LAPORAN JAGA

Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Telp. (022) 2034953-55

Nama : Ny. Onoh No.

0 0 0 1 9 5 4 2 5 5
ANAMNESIS RM
Umur : 49 tahun JK L Ruang Emergensi Medik
Jam: Jaga 1 AJ/ Jaga 2 Emergensi
Tanggal pemeriksaan : 15/09/2021
19.33 / Indah, dr
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri dada kiri yang dirasakan seperti
tertekan. Nyeri dirasakan selama 1 jam, tidak membaik dengan istirahat, nyeri dirasakan mejalar ke tangan
kiri. Keluhan muncul saat pasien sedang beristirahat. Nyeri tidak dipengaruhi posisi, pernafasan, maupun
makanan. Keluhan disertai dengan keringat dingin dan mual. Keluhan juga disertai dada berdebar hilang
timbul sejak 2 hari SMRS yang membuat rasa tidak nyaman di dada. Tidak terdapat muntah, tidak terdapat
pingsan dan hampir pingsan.
Terdapat Riwayat sesak saat berjalan jauh dan cepat, sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Terdapat riwayat terbangun karena sesak setelah berbaring 2-3 jam, pasien nyaman tidur dengan 2 bantal.
Tidak ada Riwayat bengkak di tungkai, muka, dan perut. Pasien diketahui menderita darah tinggi sejak 7
tahun yang lalu, dengan tekanan darah tertinggi 220/-, dan tidak rutin meminum obat. Pasien memiliki
penyakit kencing manis sejak 7 tahun yang lalu, tidak rutin berobat, gula darah tertinggi 500. Riwayat
kolesterol tinggi tidak diketahui. Terdapat riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi pada
keluarga.
Pasien telah divaksinasi covid 19 pada Juni 2021, riwayat covid sebelumnya tidak ada.

KETERANGAN TAMBAHAN :
Pasien post dilakukan pemasangan ring dan dirawat di RSHS sejak 4/9/2021-8/9/2021. Pasien dirujuk
dari poli eksekutif karena pada ekg ditemukan VES Bigemini. Obat-obatan saat ini ramipril 5mg 1x1,
bisoprolol 1x2.5mg, atorvastin 1x40mg, ticaglerol 2x90mg, dan ryzodeg 1x14 unit sc.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi = heart rate : 72 x/menit Regular,
equal, isi cukup Pernafasan : 20 x/menit
NRS : 2
Suhu : 36.7 °C
SpO2 : 97% room air
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera tidak ikterik,
Leher : Tekanan vena jugular (5 + 2) cm H2O, Kelenjar getah bening tidak
teraba membesar, trakea di tengah,
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar di interkostal V
dekstra, peranjakan 1 sela iga
Cor : Iktus kordis tidak terlihat dan teraba pada interkostal V linea
midklavikularis sinistra, kuat angkat (-) , thrill (-)
Batas jantung atas: ICS III,
Batas jantung kiri : ICS V linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan : linea sternalis dextra,
Bunyi jantung regular S1, S2, S3, S4, (-) murmur (-)
Pulmo : Vocal Fremitus kiri=kanan, sonor kiri=kanan, Vesicular breath
sound kanan=kiri, Ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen : Datar, Lembut, Hepar tidak teraba membesar. Lien tidak teraba
membesar, ruang traube kosong, pekak samping (-),bising usus (+)
 LAPORAN JAGA
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

normal.
Ekstremitas : Akral hangat, crt < 2 detik, edema -/-
DIAGNOSIS KLINIS
 Coronary artery disease dengan VES bigemini, sinus bradikardia
 Hipertensi grade I
 DM tipe 2
TATALAKSANA SEMENTARA
 Mobilisasi ringan
 Hedcap
 Bisoplorol hentikan
 Aspilet 1x80mg
 Atorvastatin 1x40mg po
 Ticaglerol 1x90mg po
 Periksa GDP, GD2PP, profil lipid
● EKG serial
● Monitor TTV

JAWABAN JAGA 2 EMERGENSI

DIAGNOSIS KLINIS
 Coronary artery disease dengan VES bigemini, sinus bradikardia
 Hipertensi grade I
 DM tipe 2
TATALAKSANA SEMENTARA
 Mobilisasi ringan
 Hedcap
 Bisoplorol hentikan
 Aspilet 1x80mg
 Atorvastatin 1x40mg po
 Ticaglerol 1x90mg po
 Periksa GDP, GD2PP, profil lipid
● EKG serial
 Monitor TTV

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi 22 Hitung jenis leukosit Urinalisis
parameter
Hemoglobin 9.5 Basofil 0 Warna kuning Urobilinogen
Hematokrit 29.0 Eosinofil 4 Kejernihan Leukosit
esterase
Eritrosit 3.57 Batang 0 Berat Jenis Eritrosit
Leukosit 6.49 Segmen 57 pH Bilirubin
Trombosit 417000 Limfosit 29 Nitrit Keton
MCV 81.2 Monosit 9 Protein
MCH 26.6 Eritrosit
MCHC 32.8 Leukosit
Epitel
Kimia darah PT 14.9 Bakteri
Kreatinin 0.76 INR 1.03 Kristal
Ureum 16.0 APTT 37.30 Silinder
 LAPORAN JAGA
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

GDS 106
Na 138
K 3.7
Mg 2.4
Kalsium ion 4.41
Ekspertise :
foto thoraks
(RSHS,
04/09/2021)

Ekspertise:
 kardiomegali disertai bendungan paru mencurigai suatu efusi pericardium
 efusi pleura kanan
 LAPORAN JAGA
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

Sinus ritme, HR regular 78 x/menit, normoaxis, gelombang p 0.04 ms, 0.1 mV, PR interval 0.12s, Q
patologis(+), QRS wave 0.08s, ST segmen isoelektrik, T inverted (+) lead III, avf, U wave (-), R/S v1 < 1,
RV5/V6+Sv1/V2 < 35, SV3+RaVL < 28

Kesan : Sinus Rhytm, Ischemia inferior

DIAGNOSIS KERJA
 Coronary artery disease, NSTEACS inferior wall Killip II dengan riwayat PCI
 HHD, Hipertensi grade 1
 DM type 2
 Anemia inflamasi

TATALAKSANA
 Mobilisasi ringan
 Aspilet 1x80mg
 Atorvastatin 1x40mg po
 Ticaglerol 1x90mg po
 Insulin rapid basal
● Monitor TTV Monitor TTV

JAWABAN JAGA 2 EMERGENSI

DIAGNOSIS KERJA
 LAPORAN JAGA
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

 Coronary artery disease, NSTEACS inferior wall Killip II dengan riwayat PCI
 HHD, Hipertensi grade 1
 DM type 2
 Anemia inflamasi

TATALAKSANA
 Mobilisasi ringan
 Aspilet 1x80mg
 Atorvastatin 1x40mg po
 Ticaglerol 1x90mg po
 Insulin rapid basal
● Monitor TTV Monitor TTV

KEPUTUSAN MORNING REPORT

Auditor:

Mengetahui,
Jaga 2 Emergensi Jaga 1A Junior Supervisor on-site

Muhammad Rizqan Ramadhan, dr. , dr. Hendarsyah Suryadinata, dr., Sp.PD