Tata Laksana Pasien

Cedera Kepala di
UGD
dr. M. Yunus, Sp.BS.

Bedah Saraf FK Malahayati

 Cedera primer jika
segera dikenali masih
punya kesempatan
untuk ditangani.

Cedera sekunder
Time is brain
memperberat kondisi
pasien

Peran dokter di UGD

sangat menentukan
prognosis
 Kinerja
otak
tergantung
suplai dari
tubuh

Cedera di tubuh
menyebabkan suplai
berkurang.

Cedera kepala sekunder

sering diakibatkan oleh
cedera pada bagian tubuh
lain
 Doktrin Monro Kellie
 Vk = V darah + V likwor + V parenkim

Untuk menjaga TIK normal dengan perfusi cukup

Volume Kranium harus sama dengan Volume Isi
Parenkim otak : ± 70%, relatif tetap
Darah serebral : ± 15-20%, fluktuasi
Likwor serebrospinal : ± 15-20%, fluktuasi
 Prinsip utama penanganan pasien cedera
kepala di UGD adalah pencegahan cedera
kepala sekunder
 Target penangangan pasien cedera kepala
di UGD
Memberikan
Menilai berat ringannya
Tata
cedera laksana
kepala dan
resusitasi
segera pas
identifikasi yang
trauma
ien yang
memiliki komplikasi
ekstrakranial
efektif
intrakranial
 Faktor yang meningkatkan
resiko pada penderita Cedera
Kepala :
1. GANGGUAN
JALAN NAPAS &
VENTILASI

2. GANGGUAN 3.
SIRKULASI PENINGKATA
N TEKANAN
( HYPOTENSI INTRAKRANI
PRA- RS ) AL
 Protokol penanganan
Survei primer dan ●

●
Evaluasi dan stabilisasi fungsi vital
Identifikasi dan tata laksana awal cedera yang
resusitasi mengancam nyawa

Survei sekunder dan ●

Evaluasi klinis menyeluruh dan identifikasi semua
cedera
stabilisasi ●
Memastikan stabilitas semua fungsi vital

Penanganan definitif dengan ●

Pembuatan keputusan pasti
prioritas tatalaksana cedera penanganan penderita
MASALAH YANG MENGANCAM NYAWA

1. Gangguan jalan nafas

2. Ketidak mampuan bernafas
3. Kehilangan darah
4. Trauma kepala
Penanggualangan  CEPAT & TEPAT

1. Kesiapsiagaan
2. Triase
3. Survey primer
4. Resusitasi
5. Evaluasi
6. Survey sekunder
7. Pemantauan berkelanjutan
8. Terapi definitif
 Pemeriksaan awal
 Riwayat singkat  Pasien dengan
 Penilaian cepat ancaman nyawa
mengenai : Berdasar akibat kelainan
triase
 penilaian kondisi ekstrakranial
awal yang  Berat ringan cedera
mengancam kepala berdasar GCS
 Status neurologis  Pasien dengan
penurunan fungsi
neurologi cepat
 Sekali lagi tentang ABC
SURVEY PRIMER
A : Jalan nafas harus baik
k/p intubasi/krikotiroidotomi
B : Pernafasan dg ventilasi dan O2 cukup
C : Hindari / atasi keadaan Shock
Cairan cukup
Rawat perdarahan
Selesaikan PRIMARY SURVEY , secondary survey
jangan dimulai

Jejas di kepala sekaligus dg evaluasi

neurologis
Tanda-tanda TIK
Tanda Lateralisasi
Kejang
Disorientasi
Airway
 Sumbatanjalan nafas
 Pembunuh tercepat

 Sebab :
 Benda asing
 Trauma wajah & leher
 Fraktur laring & trakea
 Aspirasi muntah
Airway Control
 Membebaskan jalan nafas  Obstruksi airway
 Pasien tidak sadar  pangkal lidah jatuh ke
arah posterior  obstruksi airway
 Sekret, darah, muntahan di suction
Airway Control
1. Oropharyngeal airway
2. Nasopharingeal airway
3. Endotracheal intubation
4. Crycothyrotomy
5. Tracheostomy
BREATHING & VENTILASI
 Syarat: - Dinding dada
- Paru berfungsi baik
- Diafragma
 Masalah:
 Fraktur iga, flail chest
 Kontusio paru
 Pneumothorax

 hematothorax
 Indikasi intubasi
 Gagal napas :
 Apne, usaha napas yang tidak mencukupi
(cedera otak berat, cedera medula spinalis)
Intubasi
CIRCULATION
 Perdarahan  pembunuh Utama !!
 Perdarahan eksterna
 Perdarahan interna
Kemungkinan Cedera Penyerta
Pasien dengan kecurigaan Trauma Cervikal
Algoritma Cedera Kepala & Trauma
Abdomen
KEPUTUSAN
Pemeriksaan fisik neurologis tidak tergantikan oleh CT Scan
Keputusan penting selama pemeriksaan
neurologis

Keputusan
triase

Perlu Dibutuhka
tidaknya n tidaknya
dilakukan CT intubasi /
scan segera ventilasi
 Pemeriksaan Neurologis

Pemantauan kondisi neurologis pasien

Pemeriksaan tingkat kesadaran

merupakan komponen paling penting
pemeriksaan neurologis.

Mencerminkan kondisi dinamis akibat

progresifitas cedera kepala
 Glasgow Coma scale
Nilai Eye Motorik Verbal
6 Melakukan perintah

Kesadaran penuh
5 Melokalisir nyeri
(komunikasi baik)

Dapat menyusun
4 Buka mata spontan Menghindari nyeri kalimat tetapi tidak
bermakna.

buka mata dengan perintah Dekortikasi (Fleksi

3 Keluar kata.
(pasien terlihat mengatuk) abnormal ekstremitas)

Buka mata dengan rangsang Deserebrasi (Ekstensi

2 Dapat bersuara
sakit abnormal ekstremitas)
1 Tidak buka mata Tidak ada gerakan Tidak ada suara.
 EE
TINGKAT KESADARAN
Glasgow Coma Scale

(GCS)
M
M

V
V
Pemeriksaan mini neurologis :
lateralisasi
Pemeriksaan neurologis dapat
untuk memprediksi lokasi lesi

Dimanakah lesi??

Mari kita pikir

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Tujuan pemeriksaan radiologis

Melihat kelainan Untuk mendeteksi

kelainan
penyerta lain
intrakranial yang
seperti cedera membutuhkan
spinal cord penanganan segera

Penilaian berat ringannya

cedera kepala
Indiksasi rontgen pada pasien dengan GCS 15
Mekanisme trauma yang berpotensi cedera otak

Penurunan kesadaran atau amnesia setelah trauma

Cedera SCALP

Skull deformitas yang teraba dg palpasi

Kecurggaan cedera penetrasi

Pada klinis didapatkan fraktur basis kranii

Sakit kepala yang menetap

Defisit neurologis fokal

Ketidakpastiaan berat ringannya trauma yang terjadi seperti pada intoksikasi dan epilepsi.
 Indikasi CT Scan
Cedera kepala sedang dan berat

Penurunan tingkat kesadaran selama observasi atau peningkatan tanda neurologis fokal

Pasien GCS 15 dengan :

Nyeri kepala menetap dan memberat

Muntah proyektil yang terus menerus

Defisit neuologis fokal

Kejang

Perubahan tingkah laku

 Sutura
 Apakah kelainan
yang
ditemukan???
Vasa Darah

fraktur
 Perbedaan fraktur dan sutura
Fracture Vasa darah Sutura

tidak sesuai lokasi sesuai lokasi

Align/Anatomy sesuai lokasi anatomis
anatomis anatomis

biasanya bergabung dengan sutura

Branch biasanya tidak ada
bercabang lain

berkelok sesuai lokasi

Course lurus berkelok
antomisnya

Density radioluscen (hitam) abu-abu abu-abu

lebih tebal dari

Width sangat tipis bergerigi, lebar.
fraktur
 Pemeriksaan Radiologis

Fraktur ●
terdapat di bawah lokasi yang mengalami
benturan yang ditunjukkan dengan adanya
linear hematom pada skalp

Fraktur ●
fraktur yang terjadi pada sutura yang
menyebabkan pelebaran sutura >2mm
diastase
Fraktur ●
ditandai dengan adanya gambaran “double contour” (gambaran
hiperdens dan hipodens) pada foto polos kepala
dibagi atas : - closed (simple fracture)
depressed
●

●
- open (compound fracture)
Fraktur depressed
 CT Scan Kepala
 Kriteria :
 Cedera kepala sedang dan berat.
 Penurunan tingkat kesadaran atau peningkatan defisit
neurologis local (seperti pupil anisokor atau hemiparesis.
 Dibagi atas :
 Kelainan ekstrakranial
 Kelainan intrakranial
 Kelainan Ekstrakranial
 Hematoma scalp
Seringkali disebut juga sebagai pembengkakan jaringan lunak. Pada ST
scan terlihat sebagai bayangan hiperdens berbentuk bulan sabit dengan luas
yang tidak terbatas (dapat melewati garis sutura)
 Skull fracture
 Fracture linear
Pada CT scan fraktur terlihat sebagai garis hipodense (translusen) pada
tulang. Biasanya terdapat dibawah hematom scalp.
Fraktur linear
 Fraktur diastase
Garis fraktur pada sutura
Fraktur depressed Fraktur basal
 Kelainan Intrakranial
Lesi ekstracerebral berbentuk bikonveks yang tidak
melewati garis sutura. Dapat melewati falx cerebri atau
EDH tentorium. Sekitar 66%-95% berhubungan dengan garis
fraktur dibawahnya

Perhatikan
jejas dan
lokasi EDH

Mari diskusi, bedakan

dengan SDH, ICH
Lokasi perdarahan intracranial :
 Dibawah hematoma scalp atau scalp dengan jejas
lokal.
 Dibawah garis fraktur (jika foto polos kepala
sudah dibuat).
 >70% EDH berlokasi di daerah temporal atau
daerah temporoparietal dan 10% berlokasi di
daerah frontal atau sub frontal.
 SDH
Gambaran bulan sabit mengikuti permukaan korteks. Dapat melewati
garis sutura, tidak melewati falx atau tentorium
gambarannya sesuai waktu terjadinya :
 Hiperdense : terjadi pada SDH akut (<48 jam)
 Isodense : terjadi pada SDH sub akut (2 hari-2minggu).
 Hipodense : terjadi pada SDH kronis (setelah 2 minggu)
 ICH
Memberikan gambaran hiperdens yang seragam dengan lokasi
didalam parenkim otak dengan batas tegas berbentuk bulat atau irregular.
Cincin atau gambaran hipodensitas berkembang pada tahap selanjutnya
 Contusio cerebri
Lesi dengan densitas heterogen (salt and pepper appearance). Biasanya
berbentuk irregular dengan batas tidak tegas. Dapat terjadi multiple pada
jaringan otak
 Lesi iskemik fokal
ditandai dengan area hipodense, dapat terjadi pada tahap lanjut cedera
kepala pada kondisi berikut :
 Area iskemik disekitar contusion cerebri atau ICH.
 Area iskemik dibawah lesi SDH.

 Area territorial tertentu sesuai dengan vaskularisasinya

 Efek masa
 Pergeseran garis tengah
 Ukuran masa

 Lokasi hematom

 Ukuran sisterna
perimesensefalic
 Perdarahan sub arakhnoid

 Adanya udara intrakranial

 Pembengkakan jaringan otak

difus
Efek masa menunjukkan adanya
ancaman terhadap otak
 Pembedahan Pada Pasien Cedera Kepala Dengan
Perdarahan Intrakranial
 EDH
Indikasi operasi pasien dengan EDH adalah :
 Perdarahan dengan volume > 30 ml.
 Ketebalan EDH mencapai 1,5 cm.
 Midline shift > 5mm.

 Sub dural hematoma

Indikasi operasi pada subdural hematoma adalah :
 SDH dengan ketebalan 1 mm atau dengan midline shift > 5 mm tanpa melihat
GCS pasien.
 Ketebalan SDH < 1mm dan midline shift < 5mm pada pasien dengan GCS 9
jika :
 Terdapat penurunan GCS 2 poin atau lebih selama masa observasi.
 Terdapat lateralisasi.
 Tekanan intrakranial mencapai 20 mmHg atau lebih, diketahui pada pasien
yang telah dipasang ICP monitor.
 Indikasi operasi ICH
 Defisit neurologis yang progresif sesuai dengan lokasi lesi.
 Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak bisa diatasi
dengan pemberian obat-obatan.
 GCS 6-8 dengan perdarahan di frontal atau temporal >20
ml dengan midline shift 5 mm atau lebih, dengan atau
terdapat penekanan sisterna pada CT scan.
 Setiap ICH dengan volume ≥ 50 ml.
Indikai operasi perdarahan fossa
posterior
 Efek massa yang terlihat pada CT Scan (didefinisikan sebagai
hilang atau bergesernya lokasi ventrikel IV, kompresi atau
obliterasi sisterna basalis, atau munculnya tanda-tanda
hidrosefalus obstruktif.)
 Defisit neurologis sesuai dengan lesi.
 EDH fosa posterior dengan volume >10 m, dengan ketebalan
>15 mm yang menyebabkan penekanan ventrikel IV.
 PENATALAKSANAAN CEDERA
KEPALA RINGAN
 Anamnesis
 Pemeriksaan umum
 Pemeriksaan mini neurologik : GCS, Pupil,
Reaksi cahaya, Motorik.
 Foto polos kepala : Jejas kepala
 CT-Scan kepala : Atas indikasi
 PENATALAKSANAAN CEDERA
KEPALA RINGAN
 Indikasi Rawat :
- Pingsan > 15menit
- Post Traumatic Amnesia > 1Jam
- Pada observasi penurunan kesadaran
- Sakit Kepala >>
- Fraktur
- Otorhoe / Rinorhoe
- Cedera penyerta,
- CT-Scan Abnormal
- Tidak ada keluarga
- Intoksikasi alkohol / Obat-obatan.
 Indikasi Pulang : Tidak memenuhi kriteria rawat, Kontrol
setelah satu minggu.
Cedera Kepala Ringan (GCS 14-
15)

Schedel
AP/lateral

CT Scan Kepala
atas indikasi
 PENATALAKSANAAN CEDERA
KEPALA RINGAN
 Pesan untuk penderita / keluarga, Segera kembali ke Rumah
Sakit bila dijumpai hal-hal sbb :
-Tidur / sulit dibangunkan tiap 2 jam
- Mual dan muntah >>
- Sakit Kepala >>
- Kejang
- Kelemahan tungkai & lengan(hemiparese)
- Bingung / Perubahan tingkah laku /gaduh gelisah
- Pupil anisokor
- Nadi naik / turun(bradikardi)
PENATALAKSANAAN CEDERA
KEPALA SEDANG (CKS)
Definisi : penderita somnolen tetapi masih
dapat mengikuti perintah sederhana
(GCS 9-13)
Pemeriksaan = CKR
Periksa lab
CT Scan
Rawat
Tanda Tekanan Intrakranial Meninggi
Sakit kepala hebat
Muntah tanpa mual
Gelisah
Kesadaran menurun
Papil edema

Tanda Lateralisasi
Pupil anisokor
Kelumpuhan
Penurunan kesadaran
Gejala Neurologis positif

Penurunan GCS > 1 poin

Lateralisasi positif
Tanda-tanda TIK meninggi positif
Kejang-kejang pasca trauma
Cedera Kepala Sedang (GCS 9-
13)
Schedel
AP/lateral

CT Scan
Kepala
PENATALAKSANAAN CEDERA
KEPALA BERAT (CKB)
Definisi : penderita tidak dapat mengikuti
perintah (GCS 3-8)
Pengelolaan :
Stabilisasi ABC
Pemeriksaan neurologis : GCS, reflek
cahaya
Medikamentosa : manitol, hiperventilasi,
antikonvulsan
CT Scan
Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)

Schedel CT Scan
AP/lateral Kepala
PENGELOLAAN MEDIKAMENTOSA

1. Cairan intravena : euvolemia & isotonik

2. Hyperventilasi (PaCO2 = 25-35 mmHg)
3. Diuretika :
Manitol 20% 0,5-1 g/Kg IV Bolus bila ada
tanda heniasi transtentorial
Furosemide 0,3-0,5 mg/Kg
4. Antikonvulsan
5. Sedasi
 Tips Perawatan
1. Tilting bed
2. Kepala lebih tinggi dr jantung
leher ekstensi
3. Oksigenisasi k/p intubasi
trakeostomi / crico
masker O2
4. Tak sadar  Mayo/ oroph tube/Guedel
5. Tanda shock  cepat atasi
6. Kadang perlu induce koma / penenang
7. Gaduh gelisah  ikat
8. Amati pupil  bila anisokor
lapor segera
9. Bila otoragi/rhinoragi  jangan disumbat
Faktor Penunjang Keberhasilan
Berkaitan dengan Waktu
Pertolongan Pertama (Golden Period)
Sistem Rujukan
Tenaga Trampil
Transportasi penderita dg cara benar & cepat

Berkaitan dengan Sarana

Kerjasama antar disiplin
Ketepatan diagnostik
 Ketika Harus Merujuk
 Umur dan riwayat  Gunakan ambulans
penyakit  Dampingi dengan tim
 Tanda vital medis
 GCS dan pupil  Siapkan alat dan obat
 Riwayat alkohol atau resusitasi
obat
 Cedera penyerta lain  Hubungi tempat rujukan
 CT Scan terlebih dahulu
Rujuk Kemana???
Bedah Saraf
 KESIMPULAN
 Pengelolaan pasien dgn cedera kepala secara tepat, cepat dan
sistematis akan membawa hasil akhir yang baik.
 Koma, intubasi endotrakheal
 Hiperventilasi ringan, PCO2 25-35mmHg
 Cairan isotonis euvolemia
 Hindari obat paralisis
 Pem.minineurologis
 Singkirkan cedera cervical
 Konsul ahli bedah saraf
 Pem & evaluasi st.neurologis periodik
Terima Kasih