
 Bebas dari cidera  Ajarkan keluarga tentang tanda&gejala infeksi
 Mendeskripsikan  Berikan agen imunisasi sesuai indikasi
teknik pertolongan
5. Risiko ketidakseimbangan suhu NOC:  Hindarkan pasien dari kedinginan & tempatkan dilingkungan
tubuh b,d kurang suplai 02 dalam Setelah dilakukan tindakan yang hangat
darah keperawatan  Monitor temperatur & warna kulit
 Temperaturan badan  Monitor TTV
dalam batas normal  Monitor adanya bradikardi
 Tidak terjadi distres  Monitor status pernafasan
pernafasan 
3. BBLR
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : BBLR
1 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
17
 Hiperventilasi ………..pasien menunjukkan  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
 Penurunan energi/kelelahan keefektifan pola nafas,  Keluarkansekretdenganbatukatausuction
 Perusakan/pelemahan muskulo- dibuktikan dengan kriteria  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
skeletal hasil:  Berikanbronkodilator :
 Nyeri yang bersih, tidak ada  BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab
 Kecemasan sianosis dan dyspneu  Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
 Obesitas  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
dg mudah, tidakada pursed
 Injuri tulang belakang lips)  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Menunjukkan jalan nafas
DS:
yang paten (klien tidak  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Dyspnea merasa tercekik, irama  Monitor vital sign
 Nafas pendek nafas, frekuensi pernafasan  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
DO: dalam rentang normal, untuk memperbaiki pola nafas.
Penurunan tekanan tidak ada suara nafas  Ajarkan bagaimana batuk efektif
inspirasi/ekspirasi abnormal)  Monitor pola nafas
Penurunan pertukaran udara per  Tanda Tanda vital dalam
menit rentang normal (tekanan
Menggunakan otot pernafasan darah, nadi, pernafas@an)
tambahan
Orthopnea
sangat lama
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama….nutrisi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : kurang teratasi dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien
18
Ketidakmampuan untuk indikator:  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi  Albumin serum mencegah konstipasi
oleh karena faktor biologis,  Pre albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
psikologis atau ekonomi.  Hematokrit  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
DS:  Hemoglobin  Monitor lingkungan selama makan
 Nyeri abdomen  Total iron binding capacity  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Muntah  Jumlah limfosit  Monitor turgor kulit
 Kejang perut  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
 Rasa penuh tiba-tiba setelah  Monitor mual dan muntah
makan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
DO:  Monitor intake nuntrisi
 Diare  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Rontok rambut yang berlebih  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
 Kurang nafsu makan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
 Bising usus berlebih dipertahankan.
 Konjungtiva pucat  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Denyut nadi lemah  Kelola pemberan anti emetik:.....
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
3. Koping keluarga tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan  Memberikan kesempatan orang tua mengungkapkan
kondisi bayi yang keritis,perawatan kepeawatan..jam koping perasaannya.
yang lama & takut merawat bayi keluarga efektif ditandai  Memberikan kesempatan kepada orang tua berkonsultasi
dengan orang tua kooperatif kepada dokter.
dengan perawatan bayi nya  Tingkatan mekanisme koping keluarga .
Pengetahuan orangtua  Ajarkan kepada keluarga cara merawat bayi:pijat bayi,metode
bertambah,orang tua bersedia kangguru&cara memandikan bayi
& mampu merawat bayi  Ajarkan kepada orang tua tentang pemberia ASI eksklusif
dirumah selama 6 bulan
 Lakukan home visite bila perlu
4. Hipotermi b.d imaturitas fumgsi Setalah dilakukan tindakan  Kaji suhu tubuh anak
19
termoregulasi keperawatan selama..jam  selimutkan anak segera mungkin
Suhu bayi stabil ditandai  .ukur suhu bayi selama 3 jam bila perlu
dengan suhu dalam batas  Letakan bayi di inkubator jika perlu
normal antara 36-36,5 C,akral  Resiko aspirasi
hangat  Ajarkan keluarga menggunakan metode kangguru
5. Risiko gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
keperawatan selama….  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Faktor-faktor risiko: Gangguan integritas kulit  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Eksternal : tidak terjadi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Hipertermia atau hipotermia hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Substansi kimia  Integritas kulit yang baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Kelembaban udara bisa dipertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Faktor mekanik (misalnya : alat  Melaporkan adanya  Monitor status nutrisi pasien
yang dapat menimbulkan luka, gangguan sensasi atau
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tekanan, restraint) nyeri pada daerah kulit
 Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien
 Immobilitas fisik yang mengalami
(Braden Scale, Skala Norton)
 Radiasi gangguan
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-
 Usia yang ekstrim  Menunjukkan pemahaman
titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
 Kelembaban kulit dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah  Jaga kebersihan alat tenun
 Obat-obatan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
 Ekskresi dan sekresi mineral dan vitamin
Internal :
dan mempertahankan  Monitor serum albumin dan transferin
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
perawatan alami
 Defisit imunologi
 Status nutrisi adekuat
 Berhubungan dengan dengan
 Sensasi dan warna kulit
perkembangan
normal
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas
20
kulit)
 Psikogenik
6. Risiko Injury Setelah dilakukan tindakan  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
keperawatan selama…. Klien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
Faktor-faktor risiko : tidak mengalami injury fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
Eksternal dengan kriterian hasil: pasien
 Fisik (contoh : rancangan struktur  Klien terbebas dari cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan arahan masyarakat, bangunan  Klien mampu menjelaskan memindahkan perabotan)
dan atau perlengkapan; mode cara/metode  Memasang side rail tempat tidur
transpor atau cara perpindahan; untukmencegah  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Manusia atau penyedia pelayanan) injury/cedera  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
 Biologikal ( contoh : tingkat  Klien mampu menjelaskan pasien.
imunisasi dalam masyarakat, factor risiko dari  Membatasi pengunjung
mikroorganisme) lingkungan/perilaku  Memberikan penerangan yang cukup
 Kimia (obat-obatan:agen farmasi, personal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
alkohol, kafein, nikotin, bahan  Mampumemodifikasi gaya  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
pengawet, kosmetik; nutrien: hidup untukmencegah
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
vitamin, jenis makanan; racun; injury
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
polutan)  Menggunakan fasilitas adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Internal kesehatan yang ada
 Psikolgik (orientasi afektif)  Mampu mengenali
 Mal nutrisi perubahan status kesehatan
 Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
 Perubahan faktor pembekuan,
 Trombositopeni
 Sickle cell
 Thalassemia,
 Penurunan Hb,
 Imun-autoimum tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
21
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
4. SEPSIS NEONATORUM
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : SEPSIS NEONATORUM
1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu sesering mungkin
Berhubungan dengan : keperawatan  Monitor warna dan suhu kulit
 penyakit/ trauma selama………..pasien  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 peningkatan metabolisme menunjukkan :  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 aktivitas yang berlebih Suhu tubuh dalam batas  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 dehidrasi normal dengan kreiteria hasil:  Monitor intake dan output
 Suhu 36 – 37C  Berikan anti piretik:
DO/DS:  Nadi dan RR dalam  Kelola Antibiotik:………………………..
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Selimuti pasien
rentang normal  Tidak ada perubahan  Berikan cairan intravena
 serangan atau konvulsi (kejang) warna kulit dan tidak ada  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 kulit kemerahan pusing, merasa nyaman  Tingkatkan sirkulasi udara
 pertambahan RR  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 takikardi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Kulit teraba panas/ hangat  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
22
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
2. Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
keperawatan selama…..  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
Berhubungan dengan:
defisit volume cairan teratasi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Kehilangan volume cairan secara dengan kriteria hasil:  Monitor hasillab yang sesuaidenganretensicairan (BUN ,Hmt ,
aktif
 Mempertahankan urine osmolalitasurin, albumin, total protein )
 Kegagalan mekanisme pengaturan  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,  Kolaborasi pemberian cairan IV
DS : 
 Tekanan darah, nadi, suhu Monitor status nutrisi
 Haus  Berikan cairan oral
tubuh dalam batas normal
DO:  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
 Tidak ada tanda tanda
 Penurunan turgor kulit/lidah  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
dehidrasi, Elastisitas
 Membran mukosa/kulit kering turgor kulit baik,  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Peningkatan denyut nadi, membran mukosa lembab,  Atur kemungkinan tranfusi
penurunan tekanan darah, tidak ada rasa haus yang  Persiapan untuk tranfusi
penurunan volume/tekanan nadi berlebihan  Pasang kateter jika perlu
 Pengisian vena menurun  Orientasi terhadap waktu  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Perubahan status mental dan tempat baik
 Konsentrasi urine meningkat  Jumlah dan irama
 Temperatur tubuh meningkat pernapasan dalam batas
 Kehilangan berat badan secara normal
tiba-tiba  Elektrolit, Hb, Hmt dalam
 Penurunan urine output batas normal
 HMT meningkat  pH urin dalam batas
 Kelemahan normal
 Intake oral dan intravena
adekuat
3. Ketidakeftifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian komprehensif (nadi, akral, edema, warna
perifer b.d penurunan volume keperawatan dan suhu)
bersikulasi akibat dehidrasi  Tercapai  Pantau tanda tanda vital
keseimbangan cairan  Selimuti pasien jika akral dingin
 Keadekuatan  Perawatan sirkulasi
kontraksi otot untuk
23
pergerakan  Pantau status cairan baik keluaran ataupun masukan
 Tingkat pengaliran
darah melalui
pembuluh kecil
ekstermitas
4. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankanteknikaseptif
keperawatan selama……  Batasipengunjung bila perlu
Faktor-faktor risiko : pasien tidak mengalami  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Prosedur Infasif infeksi dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Kerusakan jaringan dan  Klien bebas dari tanda dan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
peningkatan paparan lingkungan gejala infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
 Malnutrisi  Menunjukkan kemampuan kencing
 Peningkatan paparan lingkungan untuk mencegah  Tingkatkan intake nutrisi
patogen timbulnya infeksi  Berikan terapi antibiotik:.................................
 Imonusupresi  Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Tidak adekuat pertahanan batas normal  Pertahankan teknik isolasi k/p
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
Leukopenia, penekanan respon hidup sehat drainase
inflamasi)  Status imun,  Monitor adanya luka
 Penyakit kronik gastrointestinal,  Dorong masukan cairan
 Imunosupresi genitourinaria dalam batas  Dorong istirahat
 Malnutrisi normal  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Pertahan primer tidak adekuat  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
5. Risiko gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
keperawatan selama….  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Faktor-faktor risiko: Gangguan integritas kulit  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Eksternal : tidak terjadi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Hipertermia atau hipotermia hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Substansi kimia  Integritas kulit yang baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Kelembaban udara bisa dipertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Faktor mekanik (misalnya : alat  Melaporkan adanya  Monitor status nutrisi pasien
gangguan sensasi atau
24
yang dapat menimbulkan luka, nyeri pada daerah kulit  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tekanan, restraint) yang mengalami  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien
 Immobilitas fisik gangguan (Braden Scale, Skala Norton)
 Radiasi  Menunjukkan pemahaman  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-
 Usia yang ekstrim dalam proses perbaikan titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
 Kelembaban kulit kulit dan mencegah  Jaga kebersihan alat tenun
 Obat-obatan terjadinya sedera berulang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
 Ekskresi dan sekresi  Mampu melindungi kulit mineral dan vitamin
Internal : dan mempertahankan  Monitor serum albumin dan transferin
 Perubahan status metabolik kelembaban kulit dan
 Tulang menonjol perawatan alami
 Defisit imunologi  Status nutrisi adekuat
 Berhubungan dengan dengan  Sensasi dan warna kulit
perkembangan normal
 Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
 Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
 Psikogenik
B. ASKEP ANAK
1. MORBILI
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : MORBILI
1 Peningkatan suhu tubuh sehubungan Suhu tubuh normal kembali. - Monitor tanda-tanda vital teutama suhu tubuh.
dengan proses penyakit. - Lakukan kompres dingin secara bertahap pada lipatan-lipatan.
- Ganti selimut dengan yang lebih tipis dan tidak menahan
panas.
25
- Anjurkan pasien untuk banyak minum.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian anti peuritik.
- Monitor kondisi pasien yang menyangkut sistem tubuh lain
dan tanda-tanda vital.
2. Gangguan integritas kulit Integritas kulit normal - Lakukan pemeriksaan kulit secara cermat sesuai prosedur.
sehubungan dengan adanya bintik- kembali - Mandikan pasien dengan air hangat, dikeringkan dan diberi
bintik mucola dan papula pada kulit. talk.
- Pertahankan kulit tetap kering, bebas dari kotoran dan tidak
lembab.
- Libatkan keluarga dalam memberikan perawatan pada kulit
yang sakit.
- Anjurkan kepada pasien untuk tidak menggaruk.
3. Tidak efektifnya jalan nafas Nafas menjadi efektif - Lakukan penghisapan lendir secara perlahan- lahan
sehubungan dengan penumpukan kembali. - Beri O2 1-2 liter/menit.
lendir. - Atur posisi pasien tidur ½ duduk dan senyaman mungkin.
- Anjurkan kepada pasien untuk dapat
- membantukan bila ada lendir.
- Ajarkan kepada pasien supaya dapat batuk
efektif.
4. Gangguan rasa nyaman, gatal Rasa nyaman terpenuhi - Jaga kebersihan tangan pasien.
sehubungan dengan efek dari selama perawatan. - Potong kuku pasien bila panjang untuk mencegah luka.
penyakitnya. Gatal-gatal berkurang - Beritahu pasien untuk tidak menggaruk lukanya ( dibadan )
- Oleskan zalf ( obat gatal ) sesuai dengan program dokter.
- Obsevasi kelainan yang terjadi pada kulit pasien.
5. Potensial terjadi infeksi sekunder Infeksi sekunder tidak terjadi. - Ovservasi tanda - tanda infeksi.
sehubungan dengan penurunan daya - Monitor tanda - tanda vital.
tahan tubuh pasien. - Batasi kunjungan terhadap bpasien untuk mencegah /
mengurangi kontak infeksi.
- Libatkan keluarga pasien dalam usaha – usaha pencegahan
26
infeksi dengan memberikan informasi tentang hal –hal yang
dapat dilakukan.
6. Keterbatasan aktivitas sehubungan Aktifitas bermain anak - Sediakan tempat dan fasilitas bermain atau melakukan
dengan pasien dirawat di kamar terpenuhi. aktifitas sesuai dengan tingkat usianya.
isolasi. - Ajarkan / kenalkan aktivitas bermain yang ringan agar tidak
melelahkan anak.
7. Kurang pengetahuan ibu / keluarga Ibu / keluarga dapat - Kaji tingkat pengetahuaan ibu tenteng pengertian penyakit
tentang penyakit morbili dan memahami penyakit dan prosedur perawatan pasiennya.
prosedur perawatannya sehubungan pasiennya dan prosedur - Jelaskam pada ibu / keluarga tentang perawatan penyakit
dengan kurangnya informasi. perawatannya. pasien dan usaha –usaha yang dapat dilakukan ibu dan
keluarga.
- Jelaskan pada ibu dan keluarga penting hygiene :
 Kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya
 Pemberian imunisasi pada pasien.
2. BRONKOPNEMONIA
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : BRONKOPNEUMONIA
hiperplasia dinding bronkus, alergi menunjukkan keefektifan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan nafas, asma, trauma jalan nafas dibuktikan dengan  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
jalan nafas, sekresi tertahan,  Mendemonstrasikan batuk  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
banyaknya mukus, adanya jalan efektif dan suara nafas
 Berikanbronkodilator
nafas buatan, sekresi bronkus, yang bersih, tidak ada
 Monitor statushemodinamik
adanya eksudat di alveolus, adanya sianosis dan dyspneu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
benda asing di jalan nafas. (mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan  Berikanantibiotik
27
mudah, tidak ada pursed  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
lips)  Monitor respirasi dan status O2
 Menunjukkan jalan nafas  Pertahankanhidrasi yang adekuatuntukmengencerkansekret
yang paten (klien tidak  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
merasa tercekik, irama O2, Suction, Inhalasi.
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas
normal
Foto thorak dalam batas
normal
2 Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi Gangguan pertukaran pasien  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
ventilasi teratasi dengan kriteria hasi:  Keluarkansekretdenganbatukatausuction
 perubahan membran kapiler-  Mendemonstrasikan  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
peningkatan ventilasi dan  Berikanbronkodilator ;
alveolar
oksigenasi yang adekuat  Barikanpelembabudara
 Memelihara kebersihan  Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
paru paru dan bebas dari
 Monitor respirasi dan status O2
tanda tanda distress
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
pernafasan
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Mendemonstrasikan batuk
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
efektif dan suara nafas
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
yang bersih, tidak ada
cheyne stokes, biot
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
sputum, mampu bernafas dan suara tambahan
28
dengan mudah, tidak ada  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
pursed lips)  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 Tanda tanda vital dalam  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan
rentang normal tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 AGD dalam batas normal Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
 Status neurologis dalam
batas normal
3 Kecemasan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan akan kematian, dispnea, selama ……………klien  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
oksigenasi tidak adekuat kecemasan teratasi dgn  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
kriteria hasil: prosedur
 Klien mampu  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
mengidentifikasi dan takut
mengungkapkan gejala  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
cemas prognosis
 Mengidentifikasi,  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
mengungkapkan dan  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
menunjukkan tehnik  Dengarkan dengan penuh perhatian
untuk mengontol cemas
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Vital sign dalam batas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
normal
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Postur tubuh, ekspresi persepsi
wajah, bahasa tubuh dan
 Kelola pemberian obat anti cemas:........
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
4 Kurang Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
 Kehilangan volume cairan secara dengan kriteria hasil:  Monitor hasillab yang sesuaidenganretensicairan (BUN ,Hmt ,
aktif
 Mempertahankan urine osmolalitasurin, albumin, total protein )
29
 Tekanan darah, nadi, suhu  Monitor status nutrisi
tubuh dalam batas normal  Berikan cairan oral
 Tidak ada tanda tanda  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
dehidrasi, Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
turgor kulit baik,  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
membran mukosa lembab,  Atur kemungkinan tranfusi
tidak ada rasa haus yang  Persiapan untuk tranfusi
berlebihan  Pasang kateter jika perlu
 Orientasi terhadap waktu  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
dan tempat baik
 Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
 pH urin dalam batas
normal
adekuat
3. PARICELLA
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : VARISELA
1 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
berhubungan dengan : keperawatan selama….. Hindari kerutan pada tempat tidur
Eksternal : kerusakan integritas kulit Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Hipertermia atau hipotermia pasien teratasi dengan kriteria Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Substansi kimia hasil: Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Kelembaban  Integritas kulit yang baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Faktor mekanik (misalnya : alat bisa dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(sensasi, elastisitas,
yang dapat menimbulkan luka, Monitor status nutrisi pasien
tekanan, restraint) temperatur, hidrasi,
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
30
 Immobilitas fisik pigmentasi) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Radiasi  Tidak ada luka/lesi pada Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Usia yang ekstrim kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
 Kelembaban kulit  Perfusi jaringan baik infeksi lokal, formasi traktus
 Obat-obatan  Menunjukkan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Internal : pemahaman dalam Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
 Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit Cegah kontaminasi feses dan urin
 Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Defisit imunologi sedera berulang Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Berhubungan dengan dengan  Mampu melindungi kulit
perkembangan dan mempertahankan
 Perubahan sensasi kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)  Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
 Perubahan status cairan
luka
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankanteknikaseptif

Faktor-faktor risiko : keperawatan selama……  Batasipengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif pasien tidak mengalami  Cucitangansetiapsebelum dan sesudahtindakankeperawatan
 Kerusakan jaringan dan infeksi dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
peningkatan paparan lingkungan  Klien bebas dari tanda dan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Malnutrisi gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan kemampuan  Berikan terapi antibiotik:.................................
patogen untuk mencegah  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Imonusupresi timbulnya infeksi  Pertahankan teknik isolasi k/p
 Tidak adekuat pertahanan  Jumlah leukosit dalam  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
sekunder (penurunan Hb, batas normal drainase
Leukopenia, penekanan respon  Menunjukkan perilaku  Monitor adanya luka
inflamasi) hidup sehat  Dorong masukan cairan
 Penyakit kronik  Status imun,  Dorong istirahat
 Imunosupresi gastrointestinal,  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
31
 Malnutrisi genitourinaria dalam batas  Kaji suhu badan pada pasien setiap 4 jam
 Pertahan primer tidak adekuat normal
3 Gangguan body image berhubungan Setelah dilakukan tindakan Body image enhancement
dengan: keperawatan selama ….  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
Biofisika (penyakit kronis), gangguan body image tubuhnya
kognitif/persepsi (nyeri kronis), pasien teratasi dengan kriteria  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
kultural/spiritual, penyakit, krisis hasil:  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
situasional, trauma/injury,  Body image positif prognosis penyakit
pengobatan (pembedahan,  Mampu mengidentifikasi  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
kemoterapi, radiasi) kekuatan personal  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
 Mendiskripsikan secara  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
faktual perubahan fungsi
tubuh
 Mempertahankan interaksi
sosial
Berhubungan dengan : keterbatasan keperawatan selama ….  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
kognitif, interpretasi terhadap pasien menunjukkan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
informasi yang salah, kurangnya pengetahuan tentang proses tepat.
keinginan untuk mencari informasi, penyakit dengan kriteria  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
tidak mengetahui sumber-sumber hasil: dengan cara yang tepat
informasi.  Pasien dan keluarga  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
menyatakan pemahaman  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
tentang penyakit, kondisi,  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
prognosis dan program tepat
pengobatan  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
 Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu melaksanakan  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
prosedur yang dijelaskan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
secara benar opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Pasien dan keluarga mampu
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
32
yang dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya alergi makanan
memasukkan atau mencerna nutrisi  Terpenuhinya nutrisi mencegah konstipasi
oleh karena faktor biologis, sesuai kebutuhan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
psikologis atau ekonomi.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Membantu proses
penyembuhan pasien  Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
4. GLUMELURUS NEFROTIK AKUT

SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : GNA
33
1 Gangguan perfusi jaringan Klien akan menujukan perfusi - Monitor dan catat Tekanan Darah setisp 1-2 jam perhari
berhubungan dengan retensi air dan jaringan serebral normal selama fase akut.
hipernatremia. ditandai dengan tekanan darah - Jaga kebersihan jalan nafas, siapkan suction.
dalam batas normal, - Atur pemberian anti Hipertensi, monitor reaksi klien.
penurunan retensi air, tidak
tanda-tanda hipematremia.
2 Kelebihan Volume cairan Intek dan autput cairan - Observasi tanda vitalsetiap 2 jam
berhubungan dengan produksi urine seimbang - Kaji status cairan, observasi intake dan autput
yang menurun akibat dari penurunan - Jelaskan pada pasien pentingnya pembatasan cairan
filtrasi ginjal . - Timbang BB tiap hari pada waktu, alat dan pemakaian yang
sama.
- Obsevasi hasil lab : BJ. Urine, Albumin, Elektroloi, darah (
kalium dan natrium)
makan
DO:
 Diare
 Rontok rambut yang berlebih
 Kurang nafsu makan
34
 Bising usus berlebih seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
 Konjungtiva pucat dipertahankan.
 Denyut nadi lemah  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
oval
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Berhubungan dengan : keperawatan selama ….  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Tirah Baring atau imobilisasi Pasien bertoleransi terhadap  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Kelemahan menyeluruh aktivitas dengan Kriteria  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
 Ketidakseimbangan antara Hasil : berlebihan
suplei oksigen dengan  Berpartisipasi dalam  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
kebutuhan aktivitas fisik tanpa disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Gaya hidup yang dipertahankan. disertai peningkatan  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
tekanan darah, nadi dan  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
DS: RR
 Melaporkan secara verbal merencanakan progran terapi yang tepat.
 Mampu melakukan  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
adanya kelelahan atau aktivitas sehari hari
kelemahan. dilakukan
(ADLs) secara mandiri
 Adanya dyspneu atau  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
 Keseimbangan aktivitas kemampuan fisik, psikologi dan sosial
ketidaknyamanan saat dan istirahat
beraktivitas.  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
DO : diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
 Respon abnormal dari tekanan krek
darah atau nadi terhadap  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
aktifitas  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Perubahan ECG : aritmia,  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
iskemia beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
35
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Immobilitas fisik pigmentasi)
 Radiasi  Tidak ada luka/lesi pada
kulit Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Usia yang ekstrim karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
 Kelembaban kulit  Perfusi jaringan baik
infeksi lokal, formasi traktus
 Obat-obatan  Menunjukkan
pemahaman dalam proses
Internal : Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
 Perubahan status metabolik perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya Cegah kontaminasi feses dan urin
 Tonjolan tulang Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
sedera berulang
 Defisit imunologi Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
dan mempertahankan
perkembangan
 Perubahan sensasi perawatan alami
 Perubahan status nutrisi (obesitas,
 Menunjukkan terjadinya
kekurusan) proses penyembuhan luka
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
36
 Gangguan pada bagian tubuh
 Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
5. KEJANG DEMAM
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : KEJANG DEMAM
 Nadi dan RR dalam  Kelola Antibiotik:………………………..
rentang normal  Selimuti pasien
 Berkeringat saat panas  Berikan cairan intravena
 Tidak ada perubahan  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
warna kulit dan tidak ada  Tingkatkan sirkulasi udara
pusing, merasa nyaman  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
mukosa)
2 Pola Nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan : keperawatan selama  Pasang mayo bila perlu
 Hiperventilasi ………..pasien menunjukkan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan energi/kelelahan keefektifan pola nafas,  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Perusakan/pelemahan muskulo- dibuktikan dengan kriteria  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
hasil:
37
skeletal  Mendemonstrasikan batuk  Berikan bronkodilator :
 Kelelahan otot pernafasan efektif dan suara nafas -…………………..
 Hipoventilasi sindrom yang bersih, tidak ada …………………….
 Nyeri sianosis dan dyspneu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Kecemasan (mampu mengeluarkan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Disfungsi Neuromuskuler sputum, mampu bernafas  Monitor respirasi dan status O2
 Obesitas dg mudah, tidakada pursed  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Injuri tulang belakang lips)  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Menunjukkan jalan nafas  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
merasa tercekik, irama
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
3 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif Setelah dilakukan asuhan  Monitor TTV
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, selama………ketidakefektifa  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
penurunan konsentrasi Hb, n perfusi jaringan cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Hipervolemia, Hipoventilasi, teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor level kebingungan dan orientasi
gangguan transport O2, gangguan  Tekanan systole dan  Monitor tonus otot pergerakan
aliran arteri dan vena diastole dalam rentang  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
yang diharapkan  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
 Tidak ada  Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Komunikasi jelas  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order
 Menunjukkan medis
konsentrasi dan orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
38
 Tidak mengalami nyeri
kepala
4 Risiko Injury Setelah dilakukan tindakan  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Faktor-faktor risiko : keperawatan selama…. Klien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
Eksternal tidak mengalami injury fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
 Fisik (contoh : rancangan struktur dengan kriterian hasil: pasien
dan arahan masyarakat, bangunan  Klien terbebas dari cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan atau perlengkapan; mode  Klien mampu menjelaskan memindahkan perabotan)
transpor atau cara perpindahan; cara/metode  Memasang side rail tempat tidur
Manusia atau penyedia pelayanan) untukmencegah  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Biologikal ( contoh : tingkat injury/cedera  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
imunisasi dalam masyarakat,  Klien mampu menjelaskan pasien.
mikroorganisme) factor risiko dari  Membatasi pengunjung
 Kimia (obat-obatan:agen farmasi, lingkungan/perilaku  Memberikan penerangan yang cukup
alkohol, kafein, nikotin, bahan personal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
pengawet, kosmetik; nutrien:  Mampumemodifikasi gaya  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
vitamin, jenis makanan; racun; hidup untukmencegah
polutan) injury
Internal  Menggunakan fasilitas adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
 Psikolgik (orientasi afektif) kesehatan yang ada
 Mal nutrisi  Mampu mengenali
 Bentuk darah abnormal, contoh : perubahan status kesehatan
5 Penurunan curah jantung b/d Setelah dilakukan asuhan  Evaluasi adanya nyeri dada
gangguan irama jantung, stroke selama………penurunan  Catat adanya disritmia jantung
volume, pre load dan afterload, kardiak output klien teratasi  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
kontraktilitas jantung. dengan kriteria hasil:  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Tanda Vital dalam rentang  Monitor balance cairan
DO/DS: normal (Tekanan darah,  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
 Aritmia, takikardia, bradikardia Nadi, respirasi)  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Palpitasi, oedem  Dapat mentoleransi  Monitor toleransi aktivitas pasien
 Kelelahan aktivitas, tidak ada
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Peningkatan/penurunan JVP kelelahan
39
 Distensi vena jugularis  Tidak ada edema paru,  Anjurkan untuk menurunkan stress
 Kulit dingin dan lembab perifer, dan tidak ada  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Penurunan denyut nadi perifer asites  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Oliguria, kaplari refill lambat  Tidak ada penurunan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Nafas pendek/ sesak nafas kesadaran  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Perubahan warna kulit  AGD dalam batas normal  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tidak ada distensi vena  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Kecemasan leher  Monitor pola pernapasan abnormal
 Warna kulit normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
6 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Berhubungan dengan : penurunan atau keperawatan selama ….  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
kurangnya motivasi, hambatan Defisit perawatan diri teratas diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
lingkungan, kerusakan dengan kriteria hasil:  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
muskuloskeletal, kerusakan  Klien terbebas dari bau melakukan self-care.
neuromuskular, nyeri, kerusakan badan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
persepsi/ kognitif, kecemasan,  Menyatakan kenyamanan sesuai kemampuan yang dimiliki.
kelemahan dan kelelahan. terhadap kemampuan  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
untuk melakukan ADLs ketika klien tidak mampu melakukannya.
DO :  Dapat melakukan ADLS  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
ketidakmampuan untuk mandi, dengan bantuan memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
ketidakmampuan untuk berpakaian, melakukannya.
ketidakmampuan untuk makan,
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
40
ketidakmampuan untuk toileting  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
6. EPILEPSI
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : EPILEPSI
skeletal hasil:  Berikan bronkodilator :
 Nyeri yang bersih, tidak ada  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Kecemasan sianosis dan dyspneu
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidakada pursed
 Injuri tulang belakang  Pertahankan jalan nafas yang paten
lips)
 Menunjukkan jalan nafas  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
DS:
 Dyspnea merasa tercekik, irama  Monitor vital sign
 Nafas pendek nafas, frekuensi pernafasan  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
DO: dalam rentang normal, untuk memperbaiki pola nafas.
Penurunan tekanan tidak ada suara nafas  Ajarkan bagaimana batuk efektif
41
inspirasi/ekspirasi abnormal)  Monitor pola nafas
Penurunan pertukaran udara per  Tanda Tanda vital dalam
menit rentang normal (tekanan
Menggunakan otot pernafasan darah, nadi, pernafasan)
tambahan
Orthopnea
sangat lama
2 Risiko trauma Setelah dilakukan tindakan  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
keperawatan selama….klien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
Faktor-faktor risiko tidak mengalami trauma fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
Internal: dengan kriteria hasil: pasien
Kelemahan, penglihatan menurun, pasien terbebas dari trauma  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
penurunan sensasi taktil, penurunan fisik memindahkan perabotan)
koordinasi otot, tangan-mata,  Memasang side rail tempat tidur
kurangnya edukasi keamanan,  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
keterbelakangan mental  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Eksternal:
 Membatasi pengunjung
Lingkungan
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
kognitif, interpretasi terhadap pasien menunjukkan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
informasi yang salah, kurangnya pengetahuan tentang proses tepat.
42
keinginan untuk mencari informasi, penyakit dengan kriteria  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
tidak mengetahui sumber-sumber hasil: dengan cara yang tepat
informasi.  Pasien dan keluarga  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
menyatakan pemahaman  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
tentang penyakit, kondisi,  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
DSh: Menyatakan secara verbal prognosis dan program yang tepat
adanya masalah pengobatan  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
DO: ketidakakuratan mengikuti  Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak sesuai mampu melaksanakan  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
prosedur yang dijelaskan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
 Pasien dan keluarga  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
mampu menjelaskan yang tepat
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
4 Risiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
DO: keperawatan selama…. pasien menelan
 Peningkatan tekanan dalam tidak mengalami aspirasi  Monitor status paru
lambung dengan kriteria:  Pelihara jalan nafas
 elevasi tubuh bagian atas  Klien dapat bernafas  Lakukan suction jika diperlukan
 penurunan tingkat kesadaran dengan mudah, tidak  Cek nasogastrik sebelum makan
 peningkatan residu lambung irama, frekuensi  Hindari makan kalau residu masih banyak
 menurunnya fungsi sfingter pernafasan normal
 Potong makanan kecil kecil
 Pasien mampu menelan,
esofagus  Haluskan obat sebelumpemberian
 gangguan menelan mengunyah tanpa terjadi
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
aspirasi, dan
 NGT
mampumelakukan oral
 Penekanan reflek batuk dan
hygiene
gangguan reflek
 Jalan nafas paten, mudah
 Penurunan motilitas bernafas, tidak merasa
gastrointestinal tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
43
 Kelelahan aktivitas, tidak ada  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Distensi vena jugularis  Tidak ada edema paru,
 Kulit dingin dan lembab perifer, dan tidak ada
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Penurunan denyut nadi perifer asites
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Oliguria, kaplari refill lambat  Tidak ada penurunan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Nafas pendek/ sesak nafas kesadaran
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Perubahan warna kulit  AGD dalam batas normal
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tidak ada distensi vena
leher  Monitor pola pernapasan abnormal
 Kecemasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Warna kulit normal
Berhubungan dengan : penurunan keperawatan selama ….  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
atau kurangnya motivasi, hambatan Defisit perawatan diri teratas kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
44
neuromuskular, nyeri, kerusakan badan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
persepsi/ kognitif, kecemasan,  Menyatakan kenyamanan normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk makan,  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
ketidakmampuan untuk toileting  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
7. ASMA
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : ASMA
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan: keperawatan selama  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Infeksi, disfungsi neuromuskular, …………..pasien  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
hiperplasia dinding bronkus, alergi menunjukkan keefektifan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
jalan nafas, asma, trauma jalan nafas dibuktikan dengan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Obstruksi jalan nafas : spasme kriteria hasil :  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas, sekresi tertahan,  Mendemonstrasikan batuk  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
banyaknya mukus, adanya jalan efektif dan suara nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
nafas buatan, sekresi bronkus, yang bersih, tidak ada
 Berikan bronkodilator :
adanya eksudat di alveolus, adanya sianosis dan dyspneu
 ………………………
benda asing di jalan nafas. (mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan  ……………………….
DS:
 ………………………
 Dispneu mudah, tidak ada pursed
lips)  Monitor status hemodinamik
DO:
 Menunjukkan jalan nafas  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Penurunan suara nafas
 Berikan antibiotik :
 Orthopneu yang paten (klien tidak
45
 Cyanosis merasa tercekik, irama …………………….
 Kelainan suara nafas (rales, nafas, frekuensi pernafasan …………………….
wheezing) dalam rentang normal,  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Kesulitan berbicara tidak ada suara nafas  Monitor respirasi dan status O2
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada abnormal)  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Produksi sputum  Mampu  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
 Gelisah mengidentifikasikan dan O2, Suction, Inhalasi.
 Perubahan frekuensi dan irama mencegah faktor yang
nafas penyebab.
normal
normal
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
Berhubungan dengan : keperawatan selama ….
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Tirah Baring atau imobilisasi Pasien bertoleransi terhadap
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Kelemahan menyeluruh aktivitas dengan Kriteria
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Ketidakseimbangan antara Hasil :
 Berpartisipasi dalam  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
suplei oksigen dengan
aktivitas fisik tanpa berlebihan
kebutuhan
disertai peningkatan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
Gaya hidup yang dipertahankan.
tekanan darah, nadi dan disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
DS:
hemodinamik)
 Melaporkan secara verbal RR
 Mampu melakukan  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
adanya kelelahan atau
kelemahan. aktivitas sehari hari  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
 Adanya dyspneu atau (ADLs) secara mandiri
ketidaknyamanan saat  Keseimbangan aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
beraktivitas. dan istirahat dilakukan
DO :  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Respon abnormal dari tekanan  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
darah atau nadi terhadap diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
aktifitas  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
 Perubahan ECG : aritmia, roda, krek
46
iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
selama ……………klien  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan, kecemasan teratasi dgn  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
kriteria hasil: prosedur
ancaman kematian, perubahan
konsep diri, kurang pengetahuan dan  Klien mampu  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
hospitalisasi mengidentifikasi dan takut
cemas prognosis
DO/DS:  Mengidentifikasi,  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Insomnia menunjukkan tehnik
 Kontak mata kurang  Dengarkan dengan penuh perhatian
untuk mengontol cemas
 Kurang istirahat  Identifikasi tingkat kecemasan
 Vital sign dalam batas
 Berfokus pada diri sendiri  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
normal
 Iritabilitas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Takut wajah, bahasa tubuh dan
 Nyeri perut  Kelola pemberian obat anti cemas:........
tingkat aktivitas
 Penurunan TD dan denyut nadi menunjukkan
 Diare, mual, kelelahan berkurangnya kecemasan
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Anoreksia, mulut kering
 Peningkatan TD, denyut nadi, RR
 Kesulitan bernafas
47
 Bingung
 Bloking dalam pembicaraan
 Sulit berkonsentrasi
4 Kelelahan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
 psikologis: kecemasan, gaya keperawatan selama …. disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
hidup yang membosankan, kelelahan pasien teratasi jumlah respirasi)
depresi, stress dengan kriteria hasil:  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
 Lingkungan: kelembaban,  Kemampuan aktivitas  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan
cahaya, kebisingan, suhu adekuat aktivitas
 Situasi: Kejadian hidup yang  Mempertahankan nutrisi  Monitor intake nutrisi
negatif, adekuat  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
 Psikologis: Anemia, status  Keseimbangan aktivitas  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala
penyakit, malnutrisi, kondisi dan istirahat kelelahan
fisik yang buruk, gangguan  Menggunakan tehnik  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
tidur. energi konservasi kelelahan
DS:  Mempertahankan interaksi  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit
 Gangguan konsentrasi sosial  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake
 Tidak tertarik pada lingkungan  Mengidentifikasi faktor- makanan tinggi energi
 Meningkatnya komplain fisik faktor fisik dan psikologis  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
 Kelelahan yang menyebabkan  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
 Secara verbal menyatakan kelelahan  Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
kurang energi  Mempertahankan (membaca, mendengarkan musik)
DO: kemampuan untuk  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
 Penurunan kemampuan konsentrasi
 Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
 Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
 Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
 Kurang energi
 Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
48
Berhubungan dengan : penurunan keperawatan selama ….  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
atau kurangnya motivasi, hambatan Defisit perawatan diri teratas diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk toileting
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
kesadaran  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Nafas pendek/ sesak nafas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Tidak ada distensi vena  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Batuk, bunyi jantung S3/S4  Monitor pola pernapasan abnormal
 Kecemasan leher
49
 Warna kulit normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
C. ASKEP DEWASA
1. GAGAL GINJAL AKUT
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : GAGAL GINJAL AKUT
1. Kelebihan volume cairan Tujuan: Klien menunjukkan 1. Awasi denyut jantung, TD, dan CVP.
berhubungan dengan mempengaruhi haluaran urin tepat dengan 2. Catat pemasukan dan pengeluaran akurat. Termasuk cairan
mekanisme regulatori (gagal ginjal) berat jenis/hasil laboratorium “tersembunyi” seperti aditif antibiotik. Ukur kehilangan GI dan
dengan retensi air. mendekati normal, berat perkirakan kehilangan tak kasat mata, contoh berkeringat.
badan stabil, tanda vital 3. Awasi berat jenis urine
dalam batas normal, tak ada 4. Kaji kulit, wajah area tergantung untuk edema. evaluasi derajat
edema edema (pada skala +1 sampai +4).
5. Kaji tingkat kesadaran , selidiki perubahan mental, adanya
gelisah.
6. Auskultasi paru dan bunyi jantung.
7. Timbang berat badan tiap hari dengan alat dan pakaian yang
sama.
8. Rencanakan penggantian cairan pada pasien, dalam pembatasan
multipel. Berikan minuman yang disukai sepanjang 24 jam.
Berikan bervariasi contoh panas, dingin, beku.
50
2. Resiko tinggi terhadap penurunan Tujuan: Mempertahankan 1. Awasi TD dan frekuensi jantung.
curah jantung berhubungan dengan curah jantung dibutuhkan 2. Observasi EKG atau telematri untuk perubahan irama.
kelebihan cairan (disfungsi/gagal oleh TD dan denyut 3. Auskultasi bunyi jantung.
ginjal, kelebihan pemberian cairan). jantung/irama dalam batas 4. Kaji warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku. Perhatikan
normal pasien, nadi perifer waktu pengisian kapiler.
kuat, sama dengan waktu 5. Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, kemerahan,
pengisian. mula/muntah, dan penurunan tingkat kesadaran (depresi SSP).
6. Selidiki laporan kram otot kebas/kesemutan pada jari, dengan
kejang otot, hiperlefleksia.
7. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan
berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang
diinginkan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari Tujuan: 1. Kaji pemasukan diet.
kebutuhan tubuh berhubungan Mempertahankan/meningkat 2. Berikan makan sedikit dan sering
dengan katabolisme protein, kan berat badan seperti yang 3. Berikan pasien/orang terdekat dorong terlibat daftar makanan
pembatasan diet untuk menurunkan diindikasikan oleh situasi atau cairan yang diizinkan dan dorong pada pilihan menu.
produk sisa nitrogen. individu, bebas edema. 4. Tawarkan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan (25%)
cairan asam asetat.
5. Timbang berat badan tiap hari.
4. Kelelahan berhubungan dengan Tujuan: Melaporkan 1. Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan meyelesaikna tugas.
penurunan produksi energi perbaikan rasa berenergi dan Perhatian kemempuan tidur/istirahat dengan tepat.
metabolik/pembatasan diet, anemia berpartisipasi pada aktivitas 2. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang
yang diinginkan diinginkan/dibutuhkan.
51
3. Idenifikasi faktor stres/psikologis yang dapat memperberat.
4. Rencanakan periode istirahat adekuat.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari dan ambulasi.
6. Tingkatkan tingkat partisipasi sesuai toleransi pasien.
5. Risiko tinggi terhadap infeksi Tujuan: Tidak mengalami 1. Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan staf.
berhubungan dengan depresi tanda atau gejala infeksi 2. Hindari prosedur invasi dan manipulasi kateter tak menetap,
kapan pun mungkin gunakan tekhnik aseptic atau memenipulasi
pertahanan imunologi sekunder
IV area invasi. Ubah sisi/balutan protokol. Perhatikan edema
uremia, prosedur invasif dan drainase purulen
3. Berika perawatan kateter rutin dan tingkatkan perawatan
kurangnya nutrisi seluler.
perianal.
4. Dorong nafas dalam, batuk dan pengubahan posisi sering.
5. Kaji integritas kulit
6. Awasi tanda vital
6. Resiko tinggi terhadap volume cairan Tujuan: Menunjukkan 1. Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan akurat. Hitung
berhubungan dengan kehilangan pemasukan dan pengeluaran kehilangan tak kasat mata.
cairan berlebihan (fase diuretik mendekati seimbang, turgor 2. Berikan cairan yang diizinkan selama periode 24 jam.
GGA, dengan peningkatan volume kulit baik, membran mukosa 3. Awaso TD (perubahan postural) dan frekuensi jantung.
urine dan melambatnya lembab, nadi perifer teraba, 4. Perhatikan tanda/gejala dehidrasi contoh : membrane mukosa
pengembalian kemampuan absorpsi berat badan, dan vital stabil kering, sensori dangkal, haus, vasokonstriksi perifer.
tubular). dan elektrolit dalam batas 5. Kontrol suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur.
normal.
2. THYPOID
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : THYPOID
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Peningkatan suhu tubuh Suhu tubuh dapat  Jelaskan kepada pasien perlunya tirah baring atau mengurangi
52
berhubungan dengan infeksi kuman dipertahankan dalam batas aktifitas fisik.
salmonellatyphi. normal setelah diberikan  Anjurkan untuk minum banyak air putih (2-3 liter) sehari.
tindakan keperawatan (suhu  Beri kompres dingin dikepala, ketiak dan kedua lipat paha
tubuh normal 36-37 derajat diganti secara tiap15 menit.
celcius).  Ciptakan lingkungan yang tenang dan sejuk dengan sirkulasi
udara baik.
 Berikan pakaian yang menyerap keringat dang anti alat-alat
tenun atau pakaian yang basah apabila perlu.
 Catat hasil observasi vital sign (suhu, nadi, pernafasan) setiap
dua jam sampai suhu tubuh normal.
 Catat hasil observasi pemasukan dan pengeluaran cairan.
2 Keterbatasan aktifitas fisik dalam Kebutuhan sehari-hari dapat  Beri bantuan untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari (makan,
pemenuhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi minum, mandi dan BAB/BAK) ditempat tidur.
berhubungan dengan tirah baring dan  Dekatkan semua alat-alat keperluan pasien supaya mudah
kelemahan fisik dijangkau.
 Beri aktifitas bertahap sesuai dengan kondisi pasien apabila
demam mulai menghilang.
3 Potensial kekurangan dalam Tidak terjadi keurangan  Support pasien untuk tetap minum 2-3 liter/hari dan jelaskan
pemasukan kebutuhan cairan dan dalam pemenuhan kebutuhan tujuannya.
nutrisi berhubungan dengan rasa cairan dan nutrisi.  Observasi tanda dan gejala kekurangan cairan (turgor kulit,
mual, muntah, tidak nafsu makan, mukosa mulut, rasa haus).
diare.  Catat pemasukan dan pengeluaran cairan selama 24 jam.
 Beri makan sesuai diet dalam porsi kecil tapi sering dan hangat.
 Ajarkan teknik relaksasi / nafas dalam apabila merasa mual.
53
 Perhatikan porsi makanan yang dihabiskan setiap kali makan.
 Observasi tanda vital setiap 2-3 jam
 Berikan obat anti muntah sesuai program medic.
 Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan dan
nutrisi.
4 Potensial terjadi trauma fisik Tidak terjadi trauma fisik  Jaga keamanan lingkungan sekitar pasien.
berhubungan dengan gangguan akibat jatuh selama  Observasi tingkat kesadaran pasien
delirium akibat panas tinggi. perawatan.  Dampingi pasien saat gelisah.
 Libatkan keluarga untuk mencegah terjadinya bahaya
jatuh/benturan.
 Kolaboraso dengan tim medis bila pasien gelisah.
5 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang Tidak ada tanda-tanda  Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai.
dari kebutuhan tubuh berhubungan malnutrisi, Menunjukkan  Observasi dan catat masukan makanan pasien
dengan intake yang tidak adekuat berat badan yang seimbang.  Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan)
 Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara
waktu makan
 Berikan dan Bantu oral hygiene.
 Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas
3. DENGUE HEMORAGIK FEVER

RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : DENGUE HEMORAGIK FEVER
1. peningkatan suhu tubuh berhubungan Suhu tubuh normal 36-37  Kaji saat timbulnya demam.
dengan proses infeksi virus dangue derajat celcius.  Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 2-3
Pasien mengatakan tidak jam.
demam lagi.  Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam).
 Berikan kompres air hangat dikepala, kedua ketiak atau lipat
paha.
54
 Observasi dan catat intake-out put setiap 24 jam.
 Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal.
 Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai indikasi
dokter
 Ciptakan lingukngan yang nyaman.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri Nyeri epigastrik berkurang  Kaji sejauh mana tingkat rasa nyeri.
epigastrik berhubungan dengan atau hilang.  Observasi tanda-tanda vital 2-3 jam
peningkatan sekresi lambung.  Anjurkan dan ajarakan pasien untuk melakukan teknik relaksasi.
 Laksanakan program medic sesuai anjuran sesuai pemberian
antasida.
 Beri makanan sesuai program diet dalam porsi kecil tapi sering.
3. Potensial terjadi kurang pemasukan Pasien tidak mengalami  Kaji tanda dan gejala kurang volume cairan, selaput mukosa
. cairan vaskkuler sehubungan dengan kekurangan volume cairan mulut kering haus dan produksi urine menurun.
keluarnya cairan intravaskuler ke vaskuler. Produksi urine 30  Observasi tanda-tanda vital.
ekstra vaskuler. cc/jam, pasien tidak haus dan  Laksanakan program medic.
mukosa kulit tidak kering  Infus RL atau cairan pengganti plasma
 Pemeriksaan laboratorium HB, HT tiap 4 jam pada hari pertama
selanjutnya setiap 24 jam atau sesuai perkembangan.
 Beri banyak minum sesuaikan dengan jumlah infus.
 Ukur intake output.
4 Kurang mampu dalam merawat diri Pasien dapat merawat diri  Kaji sejauh mana kelemahan fisik pasien
bergubungan dengan kelemahan atau mandiri untuk makan,  Beri bantuan penuh dalam merawat diri dan tingkatkan
fisik. mandi dan eliminasi dengan kemandirian pasien sesuai kemajuan fisik.
bantuan minimal 2-3 hari  Letakan keperluan-keperluan pasien didekat tempat tidur yang
setelah suhu normal. mudah dijangkau
 Kaji keluhan rasa lemas dalam beraktifitas.
5 Potensial terjadi shock hypovolemic 1. Tanda-tanda vital stabil  Observasi tanda-tanda vital
berhubungan dengan perdarahan dalam batas normal.  Berikan posisi tidur yang datar
yang berkelebihan 2. Tidak terjadi shock  Puasakan pasien pada perdarahan saluran pencernaan
55
hypovolemic setelah  Monitor hasil HB, HT, trombosit
diberikan tindakan  Laksanakan program medic sesuai anjuran dokter
keperawatan  Observasi intake out put cairan
3. Hematroktrit dalam batas  Observasi perkembangan bintik-bintik merah dikulit, keluhan
normal lemah, keringat dingin dan kulit lembap dan dingin
4. Tidak gelisah  Perhatikan keluhan pusing lemah dan nyeri perut.
5. Produksi urine 30 cc/jam  Ukur dan catat perdarahan yang tampak dari muntahan cairan
lambung, urine dan feses
6 Potensial terjadi perubahan Pasien tidak kekurangan  Sari makanan 6 kali sehari dalam porsi kecil
pemenuhan nutrisi kurang dari nutrisi yang ditandai dengan  Berikan makanan dalam keadaan hangat dan mydah dicerna
kebutuhan tubuh berhubungan pasien dapat menghabiskan  Bantu pasien / damping saat makan
dengan masukan yang kurang akibat porsi makanan yang disajikan  Anjurkan bernafas panjang pada saat mual
mual muntah, sakit menelan dan  Kaji keluhan mual, sakit menelan dan perkembangan nafsu
tidak nafsu makan makan
 Catat makanan yang dihabiskan
 Monitor hasil laboratorim HB, HT, Trombosit
 Beri terapi sesuai program dokter.
4. TUBERCOLOSIS
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : TUBERCOLOSIS
1 Infeksi, resiko tinggi berhubungan Mengidentifikasi intervensi  Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak aktif, diseminasi infeksi
dengan kerusakan jaringan/tambahan untuk mencegah/menurunkan melalui bronkus untuk membatasi jaringan atau melalui aliran
infeksi resiko penyebaran infeksi darah/system limfatik) dan potensial penyebaran infeksi melalui
udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa, menyanyi.
 Identifikasi orang lain yang beresiko, contohnya anggota keluarga,
sahabat karib/teman.
 Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu
dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan
teknik mencuci tangan yang tepat. Dorong untuk mengulangi
56
demonstrasi.
 Kaji tindakan control infeksi sementara, contohnya masker atau
isolasi pernafasan
 Awasi suhu sesuai indikasi.
 Identifikasi factor resiko terhadap individu terhadap pengaktifan
berulang tuberculosis.
 Tekankan pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara periodic
terhadap sputum untuk lamanya terapi.
 Dorong memilih/mencerna makanan seimbang, berikan makanan
kecil pada jumlah makanan besar yang tepat
2 Bersihan jalan nafas, takefektif Menunjukan perilaku untuk  Kaji fungsi pernafasan, contohnya bunyi nafas, kecepatan, irama
berhubungan dengan secret kental memperbaiki/mempertahanka dan kedalaman dan kegunaan otot aksesori.
atau secret darah n bersihan jalan nafas, dan  Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat
mengeluarkan secret tanpa karakter, jumlah sputum, adanya hemoptysis.
bantuan.  Berikan pasien posoi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk
batuk dan latihan nafas dalam
 Bersihkan secret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai
keperluan
 Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali
kontraindikasi.
3 Pertukaran gas, kerusakan, resiko Tidak adanya penurunan  Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contohnya tingkat takut
tinggi terhadap penurunan permukaan dipsnea, bebas dari gejala masalah, kelemahan, tingkat partisipasi, lingkungan terbaik
efektif paru distress pernafasan dimana pasien dapat belajar, seberapa banyak isi, media terbaik,
siapa yang terlibat.
 Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawat, contohnya
hemoptysis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan
pendengaran, vertigo.
 Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet
karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
 Berikan intruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk
rujukan contoh jadwal obat.
 Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan,
dan alasan pengobatan lama. Kaji potensial interaksi dengan
57
obat/substansi lain.
 Kaji potensial efek samping pengobatan (contoh mulut kering,
konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, hipertensi
ortostatik) dan pemecahan masalah.
 Tekankan kebutuhan untuk tidak minum alkohol sementara INH.
 Rujuk untuk pemeriksaan mata setelai memulai dan kemudian tiap
bulan selama minum etambutal.
 Dorong pasien.orang terdekat untuk menyatakan takut/masalah.
Jawab pertanyaan secara nyata. Catat lamanya penggunaan
penyangkalan.
 Evaluasi kerja pada pengecoran logam/tambang gunung, semburan
pasir
 Dorong untuk tidak merokok.
 Kaji bagaimana TB ditularkan (misalnya, khususnya dengan
inhalasi organisme udara tetapi dapat juga menyebar melalui feses
arau urine bila infeksi ada pada system ini) dan bahaya reaktivasi.
5. DIABETES MELITUS
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIS : DIABETES MELITUS
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik Setelah dilakukan askep …. Manajemen nyeri :
jam tingkat kenyamanan dg  Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
KH: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Klien mengatakan nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
berkurang (skala 2-3)  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
ekspresi wajah tenang pengalaman nyeri klien sebelumnya.
v/s dbn (TD 120/80  Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu
mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: ruangan, pencahayaan, kebisingan.
16-20x/mnt)  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
Klien dapat istirahat dan farmakologis)..
tidur  Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
58
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.\
 \Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
 Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Administrasi analgetik :.
 Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
 Cek riwayat alergi..
 Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
 Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
 Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
2 PK : Infeksi Setelah dilakukan askep …  Pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder
jam perawat akan menangani  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
/ mengurangi komplikasi  Batasi pengunjung bila perlu.
defsiensi imun  Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak
dan sesudahnya.
 Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.
 Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
 Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.
 Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
 Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda meluasnya
infeksi
 Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan
 Berikan antibiotik sesuai program.
 Monitor hitung granulosit dan WBC.
 Ambil kultur jika perlu dan laporkan bila hasilnya positip
 Dorong istirahat yang cukup.
 Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
 Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan askep …. Manajemen Nutrisi
dari kebutuhan tubuh b/d intake jam klien menunjukan status  kaji pola makan klien
nutrisi in adekuat nutrisi adekuat dibuktikan  Kaji adanya alergi makanan.
dengan BB stabil tidak terjadi  Kaji makanan yang disukai oleh klien.
mal nutrisi, tingkat energi  Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai
59
adekuat, masukan nutrisi dengan kebutuhan klien.
adekuat  Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
 Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi
tubuh klien.
Monitor Nutrisi
 Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
 Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien
makan.
 Monitor lingkungan selama makan.
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan
waktu klien makan.
 Monitor adanya mual muntah.
 Monitor intake nutrisi dan kalori.
4 PK: Hipo / Hiperglikemi Setelah dilakukan askep …… Managemen Hipoglikemia:
jam diharapkan perawat akan  Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
menangani dan  Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah < 70
meminimalkan episode hipo / mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang,
hiperglikemia. gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk.
 Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15
menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl
 Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai prosedur
Managemen Hiperglikemia
 Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300
mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul,
anoreksia, mual dan muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar
Na,K,Po4 menurun.
 Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
60
 Berikan insulin sesuai order
 Pertahankan akses IV
 Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
 Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
 Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
4 Kerusakan integritas jaringan faktor Setelah dilakukan askep .... Wound care
mekanik: perubahan sirkulasi,jam Wound healing  Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan
imobilitas dan penurunan sensabilitasmeningkat: klasifikasi pengaruh ulcers
(neuropati) Dengan criteria  Catat karakteristik cairan secret yang keluar
Luka mengecil dalam ukuran  Bersihkan dengan cairan anti bakteri
dan peningkatan granulasi  Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
jaringan  Lakukan tampon yang sesuai
 Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
 Lakukan pembalutan
 Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan
luka
 Amati setiap perubahan pada balutan
 Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
 Berikan posisi terhindar dari tekanan
5 Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri, Setelah dilakukan Askep .... Terapi Exercise : Pergerakan sendi
intoleransi aktifitas, penurunan jam dapat teridentifikasi  Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
kekuatan otot Mobility level  Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
Joint movement: aktif.  Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
Self care:ADLs  Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
Dengan criteria hasil:  Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM
Aktivitas fisik meningkat pasif.
ROM normal  Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
Melaporkan perasaan
 Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
peningkatan kekuatan
 Fasilitasi penggunaan alat Bantu
kemampuan dalam bergerak
61
Klien bisa melakukan Self care assistance:
aktivitas Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting.
Kebersihan diri klien  Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan
terpenuhi walaupun dibantu kebersihan diri, berpakaian, makan dan toileting klien
oleh perawat atau keluarga  Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari sampai klien dapat
merawat secara mandiri
 Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
 Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
 Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai
kemampuan
6 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan askep .... Teaching : Dissease Process
penyakit dan perawatan nya b/d jam jam, pengetahuan klien  Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses
kurang paparan terhadap informasi, meningkat penyakit
terbatasnya kognitif Dg KH:  Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta
Klien / keluarga mampu penyebab yang mungkin
menjelaskan kembali apa  Sediakan informasi tentang kondisi klien
yang telah dijelaskan  Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi
Klien /keluarga kooperatif tentang perkembangan klien
saat dilakukan tindakan  Sediakan informasi tentang diagnosa klien
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol
proses penyakit
 Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
 Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
 Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
 Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit
 Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul
pada petugas kesehatan
62
6. HEPATITIS
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : HEPATITS
1. Perubahan nutrisi: kurang dari Kriteria Hasil :  Awasi pemasukan diet/jumlah kalori. Berikan makan sedikit dalam
kebutuhan berhubungan dengan frekuensi sering dan tawarkan makan pagi paling besar.
kegagalan masukan untuk memenuhi  Pasien akan menunjukkan  Berikan perawatan mulut sebelum makan.
kebutuhan metabolik: anoreksia, perilaku perubahan pola  Anjurkan makan pada posisi duduk tegak.
mual/muntah dan gangguan absorbsi hidup untuk  Dorong pemasukan sari jeruk, minuman karbonat dan permen berat
dan metabolisme pencernaan meningkatkan/mempertaha sepanjang hari
makanan: penurunan peristaltik nkan berat badan yang  Berikan obat sesuai indikasi.
(refleks viseral), empedu tertahan sesuai.
 Pasien akan menunjukkan  Antasida (contoh mylanta).
peningkatan berat badan  Vitamin (contoh b kokpleks).
mencapai tujuan dengan  Terapi steroid (contoh prednison (deltasone.
nilai laboratorium dan
bebas tanda malnutrisi.  Berikan tambahan makanan/nutrisi dukungan total bila dibutuhkan
2. Nyeri berhubungan dengan Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat
pembengkakan hepar yang Menunjukkan tanda-tanda digunakan untuk intensitas nyeri.
mengalami inflamasi hati dan nyeri fisik dan perilaku dalam  Akui adanya nyeri
bendungan vena porta nyeri (tidak meringis  Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang
kesakitan, menangis nyerinya.
intensitas dan lokasinya)  Berikan informasi akurat dan jelaskan penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berakhir, bila diketahui.
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aseptif

keperawatan selama……  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor risiko : pasien tidak mengalami  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
63
 Prosedur Infasif infeksi dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Peningkatan paparan lingkungan untuk mencegah  Tingkatkan intake nutrisi
patogen timbulnya infeksi  Berikan terapi antibiotik:.................................
4 Pola nafas tidak efektif berhubungan Kriteria Hasil :  Awasi frekwensi , kedalaman dan upaya pernafasan
dengan pengumpulan cairan Pola nafas adekuat  Auskultasi bunyi nafas tambahan
intraabdomen, asites penurunan  Berikan posisi semi fowler
ekspansi paru dan akumulasi sekret.  Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
kognitif, interpretasi terhadap pasien menunjukkan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
informasi yang salah, kurangnya pengetahuan tentang proses  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
keinginan untuk mencari informasi, penyakit dengan kriteria dengan cara yang tepat
tidak mengetahui sumber-sumber hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
informasi.  Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
menyatakan pemahaman  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tentang penyakit, kondisi, tepat
DSh: Menyatakan secara verbal prognosis dan program  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
adanya masalah pengobatan
64
DO: ketidakakuratan mengikuti  Pasien dan keluarga cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak sesuai mampu melaksanakan  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
prosedur yang dijelaskan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
 Pasien dan keluarga  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
mampu menjelaskan tepat
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
7. APENDIKSITIS
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : APENDIKSITIS
1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik Setelah dilakukan askep Manajemen nyeri :
(insisi pembedahan pada selama …. jam tingkat  Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
apendiktomi) kenyamanan klien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
meningkat, nyeri terkontrol  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
dg KH:  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
klien melaporkan nyeri pengalaman nyeri klien sebelumnya.
berkurang, skala nyeri 2-3  Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu
ekspresi wajah tenang dan ruangan, pencahayaan, kebisingan.
klien mampu istirahat  Kurangi faktor presipitasi nyeri.
V/S dbn (TD 120/80  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: farmakologis).
16-20x/mnt)
 Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Administrasi analgetik :.
 Cek program pemberian analgetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
 Cek riwayat alergi.
 Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
65
 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
 Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
 Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
2 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan askep Teaching : Dissease Process

penyakit, perawatan dan selama ..... jam, pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses
pengobatannya b/d kurang paparan klien meningkat dg KH: penyakit
sumber informasi, terbatasnya Keluarga mampu  Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta
kognitif menjelaskan kembali penyebab yang mungkin
tentang apa yang telah  Sediakan / berikan informasi tentang kondisi klien
dijelaskan (penyakit,  Siapkan / berikan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan
perawatannya dan informasi tentang perkembangan klien
pengobatannya)  Sediakan / berikan informasi tentang diagnosa klien
Keluarga kooperative dan  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mau kerjasama saat dilakukan mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol
tindakan proses penyakit
 Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
 Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
 Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan
 Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit
 Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
 Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul
pada petugas kesehatan
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan askep Manajemen Nutrisi

dari kebutuhan tubuh b/d intake selama ….. jam klien  kaji pola makan klien
nutrisi inadekut b/d faktor biologis ( menunjukan status nutrisi  Kaji adanya alergi makanan.
mual, muntah, puasa) adekuat dibuktikan dengan  Kaji makanan yang disukai oleh klien
BB stabil tidak terjadi mal  Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai
nutrisi, tingkat energi dengan kebutuhan klien.
adekuat, masukan nutrisi  Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
adekuat  Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
66
mencegah konstipasi.
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi
tubuh klien.
Kolaborasi dg ahli gizi tentang dietnya jika perlu
Monitor Nutrisi
 Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
 Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien
makan.
 Monitor lingkungan selama makan.
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan
waktu klien makan.
 Monitor adanya mual muntah.
 Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.
 Monitor intake nutrisi dan kalori.
4 Risiko infeksi b/d tindakan invasive, Setelah dilakukan askep Konrol infeksi :
insisi post pembedahan, penurunan selama … jam infeksi  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
daya tahan tubuh primer terkontrol dan terdeteksi dg  Batasi pengunjung bila perlu.
KH:  Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak
Tidak ada td-td infeksi. dan sesudahnya.
Al normal v/s dbn  Gunakan sabun anti microba untuk mencuci tangan.
v/s dbn  Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
 Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.
 Lakukan perawatan luka, drainage dan dresing infus, kateter
setiap hari.
 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
 berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
 Monitor kerentanan terhadap infeksi.
 Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan
 Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase.
67
 Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
 Ambil kultur jika perlu
 Dorong masukan nutrisi dan cairan yang adekuat.
 Dorong istirahat yang cukup.
 Monitor perubahan tingkat energi.
 Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
 Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.
 Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
 Laporkan kecurigaan infeksi.
 Laporkan jika kultur positif.
5 PK: Perdarahan Setelah dilakukan askep …  Pantau tanda dan gejala perdarahan post operasi.
jam perawat akan menangani  kolaborasi untuk tranfusi bila terjadi perdarahan (hb < 10 gr%)
atau mengurangi komplikasi  Kolaborasi dengan dokter untuk terapinya
daripada perdarahan  Pantau daerah yang dilakukan operasi
8. ANEMIA
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : ANEMIA
No. Diagnosis Tujuan Intervensi
1. perubahan perfusi jaringan b.d Tujuan : 1. awasi TTV, kaji pengisian kapiler, warna kulit/membran mukosa,
penurunan komponen seluler yang di  Menunjukkan perfusi dasar kuku.
butuhkan untuk pengiriman adekuat, miss.. tanda 2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.
oksigen/nutrien ke sel. vital stabil, membran 3. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi.
mukosa warna merah 4. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi,
muda, pengisian kapiler gangguan memori, bingung.
baik, haluaran urine 5. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
adekuat, mental seperti hangat sesuai indikasi.
biasa.
2. Perubahan nutrisi kurang dari Tujuan : 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai.
kebutuhan tubuh b.d kegagalan untuk  Menunjukkan 2. Observasi dan catat masukan makanan pasien.
mencerna atau ketidakmampuan peningkatan berat badan 3. Timbang berat badan tiap hari.
mencerna makanan/absorpsi nutrien atau berat badan stabil 4. Berikan makanan sedikit dan frekuensi sering dan/atau makan
68
yang diperlukan untuk pembentukan dengan nilai diantara waktu makan.
SDM normal laboratorium normal. 5. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus, dan gejala lain
 Tidak mengalami tanda yang berhubungan.
malnutrisi. Berikan dan bantu higien mulut yang baik.
 Menunjukkan prilaku,
perubahan pola hidup
untuk meningkatkan dan
/ atau mempertahankan
berat badan yang sesuai.
3. Intoleransi Aktifitas b.d Tujuan : 1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas/AKS normal.
ketidakseimbangan antara suplai  Melaporkan peningkatan Catat laporan kelelahan dan kesulitan menyelesaikan tugas.
oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. toleransi aktivitas 2. Kaji kehilangan / gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan
 Menunjukkan penurunan otot.
tanda fisiologis 3. Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila
intoleransi. diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung, telephone dan
gangguan berulang tindakan yang tidak direncanakan .
4. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.
5. Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningkatkan
istirahat. Pilih periode istirahat dengan periode aktivitas.
6. Gunakan teknik penghematan energi, misalnya, mandi dengan
duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas.
7. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri
dada, napas pendek, kelemahan atau pusing terjadi.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan Tujuan : 1. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna,
integritas kulit  Mempertahankan hangat lokal, eritema, eksoriasi.
integritas kulit 2. Ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang bila
 Mengidentifikasi faktor pasien tidak bergerak atau di tempat tidur.
resiko/perilaku individu 3. Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan
untuk mencegah cedera sabun.
dermal. 4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif.
5. Konstipasi atau diare Tujuan : 1. Observasi warna feses, konsitensi, frekuensi, dan jumlah
 Membuat/kembali pola 2. Auskultasi bunyi usus
normal dan fungsi usus. 3. Awasi masukkan dan haluaran dengan perhatian khusus pada
 Menunjukkan perubahan makanan/cairan.
69
perilaku/pola hidup, yang 4. Dorong masukkan cairan 2500 – 3000 ml/hari dalam tolerqansi
diperlukan sebagai jantung.
penyebab, faktor 5. Hindari makanan yang membentuk gas.
pemberat. 6. Kaji kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan dalam
kondisi kulit atau mulai kerusakkan. Lakukan perawatan perianal
setiap defekasi bila terjadi diare.
9. INFEKSI SALURAN KEMIH

SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : INFEKSI SALURAN KEMIH
No Diagnosis Tujuan Intervensi
1. Nyeri dan ketidaknyamanan Tujuan : 1. Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna, baud an pola
berhubungan dengan inflamasi dan  Tidak nyeri waktu berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil
infeksi uretra, kandung kemih dan berkemih, tidak nyeri pada urinalisis ulang.
sruktur traktus urinarius lain. perkusi panggul 2. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri.
3. Berikan tindakan nyaman, seprti pijatan punggung, lingkungan
istirahat;
4. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus
5. Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk
relaksasi otot.
6. Berikan perawatan perineal
2. Perubahan pola eliminasi Tujuan : 1. Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin.
berhubungan dengan obstruksi  Pola eliminasi membaik, 2. Tentukan pola berkemih pasien
mekanik pada kandung kemih tidak terjadi tanda-tanda 3. Dorong meningkatkan pemasukan cairan.
ataupun struktur traktus gangguan berkemih 4. Kaji keluhan kandung kemih penuh.
urinarius lain. (urgensi, oliguri, disuria). 5. Observasi perubahan status mental:, perilaku atau tingkat
kesadaran
6. Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam
3. Kurangnya pengetahuan tentang Tujuan : 1. Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng.
kondisi, prognosis, dan kebutuhan  menyatakna mengerti 2. Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk
pengobatan berhubungan dengan tentang kondisi, mencegah penyebaran, jelaskna pemberian antibiotic, pemeriksaan
kurangnya sumber informasi. pemeriksaan diagnostic, diagnostic: tujuan, gambaran singkat, persiapan yang dibutuhkan
70
rencana pengobatan, dan sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan.
tindakan perawatan diri 3. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk
preventif. perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah
pemeriksaan
4. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan,
inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari
buah berri.
5. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan
perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan.
10. HIPERTENSI
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : HIPERTENSI
No Diagnosis Tujuan Intervensi
1. Resiko tinggi terhadap penurunan Tujuan : 1. Pantau tekanan darah. Ukur pada kedua tangan atau paha untuk
curah jantung  Beban kerja jantung evaluasi awal. Gunakan ukuran mansed yang tepat dan teknik
(after load) tidak yang akurat.
meningkat 2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral, dan perifer.
 tidak terjadi 3. Auskultasi (mendengarkan bunyi atau suara dari tubuh pasien)
vasokontriksi pada tonus jantung dan bunyi napas.
 tidak terjadi iskemia 4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
miokardia 5. Catat edema umum/ tertentu.
 tidak terjadi hipertropi / 6. Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurangi
rigiditas (kekakuan) aktivitas/keributan lingkungan. Batasi jumlah pengunjung dan
ventrikuler. lama tinggal.
Kriteria hasil : 7. Pertahankan pembatasan aktivita, sepeti istirahat di tempat tidur /
 pasien berpatisipasi kursi, membuat jadwal periode istirahat yang tanpa gangguan,
dalam aktivitas yang membantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
dapat menurunkan kebutuhan.
tekanan darah. 8. Lakukan tindakan-tindakan nyaman, seperti pijatan punggung dan
 Mempertahankan leher atau meninggikan kepala tempat tidur.
tekanan darah dalam 9. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan aktivitas
rentan individu yang pengalihan.
dapat diterima. 10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.
71
 Irama dan denyut
jantung dalam batas
normal.
2. Intoleransi aktivitas Tujuan : 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi
 Mampu beraktifitas lebih dari 20 kali permenit diatas frekuensi istirahat, peningkatan
tanpa keluhan yang tekanan darah yang nyata selama/sesudah (tekanan meningkat 40
berarti. mmHg atau tekanan diastolik meningkat 20 mmHg), dipsnea atau
Kriteria hasil : nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaphoresis,
 Melaporkan peningkatan pusing, atau pingsan.
dalam toleransi aktivitas 2. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitasm contohnya
yang dapat diukur. penurunan kelemahan/kelelahan, tekanan darah stabil/frekuensi
 Menunjukkan penurunan nadi, peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.
dalam tanda-tanda 3. Rencanakan perawatan dengan periode istirahat/tidur tanpa
intoleransi fisiologi. gangguan.
4. Instruksikan pasien untuk mempraktikkan teknik penghematan
energi, misalnya menggunakan kursi saat mandi, saat menyisir
rambut atau menyikat gigi, serta melakukan aktivitas dengan
perlahan-lahan.
5. Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas atau
perawatan diri secara bertahap, jika dapat ditoleransi. Berikan
bantuan kepada pasien sesuai kebutuhannya.
3. Nyeri kepala berhubungan dengan Tujuan : 1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
peningkatan tekanan vaskular  Tekanan vaskular 2. Berikkan tindakkan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit
serebral serebral tidak kepala, misalnya kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan
meningkat. leher, redupkan lampu kamar, teknik relaksasi (panduan imajinasi,
Kriteria hasil : distraksi), dan beraktivitas di waktu senggang.
 Mengurangi nyeri dan 3. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat
menurunkan tekanan meningkatkan sakit kepala (misalnya mengejan saat BAB, batuk
pembuluh darah otak. panjang, dan membungkuk).
 Mengungkapkan metode 4. Bantu pasien dalam ambulansi sesuai kebutuhan.
yang memberikan 5. Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila
pengurangan. terjadi pendarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan
 Mengikuti regimen untuk menghentikan pendarahan.
farmakologi yang
72
diresepkan.
4. Perubahan nutrisi lebih dari Tujuan : 1. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara
kebutuhan tubuh  Masukan nutrisi tidak hipertensi dan kegemukan.
berlebihan dan pola hidup 2. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori kepada pasien.
tidak monoton. Batasi masukan lemak, garam, dan gula sesuai indikasi.
Kriteria hasil : 3. Mantapkan keinginan pasien untuk menurunkan berat badan.
 Mengidentifikasi 4. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
hubungan antara 5. Tetapkan rencana penurunan berat badan yang realitis dengan
hipertensi dan pasien, misalnya penurunan berat badan 0,5 kg/minggu.
kegemukan. 6. Instruksikan dan bantu pasien untuk memilih makanan yang tepat,
 Menunjukkan perubahan hindari makanan dengan lemak jenuh tinggi (mentega, keju, telur,
pola makan, misalnya es krim, daging) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur,
pilihan makanan, produk kalengan, dan jeroan).
kuantitas, dan sebagainya.
 Mempertahankan berat
badan yang diinginkan
dengan pemeliharaan
kesehatan secara optimal.
 Melakukan atau
mempertahankan program
olahraga yang tepat secara
individual.
5. Kurang pengetahuan tentang Tujuan : 1. Kaji kesehatan pasien dan keluarga untuk mempelajari lebih
pengelolaan hipertensi  Pasien terpenuhi dalam dalam tentang gangguan yang dialami.
informasi tentang 2. Diskusikan definisi batasan tekanan darah normal. Jelaskan apa itu
hipertensi. hipertensi dan efeknya terhadap jantung, pembuluh darah, ginjal,
Kriteria hasil : serta otak.
 Pasien memahami proses 3. Hindari mengatakan tekanan darah “normal”, tetapi gunakan
penyakit dan ungkapan “terkontrol baik” saat menggambarkan tekanan darah
penatalaksanaan, mampu pasien dalam rentan yang diharapkan.
mengidentifikasi efek 4. Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor resiko kardiovaskuler
samping obat, yang dapat diubah (obesitas, pola diet tinggi, lemak jenuh dan
komplikasi, serta mampu kolestrol, merokok, asupan alkohol, dan gaya hidup penuh stres).
mempertahankan 5. Pecahkan masalah bersama pasien untuk mengidentifikasi
73
tekanan darah dalam perubahan gaya hidup tepat yang dapat menurunkan faktor-faktor
rentan normal. diatas.
6. Diskusikan pentingnya pembatasan merokok dan bantu pasien
memformulasikan rencana pengurangan kebiasaan merokok.
7. Berikan penguatan tentang pentingnya menaati pengobatan follow
up secara teratur.
8. Ajarkan pasien cara-cara self-monitoring tekanan darah
(mengukur tekanan darah dan frekuensi nadi secara mandiri).
9. Bantu pasien dan keluarganya untuk merumuskan jadwal
pengobatan atau follow up.
11. GASTRITIS
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : GASTRITIS
1 Gangguan keseimbangan cairan Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji turgor kulit
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan diharapkan 2. Catat intake dan output cairan
berhubungan dengan intake yang intake klien terpenuhi 3. Pertahankan intake oral dan tingkatkan sesuai toleransi
kurang dan pengeluaran yang Kriteria Hasil: 4. Hindari cairan yang bersifat asam yang dapat meningkatkan asam
berlebih a. Intake terpenuhi lambung
b. TTV dalam batas normal 5. Observasi TTV
(TD: 120/80 mmHg, N: 6. Kolaborasi dalam pemberian antiemetik
60-80 x/mnt, S: 36-37°C)
c. Turgor kulit elastis
2 Gangguan rasa nyaman: nyeri Tujuan: Setelah dilakukan 1. Catat lokasi, lama, intensitas nyeri
berhubungan dengan mukosa tindakan keperawatan 2. Kompres hangat pada daerah nyeri
lambung yang teriritasi diharapkan masalah 3. Observasi TTV
gangguan raa nyaman: nyeri 4. Berikan posisi yang nyaman
teratasi 5. Ajarkan teknik manajemen nyeri
Kriteria Hasil: 6. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
a. Rasa nyeri berkurang
74
b. Keadaan pasien tampak
rileks
c. Skala nyeri: 0
d. TTV dalam batas normal
(TD: 120/80 mmHg, N:
60-80 x/mnt, S: 36-37°C)
3 Gangguan pemenuhan kebutuhan Tujuan: setelah dilakukan 1. Kaji faktor penyebab klien tidak nafsu makan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan 2. Berikan makanan yang hangat dalam porsi sedikit tapi sering
berhubungan dengan anoreksia diharapkan kebutuhan nutrisi 3. Hindari pemberian makanan yang dapat merangsang peningakatan
terpenuhi asam lambung
Kriteria Hasil: 4. Hilangkan bau-bau yang menusuk dari lingkungan
a. Nafsu makan bertambah 5. Tanyakan pada klien tentang makanan yang disukai atau tidak
b. Mual muntah berkurang disukai
c. Makan habis satu porsi 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antiematik dan antibiotic
d. Berat badan bertambah 7. Kolaborasi dengan dokter ahli gizi
secara bertahap
Gangguan
4 personal hygiene rambut, Tujuan: Setelah dilakukan 1. Dorong perawatan diri
4 kulit kotor berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Bantu pasien untuk merawat dirinya
kelemahan fisik diharapkan personal hygiene 3. Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi personal hygiene
klien terpenuhi 4. Libatkan keluarga dank lien saat memandikan
Kriteria Hasil: 5. Gunakan perlengkapan khusus sesuai kebutuhan seperti handuk dan
a. Klien merasa segar baju
b. Klien tampak tenang
c. Kebutuhan sehari-hari
terpenuhi
5 Resiko tinggi terjadinya infeksi Tujuan: Setelah dilakukan 1. Berikan perawatan infuse tiap hari
berhubungan dengan adanya insrsi tindakan keperawatan 2. Kaji tanda-tanda infeksi
IVFD yang menyebabkan masuknya diharapkan tanda-tanda 3. Kaji TTV
mikroorganisme pathogen infeksi tidak ada 4. Gunakan teknik aseptik
Kriteria Hasil:
a. Tanda-tanda infeksi tidak
terjadi
b. TTV dalam batas normal
(TD: 120/80 mmHg, N:
75
60-80 x/mnt, S: 36-37°C)
c. Klien tampak tenang
6 Kurang pengetahuan tentang Tujuan: Setelah dilakukan 1. Beri penkes tentang penyakitnya
penyakitnya berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Berikan kesempatan pada klien untuk menanyakan hal yang ingin
kurangnya informasi diharapkan klien mengerti diketahui berhubungan dengan penyakit yang dideritanya
tentang penyakitnya 3. Berikan kesempatan kepada klien untuk mengulangi kembali
Kriteria Hasil: penjelasan yang diberikan perawat
a. Klien mengerti tentang 4. Lakukan evaluasi
penyakitnya
b. Pengetahuan klien
bertambah
12. DECOMP/ GAGAL JANTUNG

SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : DECOMP/ GAGAL JANTUNG
1 Penurunan curah jantung Tujuan: Curah jantung klien 1. Kaji dan pantau vital sign setiap 4 jam sesuai indikasi
berhubungan dengan faktor adekuat kembali ditandai 2. Berikan dukungan emosional dengan memberikan penjelasan secara
mekanik dengan sederhana
Kriteria Hasil: 3. Pantau intake dan output cairan
a. TTV dalam batas normal 4. Menurunkan beban kerja jantung (mis: istirahat, menurunkan
yang dapat diterima sesuai kecemasan, terapi vasodilator)
batas usia
b. Frekuensi jantung dan
curah jantung dalam batas
diterima
c. Haluaran urine meningkat
d. Toleransi terhadap
aktifitas meningkat
2 Gangguan pertukaran gas Tujuan: Klien 1. Kaji dan pantau adanya perubahan dalam pernafasan
berhubungan memperlihatkan perbaikan 2. Pantai seri analisa gas darah arteri
dengan perubahan membrane pertukaran gas 3. Anjurkan klien untuk menghindari merokok atau menggunakan
kapiler Kriteria Hasil: produk tembakau
76
alveoli yang diakibatkan oleh a. Klien bernafas tanpa 4. Menurunkan kecemasan
peningkatan tekanan kapiler paru kesulitan 5. Posisi semi fowler
b. Menunjukan perbaikan 6. Meningkatkan pertukaran gas
pernafasan 7. Jika terjadi hipoksemia tanpa hipercapnia (penurunan kesadaran
c. Paru bersih pada akibat peningkatan PaCO2)→berikan O2 via masker : bila O2 <
auskultasi 60 mmHg, lakukan intubasi dan bila gagal beri tindakan ventilasi
d. Kadar P02 dan PCO2 (ventilator)
dalam batas normal
3 Perubahan dalam volume cairan: Tujuan: Klien 1. Kaji dan pantau adanya peningkatan atau penurunan vena jugularis
berlebihan berhubungan dengan memperlihatkan tidak adanya 2. Lakukan pemeriksaan fisik system permafasan secara teratur atau
gangguan tanda kelebihan beban cairan bila dibutuhkan
mekanisme pengaturan Kriteria Hasil: 3. Pertahankan cairan parenteral: hindari dehidrasi berlebihan dan
a. Tidak adanya odema cepat
b. Penurunan berat badan/ 4. Pantau intake dan output cairan
kembali pada berat badan 5. Timbang berat badan klien setiap hari dengan timbangan yang
dasar sama
c. Tidak ditemukan vena 6. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
jugularis 7. Pertahankan diet pembatasan natrium sesuai dengan indikasi
4 Perubahan status nutrisi: kurang Tujuan: Klien 1. Pantau adanya tanda-tanda malnutrisi, seperti penurunan berat
dari memperlihatkan status nutrisi badan drastic, stomatitis, anoreksia, dan kelemahan
kebutuhan tubuh berhubungan yang adekuat 2. Timbang berat badan klien setiap hari
dengan Kriteria Hasil: 3. Pertahankan diet sesuai indikasi dan support klien untuk
gangguan absorpsi zat-zat gizi a. Berat badan membaik atau menghabiskan diet
sekunder normal sesuia usia dan 4. Berikan makanan sedikit dengan porsi kecil dan sering
terhadap penurunan curah jantung bentuk badan 5. Lakukan pemasangan selang makan atau nutrisi parenteral sesuai
b. Nafsu makan membaik indikasi
c. Turgor kulit baik
13. COLILITIASIS
1 Nyeri akut berhubungan Tujuan: setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
77
dengan injury fisik asuhan keperawatan tingkat karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
kenyamanan klien meningkat 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil: 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
a. Klien mengatakan nyeri pengalaman nyeri klien sebelumnya
berkurang dengan skala 2- 4. Control faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu
3 ruangan, pencahayaan, kebisingan
b. Klien dapat istirahat dan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
tidur 6. Anjurkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi,, dll) untuk
mengatasi nyeri
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Tujuan: setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan tubuh asuhan keperawatan klien 2.Kaji makanan yang disukai oleh klien
menunjukan status nutrisi 3.Kolaborasi team gizi untuk menyediakan nutrisi terpilih sesuai
adekuat dengan kebutuhan pasien
Kriteria Hasil: 4.Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya
a. Nilai laboratorium terkait 5.Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
normal mencegah konstipasi
b. Tingkat energy adekuat 6.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
c. Masukan nutrisi adekuat 7.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
8.Monitor BB jika memungkinkan
9.Monitor adanya mual dan muntah
10. Monitor adanya gangguan dalam input makanan misalnya
perdarahan, bengkak dsb
11. Monitor kadar energy, kelemehan dan kelelahan
3 Resiko infeksi berhubungan dengan Tujuan: setelah dilakukan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
imunitas tubuh menurun, prosuder asuhan keperawatan tidik 2. Batasi pengunjung bila perlu
invasive terdapat faktor risiko infeksi 3. Instruksikan pada pengujung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Kriteria Hasil: dan sesudahnya
a. Tidak ada tanda-tanda 4. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
infeksi 5. Pertahankan lingkungan yang aseptic selama pemasangan alat
6. Lakukan dressing infuse dan kateter setiap hari sesuai indikasi
7. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
8. Berikan antibiotic sesuai program
9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
10. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas
78
11. Dorong istirahat yang cukup
12. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi
13. Laporkan kecurigaan infeksi
4 Deficit perawatan diri berhubungan Tujuan: setelah dilakukan 1. Bantu ADL klien selagi klien belum mampu berdiri
dengan kelemahan asuhan keperawatan ADLs 2. Pahami semua kebutuhan ADL klien
terpenuhi 3. Libatkan klien dalam pemenuhan ADLnya
Kriteria Hasil: 4. Pahami bahasa-bahasa atau pengungkapan non verbal klien akan
a. Klien bersih, tidak bau kebutuhan ADL
b. Kebutuhab sehari-hari 5. Gunakan sumber-sumber atau fasilitas yang ada untuk mendukung
terpenuhi self care
6. Ajarkan klien untuk melakukan self care secara bertahap
7. Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan mobilisasi secara
aman (lakukan supervise agar keamanannya terjamin) evaluasi
kemampuan klien untuk melakukan self care di RS
8. Beri reinforcement atas upaya dan keberhasilan dalam melakukan
self care
5 Kurang pengetahuan keluarga Tujuan: setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
berhubungan asuhan keperawatan 2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit
dengan kurang paparan dan pengetahuan keluarga klien 3. Beri gambaran tentang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan
keterbatasan meningkat 4. Identifikasi penyebab penyakit
kognitif keluarga Kriteria Hasil: 5. Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi
a. Keluarga menjelkaskan penyakit
tentang penyakit, dan 6. Diskusikan tentang pilihan terapi pada keluarga dan rasional terapi
memahami perawatan yang diberikan
b. Keluarga cooperative mau 7. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan
kerjasama saat dilakukan pengobatan lain yang lebih baik
tindakan 8. Jelaskan pada kelurga tentang persiapan/tindakan yang akan dilukan
D. ASUHAN KEPERAWATAN UGD (Unit Gawat Darurat)

1. CEDERA KEPALA
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : CEDERA KEPALA
79
1 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif Setelah dilakukan asuhan  Monitor TTV
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, selama………ketidakefektifan  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
penurunan konsentrasi Hb, perfusi jaringan cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
DO  Tidak ada  Monitor status cairan
 Gangguan status mental ortostatikhipertensi
 Perubahan perilaku  Komunikasi jelas  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order
 Perubahan respon motorik  Menunjukkan konsentrasi medis
 Perubahan reaksi pupil dan orientasi
 Kesulitan menelan  Pupil seimbang dan
 Kelemahan atau paralisis reaktif
ekstrermitas  Bebas dari aktivitas
 Abnormalitas bicara kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
berhubungan dengan: keperawatan selama…..pasien  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Infeksi, disfungsi neuromuskular, menunjukkan keefektifan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas dibuktikan dengan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan nafas, asma, trauma kriteria hasil :  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Obstruksi jalan nafas : spasme  Mendemonstrasikan batuk  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas, sekresi tertahan, efektif dan suara nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
banyaknya mukus, adanya jalan yang bersih, tidak ada
nafas buatan, sekresi bronkus, sianosis dan dyspneu
 ………………………
adanya eksudat di alveolus, adanya (mampu mengeluarkan
 ……………………….
benda asing di jalan nafas. sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed  ………………………
DS:
 Monitor status hemodinamik
80
 Dispneu lips)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
DO:  Menunjukkan jalan nafas  Berikan antibiotik :
 Penurunan suara nafas yang paten (klien tidak …………………….
 Orthopneu merasa tercekik, irama …………………….
 Cyanosis nafas, frekuensi pernafasan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Kelainan suara nafas (rales, dalam rentang normal,  Monitor respirasi dan status O2
wheezing) tidak ada suara nafas  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Kesulitan berbicara abnormal)  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Mampu O2, Suction, Inhalasi.
 Produksi sputum mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
 Gelisah
penyebab.
 Perubahan frekuensi dan irama
nafas
normal
normal
kesadaran  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Nafas pendek/ sesak nafas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Tidak ada distensi vena  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
leher
81
 Kecemasan  Warna kulit normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
4 Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi Gangguan pertukaran pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ventilasi teratasi dengan kriteria hasi:  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 perubahan membran kapiler-  Mendemonstrasikan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
alveolar peningkatan ventilasi dan  Berikan bronkodilator ;
DS: oksigenasi yang adekuat -………………….
 sakit kepala ketika bangun  Memelihara kebersihan -………………….
 Dyspnoe paru paru dan bebas dari  Barikan pelembab udara
 Gangguan penglihatan tanda tanda distress  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan
DO:  Monitor respirasi dan status O2
 Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
 Takikardi efektif dan suara nafas yang tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Hiperkapnia bersih, tidak ada sianosis
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Keletihan dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
 Iritabilitas cheyne stokes, biot
mampu bernafas dengan
 Hypoxia  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
mudah, tidak ada pursed
 kebingungan lips) dan suara tambahan
 sianosis  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 Tanda tanda vital dalam
 warna kulit abnormal (pucat, rentang normal  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
kehitaman)
 AGD dalam batas normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan
 Hipoksemia tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
82
 hiperkarbia  Status neurologis dalam  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
 AGD abnormal batas normal
 pH arteri abnormal
 frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
makan
DO:
 Diare
oval
6 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Berhubungan dengan : keperawatan selama ….  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
83
 Tirah Baring atau imobilisasi Pasien bertoleransi terhadap  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Kelemahan menyeluruh aktivitas dengan Kriteria  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
 Ketidakseimbangan antara Hasil : berlebihan
suplei oksigen dengan  Berpartisipasi dalam  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
kebutuhan aktivitas fisik tanpa disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Gaya hidup yang dipertahankan. disertai peningkatan  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
DS:
tekanan darah, nadi dan  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
RR merencanakan progran terapi yang tepat.
 Melaporkan secara verbal  Mampu melakukan
adanya kelelahan atau  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
aktivitas sehari hari dilakukan
kelemahan. (ADLs) secara mandiri
 Adanya dyspneu atau  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
 Keseimbangan aktivitas kemampuan fisik, psikologi dan sosial
ketidaknyamanan saat dan istirahat

 kenaikan suhu tubuh diatas
84
rentang normal rentang normal  Selimuti pasien
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan  Berikan cairan intravena
 kulit kemerahan warna kulit dan tidak ada  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 pertambahan RR pusing, merasa nyaman  Tingkatkan sirkulasi udara
 takikardi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Kulit teraba panas/ hangat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
Faktor-faktor risiko : keperawatan selama……  Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif pasien tidak mengalami  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Kerusakan jaringan dan infeksi dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
peningkatan paparan lingkungan  Klien bebas dari tanda dan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Malnutrisi gejala infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
 Peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan kemampuan kencing
patogen untuk mencegah  Tingkatkan intake nutrisi
 Imonusupresi timbulnya infeksi  Berikan terapi antibiotik:.................................
 Tidak adekuat pertahanan  Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
sekunder (penurunan Hb, batas normal  Pertahankan teknik isolasi k/p
Leukopenia, penekanan respon  Menunjukkan perilaku  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
inflamasi) hidup sehat drainase
 Penyakit kronik  Status imun,  Monitor adanya luka
 Imunosupresi gastrointestinal,  Dorong masukan cairan
 Malnutrisi genitourinaria dalam batas  Dorong istirahat
 Pertahan primer tidak adekuat normal  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
(kerusakan kulit, trauma jaringan,  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
9 Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
 Kehilangan volume cairan secara dengan kriteria hasil:  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
aktif
 Mempertahankan urine osmolalitas urin, albumin, total protein )
 Kegagalan mekanisme pengaturan output sesuai dengan usia  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
85
DS : dan BB, BJ urine normal,  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Haus  Tekanan darah, nadi, suhu  Monitor status nutrisi
DO: tubuh dalam batas normal  Berikan cairan oral
 Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
 Membran mukosa/kulit kering dehidrasi, Elastisitas turgor  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Peningkatan denyut nadi, kulit baik, membran  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
penurunan tekanan darah, mukosa lembab, tidak ada  Atur kemungkinan tranfusi
penurunan volume/tekanan nadi rasa haus yang berlebihan  Persiapan untuk tranfusi
 Pengisian vena menurun  Orientasi terhadap waktu  Pasang kateter jika perlu
 Perubahan status mental dan tempat baik  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 HMT meningkat  pH urin dalam batas
 Kelemahan normal
adekuat
2. ALERGI
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : ALERGI
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan: Setelah dilakukan tinfakan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, keperawatan selama …. Pasien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
psikologis), kerusakan jaringan tidak mengalami nyeri, dengan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DS:  Mampu mengontrol nyeri dukungan
 Laporan secara verbal (tahu penyebab nyeri, mampu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
86
DO: menggunakan tehnik ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Posisi untuk menahan nyeri nonfarmakologi untuk  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tingkah laku berhati-hati mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Gangguan tidur (mata sayu, bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
tampak capek, sulit atau gerakan  Melaporkan bahwa nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin
kacau, menyeringai) berkurang dengan  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
 Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen  Tingkatkan istirahat
 Fokus menyempit (penurunan nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
persepsi waktu, kerusakan proses  Mampu mengenali nyeri nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
berpikir, penurunan interaksi (skala, intensitas, frekuensi  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
dengan orang dan lingkungan) dan tanda nyeri) pertama kali
 Tingkah laku distraksi, contoh :  Menyatakan rasa nyaman
jalan-jalan, menemui orang lain setelah nyeri berkurang
dan/atau aktivitas, aktivitas  Tanda vital dalam rentang
berulang-ulang) normal
 Respon autonom (seperti  Tidak mengalami gangguan
diaphoresis, perubahan tekanan tidur
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
2 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
berhubungan dengan: keperawatan selama ….  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia kerusakan integritas jaringan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
(ekskresi dan sekresi tubuh, pasien teratasi dengan kriteria  Monitor kulit akan adanya kemerahan
medikasi), defisit cairan, kerusakan hasil:
87
mobilitas fisik, keterbatasan  Perfusi jaringan normal  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
pengetahuan, faktor mekanik  Tidak ada tanda-tanda  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, infeksi  Monitor status nutrisi pasien
radiasi, faktor suhu (suhu yang  Ketebalan dan tekstur  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
ekstrim) jaringan normal  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
DO :  Menunjukkan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Kerusakan jaringan (membran pemahaman dalam proses karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
mukosa, integumen, subkutan) perbaikan kulit dan mencegah tanda infeksi lokal, formasi traktus
terjadinya cidera berulang  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
 Menunjukkan terjadinya  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
proses penyembuhan luka  Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur
3 Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
dengan: keperawatan selama ….  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Psikologis : usia tua, kecemasan, gangguan pola tidur pasien  Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
agen biokimia, suhu tubuh, pola teratasi dengan kriteria hasil: (membaca)
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,  Jumlah jam tidur dalam  Ciptakan lingkungan yang nyaman
kesendirian. batas normal  Kolaburasi pemberian obat tidur
 Lingkungan : kelembaban,  Pola tidur,kualitas dalam
kurangnya privacy/kontrol tidur, batas normal
pencahayaan, medikasi (depresan,  Perasaan fresh sesudah
stimulan),kebisingan. tidur/istirahat
Fisiologis : Demam, mual, posisi,  Mampu mengidentifikasi
urgensi urin. hal-hal yang meningkatkan
DS: tidur
 Bangun lebih awal/lebih lambat
 Secara verbal menyatakan tidak
fresh sesudah tidur
DO :
 Penurunan kemempuan fungsi
 Penurunan proporsi tidur REM
88
 Penurunan proporsi pada tahap 3
dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi pada tahap
1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia
4 Gangguan body image Setelah dilakukan tindakan  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
berhubungan dengan: keperawatan selama …. tubuhnya
Biofisika (penyakit kronis), gangguan body image  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
kognitif/persepsi (nyeri kronis), pasien teratasi dengan kriteria  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
kultural/spiritual, penyakit, krisis hasil: prognosis penyakit
situasional, trauma/injury,  Body image positif  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
pengobatan (pembedahan,  Mampu mengidentifikasi  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
kemoterapi, radiasi) kekuatan personal  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
DS:  Mendiskripsikan secara
 Depersonalisasi bagian tubuh faktual perubahan fungsi
 Perasaan negatif tentang tubuh tubuh
 Secara verbal menyatakan  Mempertahankan interaksi
perubahan gaya hidup sosial
DO :
 Perubahan aktual struktur dan
fungsi tubuh
 Kehilangan bagian tubuh
 Bagian tubuh tidak berfungsi
Berhubungan dengan : keterbatasan keperawatan selama …. pasien  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
kognitif, interpretasi terhadap menunjukkan pengetahuan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
informasi yang salah, kurangnya tentang proses penyakit dengan tepat.
keinginan untuk mencari informasi, kriteria hasil:  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
tidak mengetahui sumber-sumber  Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
informasi. menyatakan pemahaman  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
tentang penyakit, kondisi,  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
prognosis dan program
89
DSh: Menyatakan secara verbal pengobatan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
adanya masalah  Pasien dan keluarga mampu tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti melaksanakan prosedur  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
instruksi, perilaku tidak sesuai yang dijelaskan secara cara yang tepat
benar  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Pasien dan keluarga mampu  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
menjelaskan kembali apa opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
yang dijelaskan perawat/tim  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
6 Risiko Injury Setelah dilakukan tindakan  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
keperawatan selama…. Klien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
Faktor-faktor risiko : tidak mengalami injury dengan fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
Eksternal kriterian hasil: pasien
 Fisik (contoh : rancangan struktur  Klien terbebas dari cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan arahan masyarakat, bangunan  Klien mampu menjelaskan memindahkan perabotan)
dan atau perlengkapan; mode cara/metode untukmencegah  Memasang side rail tempat tidur
transpor atau cara perpindahan; injury/cedera  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Manusia atau penyedia pelayanan)  Klien mampu menjelaskan  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
 Biologikal ( contoh : tingkat factor risiko dari pasien.
imunisasi dalam masyarakat, lingkungan/perilaku personal  Membatasi pengunjung
mikroorganisme)  Mampumemodifikasi gaya  Memberikan penerangan yang cukup
 Kimia (obat-obatan:agen farmasi, hidup untukmencegah injury  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
alkohol, kafein, nikotin, bahan  Menggunakan fasilitas  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
pengawet, kosmetik; nutrien: kesehatan yang ada  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
vitamin, jenis makanan; racun;  Mampu mengenali  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
polutan) perubahan status kesehatan adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Internal
 Psikolgik (orientasi afektif)
 Mal nutrisi
 Bentuk darah abnormal, contoh :
 Trombositopeni
90
 Sickle cell
 Thalassemia,
 Penurunan Hb,
 Imun-autoimum tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
3. FRAKTUR
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : FRAKTUR
keperawatan selama….. defisit  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
Berhubungan dengan:
volume cairan teratasi dengan adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Kehilangan volume cairan secara kriteria hasil:  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt
aktif
 Mempertahankan urine , osmolalitas urin, albumin, total protein )
91
DS : dan BB, BJ urine normal,  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Haus  Tekanan darah, nadi, suhu  Monitor status nutrisi
DO: tubuh dalam batas normal  Berikan cairan oral
 Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
 Membran mukosa/kulit kering dehidrasi, Elastisitas turgor  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Peningkatan denyut nadi, kulit baik, membran  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
penurunan tekanan darah, mukosa lembab, tidak ada  Atur kemungkinan tranfusi
penurunan volume/tekanan nadi rasa haus yang berlebihan  Persiapan untuk tranfusi
 Pengisian vena menurun  Orientasi terhadap waktu  Pasang kateter jika perlu
 Perubahan status mental dan tempat baik  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 HMT meningkat  pH urin dalam batas normal
 Kelemahan  Intake oral dan intravena
adekuat
 Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen
 Tingkatkan istirahat
 Fokus menyempit (penurunan nyeri
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
persepsi waktu, kerusakan proses  Mampu mengenali nyeri
92
berpikir, penurunan interaksi (skala, intensitas, frekuensi nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
dengan orang dan lingkungan) dan tanda nyeri)  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Tingkah laku distraksi, contoh :  Menyatakan rasa nyaman pertama kali
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
minum
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
keperawatan pasien saat latihan
Berhubungan dengan :
selama….gangguan mobilitas  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
 Gangguan metabolisme sel
fisik teratasi dengan kriteria sesuai dengan kebutuhan
 Keterlembatan perkembangan hasil:  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
 Pengobatan
 Klien meningkat dalam cegah terhadap cedera
 Kurang support lingkungan aktivitas fisik  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
 Keterbatasan ketahan  Mengerti tujuan dari ambulasi
kardiovaskuler peningkatan mobilitas  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Kehilangan integritas struktur  Memverbalisasikan
tulang  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan
 Terapi pembatasan gerak meningkatkan kekuatan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
 Kurang pengetahuan tentang dan kemampuan berpindah kebutuhan ADLs ps.
kegunaan pergerakan fisik  Memperagakan  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
93
 Indeks massa tubuh diatas 75 penggunaan alat Bantu  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
tahun percentil sesuai dengan usia untuk mobilisasi (walker) bantuan jika diperlukan
 Kerusakan persepsi sensori
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
 Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
 Depresi mood atau cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
 Keengganan untuk memulai gerak
 Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
 Malnutrisi selektif atau umum
DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
 Keterbatasan motorik kasar dan
halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
 Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
94
Stress, perubahan status kesehatan, kecemasan teratasi dgn kriteria  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
hasil: prosedur
cemas prognosis
 Insomnia menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
normal
tingkat aktivitas
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Bingung
situasional, trauma/injury,  Body image positif
95
pengobatan (pembedahan,  Mampu mengidentifikasi  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
kemoterapi, radiasi) kekuatan personal  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
DS:  Mendiskripsikan secara  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
DO :
fungsi tubuh
medikasi), defisit cairan, kerusakan hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
mobilitas fisik, keterbatasan  Perfusi jaringan normal  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
pengetahuan, faktor mekanik  Tidak ada tanda-tanda  Monitor status nutrisi pasien
(tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, infeksi  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
radiasi, faktor suhu (suhu yang  Ketebalan dan tekstur  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
ekstrim) jaringan normal
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
DO :  Menunjukkan karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
 Kerusakan jaringan (membran pemahaman dalam proses tanda infeksi lokal, formasi traktus
mukosa, integumen, subkutan) perbaikan kulit dan mencegah
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
terjadinya cidera berulang
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
proses penyembuhan luka
96
Faktor-faktor risiko : pasien tidak mengalami infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Prosedur Infasif dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Peningkatan paparan lingkungan untuk mencegah timbulnya  Tingkatkan intake nutrisi
patogen infeksi  Berikan terapi antibiotik:.................................
4. KERACUNAN
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS: KERACUNAN
97
 Hipoventilasi sindrom efektif dan suara nafas yang …………………….
 Nyeri bersih, tidak ada sianosis dan  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Kecemasan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
yang paten (klien tidak  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
DS:
merasa tercekik, irama nafas,  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Dyspnea frekuensi pernafasan dalam  Monitor vital sign
 Nafas pendek rentang normal, tidak ada  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
DO: suara nafas abnormal) untuk memperbaiki pola nafas.
 Penurunan tekanan  Tanda Tanda vital dalam  Ajarkan bagaimana batuk efektif
inspirasi/ekspirasi rentang normal (tekanan  Monitor pola nafas
 Penurunan pertukaran udara per darah, nadi, pernafasan)
menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
 Penurunan kapasitas vital
 Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
98
hiperplasia dinding bronkus, alergi menunjukkan keefektifan jalan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan nafas, asma, trauma nafas dibuktikan dengan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas, sekresi tertahan,  Mendemonstrasikan batuk  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
banyaknya mukus, adanya jalan efektif dan suara nafas yang  Berikan bronkodilator :
nafas buatan, sekresi bronkus, bersih, tidak ada sianosis  ………………………
adanya eksudat di alveolus, adanya dan dyspneu (mampu  ……………………….
benda asing di jalan nafas. mengeluarkan sputum,
 ………………………
DS: bernafas dengan mudah,
 Monitor status hemodinamik
tidak ada pursed lips)
 Dispneu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
DO:
yang paten (klien tidak  Berikan antibiotik :
 Penurunan suara nafas merasa tercekik, irama …………………….
 Orthopneu nafas, frekuensi pernafasan …………………….
 Cyanosis dalam rentang normal, tidak  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Kelainan suara nafas (rales, ada suara nafas abnormal)  Monitor respirasi dan status O2
wheezing)  Mampu  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang O2, Suction, Inhalasi.
 Produksi sputum penyebab.
 Gelisah  Saturasi O2 dalam batas
 Perubahan frekuensi dan irama normal
nafas  Foto thorak dalam batas
normal
Berhubungan dengan:
 Kehilangan volume cairan secara
kriteria hasil:  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt
aktif
DS : 
 Haus tubuh dalam batas normal  Berikan cairan oral
99
 Penurunan turgor kulit/lidah dehidrasi, Elastisitas turgor  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Membran mukosa/kulit kering kulit baik, membran  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Peningkatan denyut nadi, mukosa lembab, tidak ada  Atur kemungkinan tranfusi
penurunan tekanan darah, rasa haus yang berlebihan  Persiapan untuk tranfusi
penurunan volume/tekanan nadi  Orientasi terhadap waktu  Pasang kateter jika perlu
 Pengisian vena menurun dan tempat baik  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Perubahan status mental  Jumlah dan irama
 Konsentrasi urine meningkat pernapasan dalam batas
 Temperatur tubuh meningkat normal
 Kehilangan berat badan secara  Elektrolit, Hb, Hmt dalam
tiba-tiba batas normal
 Penurunan urine output  pH urin dalam batas normal
 HMT meningkat  Intake oral dan intravena
 Kelemahan adekuat
makan
DO:
 Diare
100
oval
 Kulit dingin dan lembab perifer, dan tidak ada asites
 Penurunan denyut nadi perifer  Tidak ada penurunan
 Oliguria, kaplari refill lambat kesadaran
 Nafas pendek/ sesak nafas  AGD dalam batas normal
 Perubahan warna kulit  Tidak ada distensi vena
leher  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Kecemasan  Warna kulit normal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
101
6 Mual berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan  Pencatatan intake output secara akurat
 Pengobatan: iritasi gaster, distensi keperawatan selama …. mual  Monitor status nutrisi
gaster, obat kemoterapi, toksin pasien teratasi dengan kriteria  Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign
 Biofisika: gangguan biokimia hasil: adekuat)
(KAD, Uremia), nyeri jantung,  Melaporkan bebas dari  Anjurkan untuk makan pelan-pelan
tumor intra abdominal, penyakit mual  Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek
oesofagus / pankreas.  Mengidentifikasi hal-hal mual
 Situasional: faktor psikologis yang mengurangi mual  Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan
seperti nyeri, takut, cemas.  Nutrisi adekuat  Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
 Status hidrasi: hidrasi kulit  Berikan terapi IV kalau perlu
DS: membran mukosa baik,  Kelola pemberian anti emetik........
 Hipersalivasi tidak ada rasa haus yang
 Penigkatan reflek menelan abnormal, panas, urin
 Menyatakan mual / sakit perut output normal, TD, HCT
normal
7 Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
 psikologis: stress dan cemas keperawatan selama …. diare  Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
tinggi pasien teratasi dengan kriteria  Evaluasi jenis intake makanan
 Situasional: efek dari hasil:  Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
medikasi, kontaminasi,  Tidak ada diare ulserasi
penyalah gunaan laksatif,  Feses tidak ada darah dan  Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
penyalah gunaan alkohol, mukus  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna,
radiasi, toksin, makanan per  Nyeri perut tidak ada volume, frekuensi dan konsistensi feses
NGT  Pola BAB normal  Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
 Fisiologis: proses infeksi,  Elektrolit normal  Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
inflamasi, iritasi,  Asam basa normal  Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
malabsorbsi, parasit  Hidrasi baik (membran  Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
mukosa lembab, tidak  Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
DS: panas, vital sign normal,
 Nyeri perut hematokrit dan urin output
 Urgensi
102
 Kejang perut dalam batas normaL
DO:
 Lebih dari 3 x BAB perhari
 Bising usus hiperaktif
hasil: prosedur
cemas prognosis
mengontol cemas
normal
 Postur tubuh, ekspresi
 Takut persepsi
tingkat aktivitas
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Bingung
103
9 Risiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
DO: keperawatan selama…. pasien  Monitor status paru
 Peningkatan tekanan dalam tidak mengalami aspirasi  Pelihara jalan nafas
lambung dengan kriteria:  Lakukan suction jika diperlukan
 elevasi tubuh bagian atas  Klien dapat bernafas  Cek nasogastrik sebelum makan
 penurunan tingkat kesadaran dengan mudah, tidak irama,  Hindari makan kalau residu masih banyak
 peningkatan residu lambung frekuensi pernafasan
 menurunnya fungsi sfingter normal
 Haluskan obat sebelumpemberian
esofagus  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
aspirasi, dan
 NGT
mampumelakukan oral
hygiene
gangguan reflek
gastrointestinal tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal

 aktivitas yang berlebih Suhu tubuh dalam batas normal  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 dehidrasi dengan kreiteria hasil:  Monitor intake dan output
rentang normal  Tidak ada perubahan  Berikan cairan intravena
 serangan atau konvulsi (kejang) warna kulit dan tidak ada  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 kulit kemerahan pusing, merasa nyaman  Tingkatkan sirkulasi udara
104
mukosa)
5. PERDARAHAN
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : PERDARAHAN
Berhubungan dengan:
aktif
DS : 
dehidrasi, Elastisitas turgor
105
kecemasan teratasi dgn kriteria  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
Stress, perubahan status kesehatan,
hasil: prosedur
cemas prognosis
 Insomnia menunjukkan tehnik untuk 
 Kontak mata kurang Dengarkan dengan penuh perhatian
mengontol cemas
normal
106
 Iritabilitas  Postur tubuh, ekspresi persepsi
 Takut wajah, bahasa tubuh dan  Kelola pemberian obat anti cemas:........
 Nyeri perut tingkat aktivitas
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Bingung
 Kulit dingin dan lembab perifer, dan tidak ada asites
 Penurunan denyut nadi perifer  Tidak ada penurunan
 Oliguria, kaplari refill lambat kesadaran
 Nafas pendek/ sesak nafas  AGD dalam batas normal
 Perubahan warna kulit  Tidak ada distensi vena
leher  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Kecemasan  Warna kulit normal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
107
DS:
 Dyspnea  Monitor vital sign
frekuensi pernafasan dalam
menit
108
tambahan
 Orthopnea
sangat lama
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. Pasien  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Tirah Baring atau imobilisasi bertoleransi terhadap aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Kelemahan menyeluruh dengan Kriteria Hasil :  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
 Ketidakseimbangan antara  Berpartisipasi dalam berlebihan
suplei oksigen dengan aktivitas fisik tanpa disertai  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
kebutuhan peningkatan tekanan darah, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
Gaya hidup yang dipertahankan. nadi dan RR hemodinamik)
DS:
aktivitas sehari hari  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
 Melaporkan secara verbal (ADLs) secara mandiri
adanya kelelahan atau merencanakan progran terapi yang tepat.
 Keseimbangan aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
kelemahan.
dan istirahat dilakukan
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
beraktivitas. kemampuan fisik, psikologi dan sosial
DO :  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Respon abnormal dari tekanan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
darah atau nadi terhadap roda, krek
aktifitas  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Perubahan ECG : aritmia,  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
iskemia  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
109
penguatan
Berhubungan dengan : penurunan keperawatan selama …. Defisit  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
atau kurangnya motivasi, hambatan perawatan diri teratas dengan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
lingkungan, kerusakan kriteria hasil:  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
kelemahan dan kelelahan. terhadap kemampuan untuk  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
melakukan ADLs ketika klien tidak mampu melakukannya.
sehari-hari.
6. KOLIK ABDOMEN
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : KOLIK ABDOMEN
 Posisi untuk menahan nyeri nonfarmakologi untuk
110
 Tingkah laku berhati-hati mengurangi nyeri, mencari  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Gangguan tidur (mata sayu, bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
tampak capek, sulit atau gerakan  Melaporkan bahwa nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
kacau, menyeringai) berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
 Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
 Fokus menyempit (penurunan nyeri  Tingkatkan istirahat
persepsi waktu, kerusakan proses  Mampu mengenali nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
minum
2 Ketidakseimbangan nutrisi lebih Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama …. makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Berhubungan dengan : Ketidak seimbangan nutrisi  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
Intake yang berlebihan terhadap lebih teratasi dengan kriteria mempengaruhi BB
kebutuhan metabolisme tubuh hasil:  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
 Mengerti factor yang factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
DS :  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
111
 Laporan adanya sedikit aktivitas meningkatkan berat dengan BB berlebih dan penurunan BB
atau tidak ada aktivitas badan  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
DO:  Mengidentfifikasi  Perkirakan BB badan ideal pasien
 Lipatan kulit tricep > 25 mm tingkah laku dibawah
untuk wanita dan > 15 mm untuk kontrol klien
Nutrition Management
pria  Memodifikasi diet dalam
 BB 20 % di atas ideal untuk waktu yang lama untuk  Kaji adanya alergi makanan
tinggi dan kerangka tubuh ideal mengontrol berat badan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Makan dengan respon eksternal  Penurunan berat badan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
(misalnya : situasi sosial, 1-2 pounds/mgg  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sepanjang hari)  Menggunakan energy  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Dilaporkan atau diobservasi untuk aktivitas sehari  Berikan substansi gula
adanya disfungsi pola makan hari  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
(misal : memasangkan makanan mencegah konstipasi
dengan aktivitas yang lain)  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
 Konsentrasi intake makanan ahli gizi)
pada menjelang malam  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Suhu tubuh dalam batas normal
112
 aktivitas yang berlebih dengan kreiteria hasil:  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 dehidrasi  Suhu 36 – 37C  Monitor intake dan output
 Nadi dan RR dalam  Berikan anti piretik:
DO/DS: rentang normal  Kelola Antibiotik:………………………..
 kenaikan suhu tubuh diatas  Selimuti pasien
 Tidak ada perubahan
rentang normal warna kulit dan tidak ada  Berikan cairan intravena
 serangan atau konvulsi (kejang) pusing, merasa nyaman  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 kulit kemerahan  Tingkatkan sirkulasi udara
mukosa)
DS:
113
menit
tambahan
 Orthopnea
sangat lama
5 Mual berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan  Pencatatan intake output secara akurat
 Pengobatan: iritasi gaster, distensi keperawatan selama …. mual  Monitor status nutrisi
gaster, obat kemoterapi, toksin pasien teratasi dengan kriteria  Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
 Biofisika: gangguan biokimia hasil: sign adekuat)
(KAD, Uremia), nyeri jantung,  Melaporkan bebas dari  Anjurkan untuk makan pelan-pelan
tumor intra abdominal, penyakit mual  Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
oesofagus / pankreas.  Mengidentifikasi hal-hal reflek mual
 Situasional: faktor psikologis yang mengurangi mual  Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan
seperti nyeri, takut, cemas.  Nutrisi adekuat  Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
 Status hidrasi: hidrasi kulit  Berikan terapi IV kalau perlu
DS: membran mukosa baik,  Kelola pemberian anti emetik........
 Hipersalivasi tidak ada rasa haus yang
 Penigkatan reflek menelan abnormal, panas, urin
 Menyatakan mual / sakit perut output normal, TD, HCT
normal
114
DSh: Menyatakan secara verbal prognosis dan program  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
adanya masalah pengobatan tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti  Pasien dan keluarga mampu  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
instruksi, perilaku tidak sesuai melaksanakan prosedur cara yang tepat
yang dijelaskan secara  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
benar  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
 Pasien dan keluarga mampu opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
menjelaskan kembali apa  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
kesehatan lainnya
7. TRAUMA ABDOMEN
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : TRAUMA ABDOMEN
Berhubungan dengan:
aktif
DS : 
 Haus  Berikan cairan oral
tubuh dalam batas normal
 Perubahan status mental
115
 HMT meningkat  pH urin dalam batas normal
 Kelemahan  Intake oral dan intravena
adekuat
dilatasi pupil)
116
lemah ke kaku)
minum
hasil: prosedur
DO/DS: cemas prognosis
 Insomnia  Mengidentifikasi,  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Kontak mata kurang mengungkapkan dan  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
 Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk  Dengarkan dengan penuh perhatian
mengontol cemas
 Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi tingkat kecemasan
 Iritabilitas  Vital sign dalam batas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
normal
 Takut  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Nyeri perut persepsi
 Penurunan TD dan denyut nadi  Kelola pemberian obat anti cemas:........
tingkat aktivitas
 Diare, mual, kelelahan menunjukkan
 Gangguan tidur berkurangnya kecemasan
 Gemetar
 Bingung
117
kebutuhan peningkatan tekanan darah, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
Gaya hidup yang dipertahankan. nadi dan RR hemodinamik)
DS: aktivitas sehari hari  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
adanya kelelahan atau merencanakan progran terapi yang tepat.
 Keseimbangan aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
kelemahan. dan istirahat dilakukan
ketidaknyamanan saat  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
beraktivitas. kemampuan fisik, psikologi dan sosial
DO :  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Respon abnormal dari tekanan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
darah atau nadi terhadap roda, krek
aktifitas  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Perubahan ECG : aritmia,  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
iskemia  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
penguatan
5 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
berhubungan dengan : keperawatan selama…..  Hindari kerutan pada tempat tidur
118
Eksternal : kerusakan integritas kulit  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Hipertermia atau hipotermia pasien teratasi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Substansi kimia hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Kelembaban  Integritas kulit yang baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Faktor mekanik (misalnya : alat bisa dipertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
yang dapat menimbulkan luka, (sensasi, elastisitas,  Monitor status nutrisi pasien
tekanan, restraint) temperatur, hidrasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Radiasi  Tidak ada luka/lesi pada  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Usia yang ekstrim kulit
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
 Kelembaban kulit  Perfusi jaringan baik tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Obat-obatan  Menunjukkan pemahaman  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
dalam proses perbaikan
Internal :  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
 Perubahan status metabolik kulit dan mencegah
 Tonjolan tulang  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Defisit imunologi  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
dan mempertahankan
perkembangan
perawatan alami
 Perubahan status nutrisi (obesitas, proses penyembuhan luka
kekurusan)
DO:
(epidermis)

119
 Kerusakan jaringan dan  Klien bebas dari tanda dan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
peningkatan paparan lingkungan gejala infeksi umum
 Malnutrisi  Menunjukkan kemampuan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
 Peningkatan paparan lingkungan untuk mencegah timbulnya kencing
patogen infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
 Imonusupresi  Jumlah leukosit dalam  Berikan terapi antibiotik:.................................
 Tidak adekuat pertahanan batas normal  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku  Pertahankan teknik isolasi k/p
Leukopenia, penekanan respon hidup sehat  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
inflamasi)  Status imun, drainase
 Penyakit kronik gastrointestinal,  Monitor adanya luka
 Imunosupresi genitourinaria dalam batas  Dorong masukan cairan
 Malnutrisi normal  Dorong istirahat
 Pertahan primer tidak adekuat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
(kerusakan kulit, trauma jaringan,  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
8. PENURUNAN KESADARAN
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : PENURUNAN KESADARAN
1 Perfusi jaringan cerebral tidak Setelah dilakukan asuhan  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas Hb selama………ketidakefektifan  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, perfusi jaringan cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
120
 Gangguan status mental ortostatikhipertensi  Pertahankan parameter hemodinamik
 Kesulitan menelan  Pupil seimbang dan reaktif
 Kelemahan atau paralisis  Bebas dari aktivitas
ekstrermitas kejang
 Abnormalitas bicara  Tidak mengalami nyeri
kepala
banyaknya mukus, adanya jalan efektif dan suara nafas yang
nafas buatan, sekresi bronkus, bersih, tidak ada sianosis
 ………………………
adanya eksudat di alveolus, adanya dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,  ……………………….
benda asing di jalan nafas.
bernafas dengan mudah,  ………………………
DS:
tidak ada pursed lips)  Monitor status hemodinamik
DO: yang paten (klien tidak  Berikan antibiotik :
 Penurunan suara nafas merasa tercekik, irama …………………….
 Orthopneu nafas, frekuensi pernafasan …………………….
 Cyanosis dalam rentang normal, tidak  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Kelainan suara nafas (rales, ada suara nafas abnormal)  Monitor respirasi dan status O2
wheezing)  Mampu  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang O2, Suction, Inhalasi.
 Produksi sputum penyebab.
121
 Gelisah  Saturasi O2 dalam batas
 Perubahan frekuensi dan irama normal
nafas  Foto thorak dalam batas
normal
3 Kelelahan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
 psikologis: kecemasan, gaya keperawatan selama …. disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
hidup yang membosankan, kelelahan pasien teratasi jumlah respirasi)
depresi, stress dengan kriteria hasil:  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
 Lingkungan: kelembaban,  Kemampuan aktivitas  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan
cahaya, kebisingan, suhu adekuat aktivitas
 Situasi: Kejadian hidup yang  Mempertahankan nutrisi  Monitor intake nutrisi
negatif, adekuat  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
 Psikologis: Anemia, status  Keseimbangan aktivitas dan  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala
penyakit, malnutrisi, kondisi istirahat kelelahan
fisik yang buruk, gangguan  Menggunakan tehnik energi  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
tidur. konservasi kelelahan
DS:  Mempertahankan interaksi  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit
 Gangguan konsentrasi sosial  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake
 Tidak tertarik pada lingkungan  Mengidentifikasi faktor- makanan tinggi energi
 Meningkatnya komplain fisik faktor fisik dan psikologis  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
 Kelelahan yang menyebabkan  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
 Secara verbal menyatakan kelelahan  Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
kurang energi  Mempertahankan (membaca, mendengarkan musik)
DO: kemampuan untuk  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
 Penurunan kemampuan konsentrasi
 Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
 Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
 Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
 Kurang energi
 Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
122
DS:
menit
tambahan
 Orthopnea
sangat lama
123
oval
kebutuhan peningkatan tekanan darah, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Gaya hidup yang dipertahankan. nadi dan RR  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Mampu melakukan  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
DS: aktivitas sehari hari merencanakan progran terapi yang tepat.
124
kelemahan.  Keseimbangan aktivitas dilakukan
 Adanya dyspneu atau dan istirahat  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
ketidaknyamanan saat kemampuan fisik, psikologi dan sosial
9. KOMBUSTIO
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : KOBUSTIO
tampak capek, sulit atau gerakan  Melaporkan bahwa nyeri
125
kacau, menyeringai) berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
 Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
 Fokus menyempit (penurunan nyeri  Tingkatkan istirahat
persepsi waktu, kerusakan proses  Mampu mengenali nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
minum

 aktivitas yang berlebih Suhu tubuh dalam batas normal  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 dehidrasi dengan kreiteria hasil:  Monitor intake dan output
rentang normal
126
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan  Berikan cairan intravena
 kulit kemerahan warna kulit dan tidak ada  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 pertambahan RR pusing, merasa nyaman  Tingkatkan sirkulasi udara
 takikardi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Kulit teraba panas/ hangat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
mukosa)
Berhubungan dengan:
aktif
DS : 
127
4 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
kulit Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Usia yang ekstrim karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi traktus
 Obat-obatan  Menunjukkan pemahaman
Internal : Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
terjadinya sedera berulang Cegah kontaminasi feses dan urin
 Tonjolan tulang Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Defisit imunologi Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
dan mempertahankan
perkembangan
perawatan alami
kekurusan)
DO:
(epidermis)
128
sehari-hari.
hasil: prosedur
cemas prognosis
mengontol cemas
normal
tingkat aktivitas
129
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Bingung

E. ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

130
1. APENDIKSITIS
RSIA X
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
131
minum
132
ketidakmampuan untuk makan,  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
ketidakmampuan untuk toileting  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

133
prognosis dan program  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
DSh: Menyatakan secara verbal pengobatan tepat
adanya masalah  Pasien dan keluarga mampu  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
DO: ketidakakuratan mengikuti melaksanakan prosedur cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak sesuai yang dijelaskan secara  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
kesehatan lainnya
2. GANGGREN
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : GANGREN
 Kolaborasi ahli gizi pemberian die, vitamin
134
 Menunjukkan terjadinya  Cegah kontaminasi feses dan urin
proses penyembuhan luka  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
berpikir, penurunan interaksi (skala, intensitas, frekuensi
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
dengan orang dan lingkungan) dan tanda nyeri)
pertama kali
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
135
minum
3 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan : keperawatan selama….. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Eksternal : kerusakan integritas kulit Hindari kerutan pada tempat tidur
 Hipertermia atau hipotermia pasien teratasi dengan kriteria Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Substansi kimia hasil: Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Kelembaban  Integritas kulit yang baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Faktor mekanik (misalnya : alat bisa dipertahankan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
yang dapat menimbulkan luka, (sensasi, elastisitas, Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
temperatur, hidrasi,
tekanan, restraint) Monitor status nutrisi pasien
 Usia yang ekstrim kulit
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
 Obat-obatan  Menunjukkan pemahaman infeksi lokal, formasi traktus
Internal : Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
 Tonjolan tulang Cegah kontaminasi feses dan urin
 Defisit imunologi Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
dan mempertahankan
 Berhubungan dengan dengan Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
perkembangan
perawatan alami
kekurusan)
136
DO:
(epidermis)
DO :
fungsi tubuh
melakukan ADLs
137
DO :  Dapat melakukan ADLS ketika klien tidak mampu melakukannya.
ketidakmampuan untuk mandi, dengan bantuan  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
ketidakmampuan untuk berpakaian, memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
ketidakmampuan untuk makan, melakukannya.
ketidakmampuan untuk toileting  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
sehari-hari.
informasi.
138
menyatakan pemahaman  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
DSh: Menyatakan secara verbal prognosis dan program  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
adanya masalah pengobatan tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti  Pasien dan keluarga mampu  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
instruksi, perilaku tidak sesuai melaksanakan prosedur cara yang tepat
yang dijelaskan secara  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
kesehatan lainnya
3. HEMOROID
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : HEMOROID
139
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
minum
2 Konstipasi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen konstipasi

 Fungsi:kelemahan otot abdominal, keperawatan selama ….  Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi konstipasi pasien teratasi  Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
 Perilaku defekasi tidak teratur dengan kriteria hasil:  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
 Perubahan lingkungan  Pola BAB dalam batas  Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
 Toileting tidak adekuat: posisi normal penurunan bising usus
defekasi, privasi  Feses lunak  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
 Psikologis: depresi, stress emosi,  Cairan dan serat adekuat  Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
gangguan mental  Aktivitas adekuat eliminasi
 Farmakologi: antasid,  Hidrasi adekuat  Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam
antikolinergis, antikonvulsan, waktu yang lama
antidepresan, kalsium  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
karbonat,diuretik, besi, overdosis  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
140
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
 Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum, tumor
 Fisiologis: perubahan pola makan
dan jenis makanan, penurunan
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
 Nyeri perut
 Ketegangan perut
 Anoreksia
 Perasaan tekanan pada rektum
 Nyeri kepala
 Peningkatan tekanan abdominal
 Mual
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Feses dengan darah segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Bising usus hipo/hiperaktif
 Teraba massa abdomen atau rektal
 Perkusi tumpul
 Sering flatus
 Muntah
141
ekstrim) jaringan normal  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
mukosa, integumen, subkutan) perbaikan kulit dan mencegah  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
 Menunjukkan terjadinya  Cegah kontaminasi feses dan urin
benar
142
kesehatan lainnya
4. KLAVUS
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : KLAVUS
143
 Fokus menyempit (penurunan nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
minum
144
 Gangguan metabolisme sel fisik teratasi dengan kriteria sesuai dengan kebutuhan
 Keterlembatan perkembangan hasil:  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
 Pengobatan  Klien meningkat dalam terhadap cedera
 Kehilangan integritas struktur  Memverbalisasikan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
tulang perasaan dalam sesuai kemampuan
 Indeks massa tubuh diatas 75 penggunaan alat Bantu  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
tahun percentil sesuai dengan usia untuk mobilisasi (walker) jika diperlukan
neuromuskuler
dan atau masa
DO:
145
pendek)
halus
tremor
melakukan ADL
terkoordinasi
3 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan Wound care
berhubungan dengan: keperawatan selama ….  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia kerusakan integritas jaringan  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
(ekskresi dan sekresi tubuh, pasien teratasi dengan kriteria Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
medikasi), defisit cairan, kerusakan hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
radiasi, faktor suhu (suhu yang  Ketebalan dan tekstur  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
ekstrim) jaringan normal  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
DO :  Menunjukkan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Kerusakan jaringan (membran pemahaman dalam proses karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
mukosa, integumen, subkutan) perbaikan kulit dan mencegah tanda infeksi lokal, formasi traktus
4 Kecemasan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
selama ……………klien
Faktor keturunan, Krisis situasional,  Gunakan pendekatan yang menenangkan
kecemasan teratasi dgn kriteria
Stress, perubahan status kesehatan,  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
hasil:
146
konsep diri, kurang pengetahuan dan  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
hospitalisasi mengidentifikasi dan prosedur
mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
cemas takut
DO/DS:  Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Insomnia mengungkapkan dan prognosis
 Kontak mata kurang menunjukkan tehnik untuk  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Kurang istirahat mengontol cemas  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
 Berfokus pada diri sendiri  Vital sign dalam batas  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Iritabilitas normal  Identifikasi tingkat kecemasan
 Takut  Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
wajah, bahasa tubuh dan 
 Nyeri perut Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
tingkat aktivitas
 Penurunan TD dan denyut nadi persepsi
menunjukkan 
Kelola pemberian obat anti cemas:........
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Bingung
5. HERNIA
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : HERNIA
147
dilatasi pupil)
lemah ke kaku)
minum
148
DS:
aktivitas sehari hari merencanakan progran terapi yang tepat.
 Keseimbangan aktivitas dilakukan
kelemahan. dan istirahat 
 Adanya dyspneu atau Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
3 Konstipasi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
 Fungsi:kelemahan otot abdominal, keperawatan selama ….  Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
Aktivitas fisik tidak mencukupi konstipasi pasien teratasi  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
 Perilaku defekasi tidak teratur dengan kriteria hasil:  Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan
 Perubahan lingkungan  Pola BAB dalam batas bising usus
 Toileting tidak adekuat: posisi normal  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
defekasi, privasi  Feses lunak  Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
149
 Psikologis: depresi, stress emosi,  Cairan dan serat adekuat eliminasi
gangguan mental  Aktivitas adekuat  Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam
 Farmakologi: antasid,  Hidrasi adekuat waktu yang lama
antikolinergis, antikonvulsan,  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
antidepresan, kalsium  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
karbonat,diuretik, besi, overdosis  Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
 Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum, tumor
 Fisiologis: perubahan pola makan
dan jenis makanan, penurunan
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
 Nyeri perut
 Ketegangan perut
 Anoreksia
 Perasaan tekanan pada rektum
 Nyeri kepala
 Peningkatan tekanan abdominal
 Mual
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Feses dengan darah segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
150
 Bising usus hipo/hiperaktif
 Teraba massa abdomen atau rektal
 Perkusi tumpul
 Sering flatus
 Muntah
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama …. makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Berhubungan dengan : Ketidak seimbangan nutrisi  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
Intake yang berlebihan terhadap lebih teratasi dengan kriteria mempengaruhi BB
kebutuhan metabolisme tubuh hasil:  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
 Mengerti factor yang factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
DS :
meningkatkan berat  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
 Laporan adanya sedikit aktivitas badan dengan BB berlebih dan penurunan BB
atau tidak ada aktivitas
 Mengidentfifikasi  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
DO:  Perkirakan BB badan ideal pasien
tingkah laku dibawah
 Lipatan kulit tricep > 25 mm kontrol klien
untuk wanita dan > 15 mm untuk
 Memodifikasi diet dalam Nutrition Management
pria
waktu yang lama untuk
 BB 20 % di atas ideal untuk mengontrol berat badan  Kaji adanya alergi makanan
tinggi dan kerangka tubuh ideal
 Penurunan berat badan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Makan dengan respon eksternal nutrisi yang dibutuhkan pasien.
1-2 pounds/mgg
(misalnya : situasi sosial,
 Menggunakan energy  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sepanjang hari)
untuk aktivitas sehari  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Dilaporkan atau diobservasi hari  Berikan substansi gula
adanya disfungsi pola makan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
(misal : memasangkan makanan mencegah konstipasi
dengan aktivitas yang lain)  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
 Konsentrasi intake makanan ahli gizi)
pada menjelang malam  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
151
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
5 Retensi urin berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Urinary Retention Care
Tekanan uretra tinggi,blockage, keperawatan selama …. retensi  Monitor intake dan output
hambatan reflek, spingter kuat urin  Monitor penggunaan obat antikolinergik
DS: pasien teratasi dengan kriteria  Monitor derajat distensi bladder
 Disuria hasil:  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output
 Bladder terasa penuh  Kandung kemih kosong urine
DO : secarapenuh  Sediakan privacy untuk eliminasi
 Distensi bladder  Tidak ada residu urine  Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.
 Terdapat urine residu >100-200 cc  Kateterisaai jika perlu
 Inkontinensia tipe luapan  Intake cairan dalam rentang  Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau
 Urin output sedikit/tidak ada normal dan konsistensi urine)
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
6 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan Wound care

berhubungan dengan: keperawatan selama ….  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia kerusakan integritas jaringan  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
(ekskresi dan sekresi tubuh, pasien teratasi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
medikasi), defisit cairan, kerusakan hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
radiasi, faktor suhu (suhu yang  Ketebalan dan tekstur
152
ekstrim) jaringan normal  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
DO :  Menunjukkan  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Kerusakan jaringan (membran pemahaman dalam proses  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
mukosa, integumen, subkutan) perbaikan kulit dan mencegah karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
terjadinya cidera berulang tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Menunjukkan  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
terjadinya
proses penyembuhan luka  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
kecemasan teratasi dgn kriteria
Stress, perubahan status kesehatan,  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
hasil:
ancaman kematian, perubahan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
konsep diri, kurang pengetahuan dan  Klien mampu
prosedur
mengidentifikasi dan
hospitalisasi
mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
cemas takut
 Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
DO/DS:
mengungkapkan dan prognosis
 Insomnia menunjukkan tehnik untuk  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Kontak mata kurang mengontol cemas  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
 Kurang istirahat  Vital sign dalam batas  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Berfokus pada diri sendiri normal  Identifikasi tingkat kecemasan
 Iritabilitas  Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Takut wajah, bahasa tubuh dan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Nyeri perut tingkat aktivitas persepsi
 Penurunan TD dan denyut nadi menunjukkan  Kelola pemberian obat anti cemas:........
 Gangguan tidur
 Gemetar
153
 Bingung
DO :
fungsi tubuh
F. ASUHAN KEPERAWATAN NEUROLOGI

1. VERTIGO
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : VERTIGO
154
1. Nyeri akut/kronis berhubungan Tujuan : 1. Pastikan durasi/episode masalah, siapa yang telah dikonsulkan,
dengan stress dan ketegangan, Melaporkan nyeri dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan.
iritasi/tekanan saraf, vasospasme, berkurang/terkontrol, 2. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10),
peningkatan tekanan intrakranial. menunjukkan/menggunakan karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya,
perilaku untuk mengurangi lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.
kekambuhan. 3. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya
otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau
trauma.
4. Observasi adanya tanda-tanda nyeri noverbal.
5. Kaji/hubungkan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang.
6. Evaluasi perilaku nyeri.
7. Catat adanya pengaruh nyeri, misalnya ; hilangnya perhatian pada
hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.
8. Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari
pasien, seperti mengisolasi diri.
9. Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat,
seperti asuransi, pasangan/keluarganya.
10. Diskusikan dinamika fisologi dan ketegangan/ansietas dengan
pasien/orang terdekat.
11. Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika
nyeri itu muncul.
12. Tempatkan dalam ruangan yang agak gelap sesuai dengan
indikasi.
13. Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang.
14. berikan kompres dingin pada kepala.
15. Berikan kompres panas lembab/kering pada kepala, leher, lengan
sesuai kebutuhan.
16. Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat toleransi
sentuhan.
17. Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang
mengandung karbonat sesuai indikasi.
2. Resiko tinggi terhadap koping, Tujuan : 1. Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum.
individual, takefektif b.d situasi Mengidentifikasi perilaku 2. Diskusikan mengenai metode koping.
krisis, kerentanan personal, sistem koping yang takefektif dan 3. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian. Ambil
155
pendukung tidak adekuat, kelebihan akibatnya, mengungkapkan keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.
beban kerja/kurang hiburan, ketidak kesadaran tentang kemampuan 4. Bantu pasien dalam memahami perubahan pada konsep citra
adekuatan relaksasi, metode koping koping yang dimiliki, mengkaji tubuh.
tidak adekuat, nyeri berat, ancaman situasi saat ini dengan akurat, 5. Sarankan pasien untuk mengespresikan perasaannya dan diskusi
berlebihan pada diri sendiri. menunjukan perubahan gaya mengenai bagaimana sakit kepala itu menganggu kerja dan
hidup yang diperlukan/situasi kesenangan dari hidup ini.
yang tepat. 6. Pastikan dampak penyakitnya terhadap kebutuhan seksual.
7. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penanganan,
dan hasil yang diharapkan.
3. Kurang pengetahuan [kebutuhan Tujuan : 1. Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui.
belajar] mengenai kondisi dan Mengungkapkan pemahaman 2. Bantu pasien dalam mengidentifikasi kemungkinan faktor
kebutuhan peengobatan. tentang kondisi pengobatan, predisposisi, seperti stres, emosi, suhu yang berlebihan alergi
mengidentifikasi hubungan terhadap makanan/lingkungan tertentu.
tanda-tanda/gejala terhadap 3. Diskusikan tentang obat-obatan dan efeksampingnya.
kondisi, memulai perubahan 4. Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak tubuh yang normal.
gaya hidup/perilaku yang tepat, 5. Anjurkan pasien/orang yang terdekat untuk menyediakan waktu
mengidentifikasi situasi stres agar dapat relaksasi dan bersenang-senang.
dan metode khusus untuk 6. Anjurkan untuk menggunakan aktivitas otak dengan benas,
menghadapi. mencintai dan tertawa/terenyum.
7. Sarankan pemakaian musik-musik yang bernuansa menyenakan.
8. Berikan informasi tertulis/semacam catatan petunjuk.
9. Anjurkan pasien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang
dialami dan faktor-faktor yang berhubungan atau faktor
presipitasinya.
10. Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya bahaya yang tidak
nyata dan/atau terapi yang bukan medis
156
DS:  Mampu melakukan  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
 Melaporkan secara verbal aktivitas sehari hari merencanakan progran terapi yang tepat.
adanya kelelahan atau (ADLs) secara mandiri  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
kelemahan.  Keseimbangan aktivitas dilakukan
 Adanya dyspneu atau dan istirahat  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
2. MIGRAIN
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : MIGRAN
1 Nyeri akut/kronis berhubungan Tujuan :  Pastikan durasi/episode masalah, siapa yang telah dikonsulkan,
dengan stress dan ketegangan, Melaporkan nyeri dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan.
iritasi/tekanan saraf, vasospasme, berkurang/terkontrol,  Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10),
peningkatan tekanan intrakranial. menunjukkan/menggunakan karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya,
perilaku untuk mengurangi lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.
kekambuhan.  Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya
157
otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau
trauma.
 Observasi adanya tanda-tanda nyeri noverbal.
 Kaji/hubungkan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang.
 Evaluasi perilaku nyeri.
 Catat adanya pengaruh nyeri, misalnya ; hilangnya perhatian pada
hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.
 Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari
pasien, seperti mengisolasi diri.
 Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat, seperti
asuransi, pasangan/keluarganya.
 Diskusikan dinamika fisologi dan ketegangan/ansietas dengan
pasien/orang terdekat.
 Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika
nyeri itu muncul.
 Tempatkan dalam ruangan yang agak gelap sesuai dengan
indikasi.
 Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang.
 berikan kompres dingin pada kepala.
 Berikan kompres panas lembab/kering pada kepala, leher, lengan
sesuai kebutuhan.
 Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat toleransi
158
sentuhan.
 Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang
mengandung karbonat sesuai indikasi.
DS: aktivitas sehari hari merencanakan progran terapi yang tepat.
 Keseimbangan aktivitas dilakukan
kelemahan. dan istirahat  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
159
Stress, perubahan status kesehatan, kecemasan teratasi dgn kriteria  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ancaman kematian, perubahan hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
cemas  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
DO/DS:  Mengidentifikasi,  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
 Insomnia mengungkapkan dan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kontak mata kurang menunjukkan tehnik untuk  Identifikasi tingkat kecemasan
 Kurang istirahat mengontol cemas
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Berfokus pada diri sendiri  Vital sign dalam batas
normal
 Iritabilitas persepsi
 Takut  Kelola pemberian obat anti cemas:........
 Nyeri perut
tingkat aktivitas
 Penurunan TD dan denyut nadi
menunjukkan
 Gangguan tidur
 Gemetar
 Bingung
3. STROKE
RSIA X
SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS : STROKE
160
1 Perfusi jaringan cerebral tidak Setelah dilakukan asuhan  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas Hb selama………ketidakefektifan  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, perfusi jaringan cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
 Gangguan status mental ortostatikhipertensi
 Kesulitan menelan  Pupil seimbang dan reaktif
 Kelemahan atau paralisis  Bebas dari aktivitas
ekstrermitas kejang
 Abnormalitas bicara  Tidak mengalami nyeri
kepala
banyaknya mukus, adanya jalan efektif dan suara nafas yang
nafas buatan, sekresi bronkus, bersih, tidak ada sianosis
 ………………………
adanya eksudat di alveolus, adanya dan dyspneu (mampu
 ……………………….
benda asing di jalan nafas. mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah,  ………………………
DS:
tidak ada pursed lips)  Monitor status hemodinamik
DO:  Berikan antibiotik :
161
 Penurunan suara nafas yang paten (klien tidak …………………….
 Orthopneu merasa tercekik, irama …………………….
 Cyanosis nafas, frekuensi pernafasan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Kelainan suara nafas (rales, dalam rentang normal, tidak  Monitor respirasi dan status O2
wheezing) ada suara nafas abnormal)  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Kesulitan berbicara 
Mampu  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
mengidentifikasikan
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada dan O2, Suction, Inhalasi.
 Produksi sputum mencegah faktor yang
penyebab.
 Gelisah

Saturasi O2 dalam batas
 Perubahan frekuensi dan irama
normal
nafas

Foto thorak dalam batas
normal
3 Risiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
DO: keperawatan selama…. pasien  Monitor status paru
 Peningkatan tekanan dalam tidak mengalami aspirasi  Pelihara jalan nafas
lambung dengan kriteria:  Lakukan suction jika diperlukan
 elevasi tubuh bagian atas  Klien dapat bernafas  Cek nasogastrik sebelum makan
 penurunan tingkat kesadaran dengan mudah, tidak irama,  Hindari makan kalau residu masih banyak
 peningkatan residu lambung frekuensi pernafasan
 menurunnya fungsi sfingter normal
 Haluskan obat sebelumpemberian
esofagus  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
aspirasi, dan
 NGT
mampumelakukan oral
hygiene
gangguan reflek
gastrointestinal tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
162
oval
 Gangguan metabolisme sel
fisik teratasi dengan kriteria sesuai dengan kebutuhan
 Keterlembatan perkembangan hasil:  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
 Pengobatan
 Klien meningkat dalam terhadap cedera
 Kehilangan integritas struktur  Memverbalisasikan
tulang  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
perasaan dalam sesuai kemampuan
163
 Indeks massa tubuh diatas 75 penggunaan alat Bantu  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
tahun percentil sesuai dengan usia untuk mobilisasi (walker) jika diperlukan
neuromuskuler
dan atau masa
DO:
pendek)
halus
tremor
melakukan ADL
164
terkoordinasi
sehari-hari.
benar
165
kesehatan lainnya
166

Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

2 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankanteknikaseptif

4. GLUMELURUS NEFROTIK AKUT

3. DENGUE HEMORAGIK FEVER

3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aseptif

2 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan askep Teaching : Dissease Process

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan askep Manajemen Nutrisi

9. INFEKSI SALURAN KEMIH

12. DECOMP/ GAGAL JANTUNG

D. ASUHAN KEPERAWATAN UGD (Unit Gawat Darurat)

7 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu sesering mungkin

10 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu sesering mungkin

Weight reduction Assistance

6 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aseptif

2 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu sesering mungkin

7 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aseptif

E. ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

4 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aseptif

3 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan

2 Konstipasi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen konstipasi

Weight reduction Assistance

6 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan Wound care

F. ASUHAN KEPERAWATAN NEUROLOGI

Anda mungkin juga menyukai