Laporan Jaga IPD

Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM

Telp. (022) 2034953-55

Nama : Momon, Tn. No. RM 0 0 0 1 6 3 9 8 6 1

ANAMNESA
Umur : 39 thn Jk L Ruang EMG
Jam: Dokter pemeriksa:
Tanggal : 17/10/2017
18.00 Muhammadnur Rachim Enoch
Keluhan utama : Lemah badan
Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan lemah badan yang dirasakan makin lama makin
memberat sehingga pasien sulit beraktivitas sehari-hari dan semakin berat sejak 3 hari SMRS. Keluhan
disertai dengan telinga berdenging sejak 3 minggu SMRS. Keluhan disertai dengan panas badan sejak
1 hari SMRS. Keluhan tidak disertai dengan adanya pandangan berkunang-kunang terutama apabila
perubahan posisi dari tidur menjadi berdiri. Keluhan tidak disertai dengan kelemahan anggota gerak
sesisi, bicara rero atau tidak nyambung, dan mulut mencong. Tidak terdapat keluhan nyeri kepala
ataupun muntah menyemprot.. Tidak terdapat keluhan gusi berdarah, mimisan, mudah lebam maupun
muncul bintik-bintik kemerahan pada tubuh. Tidak terdapat BAB hitam maupun muntah darah. Pasien
tidak mengeluhkan adanya benjolan atau pembengkakan pada bagian tubuh pasien.

Pasien diketahui menderita CML sejak 2 tahun SMRS dan tidak rutin berobat. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, penyakit kuning, maupun alergi. Tidak terdapat riwayat
penyakit yang sama pada keluarga maupun kerabat.

PEMERIKSAAN FISIK
Tampak sakit
Keadaan umum : Status gizi : Kesan cukup
sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg Pernafasan : 18 x/menit
94 x/menit
Nadi=Heart rate : reguler, equal, Suhu : 36.8°C
isi cukup
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP (5 + 2) cm H2O, KGB tidak teraba membesar, tidak
terdapat deviasi trakea
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris. Batas paru hepar ICS V dekstra,
peranjakan 2 cm. Sela iga tidak melebar
Cor : Iktus kordis terlihat, teraba pada ICS V LMCS, tidak kuat
angkat, thrill (-)
Batas jantung atas: ICS III, kanan: LSD, kiri: ICS V LMCS
Bunyi jantung S1, S2 reguler S3(-) S4 (-), murmur (-), irama
gallop (-)
Pulmo : VF kiri=kanan. Sonor. VBS kiri=kanan. VR kiri=kanan.
Ronkhi -/-, wheezing -/-

IPD.03/14
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

Abdomen : Datar, lembut. Hepar teraba 6 cm bac, tepi tajam, permukaan

rata, kenyal, tidak nyeri dan lien teraba di schuffner 4, tepi
tajam, permukaan rata, keras, tidak nyeri. Nyeri tekan
epigastrium (-). BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat. CRT < 2’. edema -/- pitting
DIAGNOSA KLINIS
 Chronic Myeloastic Leukemia
TATALAKSANA SEMENTARA
 Bed rest, head elevation 30o
 O2 3lpm dengan nasal kanul
 IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24jam
 EKG, foto thoraks
 Periksa hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit, hitung jenis, SADT
 Monitor TNRS-IO
JAWABAN JAGA II EMG
DIAGNOSA KLINIS JAGA II EMG
 Chronic Myeloastic Leukemia
TATALAKSANA SEMENTARA JAGA II EMG
 Bed rest, head elevation 30o
 O2 3lpm dengan nasal kanul
 IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24jam
 EKG, foto thoraks
 Periksa hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit, hitung jenis, SADT
 Monitor TNRS-IO

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Hitung jenis leukosit Urin lengkap
Hemoglobin 6,8 Basofil 0 Warna
Hematokrit 12,7 Eosinofil 0 Kejernihan
Eritrosit 1,66 Batang 5 Blood
Leukosit 640360 Segmen 48 LE
Trombosit 377000 Limfosit 4 BI
MCV 94,6 Monosit 1 pH
MCH 41 Metamielosit Nitrit
MCHC 43,3 Mielosit Protein
Blast Glukosa
Keton
Kimia darah Urobilinogen
Kreatinin 1,38 Bilirubin
Ureum 54 Eritrosit
GDS 148 Leukosit

IPD.03/14
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

Natrium 135 Sel Epitel

Kalium 28 Bakteri
Kalsium Kristal
Magnesium Silinder
EKG : Irama sinus, HR 96x/m, axis : normal, gel.P 0.04 s, 0,1 mV PR interval 0,16 s, QRS
kompleks 0.08 s, Q patologis (-), ST T changes (-), R/S di V1 < 1, SV1+RV5/V6
>35 mm. Kesimpulan: sinus ritme, LVH
Foto thoraks : Tidak tampak kardiomegali
Tidak tampak lung involvement

SADT : E: anisokrom
L: Jumlah meningkat, gambaran pasar malam
T: Jumlah normal, giant trombosit (-)

DIAGNOSA KERJA
 Chronic Myeloastic Leukemia
TATALAKSANA
 Bed rest, head elevation 30o
 O2 3lpm dengan nasal kanul
 IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24jam
 Diet biasa 1500kkal/hari
 Leukopharesis  Tidak dapat dilakukan
 Hydrea chidroxylureal 3x500 mg po  tidak diberikan di IGD
 Periksa BCR ABL
 Monitor TNRS-IO
JAWABAN JAGA II EMG
DIAGNOSA KERJA
 Chronic Myeloastic Leukemia
TATALAKSANA
 Bed rest, head elevation 30o
 O2 3lpm dengan nasal kanul
 IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24jam
 Diet biasa 1500kkal/hari
 Leukopharesis  Tidak dapat dilakukan
 Hydrea chidroxylureal 3x500 mg po  tidak diberikan di IGD
 Periksa BCR ABL
 Monitor TNRS-IO
Mengetahui, Mengetahui,
Mengetahui,
Jaga II EMG IPD Jaga I AJ IPD
Supervisor Jaga IPD

dr. Muhammadnur
Dr. Dimmy Prasetya, SpPD
dr. Lia Srimulawati Rachim Enoch

IPD.03/14
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

IPD.03/14