KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
-KampusUtama : Jl.BesarIjen No. 77 C MALANG 65112 Telp.(0341) 556746
-Kampus I : Jl.Srikoyo No. 106 JEMBER Telp.(0331) 486613
-Kampus II : Jl.A. YaniSumberporong LAWANG Telp.(0341) 427847
-Kampus III : Jl.Dr. Soetomo No. 56 BLITAR 66133 Telp.(0342) 801043
-Kampus IV : Jl.KH. WakhidHasyim No. 64B KEDIRI Telp.(0354) 773095
-Kampus V : Jl.Dr. Soetomo No.5 TRENGGALEK Telp.(0355) 791293
-Kampus VI : Jl.Dr. Ciptomangunkusumo No.82A PONOROGO Telp.(0352) 461792
Website :Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

LEMBAR KONSULTASI
Nama : AGRISTIN TRIYASIH
Nim : 18.002
No. Tanggal Catatan Pembimbing Paraf
 LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
TRAUMA KEPALA

NAMA : AGRISTIN TRIYASIH

NIM : 18.002

TINGKAT : 3A
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : AGRISTIN TRIYASIH

NIM : 18.002
RUANG : NAKULA

MASALAH KESEHATAN : Masalah system Persyarafan

I. DEFINISI KASUS :
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala.
Menurut Padila tahun 2012 Cidera Otak Sedang (COS) biasanya juga disebut
sebagai cidera kepala dikarenakan secara anatomi organ otak berada di dalam tulang
tengkorak kepala (Suripto, 2018). Cidera kepala dapat diklasifikasikan menurut tingkat
kesadaran ditentukan dengan nilai GCS, yaitu:
1. Cidera kepala ringan
a) Nilai GCS 13-15
b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran tetapi kurang dalam 30 menit
c) Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma
(Andra & Yessie 2012)
2. Cidera kepala sedang
a) Nilai GCS 9-12
b) Saturasi O2 >90% dan tekanan darah systole >100 mmHg
c) Dapat terjadi kehilangan kesadaran > 30 menit dalam 24 jam
d) Dapat terjadi fraktur tengkorak (Padila, 2012).
 3. Cidera kepala berat
a) Nilai GCS 8-3
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
d) Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intracranial
(Andra & Yessie 2012).
II. ETIOLOGI
Secara umum cidera kepala disebabkan oleh beberapa hal berikut ini kecelakaan
lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pukulan pada kepala, tertimpa benda berat,
kecelakaan kerja, luka tembak, atau cidera saat lahir (Yasmara, Nursiswati, & Arafat,
2017).

III. MANIFESTASI KLINIS

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebungungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea), dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
(Purwanto, 2016)
IV. PATOFISIOLOGI :
A SKEMA

kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi,

pukulan pada kepala, tertimpa benda berat,
kecelakaan kerja, luka tembak, atau cidera saat
lahir

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak
vaskuler jaringan tulang (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah -Perubahan outoregulasi

Resiko Nyeri -Odem cerebral
1. infeksi
-Perdarahan
2. Iskemia
-Hematoma Kejang
Gangguan perfusi
Hipoksia jaringan

Perubahan sirkulasi CSS Gangg. fungsi otak 1. Bersihan jln.

Gangg. Neurologis nafas
fokal 2. Obstruksi jln.
3. nafas
Peningkatan TIK Mual – muntah 3. Dispnea
Papilodema 4. Henti nafas
Pandangan kabur Defisit Neurologis 5. Peub. Pola
Penurunan fungsi napas
4. pendengaran
Girus medialis lobus Nyeri kepala
5.
temporalis tergeser Resiko tidak
Gangg.
efektifnya pola
persepsi
Resiko defisit nafas
sensori
6. volume cairan
Herniasi
Tonsil cerebelum tergeser Kompresi medula oblongata
7.
Mesesenfalon tertekan Resiko injuri

Kurangnya
Immobilisasi perawatan diri
Gangg. kesadaran
Cemas
B URAIAN
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam,
seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda
tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang
secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Trauma kepala terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pukulan pada kepala,
tertimpa benda berat, kecelakaan kerja, luka tembak, atau cidera saat lahir. Trauma
kepala ekstra kranial menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan
vaskuler sehingga terjadi perdarahan atau hematoma menyebabkan perubahan
sirkulasi CSS (Cairan Serebrospinal), dan akhirnya terjadi peningkatan tekanan
intrakranial (TIK). Gangguan suplai darah menyebabkan iskemia dan hipoksia
sehingga muncul diagnosa keperawatan gangguan perfusi jaringan. Gangguan fungsi
otak dapat menyebabkan mual dan muntah, papilodema, pandangan kabur,
penurunan fungsi pendengaran, dan nyeri kepala sehingga muncul diagnosa
keperawatan resiko defisit volume cairan. Trauma kepala menciderai ekstra kranial
dan tulang kranial yang menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit dan
jaringan tulang, otot dan vaskuler sehingga muncul diagnosa nyeri.
Trauma kepala menciderai intra kranial jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)
terjadi perubahan outoregulasi, odem cerebral kemudian kejang menyebabkan
gangguan neurologis fokal muncul diagnosa gangguan persepsi sensori. Kejang juga
menyebabkan kemungkinan terjadi bersihan jalan nafas tidak efektif, obstruksi jalan
nafas, dispnea, henti nafas muncul diagnosa resiko tidak efektifnya jalan nafas.
Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan girus medialis lobus temporalis
tergeser, dan terjadi herniasi, masesenfalon tertekan terjadi gangguan kesadaran
sehingga muncul diagnosa resiko injuri. Herniasi menyebabkan tonsil cerebelum
bergeser terjadi kompresi medula oblongata muncul diagnosa resiko tidak efektifnya
jalan nafas. Gangguan kesadaran menyebabkan cemas dan immobilisasi terganggu
kemudian muncul diagnosa kurangnya perawatan diri.
V. PENGKAJIAN FOKUS
1. Data biografi
a) Identitas pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama,
penanggungjawab, status perkawinan.
2. Riwyat keperawatan
a) Riwayat medis dan kejadian yang lalu
b) Riwayat kejadian cidera kepala
c) Penggunaan alkohol dan obat-obat terlarang.
3. Pemeriksaan fisik
a) Fraktur tengkorak: jenis fraktur, luka teruka, perdarahan konjungtiva, rihinorrea,
otorrhea, ekhimosis periorbital, gangguan pendengaran.
b) Tingat kesadaran: adanya perubahan mental seperti lebih sensitive, gelisah,
stupor, koma.
c) Saraf kranial: adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot mata, vertigo.
d) Kognitif: amnesia postrauma, disorientasi, amnesia retrogat, gangguan bahasa
dan kemampuan matematika.
e) Rangsangan meningeal: kaku kuduk, kernig, bruddzinskhi.
f) Jantung: disritmia jantung.
g) Respirasi: rales, rhonkhi, napas cepat dan pendek, takhipnea, gangguan pola
napas.
h) Fungsi sensori: lapang pandang, diplobia, gangguan persepsi, gangguan
pendengaran, gangguan sensasi raba.
4. Tes diagnostik
a) Radiologi: CT scan, MRI ditemukan adanya edema serebri, hematoma serebral,
herniasi otak.
b) Pemeriksaan darah: Hb, Ht, trombosit dan elektrolit.
c) Pemeriksaan urine: penggunaan obat-obatan dan minuman keras dapat
menimbulkan gangguan kesadaran dan merupakan faktor penyebab terjadinya
kecelakaan bermotor.
(Tarwoto, 2013)

VI. MASALAH KEPERAWATAN :

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d kerusakan aliran darah otak sekunder,
edema serebri, hematom.
2. Nyeri akut b/d agen pencidera fisik (trauma kepala).
 3. Resiko defisit volume cairan b/d terapi diuretik, pembatasan cairan
4. Tidak efektifnya pola nafas b/d kerusakan neuromuskular, kontrol mekanisme
ventilasi, komplikasi pada paru-paru.
5. Resiko injuri b/d kerusakan persepsi sensori, gelisah, gangguan fungsi motorik,
kejang
6. Kurangnya perawatan diri b/d kerusakan kognitif, sensorik, kerusakan memori,
paralisis, menurunnya neuromuskular.

VII. MASALAH KOLABORATIF :

1. Pemberian terapi
2. Laboratorium

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

1. Foto tengkorak: Mengetahui adanya fraktur tengkorak(simple, depresi, kommunit),
fragmen tulang.
2. Foto servikal: Mengetahui adanya fraktur servikal.
3. CT scan: Kemungkinan adanya subdarul hematom, intraserebral hematom, keadaan
ventrikel.
4. MRI
5. Serum alkohol: Mendeteksi pengguna alkohol sebelum cidera kepala.
6. Serum obat: Mengetahui adanya penyalahgunaan obat sebelum cidera kepala.
7. Pemeriksaan obat dalam urine: Mengetahui pemakaian obat sebelum kejadian.
(Tarwoto, 2013)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d kerusakan aliran darah otak sekunder,
edema serebri, hematom.
Data pendukung:
 Penurunan kesadaran
 Perubahan tanda vital
 Perubahan pola napas, brakikardia
 Nyeri kepala
 Mual dan muntah
 Kelemahan motorik
  Kerusakan pada nervus kranial III, IV, VI,VII, VIII
 Reflek patologis
 Perubahan nilai AGD
 Hasil pemeriksaan CT scan adanya edema serebri, hematom
 Pandangan kabur.

2. Nyeri akut b/d agen pencidera fisik (trauma kepala).

Data pendukung:
 Komunikasi verbal atau nonverbal tentang nyeri
 Perilaku sangat berhati-hati, melindungi organ yang sakit
 Perilau distraksi(mengerang, menangis, mondar mandir, gelisah)
 Raut wajah kesakitan
 Respon autonom:diaforasis, peningkatan TD, nadi, dilatasi pupil, perubahan
frekuensi pernapasan.

3. Resiko defisit volume cairan b/d terapi diuretik, pembatasan cairan

Data dukung:
 Adanya pembatasan cairan
 Penggunaan oba-obat diuretik
 Terdapat tanda-tanda kurang cairan: haus, turgor kulit kurang, mata cekung,
kulit kering, mukosa mulut kering.
 Ht meningkat
 Urine lebih pekat, BJ urine meningkat dan produksi berkurang
 Tekanan darah dibawah batas normal, nadi meningkat
 Intake output cairan tidak seimbang
 Penurunan BB

4. Tidak efektifnya pola nafas b/d kerusakan neuromuscular, kontrol mekanisme

ventilasi, komplikasi pada paru-paru.
Data dukung:
 Pasien mengeluh sesak napas atau kesulitan bernapas
 RR > 20 x/mnt
 Pola napas tidak teratur
 Adanya cuping hidung
  Kelemahan otot-otot pernapasan
 Perubahan nilai AGD
5. Resiko injuri b/d kerusakan persepsi sensori, gelisah, gangguan fungsi motorik,
kejang
Data dukung:
 Kerusakan persepsi, orientasi pasien kurang.
 Kesadaran menurun
 Gangguan fungsi motorik
 kejang.

6. Kurangnya perawatan diri b/d kerusakan kognitif, sensorik, kerusakan memori,

paralisis, menurunnya neuromuskular.
Data dukung:
 Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan ADL
 Gangguan motorik dan sensorik
 Kerusakan kognitif
 Disorientasi
 Bedrest

X. INTERVENSI KEPERAWATAN :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d kerusakan aliran darah otak sekunder,
edema serebri, hematom.
Tujuan: setelah dilakukukan tindakan keperawatan perfusi jaringan serebral adekuat
Kriteria hasil :
 Tingakat kesadaran kompos mentis: orientasi orang, tempat dan memori
baik.
 Tekanan perfusi serebral > 60 mmHg, tekanan intrakranial < 15 mmHg.
 Fungsi sensori utuh/normal.
Intervensi Rasional
1. Kaji tingat kesadaran dengan GCS. 1. Tingkat kesadaran merupakan
indikator terbaik adanya perubahan
2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap neurologi.
cahaya, gerakan mata. 2. Mengetahui fungsi N. II dan III
3. Evaluasi keadaan motorik dan 3. Gangguan motorik dan sensori dapat
 sensori pasien. terjadi akibat edema otak.
4. Observasi TTV 4. Adanya perubahan tandavital seperti
5. Pertahankan kepala tempat tidur 30- respirasi menunjukkan kerusakan
45 derajat dengan posisi leher tidak pada batang otak.
menekuk 5. Memfasilitasi drainasi vena dari
6. Monitor kejang dan kolaborasi otak
dalam pemberian obat anti kejang 6. Kejang dapat terjadi akibat iritasi
7. Berikan obat sesuai program dan serebral dan keadaan kejang.
monitor efek samping 7. Mencegah komplikasi lebih dini

2. Nyeri b/d agen pencidera fisik (trauma kepala).

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mengontrol nyeri.
Kriteria hasil :
 Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
 Mengikuti program pengobatan yang diberikan.
Intervensi Rasional
1. Atur posisi nyaman dan latih nafas 1. Posisi nyaman dan nafas dalam
dalam dapat membantu mengurangi rasa
nyeri
2. Latih teknik relaksasi dan distraksi 2. Teknik relaksasi dan distraksi dapat
digunakan untuk mengalihka
perhatian terhadap nyeri
3. Observasi status nyeri (skala, 3. Mengetahui perkembangan klien dan
lokasi,dan waktu) sebagai bahan evaluasi keefektifan
intervensi yang diberikan
4. Analgetik dapat mengurangi atau
4. Berikan terapi obat analgetik sesuai bahkan mengurangi nyeri
order dokter 5. Menambah pengetahuan klien
5. Berikan penkes mengenai proses
perjalanan nyeri

3. Resiko defisit volume cairan b/d terapi diuretik, pembatasan cairan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan
hemodinamik, dan terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit
Kriteria hasil :
 Tekanan darah sistole dalam batas normal, denyut nadi teratur
  Berat badan stabil, intake dan output seimbang, tidak terdapat tanda-tanda
dehidrasi.
Intervensi Rasional
1. Monitor intake dan output cairan. 1. Mengetahui keseimbangan cairan,
2. Monitor hasil laboratorium, penanganan lebih dini. Jika
elektrolit, hematokrit. outputurine < 30 ml/jam, BJ urine >
3. Monitor tanda-tanda dehidrasi: 1.025 indikasi kekurangan cairan
banyak minum, kulit kering, turgor 2. Hematokrit yang meningkat berarti
kulit kurang, kelemahan, berat cairan lebih pekat.
badan yang menurun. 3. Idikator kekurangan cairan.
4. Berikan cairan pengganti melalui 4. Mengganti cairan yang hilang.
oral atau parenteral

4. Tidak efektifnya pola nafas b/d kerusakan neuromuskular, kontrol mekanisme

ventilasi, komplikasi pada paru-paru.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan pola napas
yang yang efektif
Kriteria hasil:
 RR < 20 x/mnt
 Irama dalam keadaan normal
 Fungsi paru normal: tidak volume > 7-10 ml/kg, vital capacity > 12-15
ml/kg.
Intervensi Rasional
1. Kaji frekwensi napas, kedalaman, 1. Pernapasan yang tidak teratur,
irama setiap 1-2 jam. seperti apnea, pernapasan cepat atau
lambat kemungkinan adanya guan
pada pusat pernapasan pada otak.
2. Auskultasi bunyi napas setiap 1-2 2. Salah satu komplikasi cedera kepala
jam. adalah adanya gangguan pada paru-
paru.
3. Pertahankan kebersihan jalan napas, 3. Mempertahankan adekuatnya suplay
suction jika perlu, berikan oksigen oksigen ke otak.
sebelum suction.
4. Berikan posisi semifowler.
5. Monitor AGD 4. Memaksimalkan ekspansi paru.
5. Mempertahankan kadar PaO2 dan
 6. Berikan oksigen sesuai program. PaCO2 dalam batas normal.
6. Meningkatkan suplay oksigen ke
otak.

5. Resiko injuri b/d kerusakan persepsi sensori, gelisah, gangguan fungsi motorik,
kejang
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan injuri tidak terjadi
Kriteria hasil:
 kejang dapat dikontrol
 orientasi dan persepsi pasien baik
Intervensi Rasional
1. Sediakan alat-alat untuk 1. Aktivitas kejang dapat
penanganan kejang, misalnya menimbulkan injuri/cedera.
obat-obatan, suction.
2. Jaga kenyamanan lingkungan, 2. Banyaknya stimulus
tidak berisik. meningkatkan rasa frustasi
pasien.
3. Tempatkan barang-barang yang 3. Menghindari trauma akibat
berbahaya tidak dekat dengan benda-benda disekelilingnya.
pasien seperti kaca, gelas,
larutan antiseptic.
4. Gunakan tempat tidur dengan 4. Mencegah terjadinya trauma.
penghalang dan roda tempat
tidur dalam keadaan terkunci.
5. Jangan tinggalkan pasien 5. Penanganan lebih cepat dan
sendirian dalam keadaan kejang. mencegah terjadinya trauma.

6. Kurangnya perawatan diri b/d kerusakan kognitif, sensorik, kerusakan memori,

paralisis, menurunnya neuromuskular.
Tujuan: setelah dilakuakan tindakan keperawatan pasien mampu melakkukan
perawatan diri.
Kriteria hasil:
 Pasien dapat mandi, sikat gigi, cuci rambut, berpakaiaan, ketoilet.
 Kognitif baik, sensorik normal, tida terjadi paralisis dan kekuatan otot
normal.
Intervensi Rasional
 1. Identifikasi kemampuan yang 1. Jika pasien mampu melakukan,
dapat dilakukan oleh pasien. pasien dapat melakukan secara
mandiri.
2. Bantu pasien secara bertahap 2. Memenuhi kebutuhan
kebutuhan perawatan diri perawatan diri pasien.
pasien.
3. Bekerja sama dengan occupasi 3. Kerja sama dengan tim lain
dan fisioterapi untuk untuk menentukan kemampuan
menentukan aktivitas yang dan teknik adaptasi.
tepat untuk pasien.
4. Anjurkan pasien untuk 4. Melatih pasien untuk mandiri.
mencoba kemampuan
melakukan perawatan diri jika
memungkinkan.

XI. DAFTAR PUSTAKA

Purwanto, H. (2016). Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.

Suripto, Y. (2018). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Cidera Otak
Sedang (COS) dengan Masalah Nyeri Akut. http://repo.stikesicme-
jbg.ac.id/1474/1/151210035%20Yoga%20Suripto%20KTI%20-%20yoga
%20suripto.pdf , 7.

Tarwoto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sitem Persarafan. Jakarta: CV

Sagung Seto.

Yasmara, D., Nursiswati, & Arafat, R. (2017). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Diagnosis NANDA 1 2005-2017 Intervensi NIC Hasil Noc. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COS

DISUSUN OLEH :

NAMA : AGRISTIN TRIYASIH

NIM : 18.002

POLTEKKES KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK
Jl. Dr. Soetomo No. 5 Telp. (0355) 791293 Kode Pos
66312

TRENGGALEK
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
DATA – DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA :
 Nama : Sdr. MN
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 16 tahun
 Status perkawinan : Belum kawin
 Pekerjaan : Pelajar
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : SMP
 Alamat : RT/09 RW/03 Ds. Sambirejo
 Tanggal/Jam MRS : 30 Januari 2021/ 12.30
 Tanggal/Jam pengkajian : 01 Februari 2021/ 08.30

2. DIAGNOSA MEDIS  : COS (Cidera Otak Sedang)

3. KELUHAN UTAMA :
Pengkajian : Pasien mengatakan pusing dan nyeri kepala
MRS  : keluarga mengatakan px dalam kondisi tidak sadar, dan muntah.

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( P Q R S T )

Pada tanggal 30 Januari 2021 pasien pergi keluar rumah untuk membeli barang
untuk sepeda motor, kemudian tiba-tiba ada pengendara lain ingin berbelok arah
pengendara tersebut tidak menyalakan lampu sen dan di tabrak oleh pasien yang pada saat
itu tidak menggunakan helm dan terjadi kecelakaan. Kemudian pasien dibawa ke IGD
RSUD Dr. Soedomo Trenggalek pukul 12.00 WIB keluarga mengatakan pasien dalam
kondisi tidak sadar, memejamkan mata dan menangis, pasien juga muntah. Pada pukul
 12.30 WIB pasien dipindahkan ke ruang nakula. Saat pengkajian px tidak mengingat
setelah kecelakaan, terdapat benjolan di kepala ±7 cm, terdapat luka lecet di tangan kiri
seluas 2 cm dan di kaki kanan 4 cm, luka tidak terlalu dalam. Pasien mengeluh pusing dan
nyeri pada kepala.
P : Px mengeluh nyeri kepala karena ada benjolan akibat kecelakan
Q : Nyeri seperti tertimpa beban berat
R : Kepala bagian belakang
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri terasa saat digunaan tidur telentang/ditekan

5. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU

Pasien sebelumnya juga pernah mengalami kecelakaan sepeda motor sekitar 1 tahun yang
lalu.

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi, dan penyakit lainnya.

Genogram :

Keterangan :
: meninggal : garis keturunan

: laki-laki : tinggal dalam satu rumah

: perempuan : pasien

: garis perkawinan
7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

NO. AKTIVITAS DI RUMAH DI RS

a. Makan dan minum Px makan 3 x/hr (pagi, Px makan 3 x/hari,
siang, sore) 1 porsi habis sesuai jadwal RS. 1
(porsi sedang dengan nasi, porsi habis
sayur, dan lauk) Px minum ± 700 ml
Px mengatakan minum saat Cairam infus 20 tpm
merasa haus, air putih ± 4-6 1000 cc. Px minum
gelas/hr. sebelum dan sesudah
Pasien tidak memiliki makan, dan saat px
pantangan dalam makan dan merasa haus.
minum Pasien tidak memiliki
pantangan dalam
makan dan minum.
b. Pola eliminasi Px mengatakan BAB 1 x/hr Px mengatakan BAB 1
konstensi lunak, frekuensi x/hr konstensi lunak,
sedang, warna kuning frekuensi sedang,
Px mengatakan BAK 3-4 warna kuning
kali/hr warna kuning jernih, Px mengatakan BAK 3-
bau khas urine. Px 4 kali/hr warna kuning
mengatakan tidak ada jernih, bau khas urine.
masalah dalam BAB dan Px mengatakan tidak
BAK ada masalah dalam
BAB dan BAK
c. Pola istirahat / tidur Px mengatakan tidur tida Px tidur tidak menentu
menentu terkadang tidur saat px mengantuk, px
pukul 21.00 WIB/ 22.00. px mengatakan bangun
jarang tidur siang, px tida menentu, tidak ada
bangun jam 05.00. tidak ada masalah tidur.
masalah dalam tidur

d. Kebersihan diri Px mandi 2x 1 hr, gosok Px mengatakan belum

gigi 2x 1 hari. Px kramas 3 mandi, dan hanya
hari 1 kali disibin. Px mengatakan
Kuku tampak bersih, belum gosok gigi, px
 belum kramas, kuku
tampak bersih

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Px mengatakan dia menerima sakit yang dialaminya sekarang, dan ingin segera sembuh.
Px merupakan pelajar seorang laki-laki berusia 16 tahun. Px berhubungan baik dengan
keluarga, tetangga, maupun teman-temannya. Px menerima dengan ikhlas keadaan yang
dialaminya sekarang.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
k/u lemah, terpasang selang infus RL 20 tpm di tangan kanan, kesadaran compos
mentis. GCS 456

b. Tanda – tanda vital :

TD : 136/88 Mmhg
N : 67 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,9o C
Spo : 97

c. Pemeriksaan kepala dan leher :

1. Kepala dan rambut
a) Bentuk kepala : bulat, terdapat benjolan (hematom) di kepala belakang seluas ±
7 cm, dan terasa nyeri ketika di tekan.
Ubun-ubun : terasa keras dan datar
Kulit kepala : kulit kepala terdapat ketombe, tidak terdapat luka terbuka.
b) Rambut : pendek, penyebaran rambut merata, bau di RS belum kramas,
warna hitam.
c) Wajah : bentuk bulat, lengkap, tida ada bekas luka dan peradangan, warna kulit
sawo matang, struktur wajah simetris.

2. Mata 
 Mata simetris kanan kiri, konjungtiva merah muda, sclera putih, reflek pupil
terhadap cahaya baik (isokor mengecil saat diberi rangsangan cahaya), gerakan bola
mata normal, tidak ada kelainan, mata tidak cowong.
3. Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga tidak ada serumen, tidak
ada benda asing, tidak ada perdarahan, membran telinga utuh.
4. Hidung
Tulang hidung dan posisi septumnasi simetris ada di tengah, lubang hidung tidak
ada pembengkakan, tidak terdapat secret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada pembengkakan pada gusi, gigi lengkap, dan tidak
ada caries gigi, lidah tampak kotor, posisi lidah ditengah.
6. Leher
Posisi trachea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis,
denyut nadi carotis teraba.

d. Pemeriksaan integumen :
Akral hangat, warna kulit sawo matang, turgor kembali < 2 detik, tekstur lembab,
terdapat luka lecet di tangan kiri seluas 2 cm di kaki kanan 4 cm, luka tidak terlalu
dalam.

e. Pemeriksaan dada / thorax :

1. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : pulsasi tidak tampak
Palpasi : tidak ada pembengkakan ictus cordis normal di ICS V mid
clavicula line kiri selebar 1 cm
Perkusi : batas-batas jantung
ICS II 1 cm di sternum kiri
ICS III 2 cm di sternum kanan
ICS V 4 cm di sternum kanan
Auskultasi :
- Bunyi jantung I terdengar lup tunggal di ICS V (membukanya katup
trikuspidalis)
- Bunyi jantung II terdengar dup tunggal di ICS V (menutupnya katup
pulmonalis dan aorta)
 - Tida terdengar bunyi jantung tambahan.
- Tidak terdapat bising/mur mur
- Frekuensi 67 x/mnt

2. Pemeriksaan thorax dan paru

Inspeksi : bentuk thorax simetris kanan dan kiri, tidak terdapat odem
dan lesi
Palpasi : getaran kanan dan kiri sama
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan, suara nafas vesikuler, frekuensi
pernafasan 20 x/mnt

f. Pemeriksaan payudara :
Ukuran dan bentuk payudara simetris kanan dan kiri, payudara berwarna seperti kulit
sekitarnya, areola berwarna lebih gelap di banding kulit sekitarnya, tidak ada kelainan
pada payudara tida ada pembengkakan.

g. Abdoment :
Inspeksi : bentuk datar, tidak tampak bayangan pembuluh darah.
Auskultasi : suara bising usus 9 x/mnt
Perkusi : tidak terdapat nyeri tekan
Palpasi : tympani

h. Genetalia :
Tidak terdapat kelainan pada genetalia

i. Ekstremitas :
Inspeksi : terdapat luka lecet di tangan kiri seluas 2 cm di kaki kanan 4 cm, luka
tidak terlalu dalam.
Kekuatan otot 5 5

5 5
Palpasi : CRT kembali < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Kesadaran/GCS : compos mentis (4,5,6)
Eyes  : 4 px mampu membuka mata secara spontan
Verbal  : 5 px mampu berorientasi dengan baik
Motorik : 6 px mampu mengikuti perintah dengan baik

Kemampuan sensorik : px dapat mengikuti perintah dengan baik, fungsi

sensorik baik. Px dapat merasakan panas, dingin, cubitan, dan
sentuhan.

Kemampuan motorik : px mampu mengikuti perintah dengan baik

Reflek :
Refleks fisiologis :
- Reflek patela (+)
- Reflek bisep (+)
- Reflek trisep (+)
Reflek patologis : reflek babinski (+)

Nervus cranialis : tidak ada gangguan dari nervus 1-12

1) Olfaktori : px dapat membedakan bau.
2) Optik : px dapat melihat dengan jelas.
3) Okulumotor : px dapat menggerakkan mata dari arah dalam keluar.
4) Troklear : px dapat menggerakkan bola mata dari arah atas ke bawah.
5) Trigeminal : px dapat mengunyah.
6) Abdusens : px dapat menggerakkan bola mata dari kanan kekiri mapupun
sebaliknya.
7) Fasial : px mampu mengerutkan dari, membedakan rasa.
8) Audiotori : px dapat mendengar dengan jelas.
9) Glosofaringeal : px dapat menelan.
10) Asksesori : px dapat menggerakkan bahu dan kepala.
11) Hipoglosal : px mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya dari satu sisi
kesisi lainnya.

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Skrining Covid 19 Ig G/Ig M neagatif
 2) Darah lengakap
Parameter Nilai rujukan
HGB 16.7 g/dL 13.5-18.0
HCT 49.0 % 42.0-51.0
WBC 17.21 [10^3/uL] 4.00-10.50
PLT 475 [10^3/uL] 150-450

3) CT Scan
1. Accute SDH di fissura interhemispheric posterior + tentorium cerebelli
2. Multiple small ICH regio parietalis bilateral.
3. Small IVH

11. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )

Senin, 01-02-2021 Selasa, 02-02-2021

Infus RL 20 tpm Infus RL 20 tpm

Inj. Piraxetam 3 x 3 gr Inj. Piraxetam 3 x 3 gr
Inj ketererolax 3 x 1 Inj ketererolax 3 x 1
Inj. Ranitidin 2 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1
Penitoin 2 x 100 gr Penitoin 2 x 100 gr (jk kejang)
Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Citicolin 2 x 500 mg

Trenggalek, 01 Februari 2021

Pembimbing

_________________________
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Sdr. MN

UMUR : 16 tahun
NO. REGISTER : 34.59.27
RUANG : NAKULA

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Gangguan perfusi jaringan Hematom
- Px mengeluh pusing serebral
- Px mengatakan nyeri pada
benjolan kepalanya
- Px mengatakan tidak
mengingat kejadian
kecelakaan
DO :
- K/u lemah
- Terdapat benjolan di kepala
±7 cm
- Terdapat luka lecet di
tangan kiri seluas 2 cm dan
di kaki kanan 4 cm, luka
tidak terlalu dalam
- TTV
TD : 136/88 mmHg
N : 67 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,9o C

2. DS : Nyeri akut Agen pencidera kepala

- Pasien mengeluh pusing (trauma kepala)
- Nyeri pada kepala
DO :
- k/u lemah
- Skala nyeri 3
- Terdapat benjolan di kepala
- TTV
TD : 136/88 mmHg
N : 67 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,9o C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. MN

UMUR : 16 tahun
NO. REGISTER : 34.59.27
RUANG : NAKULA

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 01/02/2021 Gangguan perfusi jaringan serebral b/d 02/02/2021
hematom. Yang ditandai dengan:
DS :
- Px mengeluh pusing
- Px mengatakan nyeri pada benjolan
kepalanya
- Px mengatakan tidak mengingat
kejadian
DO :
- K/u lemah
- Terdapat benjolan di kepala ±7 cm
- Terdapat luka lecet di tangan kiri
seluas 2 cm dan di kaki kanan 4 cm,
luka tidak terlalu dalam
- TTV
TD : 136/88 mmHg
N : 67 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,9o C

2. 01/02/2021 Nyeri akut b/d agen pencidera fisik 02/02/2021

(trauma kepala). Yang ditandai dengan:
DS :
- Pasien mengeluh pusing
- Nyeri pada kepala
DO :
- k/u lemah
- Skala nyeri 3
- Terdapat benjolan di kepala
- TTV
TD : 136/88 mmHg
N : 67 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,9o C
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal No. Dx. Kep. NOC NIC Rasionalisasi Tanda Tangan
1. 01/02/2021 01 Setelah dilakukukan 8. Kaji tingat kesadaran dengan GCS. 8. Tingkat kesadaran merupakan
tindakan keperawatan indikator terbaik adanya
perfusi jaringan serebral
perubahan neurologi.
adekuat dengan kriteria
hasil: 9. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, 9. Mengetahui fungsi N. II dan III
- Tingakat kesadaran gerakan mata.
kompos mentis: 10. Evaluasi keadaan motorik dan sensori 10. Gangguan motorik dan sensori
orientasi orang, pasien. dapat terjadi akibat edema otak.
tempat dan memori 11. Observasi TTV 11. Adanya perubahan tandavital
baik. seperti respirasi menunjukkan
- Tekanan perfusi kerusakan pada batang otak.
serebral > 60 mmHg, 12. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 12. Memfasilitasi drainasi vena dari
tekanan intrakranial < derajat dengan posisi leher tidak menekuk otak
15 mmHg. 13. Monitor kejang dan kolaborasi dalam 13. Kejang dapat terjadi akibat
- Fungsi sensori pemberian obat anti kejang iritasi serebral dan keadaan
utuh/normal. kejang.
14. Berikan obat sesuai program dan monitor 14. Mencegah komplikasi lebih dini
efek samping

2. 01/02/2021 02 Setelah dilakukan 6. Atur posisi nyaman dan latih nafas dalam 6. Posisi nyaman dan nafas dalam
tindakan keperawatan dapat membantu mengurangi
klien mampu mengontrol rasa nyeri
nyeri. Dengan kriteria 7. Latih teknik relaksasi dan distraksi 7. Teknik relaksasi dan distraksi
hasil: dapat digunakan untuk
- Melaporkan nyeri mengalihka perhatian terhadap
hilang atau nyeri
terkontrol. 8. Observasi status nyeri (skala, lokasi,dan 8. Mengetahui perkembangan klien
- Mengikuti program waktu) dan sebagai bahan evaluasi
pengobatan yang keefektifan intervensi yang
diberikan. diberikan
9. Berikan terapi obat analgetik sesuai order 9. Analgetik dapat mengurangi atau
dokter bahkan mengurangi nyeri
10. Berikan penkes mengenai proses perjalanan 10. Menambah pengetahuan klien
nyeri
 IMPLEMENTASI

NAMA : Sdr. MN UMUR : 16 tahun

NO. REG : 34.59.27 RUANG : Nakula

No. Tanggal/ Diagnosa Tindakan/ Tanda

Jam Keperawatan Implementasi Tangan
1. 01/02/2021 Gangguan 1. Membina hubungan saling
07.45 WIB perfusi jaringan percaya, memperkenalkan diri
serebral b/d kepada pasien.
08.00 WIB hematom. 2. Mengkaji tingat kesadaran dengan
GCS.
GCS 456
09.00 WIB 3. Mengobservasi TTV
TD : 136/88 mmHg
N : 67 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,9o C
09.10 WIB 4. Memonitor kejang dan kolaborasi
dalam pemberian obat anti kejang
Inj. Penitoin 2 x 100 gr
09.15 WIB 5. Memberikan obat sesuai program
dan monitor efek samping
Inj. Piraxetam 3 x 3 gr
Inj. Ranitidin 2 x 1
Penitoin 2 x 100 gr
Inj. Citicolin 2 x 500 mg

2. 01/02/2021 Nyeri akut b/d 1. Membina hubungan saling

07.45 WIB agen pencidera percaya, memperkenalkan diri
fisik (trauma kepada pasien.
08.00 WIB kepala). 2. Mengatur posisi nyaman
Menganjurkan pasien untuk tidur
dalam posisi miring kanan atau
kiri. Untuk menghindari tekanan
pada benjolan di kepala belakang.
08.15 WIB 3. Mengobservasi status nyeri (skala,
lokasi,dan waktu)
Px mengatakan nyeri seperti
tertimpa beban berat di kepala
bagian belakang, skala nyeri 3,
dan terasa saat digunaan tidur
telentang/ditekan
09.15 WIB 4. Memberikan terapi obat analgetik
sesuai order dokter
Inj. Inj ketererolax 3 x 1