Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0122U0550918Y000003


FKTP : DR. SEPTI NURHIDAYATI(0122U055)
Kabupaten/Kota : KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter / : ANAK

Di : RS TMC

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : bayi ny. FIRNA LIDINILLAH Umur : 0 Tahun 08-Sep-2018

No. Kartu BPJS : 0002491020505 Status : 4 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Neonatal jaundice from other and Catatan :

Telah diberikan : Fototerapi

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 17 September 2018

dr. SEPTI NURHIDAYATI


Masa Berlaku Rujukan ini akan berakhir pada 16 December 2018

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : bayi ny. FIRNA LIDINILLAH

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai