Presentasi Kasus

Anestesi Regional Pada Pasien

Tumor Regio Brachialis
Sinistra
Disusun oleh : dr. Faridah
Pembimbing : dr. Indra Chuandy, Sp. An
Kasus
Anamnesis

IDENTITAS

Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
TTL : 01/11/1970
Alamat : Pondok 1 Bukit Tiga, Rungau Raya
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal MRS : 19/11/2020 (11.25 WIB)
Anamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan benjolan di lengan atas kiri

sejak 5 bulan yang lalu.
Benjolan dirasakan membesar dan terasa nyeri. Tetapi
tidak merah dan tidak terasa panas.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, demam, nyeri kepala,
nyeri perut.
Anamnesis

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Alergi obat (-)
Riwayat Alergi makanan (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi obat (-)
Pemeriksaan Fisik

Tanda – tanda Vital

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 62x/menit
Suhu : 36,0
Respirasi : 21 x/menit
SpO2 : 97%
Pemeriksaan Fisik

Mata Leher
Konjungtiva anemis -/- Perbesaran KGB (-)
Sklera ikterik -/- Peningkatan JVP (-)

Paru-paru Jantung
Vesikular +/+ S1S2 regular
Ronki -/- Murmur (-)
Wheezing -/- Gallop (-)

Abdomen Ekstremitas
Datar Akral hangat
Bising usus normal CRT < 2 detik
Nyeri (-) Edema tungkai -/-
Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
Massa Tumor
Jumlah : Satu
Lokasi : Regio Brachialis Sinistra
Ukuran : 3 x 2 x 1 cm
Konsistensi : Padat, imobile
Bentuk : Lonjong
Batas : Tegas
Fiksasi tumor pada kulit : (+)
Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 14,9 mg/dL 13,0 – 18,0 mg/dL
Hematokrit 45 % 40 – 50%
Eritrosit 5,0 4,4 – 5,6 x 10/uL
Leukosit 9.9 3,2 – 10,0 x 10/uL
Trombosit 286 150 – 400 x 10/uL
1-3 menit
CT/BT 2/5 menit
2-6 menit
HBsAg Non reaktif
Rapid Test Non reaktif
Pemeriksaan USG

Nama Pasien : Tn. Bawon

Tanggal : 3-10-2020
Hasil USG : USG Tumor, tampak massa ukuran
3x2x1 cm, dasar otot
DIAGNOSIS
Diagnosis IGD : Tumor Regio Brachialis Sinistra
Diagnosis Akhir : Tumor Regio Brachialis Sinistra
Tata Laksana Awal Di IGD

• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam
• Rencana Operasi tanggal 19 November 2020
• Puasa pre-operasi 8 jam
Tata Laksana
Anestesi Saat
Operasi

Premedikasi Induksi Intra Operasi

Inj. Ketorolac 30 Pentanyl 50 mcg Jenis Anestesi :
mg KTM 25 mg General
Anesthesia
Lidocaine 1,5%
Teknik : TIVA,
blok
Supraclavicula
Maintenance :
Oksigen
Status Fisik ASA :
1
Posisi : Tengkurap
Follow-UP
S O A P

19/11/2020 Nyeri pada KU: Tampak lemah; Post OP • IVFD RL 20 tpm

12.50 WIB daerah yang Kes : CM tumor • Inj. Ceftriaxone 1 gram/12
dioperasi TTV: brachialis jam
Post OP TD : 120/80 mmHg sinistra • Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36 C • Terapi anestesi post OP
Respirasi : 20x/menit • Awasi KU, TTV
Pemeriksaan fisik: • Bed Rest, makan/minum
• Kepala : Konjungtiva anemis bila tidak mual/muntah
-/-, sklera ikterik -/-, • Inj. Ketorolac 30mg/iv bila
• Leher : dbn nyeri
• Thorax : Jantung : S1S2
regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesiculer +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-,
• Abdomen : Supel, Bising usus
normal
• Ekstremitas : Akral hangat,
CRT <2 detik, edema tungkai
-/-
Follow Up
S O A P

20/11/2020 Nyeri pada KU: Tampak lemah; Post OP • AFF Infus

06.00 WIB daerah yang Kes : CM tumor • GV
dioperasi TTV: brachialis • BLPL
Hari ke-1 berkurang TD : 110/80 mmHg sinistra • PO.
Nadi : 80x/menit 1. Cefadroxil 2x500 mg
Suhu : 36 C 2. Asam mefenamat 3x500
Respirasi : 22 x/menit mg

Pemeriksaan fisik:
• Kepala : Konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
• Leher : dbn
• Thorax : Jantung : S1S2 regular,
murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesiculer +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-,
• Abdomen : Supel, Bising usus
normal
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2
detik, edema tungkai -/-
Dasar Teori
 Trias Anestesi :
Pendahuluan Sedasi
Analgesia
Relaksasi otot
“Anestesi” (Yunani) :
An (“tanpa”) + Aesthetos
(“persepsi, kemampuan untuk Anestesi
merasa”)  Menggambarkan
efek narkotik tanaman Regiona
mandragora Umum Lokal
l
Blokade
Hilang selektif pada Hilangnya
kesadaran bagian tubuh rasa pada
total Kesadaran lokasi kecil
tidak hilang

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Preoperatif

Skor ASA berguna untuk menilai kondisi

komorbid pasien sebelum operasi

Fungsi :
• Menilai risiko operasi
• Menilai risiko anestesi

ASA Physical Status Classification System [Internet]. [cited 2020 Nov 28]. Available from:
https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system
 Aturan 3-3-2
Preoperatif

Penilaian Jalur Napas

Skor Mallampati

Conference Notes 1-24-2018 [Internet]. ACMC EM. [cited 2020 Nov 28]. Available from:
http://christem.com/acmcem-conf-notes/2018/1/24/conference-notes-1-24-2018
Premedikasi

Tujuan :
 Mengurangi ansietas
 Mengontrol nyeri intra
Premedikas
dan post-op i
 Menurunkan risiko Anti
Anti-ansietas Anti emetik Anti nyeri
pneumonitis aspirasi psikotik
 Mengurangi kejadian Benzodiazepine Alpha-2 adrenergic agonist
mual muntah pasca
operasi Midazolam Lorazepam Diazepam Clonidine

Onset
Dexmedetomidine
tercepat

Dosis : 0.25 mg/kgBB

(PO) atau 0.03
mg/kgBB (IV)
Sheen MJ, Chang F-L, Ho S-T. Anesthetic premedication: New horizons of an old practice. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2014 Sep 1;52(3):134–42.
Pemilihan Teknik Anestesi

Obat anestesi dapat diberikan

via inhalasi, intravena,
intramuskular, oral, rektal

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Mekanisme Kerja Anestesi

 Mengaktivasi kanal post-sinaptik inhibitor

 Menghambat aktivasi kanal eksitatori sinaptik

Inhibitory
Postsynaptic
Currents

Son Y. Molecular mechanisms of general anesthesia. Korean J Anesthesiol. 2010 Jul;59(1):3–8

Anestesi Umum

Indikasi Kontraindikasi

• Prosedur operasi yang • Penolakan pasien

membutuhkan relaksasi otot • Relatif : kondisi medis yang
dalam waktu lama tidak optimal untuk operasi
• Operasi dengan risiko elektif, pasien dengan jalur
kehilangan darah atau napas sulit, komorbid
gangguan napas penyulit (aortic stenosis
• Pasien yang tidak kooperatif parah, penyakit paru
 misalnya : pasien anak signifikan)
• Keinginan pasien
Smith G, D’Cruz JR, Rondeau B, Goldman J. General Anesthesia for Surgeons. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 [cited 2020 Nov
28]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493199/
Anestesi Umum

• Inhalasi
Induksi anestesi • Intravena  Standard / RSI

• Preoksigenasi
Airway Management • Intubasi
• LMA

Maintenance of • Inhalasi
Anesthesia • Intravena  MAC

• Membangunkan pasien
Post operative care • Pain management
• Perawatan  Ruang rawat biasa, ICU

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

 Langkah-langkah RSI
1. Preoksigenasi
2. Obat hipnotik IV (contoh : propofol)
Anestesi Umum 3. Pemberian obat bloking neuromuscular
secara cepat (succinylcholine/rocuronium)
Induksi 4. Tekanan krikoid  mencegah regurgitasi
Anestesi 5. Intubasi trakeal
6. Melepas tekanan krikoid setelah jalur
napas paten
Inhalasi Intravena

Rapid Sequence Induction

Pada pasien anak Standar
(RSI)

Meminimalisir Pada pasien

Indikasi Tujuan
penggunaan injeksi operasi elektif
pada pasien anak yang
sadar Pada pasien dengan Meminimalisir waktu antara
resiko aspirasi onset kehilangan kesadaran dan
(contoh : GERD) intubasi trakeal

Pada operasi cito Meminimalisir regurgitasi

dimana pasien tidak dengan memberikan tekanan
sempat puasa krikoid

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Umum

Obat-obatan Induksi
• Inhalasi • Pertama kali diperkenalkan : gas NO
• Bisa digunakan kombinasi maupun gas
tunggal
• Diukur dengan minimum alveolar
concentration (MAC)  dalam jumlah 1.3
MAC, 99% pasien tidak memberikan respon
terhadap insisi
• Pemberian menggunakan facial mask
• Anestesi inhalasi mudah dititrasi naik atau
turun, dan efeknya lebih cepat hilang setelah
pemberian dihentikan  mudah untuk
membangunkan pasien

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Umum

• Halotane dan enflurane sudah tidak dipakai

• Paling umum dipakai di Indonesia : isoflurane dan
sevoflurane
• Efek samping paling utama : hipotensi

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Umum

Keuntungan Teknik Inhalasi :

• Praktis, mudah, cepat, dan tidak menimbulkan trauma pada
pasien anak

Kerugian Teknik Inhalasi :

• Berbau  pasien dewasa tidak nyaman
• Pada pasien dewasa  langsung masuk ke stase II tanpa intubasi
 risiko laringospasme lebih besar

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Anestesi Umum

Obat-obatan Induksi
• Intravena

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Umum

Propofol Etomidate

• Paling sering digunakan • Kelebihan

• Bekerja pada reseptor GABA • Onset secepat propofol
• Kelebihan • Kekurangan
• Lipid-soluble  mudah menyebrang • Membuat mual post-operatif
BBB  induksi cepat • Efek supresi adrenal besar
• Distribusi cepat  lebih mudah • Myoclonus
membangunkan pasien • Meningkatkan kebutuhan oksigen
• Efek antiemetik serebral
• Kekurangan
• Mengurangi SVR dan kontraktilitas
kardiak  hipotensi
• Depresi napas  harus siap saluran
napas paten
Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.
Anestesi Umum

Thiopental Ketamine

• Kelebihan • Kelebihan
• Menurunkan cerebral blood flow  • Simulasi simpatetik  menaikkan
bagus untuk operasi neuro tekanan darah dan denyut nadi
• Lipid soluble  mudah menyebrang • Sifat bronkodilator dan tidak memicu
BBB apnea cocok untuk pasien asma
• Kekurangan • Blokade neurotransmiter NMDA 
• Hipotensi anelgesik poten
• Kekurangan
• Halusinasi disforik  butuh
midazolam
• Memicu muntah dan meningkatkan
sekresi
• Anestesi disosiatif  pasien tampak
bangun dan bernapas tetapi tidak
Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6 th
ed. 2018.
merespon stimulasi
 One-hand technique

Anestesi Umum

Airway Management
• Dilakukan setelah induksi  bila induksi sulit, bisa sebelum
induksi (awake intubation)
• Preoksigenasi
Tujuan Mengganti nitrogen dalam FRC dengan oksigen
 8 x vital capacity dengan 100% oksigen selama 60
detik atau tidal volume selama 3 menit
 Menggunakan facial mask atau ambu-bag
• Menjaga patensi jalur napas
 Sesuai dengan tipe operasi, posisi pasien intraoperasi

Two-hand technique
Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.
 Menentukan ukuran LMA

Anestesi Umum

Laryngeal Mask Airway (LMA)

• Lebih mudah dipasang  tingkat
keberhasilan 95% – 98%mesipun
oleh bukan tenaga ahli
• Pada posisi operasi pronasi
• Lebih nyaman untuk pasien dan
minimal invasif
• Kontraindikasi untuk pasien dengan
gangguan pada laring, misalnya :
abses, obstruksi faring, perut penuh
(kehamilan, hernia), komplians paru
yang rendah (penyakit paru
restriktif)
• Efek samping : nyeri tenggorokan

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

 Posisi
Menentukan ukuran ETT Auskultasi
Evaluasi ETT
Anestesi Umum

Endotracheal Tube
• Patensi airway lebih terjamin
• Butuh dokter / paramedis dengan
ketrampilan khusus
• Menyakitkan dan dapat melukai pasien
(bila awake intubation)
• Pada operasi dengan posisi sulit
• Penting ! Evaluasi posisi ETT dengan
auskultasi

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Anestesi Umum

Total Intravenous Anesthesia (TIVA)

• Indikasi umum : pada operasi yang

singkat, pada pasien yang tidak
berisiko laringospasme

• Kombinasi umum : Propofol + Remifentanil

• Paling baik diberikan secara infus kontinu
(dibandingkan bolus intermiten)
• Kelebihan : mengurangi risiko mual
muntah, dapat dibangunkan intraoperasi bila
perlu
Al-Rifai Z, Mulvey D. Principles of total intravenous anaesthesia: practical aspects of
using total intravenous anaesthesia. BJA Educ. 2016 Aug 1;16(8):276–80.
Anestesi Umum

Post-operative Care
• Ekstubasi pasien bila pasien dapat bernapas mandiri tanpa
bantuan ventilator  sadar penuh
• Perhatikan perawatan dan pengelolaan rasa nyeri
• Persiapan ruang perawatan sesuai kondisi pasien  apakah
pasien membutuhkan ICU ? Rawat biasa ?

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Regional

Blok Perifer Blok Neuraxial

• Pada pleksus • Pada tulang
target belakang
• Contoh : pleksus • Spinal,
brachialis, epidural,
pleksus axillar caudal
• Pada operasi • Pada operasi
ekstremitas obstetrik,
urologi

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Neuraxial)

Indikasi Kontraindikasi

• Prosedur yang melibatkan • Penolakan pasien

ekstremitas bawah, • Sepsis terlokalisir
perineum, pelvis, abdomen • Alergi obat anestesi
bawah • Peningkatan tekanan
• Kondisi komorbid yang intrakranial
berisiko bila GA • Relatif : myelopati, spinal
stenosis, spine surgery,
multiple sclerosis, spina
bifida, aortic stenosis,
hipovolemia, menggunakan
antikoagulan, penyakit
koagulopati

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Neuraxial)
Teknik
• Injeksi tunggal / dengan kateter untuk memasukan obat secara bolus intermiten
atau infus kontinu
• Blok neuraxial hanya boleh dilakukan bila siap konversi ke anestesi umum (siap
intubasi)
• Lokasi injeksi :
Spinal
 Injeksi ke dalam CSF (subarachnoid)
 Dosis obat lebih kecil
 Blokade sensorik dan motorik

Epidural dan kaudal

 Injeksi ke area epidural
 Butuh dosis obat lebih besar
 Lokasi spesifik  anterior dan posterior
Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.
Anestesi Regional
(Blok Neuraxial)
Posisi Anestesi Spinal
 Perhatikan landmark
 Posisi membungkuk / fetal position
untuk memperlebar celah antara
spinal  setelah injeksi, pasien
berbaring  cairan dapat bergerak
ke arah cephalad  mencapai
lokasi anestesi yang lebih tinggi
 Teknik : jarum penetrasi hingga
duramater  terdapat free flow
CSF

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Neuraxial)

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Neuraxial)

Posisi Anestesi Epidural

 Pada servikal, torakal, lumbal, sakral
(caudal)
 Lumbal  pada interspace L3 – L4 atau
L4 – L5  mencegah cedera cauda
equina
 Penyutikan menggunakan anestesi lokal
(contoh : lidokain)
 Teknik : Loss of resistance atau Hanging
drop

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Neuraxial)

Posisi Anestesi Caudal

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Neuraxial)

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Perifer)

Blok Perifer
• Anestesi spesifik terhadap suatu regio yang
diinginkan
• Perlu didasari pengetahuan anatomi yang kuat
• Risiko : infeksi lokal, hematoma, local anesthetic
systemic toxicity (LAST), cedera saraf
• Dalam pelaksanaannya dibantu dengan USG 
mencegah cedera saraf

Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Perifer)

Obat Blok Perifer

• Lidocaine 1% - 5% dan Mepivacaine 1% - 5%  onset 10 – 20 menit
 bertahan hingga 2 – 3 jam
• Ropivacaine 0,5% dan Bupivacaine 0,375% - 0,5%  onset lebih lama
 efek bertahan hingga 6 – 8 jam
• Penambahan epinefrin 1 : 200.000 dapat menambah durasi efektif

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Anestesi Regional
(Blok Perifer)

Pada kasus ini …

• Dilakukan blok terhadap pleksus
brakial dengan blok supraclavicular
• Injeksi dilakukan dengan teknik
klasik (Winnie) yang berpatokan
pada landmark dan respon twitching
pada tangan pasien
• Teknik modern : dibantu dengan
USG
• Posisi pasien : supinasi, kepala
menoleh ke sisi kontralateral
• Landmark : otot scalene anterior dan
Honeycomb pattern
middle
Basic of Anesthesia 7th ed. 2018.
Regional Blockade of the Shoulder : Approach and Outcome. Bowns, Clifford. 2012.
Anestesi Lokal

• Dilakukan dengan teknik infiltrasi

• Pada umumnya dilakukan pada bedah
minor
• Memiliki onset yang cukup panjang 
kurang lebih 15 menit

• Teknik infiltrasi pada umumnya

membutuhkan volume obat lebih besar
dengan konsentrasi yang lebih rendah

Anesthesia – Local and Regional [Internet]. [cited 2020 Nov 28]. Available from :
https://aneskey.com/anesthesia-local-and-regional/
Pengenceran Lidokain

• Dosis Lidokain : 4 – 5 mg/kgBB (tanpa epinefrin) atau 7 mg/kgBB

(dengan epinefrin)
• Misalnya, BB pasien 50 kg, membutuhkan 200 mg lidokain
• Lidokain yang tersedia : lidokain 2%
• 1 ampul lidokain 2% = 40 mg/2cc = 20 mg/cc
• Kebutuhan pasien = 200 mg/20 mg = 10 cc lidokain 2%
• Infiltrasi butuh volume lebih banyak  perlu diencerkan diencerkan
menjadi lidokain 1% = 10 mg/cc  dicampur dengan NaCl 0,9%
M1V1 = M2V2 M1 = massa lidokain 2%
V1 = volume lidokain 2%
20 X 10 = 10 X V2 M2 = massa lidokain 1%
V2 = 20 cc V2 = volume lidokain 1%

• Untuk kebutuhan pasien  10 cc lidokain 2% dilarutkan dengan NaCl

0,9% hingga 20 cc
Anesthesia – Local and Regional [Internet]. [cited 2020 Nov 28]. Available from :
https://aneskey.com/anesthesia-local-and-regional/
Post-anesthesia Care

1. Pasien boleh meninggalkan OK bila Aldrete

Score minimal 9
2. Perlu dilakukan observasi TTV dan KU yang
ketat  tiap 5 menit selama 15 menit pertama /
hingga stabil, kemudian per 15 menit hingga
dapat meninggalkan ruang pemulihan
3. Bila pasien tampak agitasi  periksa kondisi
nyeri, hipoksemia, tanda-tanda asidosis,
hipotensi, vesika urinaria yang terlalu penuh,
komplikasi operasi (misal : perdarahan)

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.

Post-anesthesia Care

Pain management post- Menangani gejala

Pada anestesi regional
operatif lainnya
• Memeriksa sensori dan • Penggunaan opioid • Post operative nausea
motorik secara berkala harus hati-hati and vomiting (PONV),
• Penggunaan padding • Pertimbangkan anti • Menggigil dan
untuk mencegah nyeri lainnya hipotermia
cedera • Pneumothoraks
• Memperhatikan
tekanan darah secara
ketat
• Kateterisasi urin
(terutama pada spinal /
epidural lebih dari 4
jam)
Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.
Poin Penting dalam Anestesi

• Pemeriksaan preoperatif yang teliti dan tepat penting untuk

keberhasilan anestesi serta menghindari komplikasi pasca
operasi
• Perencanaan anestesi yang disesuaikan dengan kondisi pasien
dan operasi
 Premedikasi
 Tipe anestesi yang akan dilakukan
 Masalah intraoperatif yang dapat memengaruhi anestesi 
manajemen cairan, posisi selain supinasi, kontraindikasi
relatif, lokasi anestesi
 Manajemen post-operatif  pain management, intensive
care
• Pengembalian fungsi tubuh pasca anestesi secara sempurna
Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th ed. 2018.
Terima Kasih