PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM BEDAH SARAF

RSUD Dr. MOEWARDI
2017-2020
Cedera Otak Ringan
(ICD-10 : S06.0 Concussion)
1. Pengertian Cedera Otak Ringan adalah cedera otak yang diklasifikasikan berdasarkan
(Definisi) tingkat kesadaran yang diukur dengan menggunakan skor GCS (Glasgow
Coma Scale) 14-15 yang diukur 30 menitsetelah trauma, disertai dengan
adanya oedema cerebri (S06.1/Traumatic Brain Injury) atau tidak, dan
adanya tanda-tanda klinis encephalopathy (G93.4/ Encephalopathy
unspecified) atau tidak.
2. Anamnesis Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis Kelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
– Keluhan utama
– Mekanisma trauma
– Waktu dan perjalanan trauma
– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
– Amnesia retrograde atau antegrade
– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
– Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
3. Pemeriksaan Primary Survey
Fisik Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan
perbaiki
A. Airway Patensi saluran napas ? Obstruksi ?
Suara tambahan ?
B. Breathing Apakah oksigenasi Rate dan depth
Efektif…. ? Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi Pulse rate dan volume
Adekuat …..? Warna kulit
Capilary return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability Apakah ada kecacatan Tingkat kesadaran-
( status neurologis ) neurologis …? menggunakan sistem
GCS,pupil (besar, bentuk,
reflek cahaya, bandingkan
kanan-kiri)
E. Exposure Cedera organ lain… ? Jejas, deformitas, dan
(buka seluruh pakaian) gerakan ekstremitas.
Evaluasi respon terhadap
perintah atau rangsang
nyeri

Secondary Survey

Panduan Praktik Klinis KSM Bedah Saraf 1

 Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan
khusus untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
– Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)

Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah:

1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka
tembus dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan
di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima
orbita dan fraktur mandibula, perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata
depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
d. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang
berhubungan dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera
pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik,
sensorik, dan autonomik.

Pemeriksaan Status Neurologis

Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skor Glasgow Coma Scale (GCS). Cedera
otak berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan cedera
otak ringan dengan GCS 14 – 15
b. Saraf kranial : dilakukan pemeriksaan saraf kranial I sampai dengan XII
c. Motoris dan sensoris: bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari
tanda lateralisasi
d. Autonom: bulbo cavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek,
reflek tendon, reflek patologis dan tonus spingterani (jika ada kecurigaan
cedera medulla spinalis).
4. Kriteria 1. Anamnesis sesuai diatas
Diagnosis 2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan imaging sesuai di atas
5. DiagnosisKerja Cedera Otak Ringan (Concussion) S06.0
6. Diagnosis - Intoksikasi alkohol
Banding - Stroke
7. Pemeriksaan X-foto kepala :
Penunjang 1. Bila jejas cukup besar; cari garis fraktur, aerokel, darah dalam
sinus paranasalis, shift glandula pinealis, fragmen tulang dan korpus
alienum
2. Tidak untuk mencari fraktur basis
3. Penderita yang memerlukan CT-scan kepala tidak perlu dibuat X-
foto kepala.
X-foto vertebra servikal:
4. Menyingkirkan adanya cedera servikal
2
 X-foto thoraks:
5. Mencari cedera penyerta
CT Scan Kepala:
6. Untuk mencari lesi intracranial
7. Bisa disertai dengan gambaran scalp hematom dan fraktur kalvaria
8. Tatalaksana* - Tirah Baring
- Pemeriksaan neurologis secara periodik
- Bila kondisi membaik, pasien dipulangkan dan control kembali,
- Bila kondisi memburuk dilakukan CT Scan ulang dan
penatalaksanaan sesuai protocol cedera otak berat.
- Indikasi CT scan kepala :
1. GCS ≤ 13 setelah resusitasi
2. Deteriorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih,
hemiparese, kejang
3. Nyeri kepala atau muntah menetap
4. Terdapat tanda fokal neurologis
5. Terdapat tanda fraktur atau kecurigaan fraktur
6. Trauma tembus atau kecurigaan trauma tembus
7. Evaluasi pasca operasi
8. Pasien multi trauma
9. Indikasi social

Penatalaksanaan Cedera Otak Ringan:

-
Dirawat di rumah sakit untuk observasi, pemeriksaan neurologis
secara periodik.
-
Bila kondisi membaik, pasien dipulangkan dan control kembali, bila
kondisi memburuk dilakukan CT Scan ulang dan penatalaksanaan sesuai
protocol cedera kepala sedang/ berat.
-
Pastikan jalan nafas pasien bebas, berikan oksigenasi dan imobilisasi
leher sebelum cedera cervical dapat disingkirkan, bila perlu intubasi.
-
Head Up 30o
-
Berikan cairan sesuai dosis berat badan (normal saline) untuk
resusitasi agar tetap normovolemia, atasi hipotensi yang terjadi dan
berikan transfusi darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl.
-
Periksa tanda vital, adanya cedera sistemik di bagian anggota tubuh
lain, GCS dan pemeriksaan batang otak secara periodik.
-
Berikan manitol (atau cairan hypertonic saline) dengan dosis 1 gr/kg
BB diberikan secepat mungkin pada penderita dengan ancaman herniasi
dan edema cerebri.
-
Berikan obat-obatan anti kejang (phenitoin) jika penderita kejang,
piracetam, citicholin, H2 blocker (ranitidin/ omeprazole), analgetik,
antibiotika (cephalosporin generasi III), anti muntah (ondancentron), anti
vertigo (flunarizin), acetazolamide, dan neuro activator (Neuroaid)
-
Pemberian neuropeptide (Semax) tetes hidung untuk membantu
pemulihan kesadaran.
9. Kompetensi Dokter Spesialis Bedah Saraf
10. Kompetensi Merah Kuning Hijau Biru

Panduan Praktik Klinis KSM Bedah Saraf 3

 PPDS** Diagnosis 4 4 4 4
Pengelolaa 4 4 4 4
nmedis
Prosedur 4 4 4 4
11. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
 Perjalanan penyakit, prognosis, dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan
kerugian
 Tata cara perawatan
12. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status neurologisawal
- Jarak antara trauma dan tindakan bedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan
hematom epidural
- Faktor ekstrakranial
13. Tingkat Terapi : I
Evidens***
14. Tingkat Medikamentosa
Rekomendasi
15. Penelaah kritis 1. DR. Untung Alifianto, dr., Sp BS
2. Hanis Setyono, dr.,Sp BS
3. Ferry Wijanarko, dr.,Sp BS
4. Geizar Arsika Ramdhana, dr.,Sp BS
16. Indikator
Perbaikan status neurologis.
Medis
17. Kepustakaan J Claude Hemphill, III, MD, MAS.Traumatic brain injury: Epidemiology,
classification, and pathophysiology. Uptodate. 2016.
J Claude Hemphill, III, MD, MAS&Nicholas Phan, MD, FRCSC, FACS.
Management of acute severe traumatic brain injury. Uptodate. 2015.
Monica S Vavilala, MD&Robert C Tasker, MBBS, MD. Severe traumatic
brain injury in children: Initial evaluation and management . Uptodate.
2017.
Randolph W Evans, MD, FAAN. Concussion and mild traumatic brain
injury. Uptodate. 2015.
2. "NINDS Traumatic Brain Injury Information Page". National
Institute of Neurological Disorders and Stroke. September 15, 2008.
Retrieved 2008-10-27.
3. Andrew IR Maas, MD, Nino Stocchetti, MD&Ross Bullock, MD.
Moderate and severe traumatic brain injury in adults . TheLancet.com.
2008
4. Langston T.Holly, M.D., Daniel F.Kelly, M.D., George
J.Counelis, M.D., ThaneBlinman, M.D., David L.McArthur, Ph.D., M.P.H.,
4
 and H. GillCryer, M.D.Cervical spine trauma associated with moderate
and severe head injury: incidence, risk factors, and injury
characteristics. JNS. 2002.
5. Greenberg, Mark S. Head Trauma. Handbook of
Neurosurgery. 6th Ed. Thieme. 2001.

Surakarta,
Komite Medik Ketua KSM Bedah Saraf
Ketua

Hanis Setyono, dr, Sp BS

DR Untung Alifianto, dr, SpBS
NIP. 19680927 200604 1 001
NIP. 19561223 198611 1 002

Direktur RSUD Dr. Moewardi

Dr. Soeharto Wijanarko, dr, SpU

NIP. 19610407 198812 1 001

Panduan Praktik Klinis KSM Bedah Saraf 5