LAPORAN JAGA

KSM ILMU PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

Nama : Tn. Gunawan No. 0 0 0 2 1 1 8 8 6 0

ANAMNESIS RM
Umur : 41 tahun JK P Ruang Emergensi Medik
Tanggal Jam: Jaga Ikutan/Jaga 2 Emergensi
: 6 Maret 2023
pemeriksaan 14.00 M. Shiddiq, dr/Stefanie, dr

Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang

Nyeri di pinggang bawah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, terus menerus, memberat sejak
10 ini. Nyeri dirasakan berat seperti ditusuk tusuk hingga tidak bisa duduk atau pun berdiri. Nyeri
menjalar ke bokong kiri dan paha kiri hingga lutut kiri, tidak ada rasa kesemutan ataupun kebas.
Sebelumnya tidak ada terjatuh ataupun benturan di bagian pinggang ataupun bokong. Karena nyeri ini
sejak 1 bulan pasien hanya cendrung berbaring di tempat tidur. Pasien sebelumnya dirawat di Puskesmas,
saat bangun dari tempat tidur, ingin menyangga badan lengan kanan tertindih hingga nyeri kuat dan patah
tulang. Pasien sejak 1 bulan juga memiliki keluhan lemas, tidak nafsu makan, pusing mengambang, dan
tampak pucat. Tidak ada muntah hitam seperti kopi, tidak ada buang air besar hitam seperti aspal, buang
air kecil sebelumnya seperti biasa, tidak sedikit sedikit, tidak ada darah, hanya saja karena kurang minum
hari ini buang air kecil sedikit, terakhir siang ini. Tidak ada panas badan. Tidak ada riwayat transfuse
sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, ataupun penyakit ginjal. 5 tahun
sebelum masuk rumah sakit pasien pernah terjatuh dari motor, nyeri di tulang belakang, dirawat
tradisional kemudian membaik dan bisa aktifitas seperti biasa. Riwayat kelainan darah ataupun kanker
dalam keluarga tidak ada.

Keterangan Tambahan:
Pasien membawa hasil rontgen:
Radiografi Humerus AP Lateral, Thoracolumbal AP Lateral, 27 Februari 2023 di RS Otto
Iskandar Di Nata
Fraktur 1/3 medial os humerus dekstra
Lesil usen multiple pada os humerus desktra ec? Metastase?

Fraktur kompresi pada vertebra Th 12 dan Lumbal 2

Penyempitan discus dan foramen intervertebralis L6-S1

Radiografi Schaedel Proyeksi AP dan lateral, Thoraks proyeksi AP berbaring, 28 Februari 2023 di
RS Santo Borromeus
Sugestif tanda tanda multiple myeloma dengan multiple lesi osteolitik kecil berbatas tegas tersebar di
tulang tulang calvaria dengan gambaran raindrop skull tulang mandibula, costa bilateral disertai multiple
fraktur patologis costa bilateral dengan pergeseran minimal, tulang calvaria bilateral, scapula bilateral dan
proximal humerus bilateral yang tervisualisasi.
Jaringan lunak daerah mid sinus frontalis kiri kanan tampak corpus alienum berdensitas logam berbentuk
linier (kesan susuk)
Paru tidak tampak kelainan radiologis, tidak tampak tanda tanda efusi pleura, TB aktif, maupun
 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

pneumonia,
Jantung tidak tampak tanda kardiomegali.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan : Kesan sakit sedang BB : 50 kg
umum
Kesadaran : Compos Mentis TB : 165 cm
Tekanan : 99/64 mmHg IMT : 18.37 kg/m2
darah
Nadi : 86 /menit,
Pernafasan : 20 x/menit
Regular, equal, isi cukup
NRS : 5/10 Suhu : 36,4 oC

Saturasi O2 99% room air

Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3/3,
refleks cahaya direk +/+, refleks cahaya indirek +/+
Leher : Tekanan vena jugular 5 + 2 cm H2O, trakea ditengah, kelenjar
getah bening tidak teraba membesar
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris. Batas paru hepar intercostal space
V, peranjakan 2 cm, sela iga normal
Cor : Iktus kordis terlihat di linea midclavicularis sinistra, teraba di
ICS V linea midklavikularis sinistra. Kuat angkat (+) thrill (-).
Batas jantung atas: intercostal space III linea sternalis sinistra
Batas jantung kanan: intercostal space IV linea parasternalis
dekstra, Batas jantung kiri: intercostal space V linea
midklavikularis sinistra
Bunyi jantung S1 S2 reguler, S3 (-), S4 (-) , murmur (-)
Pulmo : Vocal fremitus kiri=kanan, perkusi sonor, vesicular breath
sounds kiri=kanan, vocal resonans kiri=kanan. Ronkhi (-/-)
basal minimal, wheezing (-/-)
Abdomen : Datar lembut. Bising usus (+) dalam batas normal. Hepar teraba
1 jari bawah arcus costae, lien schufner 1. Pekak samping (-)
Ekstremitas : Edem tungkai -/-, akral hangat, crt<2”, adp kuat angkat.
Humerus dekstra terbalut elastic verban

DIAGNOSIS KLINIS
 Susp multiple myeloma dengan keterlibatan tulang, ginjal
 Sindrom paraneoplastic (hiperkalsemia)
 Fraktur 1/3 Medial Humerus Dekstra
 Anemia
TATALAKSANA SEMENTARA
 Bedrest
 Diet 1500 kkal/24 jam, protein 1 gr/kgbb/hari, karbohidrat:lemak 60:40
 Rontgen thorax
 EKG
 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

 Periksa Hematologi, GDS, Protein total

 Periksa SADT
 Periksa Ur, Cr, SGOT, SGPT
 Periksa Elektrolit
 Pasang DC, observasi diuresis

JAWABAN 2 EMERGENSI

DIAGNOSIS KLINIS

TATALAKSANA SEMENTARA

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (19/02/23)
Hematologi Hitung Jenis Morfologi darah tepi
Hemoglobin Basofil Eritrosit Normokrom anisopoikilositosis
6.8 0
(ovalosit, cigar shape)
Hematokrit 18.3 Eosinofil 10 Leukosit Jumlah meningkat, hipersegmentasi (+)
Eritrosit Neutrofil Trombosit Jumlah cukup, tersebar
2.2 6
Batang
Leukosit Neutrofil Kesan Anemia Berat dengan tersangka infeksi
23.130 69
Segmen
Trombosit 385.000 Limfosit 11
MCV 83.2 Monosit 3
MCH 30.9
MCHC 37.2
Kimia darah
GDS 76
Ureum 119.8
Kreatinin 2.81
SGOT 13
SGOT 13
Protein total 5.6
Natrium 137
Kalium 2.9
Klorida
Kalsium 6.54
Magnesium
Rapid
Antigen
SARS COV 2
Troponin
 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

EKG :
(06/03/2
3)

Irama : Sinus, Normoaksis, Rate Reguler, 86 bpm Gelombang P 0.08 s dan PR Interval 0.16
s, QRS : 0.08 s, QTc 0.37, segmen ST Isoelektril, Gelombang T flat, R/S V1 : <1,
V1/V2+RV5/V6 <35mm, RaVL+ SV3 <28m, SVDeep+SV4 <28mm

D/ EKG: Sinus Rhytm, flattening t waves

Roentge : KESAN :
n  Tidak tampak
Thorak bronkopneumonia/
s pneumonia.
(06/03/2  Tidak tampak kardiomegali.
3)  Deformitas multiple pada os
costae bilateral, lesi litik
dengan trabekula yang
kabur pada os clavicula,
scapula dan proximal
humerus bilateral ? Sugestif
suatu multiple myeloma.

DIAGNOSIS KERJA
 Susp multiple myeloma dengan keterlibatan tulang, ginjal
 LAPORAN JAGA
KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp (022) 2034953-55

 Sindrom paraneoplastic (hiperkalsemia)

 Hipokalemia
 Fraktur 1/3 Medial Humerus Dekstra
 Anemia ec Multiple Mieloma dd Anemia Inflamasi
TATALAKSANA
 Bedrest
 Target O2 >94
 Diet 1500 kkal/24 jam, protein 1 gr/kgbb/hari, karbohidrat:lemak 70:30
 IVFD NsCl 0,9% 100 cc/jam – 200 cc/jam, target urin output 100-150 cc/jam
 Transfusi PRC 2 kolf, mtarget Hb >8 gr/dl
 MST 2x10 mg PO
 PCT 3x1000 mg PO
 Konsul Ortopedi
 Periksa Urinalisa
 Periksa Protein Monoklonal, Bence Jones
 Periksa Bone Marrow
 Monitor tanda vital dan urin output

JAWABAN 2 EMERGENSI
DIAGNOSIS KERJA

TATALAKSANA

KEPUTUSAN MORNING REPORT
Auditor,

Ferdy Ferdian, dr., Sp.PD

Mengetahui,
Jaga Ikutan Jaga 2 Emergensi Supervisor Onsite

Muhammad Shiddiq, dr Stefanie, dr Ferdy Ferdian, dr., Sp.PD