LAPORAN KASUS MELATI ATAS

Nama : Tn. Sungging B A

Umur : 41 tahun
Masuk RS : 22 September 2018
Masuk MA : 24 September 2018
Lama rawat : 5 hari
DPJP : dr. Triya, Sp.P(K)

Diagnosis awal :
• KSS paru kanan T4N2M1a(efusi) stage IV PS 3 progressive disease

Masalah :
• Kolik abdomen
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan utama: Nyeri perut 1 hari
Desember 2017
Batuk berdahak 3 minggu,
batuk bercak dahak (+),
sesak napas (+), keringat
malam (+), demam (-)
Pasien berobat ke RS
Amanda, diberikan OAT
Tn. SB/41 th
Februari 2018
Nyeri punggung 2 bulan,
sesak napas (+), batuk
berdahak warna putih (+),
batuk bercak darah (+),
penurunan napsu makan
(+), penurun BB tidak
diketahui jumlahnya
Dilakukan bronkoskopi 
KSS
Kemoterapi Karboplatin +
Paklitaksel 4 siklus
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Tn. SB/41 th

Keluhan utama: Nyeri perut 1 hari

22 September 2017
Nyeri perut, terutama bagian bawah. Sesak napas (+), batuk bercak
darah (+), demam (+), keringat malam (-), mual (+), muntah (-).
BAK dan BAB tidak ada keluhan
Pasien sudah CT scan toraks ulang setelah 4 siklus kemoterapi
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Tn. SB/41 th

Riw. OAT : Desember 2017, 3 bulan, dihentikan sendiri oleh pasien

RPD : Asma (-), HT (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Peny. Keganasan (-)

RPK : Asma (-), HT (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Peny. Keganasan (-), TB (-)

Riw. Sosial :
- Menikah
- Pekerjaan : karyawan pabrik besi (las), 4 tahun
- Riwayat merokok : 26 tahun, 24 batang/hari (IB berat)
- Riwayat minum alkohol (-)
- Riwayat seks bebas (-), narkoba (-)
- Pembiayaan rawat inap: BPJS
 PEMERIKSAAN FISIS (24 September 2018) Tn. SB/41 th

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Dada : Venektasi (-)

Kesadaran : Compos mentis Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
TD 120/80 mmHg, FN 102 x/menit, Paru : I : asimetris kanan tertinggal, terpasang
WSD sela iga V garis aksilaris anterior
FP 24 x/menit, Suhu 36,2°C,
kanan, produksi 100 ml,
SpO2 99% (O2 3 lpm NK) serohemorargik, undulasi 5 cm,
BB 43 kg, TB 152 cm, IMT 18,6 gelembung (-)
P : VF kanan melemah

Kepala : Bentuk kepala normal P : redup/sonor

Mata : Konjungtiva tidak pucat, A : Vesikular ↓/+, ronki -/-, mengi -/-,

sklera tidak ikterik Abdomen : Lemas, nyeri epigastrium (+), hepar

lien tidak teraba, bising usus normal.
Mulut : Kebersihan mulut baik
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-), jari
Leher : JVP 5-2 cmH2O, trakea tidak tabuh (+)
deviasi, KGB tidak teraba
Foto abdomen 3 posisi: tidak terdapat tanda
peritonitis, ileus, ataupun urolith
PEMERIKSAAN PENUNJANG Tn. SB/41 th

Foto toraks Foto toraks

22-09-2018 24-09-2018
 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tn. SB/41 th

22/09/2018
Foto abdomen 3 posisi
Tidak terdapat tanda
peritonitis, ileus, ataupun
urolith

29/04/2018
CT scan kepala
Metastasis di oksipital kiri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tn. SB/41 th

CT scan toraks + kontras (29/01/2018)

Lesi hipodens di perihilar kanan hingga paratrakea kanan dan subkarina,
menyangat kontras, ukuran 6,72x6,1x6,72 cm
Tidak tampak efusi pleura
 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tn. SB/41 th

CT scan toraks + kontras (13/08/2018)

Konsolidasi sentral paru kanan dengan komponen atelektasis, menyangat
heterogen, ukuran 9,8x8,3x17,3 cm. Tampak efusi pleura kanan. KGB 7
membesar, stqa dengan sebelumnya
Kesan: Dibandingkan CT scan 29/01/2018 massa sentral paru membesar
 progresif. Pembesaran KGB 7 stqa
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab) Tn. SB/41 th

22-09-18 24-09-18 Nilai normal

Hb 4,2 7,6 13-16
Ht 14,1 24,2 40-48
Trombosit 292.000 408.000 150.000-400.000
Leukosit 15.600 19.070 5.000-10.000
0-1/1-3/52-76/
Hitung Jenis 0,1/0,4/82,7/10/6,8 0,2/0,3/82,0/9,9/7,6
20-40/2-8
Na / K / Cl 140/2,9/116 139/3,9/107 135-145/3,5-5/
98-107
OT / PT 17/9 5-34/0-55
Ur / Cr 26/0,5 18-55/0,6-1,2
GDS 66 70-200
Albumin 1,8 2,8 3,5-5,2
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab) Tn. SB/41 th

Cairan pleura 23-08-2018

Warna Putih susu, keruh
Jumlah sel 196.351
PMN/MN 73/27
Glukosa cairan/serum 11/109
Protein cairan/serum 2,9/6,4
Rasio protein 0,45
cairan/serum
LDH cairan/serum 7.193/266
Rasio LDH cairan/serum 27,04
pH 7,5
Kesan eksudat
ADA 185,5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tn. SB/41 th

PEMERIKSAAN HASIL
Sputum Genexpert MTb not detected
12/02/2018
Sputum BTA -
09/02/2018

Bilasan bronkus Tidak ditemukan sel tumor ganas

23/02/2018

CP BTA Tunggu hasil

CP MO Tunggu hasil
Sitologi CP Tunggu hasil
 Produksi WSD Tn. SB/41 th

250

200

150

100

50

0
23-Sept 24-Sep 25-Sep 26-Sep
(empiema)
BRONKOSKOPI (6 September 2018) Tn. SB/41 th

Tampak massa infiltratif yang menutup total di

BuKa, dilakukan aspirasi jarum di muara BuKa.

BJH Bronkus
Sediaan sitologi aspirasi tumor paru kanan
mengandung sel-sel tumor tersusun
berkelompok, sebagian tersebar individual. Sel
tumor berinti pleomorfik, membran inti regular,
kromatin kasar.
Karsinoma bukan sel kecil, condong
adenokarsinoma

Reevaluasi tanggal 9 Maret 2018

Hasil keputusan anggota SMF PA kasus ini
disimpulkan sebagai karsinoma sel skuamosa
 PEMERIKSAAN FISIS (26 Sptember 2018) Tn. SB/41 th

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Dada : Venektasi (-)

Kesadaran : Compos mentis Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
TD 120/80 mmHg, FN 94 x/menit, Paru : I : asimetris kanan tertinggal, terpasang
WSD, produksi 50 ml, serohemorargik,
FP 22 x/menit, Suhu 36,2°C,
undulasi 5 cm, gelembung (-)
SpO2 98% (O2 3 lpm NK)
P : VF kanan melemah
P : redup/sonor
Kepala : Bentuk kepala normal
A : Vesikular ↓/+, ronki -/-, mengi -/-,
Mata : Konjungtiva tidak pucat,
Abdomen : Lemas, hepar lien tidak teraba, bising
sklera tidak ikterik usus
Mulut : Kebersihan mulut baik Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-), jari
Leher : JVP 5-2 cmH2O, trakea tidak tabuh (+)
deviasi, KGB tidak teraba
 DIAGNOSIS & TATA LAKSANA Tn. SB/41 th

Tata Laksana:
Diagnosis Kerja:
- NaCl 0,9% 500ml/12 jam
- KSS paru kanan T4N2M1c (efusi, - Levofloxacin 1x750 mg
otak) stage IV PS 3 progressive - Metronidazol 3x500 mg
disease - Asam traneksamat 3x500 mg
- Empiema torasis kanan - Vit K 3x1 amp
- Ranitidin 2x50 mg
Masalah:
Rencana:
- Hemoptisis perbaikan - Transfusi PRC, target Hb ≥ 10
- Anemia perbaikan - Cek sputum genexpert
- Hipoalbuminemia perbaikan - Spooling WSD harian
- Dispepsia
- Asites
 TERIMA KASIH
MOHON SARAN & BIMBINGAN