Tata Laksana Pasien

Trauma Kepala

Muhamad Yunus

Bedah Saraf FK Malahayati

 Trauma primer jika
segera dikenali masih
punya kesempatan
untuk ditangani.

Trauma sekunder
Time is brain
memperberat kondisi
pasien

Peran dokter di UGD

sangat menentukan
prognosis
 Kinerja
otak
tergantung
suplai dari
tubuh

Trauma di tubuh
menyebabkan suplai
berkurang.

Trauma kepala sekunder

sering diakibatkan oleh
Trauma pada bagian tubuh
lain
 Doktrin Monro Kellie
Vk = V darah + V likwor + V parenkim

Untuk menjaga TIK normal dengan perfusi cukup

Volume Kranium harus sama dengan Volume Isi
Parenkim otak : 70%, relatif tetap
Darah serebral : 15-20%, fluktuasi
Likwor serebrospinal : 15-20%, fluktuasi
 Prinsip utama penanganan pasien trauma kepala
di UGD adalah pencegahan tauma kepala sekunder
Target penangangan pasien trauma
kepala di UGD

Memberikan resusitasi yang efektif

Tatalaksana segera trauma ekstrakranial

Menilai berat ringannya trauma kepala

dan identifikasi pasien yang memiliki
komplikasi intrakranial
Faktor yang meningkatkan resiko
pada penderita Trauma Kepala :

1. GANGGUAN
JALAN NAPAS &
VENTILASI

2. GANGGUAN 3.
SIRKULASI PENINGKATAN
( HYPOTENSI TEKANAN
PRA- RS ) INTRAKRANIAL
 Protokol penanganan
Evaluasi dan stabilisasi fungsi vital
Identifikasi dan tata laksana awal trauma yang
Survei primer dan
resusitasi mengancam nyawa

Evaluasi klinis menyeluruh dan identifikasi semua

trauma
Survei sekunder dan
stabilisasi Memastikan stabilitas semua fungsi vital

Penanganan definitif
Pembuatan keputusan pasti penanganan penderita
dengan prioritas
tatalaksana cedera
MASALAH YANG MENGANCAM NYAWA

1. Gangguan jalan nafas

2. Ketidak mampuan bernafas
3. Kehilangan darah
4. Trauma kepala
Penanggualangan CEPAT & TEPAT

1. Kesiapsiagaan
2. Triase
3. Survey primer
4. Resusitasi
5. Evaluasi
6. Survey sekunder
7. Pemantauan berkelanjutan
8. Terapi definitif
 Pemeriksaan awal
Riwayat singkat
Penilaian cepat
mengenai :
penilaian kondisi awal
yang mengancam
Status neurologis
Pasien dengan
ancaman nyawa akibat
Berdasar kelainan ekstrakranial
triase
Berat ringan trauma
kepala berdasar GCS
Pasien dengan
penurunan fungsi
neurologi cepat
 Sekali lagi tentang ABC
SURVEY PRIMER
A : Jalan nafas harus baik
k/p intubasi, krikotiroidotomi, trakheostomi
B : Pernafasan dg ventilasi dan O2 cukup
C : Hindari / atasi keadaan Shock
Cairan cukup
Rawat perdarahan
Selesaikan PRIMARY SURVEY , secondary survey
jangan dimulai

Jejas di kepala sekaligus dg evaluasi

neurologis
Tanda-tanda TIK
Tanda Lateralisasi
Kejang
Disorientasi
Airway
Sumbatanjalan nafas
Pembunuh tercepat

Sebab :
Benda asing
Trauma wajah & leher
Fraktur laring & trakea
Aspirasi muntah
Airway Control
Membebaskan jalan nafas Obstruksi airway
Pasien tidak sadar pangkal lidah jatuh ke arah
posterior obstruksi airway
Sekret, darah, muntahan di suction
Airway Control
1. Oropharyngeal airway
2. Nasopharingeal airway
3. Endotracheal intubation
4. Crycothyrotomy
5. Tracheostomy
BREATHING & VENTILASI
Syarat: - Dinding dada
- Paru berfungsi baik
- Diafragma
Masalah:
Fraktur iga, flail chest
Kontusio paru

Pneumothorax

hematothorax
 Indikasi intubasi
Gagal napas :
Apne, usaha napas yang tidak mencukupi
(trauma otak berat, trauma medula spinalis)
Intubasi
CIRCULATION
Perdarahan pembunuh Utama !!
Perdarahan eksterna
Perdarahan interna
Kemungkinan Trauma Penyerta
Algoritma Cedera Kepala & Trauma Abdomen
KEPUTUSAN
Pemeriksaan fisik neurologis tidak
tergantikan oleh CT Scan
Keputusan penting selama
pemeriksaan neurologis

Keputusan
triase

Perlu
Dibutuhkan
tidaknya
tidaknya
dilakukan
intubasi /
CT scan
ventilasi
segera
 Pemeriksaan Neurologis

Pantauan kondisi neurologis pasien

Pemeriksaan tingkat
kesadaran merupakan
komponen paling penting
pemeriksaan neurologis.

Mencerminkan kondisi
dinamis akibat progresifitas
trauma kepala
 Glasgow Coma scale
Nilai Eye Motorik Verbal
6 Melakukan perintah

Kesadaran penuh
5 Melokalisir nyeri
(komunikasi baik)

Dapat menyusun kalimat

4 Buka mata spontan Menghindari nyeri
tetapi tidak bermakna.

buka mata dengan perintah Dekortikasi (Fleksi

3 Keluar kata.
(pasien terlihat mengatuk) abnormal ekstremitas)
Buka mata dengan rangsang Deserebrasi (Ekstensi
2 Dapat bersuara
sakit abnormal ekstremitas)
1 Tidak buka mata Tidak ada gerakan Tidak ada suara.
 EE
TINGKAT KESADARAN
Glasgow Coma Scale

(GCS) M
M

V
V
Pemeriksaan mini neurologis :
lateralisasi
Pemeriksaan neurologis dapat
untuk memprediksi lokasi lesi

Dimanakah
lesi??

Mari kita pikir

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Tujuan pemeriksaan radiologis

Untuk mendeteksi
Melihat kelainan kelainan
penyerta lain intrakranial yang
seperti trauma membutuhkan
spinal cord penanganan
segera

Penilaian berat ringannya

trauma kepala
Indiksasi rontgen pada pasien dengan GCS 15
Mekanisme trauma yang berpotensi trauma otak

Penurunan kesadaran atau amnesia setelah trauma

Cedera SCALP

Skull deformitas yang teraba dg palpasi

Kecurigaan trauma penetrasi

Pada klinis didapatkan fraktur basis kranii

Sakit kepala yang menetap

Defisit neurologis fokal

Ketidak pastiaan berat ringannya trauma yang terjadi seperti pada intoksikasi
dan epilepsi.
 Indikasi CT Scan

Cedera kepala sedang dan berat

Penurunan tingkat kesadaran selama observasi atau peningkatan tanda neurologis fokal

Pasien GCS 15 dengan :

- Nyeri kepala menetap dan memberat

- Muntah proyektil yang terus menerus

- Defisit neuologis fokal

- Kejang

- Perubahan tingkah laku

 Sutura
Apakah kelainan
yang
ditemukan??? Vasa Darah

fraktur
 Perbedaan fraktur dan sutura
Fracture Vasa darah Sutura

tidak sesuai lokasi sesuai lokasi

Align/Anatomy sesuai lokasi anatomis
anatomis anatomis

biasanya bergabung dengan sutura

Branch biasanya tidak ada
bercabang lain

berkelok sesuai lokasi

Course lurus berkelok
antomisnya

Density radioluscen (hitam) abu-abu abu-abu

lebih tebal dari

Width sangat tipis bergerigi, lebar.
fraktur
 Pemeriksaan Radiologis

Fraktur terdapat di bawah lokasi yang mengalami

benturan yang ditunjukkan dengan adanya
linear hematom pada skalp

Fraktur fraktur yang terjadi pada sutura yang

diastase menyebabkan pelebaran sutura >2mm

Fraktur ditandai dengan adanya gambaran double contour (gambaran

hiperdens dan hipodens) pada foto polos kepala

depressed dibagi atas : - closed (simple fracture)

- open (compound fracture)
Fraktur depressed
 CT Scan Kepala
Kriteria :
Cedera kepala sedang dan berat.
Penurunan tingkat kesadaran atau peningkatan defisit
neurologis local (seperti pupil anisokor atau hemiparesis.
Dibagi atas :
Kelainan ekstrakranial
Kelainan intrakranial
 Kelainan Ekstrakranial
Hematoma scalp
Seringkali disebut juga sebagai pembengkakan jaringan lunak. Pada ST scan
terlihat sebagai bayangan hiperdens berbentuk bulan sabit dengan luas yang
tidak terbatas (dapat melewati garis sutura)

Skull fracture
Fracture linear
Pada CT scan fraktur terlihat sebagai garis hipodense (translusen) pada tulang.
Biasanya terdapat dibawah hematom scalp.
Fraktur linear
 Fraktur diastase
Garis fraktur pada sutura
Fraktur depressed Fraktur basal
 Kelainan Intrakranial
Lesi ekstracerebral berbentuk
bikonveks yang tidak

EDH melewati garis sutura. Dapat

melewati falx cerebri atau
tentorium. Sekitar 66%-95%
berhubungan dengan garis
fraktur dibawahnya

Perhatikan jejas
dan lokasi
EDH

Mari diskusi, bedakan

dengan SDH, ICH
Lokasi perdarahan intracranial :
Dibawah hematoma scalp atau scalp dengan jejas
lokal.
Dibawah garis fraktur (jika foto polos kepala sudah
dibuat).
>70% EDH berlokasi di daerah temporal atau
daerah temporoparietal dan 10% berlokasi di daerah
frontal atau sub frontal.
 SDH
Gambaran bulan sabit mengikuti permukaan korteks. Dapat melewati
garis sutura, tidak melewati falx atau tentorium
gambarannya sesuai waktu terjadinya :
Hiperdense : terjadi pada SDH akut (<48 jam)
Isodense : terjadi pada SDH sub akut (2 hari-2minggu).
Hipodense : terjadi pada SDH kronis (setelah 2 minggu)
 ICH
Memberikan gambaran hiperdens yang seragam dengan lokasi didalam
parenkim otak dengan batas tegas berbentuk bulat atau irregular. Cincin atau
gambaran hipodensitas berkembang pada tahap selanjutnya
 Contusio cerebri
Lesi dengan densitas heterogen (salt and pepper appearance). Biasanya
berbentuk irregular dengan batas tidak tegas. Dapat terjadi multiple pada
jaringan otak
 Lesi iskemik fokal
ditandai dengan area hipodense, dapat terjadi pada tahap lanjut cedera
kepala pada kondisi berikut :
Area iskemik disekitar contusion cerebri atau ICH.

Area iskemik dibawah lesi SDH.

Area territorial tertentu sesuai dengan vaskularisasinya

 Efek masa
Pergeseran garis tengah
Ukuran masa

Lokasi hematom

Ukuran sisterna
perimesensefalic
Perdarahan sub arakhnoid

Adanya udara intrakranial

Pembengkakan jaringan otak

difus
Efek masa menunjukkan adanya
ancaman terhadap otak
Pembedahan Pada Pasien Cedera Kepala Dengan Perdarahan
Intrakranial
EDH
Indikasi operasi pasien dengan EDH adalah :
Perdarahan dengan volume > 30 ml.

Ketebalan EDH mencapai 1,5 cm.

Midline shift > 5mm.

Sub dural hematoma

Indikasi operasi pada subdural hematoma adalah :
SDH dengan ketebalan 1 mm atau dengan midline shift > 5 mm tanpa melihat
GCS pasien.
Ketebalan SDH < 1mm dan midline shift < 5mm pada pasien dengan GCS 9 jika :

1. Terdapat penurunan GCS 2 poin atau lebih selama masa observasi.

2. Terdapat lateralisasi.
3. Tekanan intrakranial mencapai 20 mmHg atau lebih, diketahui pada pasien yang
telah dipasang ICP monitor.
 Indikasi operasi ICH

Defisit neurologis yang progresif sesuai dengan lokasi lesi.

Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak bisa diatasi
dengan pemberian obat-obatan.
GCS 6-8 dengan perdarahan di frontal atau temporal >20 ml
dengan midline shift 5 mm atau lebih, dengan atau terdapat
penekanan sisterna pada CT scan.
Setiap ICH dengan volume 50 ml.
 Indikai operasi perdarahan fossa
posterior
Efek massa yang terlihat pada CT Scan (didefinisikan sebagai
hilang atau bergesernya lokasi ventrikel IV, kompresi atau
obliterasi sisterna basalis, atau munculnya tanda-tanda
hidrosefalus obstruktif.)
Defisit neurologis sesuai dengan lesi.
EDH fosa posterior dengan volume >10 m, dengan ketebalan
>15 mm yang menyebabkan penekanan ventrikel IV.
 PENATALAKSANAAN CEDERA
KEPALA RINGAN
Anamnesis
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan mini neurologik : GCS, Pupil, Reaksi
cahaya, Motorik.
Foto polos kepala : Jejas kepala
CT-Scan kepala : Atas indikasi
 PENATALAKSANAAN CEDERA
KEPALA RINGAN
Indikasi Rawat :
- Pingsan > 15menit
- Post Traumatic Amnesia > 1Jam
- Pada observasi penurunan kesadaran
- Sakit Kepala >>
- Fraktur
- Otorhoe / Rinorhoe
- Cedera penyerta,
- CT-Scan Abnormal
- Tidak ada keluarga
- Intoksikasi alkohol / Obat-obatan.
Indikasi Pulang : Tidak memenuhi kriteria rawat, Kontrol
setelah satu minggu.
Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)

Schedel
AP/lateral

CT Scan Kepala
atas indikasi
Pesan untuk penderita / keluarga, Segera kembali ke
Rumah Sakit bila dijumpai hal-hal sbb :

1. Tidur / sulit dibangunkan tiap 2 jam

2. Mual dan muntah >>
3. Sakit Kepala >>
4. Kejang
5. Kelemahan tungkai & lengan(hemiparese)
6. Bingung / Perubahan tingkah laku /gaduh gelisah
7. Pupil anisokor
8. Nadi naik / turun (bradikardi)
 PENGELOLAAN CKS
Definisi : penderita somnolen tetapi masih
dapat mengikuti perintah sederhana
(GCS 9-13)
Pengelolaan : Stabilisasi ABC
Pemeriksaan = CKR
Periksa lab (darah rutin, GDS, elektrolit,
UC, AGD)
CT Scan
Rawat
Tanda Tekanan Intrakranial Meninggi
Sakit kepala hebat
Muntah tanpa mual
Gelisah
Kesadaran menurun
Papil edema

Tanda Lateralisasi
Pupil anisokor
Hemiparese
Penurunan kesadaran
 Gejala Neurologis positif

Penurunan GCS > 1 poin

Lateralisasi positif
Tanda-tanda TIK meninggi positif
Kejang pasca trauma
Cedera Kepala Sedang (GCS 9-13)
Schedel
AP/lateral

CT Scan
Kepala
 PENGELOLAAN CKB
Definisi : penderita tidak dapat mengikuti
perintah (GCS 3-8)
Pengelolaan : Stabilisasi ABC
Pemeriksaan = CKS
Periksa lab (darah rutin, GDS, elektrolit,
UC, AGD)
CT Scan
Rawat
 Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)

Schedel CT Scan
AP/lateral Kepala
PENGELOLAAN MEDIKAMENTOSA

1. Cairan intravena : euvolemia & isotonik

2. Hyperventilasi (PaCO2 = 25-35 mmHg)
3. Diuretika :
Manitol 20% 0,5-1 g/Kg IV Bolus bila ada
tanda heniasi transtentorial
Furosemide 0,3-0,5 mg/Kg
4. Antikonvulsan
5. Sedasi
 Tips Perawatan
1. Tilting bed
2. Kepala lebih tinggi dr jantung
leher ekstensi
3. Oksigenisasi
4. Tak sadar Mayo/ oroph tube/Guedel
k/p intubasi, trakeostomi / crico
5. Tanda shock cepat atasi
6. Kadang perlu induce koma / penenang
7. Gaduh gelisah ikat
8. Amati pupil bila anisokor
lapor segera
9. Bila otoragi/rhinoragi jangan disumbat
Faktor Penunjang Keberhasilan
Berkaitan dengan Waktu
Pertolongan Pertama (Golden Period)
Sistem Rujukan
Tenaga Trampil
Transportasi penderita dg cara benar & cepat

Berkaitan dengan Sarana

Kerjasama antar disiplin
Ketepatan diagnostik
 Ketika Harus Merujuk
Umur dan riwayat Gunakan ambulans
penyakit Dampingi dengan tim
Tanda vital medis
GCS dan pupil Siapkan alat dan obat
Riwayat alkohol atau resusitasi
obat
Cedera penyerta lain Hubungi tempat rujukan
CT Scan terlebih dahulu
Rujuk Kemana???
 KESIMPULAN
Pengelolaan pasien dgn cedera kepala secara tepat, cepat dan
sistematis akan membawa hasil akhir yang baik.
Koma, intubasi endotrakheal
Hiperventilasi ringan, PCO2 25-35mmHg
Cairan isotonis euvolemia
Hindari obat paralisis
Pem.minineurologis
Singkirkan cedera cervical
Konsul ahli bedah saraf
Pem & evaluasi st.neurologis periodik
Terima Kasih