LAPORAN JAGA

KSM ILMU PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

Nama : Ny. Tuti Hadiwati No. 0 0 0 2 1 1 8 5 9 7

ANAMNESIS RM
Umur : 53 tahun JK P Ruang Emergensi Medik
Tanggal Jam: Jaga Ikutan/Jaga 2 Emergensi
: 27 Februari 2023
pemeriksaan 16.00 M. Shiddiq, dr/Lucky, dr

KELUHAN UTAMA : Lemah Badan

Lemah badan sejak 1,5 bulan, semakin memberat sejak 1 minggu, 1 minggu ini pasien lemah hingga
harus dipapah ke kamar mandi, kadang merasa pusing, mual (-), muntah (-). Pasien sejak 1,5 bulan sering
mengeluh muncul seperti lebam lebam kebiruan diseluruh badan hilang timbul. BAB kadang kehitaman
namun jarang dan sedikit sedikit. Muntah kehitaman tidak pernah. Pasien memiliki keluhan nyeri ulu hati,
tidak nafsu makan terutama 1 minggu terakhir. BAK kadang kemerahan berwarna merah muda hilang
timbul. Nyeri saat BAK tidak ada. Panas badan tidak ada, menggigil tidak ada. Nyeri perut bawah tidak
ada.
Pasien riwayat pengobatan DM sejak 2005, biasanya menggunakan forbites, namukn sejak 4 bulan
terakhir saat beroabat di RS di Garut pengobatan DM diganti dengan Novorapid 3x8 iu sc dan Ezelin
1x12 iu sc. 1 minggu ini pasien hanya menggunakan Ezelin karena sering muncul lebam kebiruan dibekas
tempat suntikan. Saat berobat 1 bulan lalu dijelaskan ada kelainan di ginjal diberi obat rutin Nocid 3x1,
MP 2x16 mg, Tablet tambah darah 2x1, omeprazole 2x1, tablet hijau 3x1. Riwayat darah tinggi
sebelumnya tidak ada. 7 hari lalu pasien dirawat di RS Garut selama 4 hari karena lemah badan dan
sempat tidak bisa BAK, 3 hari di rumah pasien masih mengeluhkan lemah badan

Keterangan Tambahan:
Pasien membawa hasil laboratorium dari RSUD Garut tanggal 22/2/2023: Hb 10.5/Ht 29/Eritrosit
3.51/Leukosit 22500/Trombosit 22.000/HBsAg Negatif/Anti HCV Nonreaktif/Ur 66/Cr 0.81.
Urin Warna Seperti teh/Kejernihan agak keruh/Berat Jenis 1,025/Leukosit +3/Nitrit Negatif/Protein
+2/Glukosa +3/Keton +1/Urobilinogen Negatif/Bilirubin Negatif/Blood Urin +3/ Leukosit
>50/lpb/eritrosit >50/lpb

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan : Sedang BB : 45 kg
umum
Kesadaran : CM TB : 152 cm
Tekanan : 151/82 mmHg IMT : 19.48kg/m2
darah
Nadi : 88 /menit,
Pernafasan : 20 x/menit
Regular, equal, isi cukup
NRS : 0/10 Suhu : 36,6 oC

Saturasi O2 99% room air

Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3/3,
refleks cahaya direk +/+, refleks cahaya indirek +/+
 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

Leher : Tekanan vena jugular 5 + 2 cm H2O, trakea ditengah, kelenjar

getah bening tidak teraba membesar
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris. Batas paru hepar intercostal space
V, peranjakan 2 cm, sela iga normal
Cor : Iktus kordis terlihat di linea midclavicularis sinistra, teraba di
ICS V linea midklavikularis sinistra. Kuat angkat (+) thrill (-).
Batas jantung atas: intercostal space III linea sternalis sinistra
Batas jantung kanan: intercostal space IV linea parasternalis
dekstra, Batas jantung kiri: intercostal space V linea
midklavikularis sinistra
Bunyi jantung S1 S2 reguler, S3 (-), S4 (-) , murmur (-)
Pulmo : Vocal fremitus kiri=kanan, perkusi sonor, vesicular breath
sounds kiri=kanan, vocal resonans kiri=kanan. Ronkhi (-/-)
wheezing (-/-)
Abdomen : Datar lembut. Bising usus (+) dalam batas normal. Hepar teraba
1 jari bawah arcus costae, lien tidak teraba. Pekak samping (-)
Ekstremitas : Edem tungkai -/-, refleks patologis (-)/(-), lateralisasi (-/-)
Status : Kaku kuduk (-)
neurologis Rangsan meningen Brudzkinki I/II/III/IVV -/-/-/-/
Kesan parese CN tidak ada
Kesan lateralisasi motoric tidak ada

DIAGNOSIS KLINIS
 Trombositopenia dengan hematoma kutaneus, Urinary tract bleeding, GI bleeding
 Anemia
 Perdarahan SMBA ec trombositopenia dd gastropati DM dd Gastropati erosifa
 Hematuria
 DM tipe II

TATALAKSANA SEMENTARA
 Bedrest
 Diet DM 1500 kkal, protein 1 gr/kgbb/hari, karbohidrat:lemak 60:40
 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
 Rontgen thorax
 EKG
 Periksa Hematologi, GDS
 Periksa Urin

JAWABAN 2 EMERGENSI

DIAGNOSIS KLINIS


TATALAKSANA SEMENTARA

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (27/02/23)
Hematologi Hitung Jenis Urin
 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

Hemoglobin 11.5 Basofil 0 Warna Kuning

Hematokrit 33.6 Eosinofil 0 Kejernihan Keruh
Eritrosit Neutrofil Berat Jenis 1.015
4.27 3
Batang
Leukosit Neutrofil pH 9
30.460 90
Segmen
Trombosit 12000 Limfosit 4 Nitrit Negatif
MCV 78.7 Monosit 3 Protein +3
MCH 26.9 NLR 0.72 Glukosa Negatif
MCHC Leukosit +3
34.2
Esterase
Kimia darah Eritrosit +3
GDS 254 Bilirubin -
Accucheck
Ureum Eritrosit >50/lpb
Kreatinin Leukosit >50/lpb
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium
Magnesium
Rapid Negatif
Antigen
SARS COV 2
Troponin

EKG :
(27/02/23)

Irama : Sinus, Normoaksis, Rate Reguler, 88 bpm Gelombang P 0.04 s dan PR

Interval 0.16 s, QRS : 0.04 s, Q patologis (-), segmen ST isoelektrik, T Inverted
(-), R/S V1 : <1, V1/V2+RV5/V6 <35mm, RaVL+ SV3 <28m, SVDeep+SV4
<28mm

D/ EKG: Sinus Rhytm

 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

Roentgen : KESAN :
Thoraks - Tidak tampak
(27/02/23) bronkopneumonia /
pneumonia/TB Paru
- Tidak Tampak
Kardiomegali

DIAGNOSIS KERJA
 Trombositopenia dengan hematoma kutaneus ec susp. Sepsis dd trombotic trombositopenia
purpura dd immune trombositopenia purpura
 ISK
 Perdarahan SMBA ec trombositopenia dd gastropati DM dd Gastropati erosifa
 Hematuria ec trombositopenia
 DM tipe II
TATALAKSANA
 Bedrest
 Diet DM 1500 kkal, protein 1 gr/kgbb/hari, karbohidrat:lemak 60:40
 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
 Transfusi TC 6 kantong, target plt >50.000 jika masih ada tanda perdarahan
 Inj Pantoprazol 1x40 mg iv
 Sucralfat 4x10 cc
 Inj Ezelin 1x12 iu sc
 Inj Novorapid 3x8 iu sc, evaluasi GDS sebelum pemberian insulin
 Saran Konsul Bagian Hemato Onkologi Medik
 Saran Konsul Bagian Endokrin
 Saran Konsul Bagian Infeksi
 Saran cek BM
 Saran kultur urin
 Saran cek HbA1C, GDP, GD2jPP
 Cek Elektrolit, SGPT, SGOT

JAWABAN 2 EMERGENSI
DIAGNOSIS KERJA

TATALAKSANA
 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55


KEPUTUSAN MORNING REPORT
Auditor,

Mengetahui,
Jaga Ikutan Jaga 2 Emergensi Supervisor Onsite

Muhammad Shiddiq, dr Lucky, dr Rizky Andika, dr., Sp.PD-KGH