LAPORAN KASUS

VULNUS ICTUM
CASE 1
Nama : Tn. MT No. RM : 168810
Umur : 15 thn Jenis Kelamin : Laki-laki

Keluhan Utama : Luka pada perut sebelah kiri akibat tertusuk busur

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak tadi malam sekitar pukul 22.00 wita. Pasien
sedang duduk – duduk di depan rumah temannya. Tiba – tiba datang segerombolan
orang berboncengan motor membusur pasien terkena disebelah kiri atas perut pasien.
Nyeri (+), tampak perdarahan aktif pada daerah yang di busur. Lemas (+) Demam (-),
sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), mual muntah (-), BAK lancar. Riwayat berobat
sebelumnya (-). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-). Riwayat DM (-), Riwayat
HT (-)
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang / Gizi cukup / Compos mentis
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 168 cm
IMT : 21,48 kg/m2 (Normal)

STATUS VITALIS
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8 C
STATUS LOKALIS

Regio Abdomen :
 Inspeksi : tampak busur hipokondrium sinistra sebanyak 1 buah. Perdarahan aktif
 Palpasi : nyeri tekan di daerah sekitar busur (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

 Perkusi : timpani
 Auskultasi : peristaltic (+), kesan normal
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

USG ABDOMEN

Hasil Pemeriksaan :

- Hepar : bentuk ukuran dan echo

normal

- Lien, GB, dan Pankreas normal

- Kedua ginjal dan VU normal

Kesan : USG abdomen normal

FOTO THORAKS
FOTO KLINIS

PRE OPERATIF
INTRA OPERATIF
POST OPERATIF
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin Kimia Darah

WBC : 12,4 * 103/ul GDS : 83 mg/dl

RBC : 4,76 * 106/ul Ureum : 18 mg/dl

HCT : 43,7% Creatinin : 1,03 mg/dl

HB : 14,8 g/dl

PLT : 232 * 103/ul

Koagulasi

CT : 12 menit

BT : 4 menit
DIAGNOSIS & TERAPI
Diagnosis : Vulnus Ictum Hipokondrium Sinistra + Perforasi Gaster

Management : Laparatomi eksplorasi + suture of gaster

Instruksi post op :
• IVFD RL 28 tpm
• Cefotaxime 1 gr/12jam/iv
• Ketorolac 30 mg/8jam/iv
• Ranitidine 50 mg/12 jam/iv
• Awasi tanda akut abdomen
• Balance cairan
• Takar produksi drain/24 jam
• Nutrisi Parenteral
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MT No. RM : 168810
Umur : 15 thn Jenis Kelamin : Laki-laki

Anamnesis
 Pasien tidak batuk, tidak sesak

 Riwayat alergi makanan tidak ada, alergi obat tidak ada

 Riwayat Asma tidak ada

 Riawayat HT tidak ada DM tidak ada

Subjektif
Plan
Vulnus Ictum Regio Hipokondrium Sinistra
– Rencana anestesi SAB
Objektif (-), Thyroid (-),
– Premedikasi 30 menit pre
– BP : 100/70 – Thorax : BP : op
mmHg vesikuler, BT : - Ondansentron 4 mg/iv
– HR : 88 x/m Rh -/-, Wh -/-
- Ranitidin 50mg/iv
– RR : 20 x/m – Jantung : BJ I/II
- Dexamethason 10 mg/iv
Reguler
– Temp. : 36,7°C - Metamizole 30 mg/iv
– Abdomen :
– VAS : 3/10 – IVFD RL 28 tpm
peristaltik (+)
– Kepala : kesan normal, – Siap darah PRC 2 bag
Konjungtiva H/L : tidak teraba – Puasa 8 jam sebelum
anemis (-/-), operasi
– Ekstremitas :
Sklera ikterus (-) Akral Hangat (+), – Antibiotik profilaksis 1 jam
pre op
– Leher : edema (-/-), CRT
Pembesaran KGB < 2 detik - ceftriaxone 1gr /iv
- Metronidazole 500mg/iv

Assesment
• Kategori ASA PS II E
 Post-Anesthesia
Intraoperative Anesthesia
Care Unit (PACU) Plan :
Subjektif : -
Subjektif : - ‒ O2 via NRM 8
Objektif :
Objektif : lpm
• BP : 133/91mmHg
GCS : under sedasi ‒ IVFD RL 22
• HR : 92 x/m tetes/menit
BP : 110/70 mmHg
• RR : 18 x/m ‒ Head up 15-30°
HR : 72 x/I
• Temp : 36,7 ◦c ‒ Tirah baring 24
RR : 15 x/I
Assesment : jam post op
Temp : 36,7 ◦c
Kategori ASA PS II E ‒ Boleh makan dan
VAS : 0/10
 Telah dilakukan minum jika sadar
Assesment Vulnus baik.
Regional anestesi
Subarachnoid Blok Ictum Regio
‒ Post op. pain
Hipokondrium
 Maintenance cairan management
Sinistra + post
intraoperative metamizole 1
remove corpus
 Maintenance Sequstrase Alienum gr/8 jam/iv
- RL = 8cc /kg/jam ‒ Terapi lain sesuai
TS Bedah
‒ Pindah Perawatan
TERIMA KASIH