FORMAT LAPORAN PASIEN BARU NANDA PUTRI RAMADHANI, dr.

RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESA Nama : Nn. Devi Setiawati NO RM 0 0 0 1 6 4 0 7 6 4
Umur : 25 tahun JK: P Ruang 8.6 Fresia II
Tanggal MRS : 7 Mei 2018 Jam: 14.13
Tanggal Periksa : 8 Mei 2018 No. Billing : 18002988

Tanggal Lap.Pasbar : 11 Mei 2018

Diagnosis Masuk : Community Acquired Pneumonia
End Stage Renal Disease on HD chronic terjadwal (Rabu-Sabtu)
Hypertensive heart disease
Anemia inflamasi
Diagnosis Pulang :

KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas

ANAMNESA KHUSUS

Penderita datang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
nafas dirasakan tiba-tiba. Makin memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak Nafas
disertai dengan batuk berdahak kuning kental sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
dirasakan terus menerus. Keluhan sesak nafas disertai dengan panas badan sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Panas badan dirasakan terus menerus sepanjang hari, suhu badan tidak diukur
namun penderita mengeluhkan suhu badan sama antara pagi dan malam hari. Keluhan panas
badan membaik bila diberi obat penurun panas.
Tidak ada sesak nafas disertai bunyi mengi, tidak ada keluhan terbangun dimalam hari setelah
tertudur 2-3 jam akibat sesak. Tidak ada keluhan sering terbangun di malam hari karena sesak,
Keluhan sesak tidak membaik dengan posisi berbaring ke kiri atau kanan. Tidak ada keluhan batuk
berdarah, tidak ada keluhan keringat malam dan penurunan berat badan.
Tidak ada keluhan bercak bulat kemerahan di badan, tidak ada sariawan atau luka di bibir
maupun lidah yang tidak terasa nyeri, tidak ada keluhan mudah silau bila terkena cahaya matahari,
tidak ada riwayat pegal-pegal sendi kaki maupun tangan, maupun bercak kemerahan dikedua pipi.
Tidak ada riwayat mata menjadi bengkak saat bangun tidur di pagi hari, ataupun bengkak pada
kedua kaki.
Penderita telah diketahui memiliki riwayat darah tinggi dan gagal ginjal sejak Oktober 2017 (8
bulan sebelum masuk rumah sakit). Tekanan darah tertinggi pasien 170/.. dengan tekanan darah
rata-rata 130/.. Sejak saat itu penderita rutin menjalani cuci darah di RSHS sebanyak 2 kali
seminggu setiap hari rabu dan sabtu. Penderita rutin mengonsumsi obat amlodipine 1x10 mg,
callos 3x500 mg, bicnat 3x500 mg, asam folat 1x5 mg. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing
manis, penyakit jantung, stroke, ataupun gagal ginjal di keluarga.
Anamnesis Tambahan
Penderita datang membawa hasil pemeriksaan berupa :
1. Renal scan nuklir – GFR (15/1/2018) dengan deskripsi :
- Corrected GFR ginjal kiri : 4.6 ml/menit
- Corrected GFR ginjal kanan : 3.5 ml/menit
- Corrected GFR total : 8.1 ml/menit
2. USG ginjal (18/10/2017) RS Advent dengan kesimpulan ginjal kanan dan ginjal kiri chronic
nephropathy.
3. USG ginjal (18/11/2017) RSHS dengan kesimpulan proses kronis ginjal bilateral terutama kiri.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit sedang STATUS GIZI : Kesan kurang BB : 41 kg
KESADARAN : Compos Mentis TB : 160 cm
TEK. DARAH : 140/100 mmHg PERNAFASAN : 28 x/menit
HR = Nadi : 108x/menit (R.E.IC) SUHU : 37.2 OC BMI : 16
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
Pernapasan cuping hidung (-), Sianosis Perioral (-), PCH (-)
Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB tidak teraba, trakea di tengah, retraksi
supraclavicular (-)
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Batas Paru Hepar Inter Costal Space V kanan, peranjakan 2 cm
Cor : Ictus cordis : tampak, teraba di Inter Costal Space VI Linea Mid
Clavicularis Sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
Batas kanan : Inter Costal Spasce V Linea Sternalis Dextra
Batas atas : Inter Costal Space III Linea Parasternalis Dextra
Batas kiri : Inter Costal Space VI 2 cm lateral Linea Mid
Clavicularis Sinistra
Bunyi jantung: S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4 (-), murmur(-)
Pulmo : Retraksi intercostal (+)
Depan: VF ki=ka, sonor ki=ka, VBS ki=ka, VR ki=ka
Belakang: VF ki=ka, sonor ki=ka, VBS ki=ka, VR ki=ka
Wheezing -/-, Ronkhi +/- sedang nyaring di basal paru
Abdomen : Datar, BU (+) normal, lembut, nyeri tekan epigastium (-)
Hepar dan lien tidak teraba membesar, Ruang Traube kosong,
Pekak Samping (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema pitting pretibial (-/-)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin : Hitung Jenis Leukosit Urine Rutin Gram
Hemoglobin 10,6 Basofil 0 Warna Specimen Sputum
Hematokrit 32,0 Eosinofil 0 Kejernihan Batang gr + Negative
Lekosit 8.190 Batang 0 Blood Batang gr - 3+(6-30/lp)
Eritrosit 3,77 Segmen 72 BJ Coccus gr + 4+(>30/lp)
Trombosit 200.000 Limfosit 22 pH Coccus gr - Negative
MCV 84.9 Monosit 6 Nitrit Leukosit 4+(≥25/lpk)
MCH 28.1 Protein Epitel 3+(10-24/lpk)
MCHC 33.1 Glukosa Yeast Negative
Keton
Kimia Darah IGD Pre HD Post HD Urobilinogen EKG
Ureum 153 189229 Bilirubin Sinus takikardia, LVH
Kreatinin 10,52 12,5414,10 Eritrosit Ro Thoraks
GDS 122 - Leukosit -Suspek bronkopneumonia kiri
-Kardiomegali tanpa bendungan
Natrium - 138 Epitel
paru
Kalium 4,5 5,1 Kristal
Ca/phospor - 2,49/7,3 Bakteri Echocardiography
AGD
pH 7.51
pCO2 20,7
pO2 147,5
HCO3 16,7
tCO2 17,3
BE -4,0
Saturasi O2 99,5

TATALAKSANA
- Mobilisasi ringan
- O2 3 liter/menit dengan nasal canula
- Hepcap
- Diet lunak 1500 kkal/hari, KH:L = 70:30, protein 1,2 gr/kgBB/hari
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Azitromicin 1x500 mg PO
- N. acetylcystein 3x200 mg
- Paracetamol 3x500 mg PO (bila suhu >38 C)
- Amlodipine 1x10 mg PO
- Lisinopril 1x5 mg PO
- CaCO3 3x500 mg PO
- Asam folat 1x5 mg PO
- Bicnat 3x500 mg PO
- HD sesuai jadwal (rabu-sabtu)
- Menunggu hasil kultur resistensi sputum
- Ro thoraks ulang post antibiotic hari ke 5