BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny M

Umur : 30tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Status perkawinan : Belumkawin

Agama : Islam

Alamat : Nagan Raya

No CM : 84.20.04

Tanggalmasuk : 21-03-2017

ANAMNESA

Keluhan utama : Lemas

Telaah :Pasien datang dengan keluhan lemas yang

dirasakan sejak 3hari. Pasien juga mengeluhkan

batuk ± 2 bulan yang lalu. Batuk kadang disertai

dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan

dengan jumlah yang tidak diperhatikan. Batuk

berdarah (-), sesak dan nyeri dada (+) ketika

batuk, keringat malam (+), nafsu makan (↓),

mual(+).

18
 19

Riw.penyakitdahulu :-

Riw.penya.keluarga :-

Riw.pengobatan :-

PEMERIKSAAN FISIK

Status kesadaran: composmentis

Vital sign

TD :120/90mmhg

Nadi :73x/i

Suhu :36,0° C

RR :20 x/i

Status lokalisata

Kepala : DBN

T/H/M : DBN

Leher : DBN

Thorak Depan

Inspeksi :Simestris, ketinggalan bernafas(-) venektasi(-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan kiri (+)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+), ronki(+) di apeksparukanan, wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat

 20

Palpasi :Ictus cordis teraba pada ics v lineamidclavicular sinistra 1 jari

ke lateral.

Perkusi :Batas jantung kiri atas :ICS II line parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: ICS V medial linea mid

clavicularis sinistra

Batas jantung kanan : Linea parasternalis dextra

ICS IV

Auskultasi : Normal

Thorak belakang

inspeksi : Simestris, ketinggalan bernafas(-),venektasi(-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan kiri (+)

Perkusi : Sonor kiri kanan

Auskultasi : Vesikuler (+/+)melemah , rhonki di apeks paru kiri,

wheezing(-/-)

Abdomen

Inspeksi : bengkak (-), venektasi (-), sikatrik (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)

Auskultasi: Peristaltik usus (+)

Ekstremitas :Edema (-), sianosis (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

 21

Pemeriksaan penunjang :

 Cek darah lengkap

 Foto thorak.

Laboratorium:

PEMERIKSAAN
HASIL NORMAL
HEMATOLOGI
KGD Sewaktu 98 <200
Hb 11,9 12-17
Eritrosit 4,96 4-6
TANGGAL Leukosit 5,8 5-10
21-03-2016 Trombosit 373 150-450
HCT/HT 38,9 35-50
MCV 78,5 80-96
MCH 24,0 28-33
MCHC 30,6 33-36
 22

Diagnosa banding : - Tuberculosis Paru, Pneumonia, Bronkiektasis

Diagnosa kerja : Tuberculosis paru

Terapi:

 IVFD RL 20 tts/i

 Ij.Ranitidin 1 amp/12 jam

 Metoclopamid 1 amp/12 jam

 Ceftri 1gr

 Metil prednisolone 125mg/12jam

 Pro TB 1x3

 B. complex 2x1

FOLLOW UP

1. 21 Maret 2016

Subjektif

Keadaan Umum : Lemas (+)

- Keluhan : Batuk berdahak, lemas, mual dan tidak nafsu makan,

Objektif

- Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

- TD : 110/70 mmhg

- RR : 22 x/menit

- Temp : 36,8 oC

- HR : 90 x/menit
 23

Assessment

- TB Paru

Planning

- IVFD RL 20 tts/i

- Ij.Ranitidin 1 amp/12 jam

- Metoclopamid 1 amp/12 jam

- Ceftri 1gr

- Metil prednisolone 125mg/12jam

- Pro TB 1x3

- B. complex 2x1

2. 22 maret 2016

Subjektif

- Keadaan Umum : Lemas (+)

- Keluhan : Batuk

Objektif

- Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

- TD : 120/80 mmhg

- RR : 22x/menit

- Temp : 36,2 oC

- HR : 80 x/menit

Assessment

TB Paru

Planning

- IVFD RL 20 tts/i
 24

- Pro TB 3x1
- Ij.Ranitidin 1 amp/12 jam

- Metoclopamid 1 amp/12 jam

- Ceftri 1gr

- Metil prednisolone 125mg/12jam

- Pro TB 1x3

3. 23 maret 2016

Subjektif

- Keadaan Umum : Lemas (-)

- Keluhan : Batuk berkurang

Objektif

- Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

- TD : 110/70 mmhg

- RR : 22 x/menit

- Temp : 36,0 oC

- HR :76 x/menit

Assessment

TB Paru

Planning

Pasien diperbolehkan pulang

 25

KESIMPULAN

Tuberculosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi dapat

juga mengenai organ tubuh lainnya.

Penularan TB biasanya melalui udara, yaitu dengan inhalasi droplet nucleus

yang mengandung basil TB. Pengobatan tuberculosis paru ini mempunyai tujuan

antara lain mengidentifikasi secara cepat kasus baru tuberculosis paru, mengatasi

secara cepat tanda dan gejala yang muncul, meningkatkan kepatuhan pasien selama

pengobatan serta menyembuhkan pasien secepat mungkin.